“红领巾寻访先锋榜样” 活动表
一、基本信息
寻访人：______（姓名） ______（班级） ______（学号）
寻访时间：______年____月____日____时____分
寻访地点：______（如：榜样工作单位、家中、线上视频连线等）
同行人员：______（如：家长 XXX、同学 XXX、辅导员
XXX）
二、先锋榜样基本情况
项目 内容
姓名 ______
年龄 ______
职业 / 身份 ______（如：社区
志愿者、消防员、教师、
抗疫医生等）
主要荣誉 / 事迹
简介
______（可简要
填写，如：“连续 5 年
参与社区敬老服
务”“抗疫期间坚守岗
位 30 天” 等）
与寻访人的关系 ______（如：陌生
榜样、爸爸的同事、社
区邻居等）
三、寻访过程记录
（一）寻访前的准备
我想了解的问题（至少 3 个）：
______
______
我做的小准备（如：准备笔记本、录音笔，提前查榜样相关资料
等）：
（二）寻访中的互动
榜样说的让我印象最深的话：
______（如：“做志愿者时，看到老人笑了就觉得值”）
榜样做过的最打动我的事：
______（如：“他去年冬天冒雪给独居老人送菜，自己手冻红了
也没顾上”）
我为榜样做的小事（如：递水、献红领巾、送自己画的画等）：
寻访现场小镜头（可画简单小画或贴照片）：
四、我的感悟与收获
我眼中的榜样是______的人（填 3 个词，如：善良、勇敢、有
耐心）。
榜样的故事让我明白______（如：“帮助别人不是麻烦事，是开
心事”“坚持做一件小事也能帮到很多人”）。
我以后想这样向榜样学习：
______（如：“每天帮同学捡课桌旁的垃圾”“周末陪奶奶散
步”“认真完成作业，不偷懒”）
本次寻访我最开心的瞬间是：
五、寻访延伸行动
“我向榜样学一件事” 打卡（可在行动后打 “√”，附简单记录）：
行动内容 完成时间 是否完
成
小记录（如：
做了什么、心里
怎么想）
______（如：
帮社区打扫健身
区）
______ □是 □否 ______
______（如：
给抗疫的护士阿
姨写感谢信）
______ □是 □否 ______
______（如：
坚持一周自己整
理书包）
______ □是 □否 ______
六、辅导员 / 家长评语
辅导员评语：（签名： 日期：______）
家长评语：（签名： 日期：______）
