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庆阳市 2010 年度医疗机构药品集中采购
配送企业竞价谈判报名须知
按照《庆阳市 2010 年度医疗机构药品集中采购配送企业
竞价谈判实施方案》的要求，对药品批发经营企业报名参加
庆阳市 2010 年度医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判
二次议价要求如下：
一、报名需要提供的材料
1、配送企业竞价谈判报名材料一览表（统一制式）；
2、《庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表》
（统一制式）；
3、《配送企业申报材料真实性保证声明》（统一制式）；
4、《法人授权书》（统一制式）；
5、《参选函》（统一制式）；
6、《配送企业药品质量及配送服务承诺》（统一制式）；
7、药品降价清单（统一制式，从庆阳市卫生局网站下
载）；
8、被委托人身份证原件、复印件；
9、《药品经营许可证》副本原件、复印件；
10、《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印件；
11、《营业执照》副本原件、复印件；
12、《组织机构代码证》原件、复印件；
13、《税务登记证》原件及复印件；
14、加盖税务部门印章的本企业 2009 年度全年纳税信息，
包括《增值税纳税申报表》、《企业所得税年度纳税申报表》；
15、企业开户银行提供的资信证明（含流动资金具体
数）；16、提供企业公章（含合同、财务）和法人私章
的印模样章（鲜章）；
17、提供本公司税务发票和销售清单的复印件；
18、登记在本企业的货物运输车辆行驶证原件及复印件，
租用（委托）配送车辆的租用合同原件、复印件及被租用（委
托）方的车辆行驶证原件、复印件；
19、提供加盖企业公章的仓库（含冷库）平面图，标明
面积/体积；
20、与本企业有工作关系的质管人员、执业药师、药品
配送人员及微机操作人员名单及相关证明资料；
21、申报企业药品配送服务微机及网络服务设备清单；
22、申报企业近三年相关业绩记录；
23、申报企业近三年内无违规经营或生产假劣药记录的
证明材料（以企业注册地县级以上食品药品监督管理部门的
证明材料为依据）；
24、申报企业配送服务方案及需要说明其它问题的材料。
二、相关要求
1、以上材料中未明确为复印件的均指原件；原件、复印
件同时提交的，原件现场核对后予以退还。
2、以上材料中每份申报资料复印件均加盖企业鲜章。
3、申报材料使用 A4 纸打印，并按照申报材料目录顺序
装订成册。
4、企业申报材料受理后，除原件外所有材料不予退还。
5、企业所有申报项目及数据以 2010 年 7 月 1 日以前在
相关部门登记的为准。
6、提交的文书资料市药采办有统一制式规定的按统一制
式填写，不得随意变更格式及内容。无统一制式的由各配送
企业自行制作。
7、经营企业提供的所有报名资料应保证真实、有效，如
提供虚假材料，将取消报名资格，2 年内不得参与庆阳市药
品集中采购配送报名。
8、被授权人必须是经营企业法定代表人指定为参加本次
竞价谈判的合法责任人，能够全权处理竞价谈判相关事务，
并承担相应法律责任。
9、不接受企业邮寄、快递、传真等形式递交的报名材料。
庆阳市药品集中采购
配送企业竞价谈判报名材料一览表
上报企业：
材料名称 上报情况 审核情况 备注
配送企业材料一览表
庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表
配送企业申报材料真实性保证声明
法人授权书
参选函
配送企业药品质量及配送服务承诺
药品降价清单
被委托人身份证原件、复印件
《药品经营许可证》副本原件、复印件
《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印
《营业执照》副本原件、复印件
《组织机构代码证》原件、复印件
《税务登记证》原件及复印件
加盖税务部门印章的本企业 2009 年度全年纳税信息，包
括《增值税纳税申报表》、《企业所得税年度纳税申报表》
企业开户银行提供的资信证明（含流动资金具体数）
提供企业公章（含合同、财务）和法人私章的印模样章
（鲜章）
提供本公司税务发票和销售清单的复印件
登记在本企业的货物运输车辆行驶证原件及复印件，租
用（委托）配送车辆的租用合同原件、复印件及被租用
（委托）方的车辆行驶证原件、复印件
提供加盖企业公章的仓库（含冷库）平面图，标明面积/
体积
与本企业有工作关系的质管人员、执业药师、药品配送
人员及微机操作人员名单及相关证明资料
申报企业药品配送服务微机及网络服务设备清单
申报企业相关近三年业绩记录
申报企业近三年内无违规经营或生产假劣药记录的证明
材料（以企业注册地县级以上食品药品监督管理部门的
证明材料为依据）
申报企业配送服务方案及需要说明其它问题的材料
庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业申请表
企业名称 法定代表人
注册资金 万元 经营方式
药品经营许可证号
GSP 认证证书编号
GSP 首次
取得时间
经营地址
仓库地址
药品经营
范 围
化学药制剂（含二类精神药品、含蛋白同化制剂、肽类
激素） 抗生素制剂 生物制剂 中成药 中药饮片
医疗器械 其它
仓库建筑面积 ㎡ 冷库体积 m3
企业注册时间 09 年销售额 万元
是否具备
现代物流能力
09 年度企业增值
税纳税数额
万元
执业药师数
09 年度企业所得
税纳税数额
万元
自有配送车辆数 租赁车辆数
经办人姓名及身份证号
联系电话
本企业下属分公司列表
序号 分公司名称 地 址
1
2
3
4
法定代表人核准意见
以上内容属实，并经本人确认，由于数据填写错
误或不实所引起的一切后果，由我公司承担。
法定代表人： （签字、盖章）
年 月 日
1、“经营地址”应以《营业执照》和《药品经营许可证》所载明地址为准，“仓库地
址”应以经药品监督管理部门认可的地址为准。
2、“09 年度销售额”以《企业年度纳税申报表》或《企业所得税申报表》中“销售
（营业）收入”项下的数据为准。
3、“药品经营范围”以《药品经营许可证》中载明的为准。“现代物流” 指企业物流
管理、药品流通管理、过期药品和特殊药品管理及信息化建设能力。
配送企业申报材料真实性保证声明
我单位自愿申请参加 2010 年度庆阳市医疗机构药品集
中采购配送企业竞价谈判筛选，对我单位提交的配送企业报
名材料一览表中所有材料声明：保证内容真实、合法、有效。
若申报材料出现虚假、伪造等违法违规的情况，我单位无条
件的承担所有相关法律责任。
法定代表人（签字）： （公章）
年 月 日
庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈判
法定代表人授权书
庆阳市药品和医用耗材集中采购管理办公室：
本授权书声明：注册于 （公
司 地 址 ） 的 公 司 （ 公 司 名 称 ）
（ 职 务 、 法 定 代 表 人 姓 名 ） 代 表 本 公 司 授 权
我单位的 同志（被授权人的姓名、身份
证号，必须填写，并与身份证复印件一致，否则视为无效）为本公司的
唯一合法代理人，负责此次庆阳市 2010 年医疗机构药品集中采购配送企
业谈判筛选活动中的具体工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事
务。本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
授权法定代表人签字（盖章）、单位公章：
代理人（被授权人）签字（盖章）：
联系电话：
庆阳市 2010 年医疗机构药品集中采购配送企业竞价谈
判参 选 函
致：庆阳市药品和医用耗材集中采购管理办公室
在审阅了庆阳市 2010 年药品集中采购配送企业谈判议价报名相
关文件后，我单位决定按照《庆阳市医疗机构 2010 年药品集中采购
配送企业谈判议价实施方案》的规定参与报名。我方保证所提供的全
代理人（被授权人）
居民身份证复印件粘贴处
部资料和其它证明文件以及相关数据资料的真实性、合法性。
如果我方中选，我方将与贵方签订配送协议，按要求按时配送成
交药品，确保药品购销合同的履行。
参选企业（盖章）：
法定代表人（签字）：
出具日期： 年 月 日
庆阳市医疗机构药品集中采购配送企业
药品质量及配送服务承诺
致：庆阳市药品集中采购管理办公室
我单位（参选人） 在庆阳市 2010 年
医疗机构药品集中采购配送企业谈判竞价中，愿意承担药品质
量及配送服务保证责任。
我方承诺：严格按照庆阳市医疗机构药品集中采购配送企
业谈判筛选要求，对所有参加采购的医疗机构提供方便、快捷、
安全、及时的配送服务，承诺如下：
1、保证药品从正规、合法的采购渠道，确保我方配送的所
有药品质量安全、可靠；
2、拆零配送；
3、一般用药配送最长时间为 48 小时；急救及特殊用药
根据临床需要及时配送；
4、配合医疗机构实施药品网上采购；
5、同意缴纳 50 万元现金作为履约保证金；
6、伴随服务：
1）实施或监督所供药品的现场搬运或入库；
2）提供药品开箱或分装的用具；
3）对开箱时发现的破损、有效期不足三个月的药品、
不合格包装药品及时进行更换；
4）为所供药品的临床应用进行现场讲解或培训；
5）其它卖方应提供的相关服务。
法定代表人（签字）： （公章）
年 月 日
