肾病综合征
Nephrotic Syndrome
北京大学第一医院儿科 肖慧捷
Nephrotic Syndrome，NS
由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，
导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。
临床特点：
大量蛋白尿大量蛋白尿Massive ProteinuriaMassive Proteinuria
低白蛋白血症低白蛋白血症HypoproteinemiaHypoproteinemia
高脂血症高脂血症HyperlipemiaHyperlipemia
明显水肿明显水肿EdemaEdema
必备条件
肾病综合征 Nephrotic Syndrome
NS分类： （病因）
原发性NS: 原因不明者
继发性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis
先天性NS: <3m的NS(遗传/原发/继发）
滤过膜：
致密层
内疏松层
内皮细胞
外疏松层
上皮细胞
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
PNS----小儿最常见的NS类型(90%)
①病因：尚不清楚（免疫、遗传）
②发病率：2-7/10万/年；占肾内住院21-31%
③年龄：婴幼儿、学龄前>青、少年> 成人
(90%) (50%) (20-30%)
④性别：男>女（:1)
⑤种族：亚裔、阿拉伯人多
发病机制
无免疫复合物、抗GBM抗体参与
可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、
呼吸道感染
肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效
机制：T细胞功能异常 → 某种细胞因子样物
→ 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 →
蛋白尿、足突融合
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
PNS类型：--临床分型
单纯型 肾炎型
①大量蛋白尿
②低白蛋白血症
③高脂血症
④一定程度水肿
*特发性肾衰
①血尿
②高血压
③肾功能不全
④持续低补体血症
（≥1项）
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
肾炎型PNS
①血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF，
并证实为肾小球源性血尿者。
②高血压：反复或持续，
并除外使用糖皮质激素等原因所致。
学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg。
③肾功能不全：排除由于血容量不足等所致
④低补体血症：持续性
----（2000年珠海 中华儿肾学组修订）
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
PNS类型： --病理类型
微小病变型(MCNS) （<4岁 90%，青春期 50%）
非微小病变型(non-MCNS)
局灶节段性硬化(FSGS)
系膜增生性肾炎(MsPGN)
膜增生性肾炎(MPGN)
膜性肾病(MN)
------病理类型与临床表现的关系?
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
MCNS病理特点：
光镜：基本正常
免疫荧光：基本无免疫复合物沉积
电镜：弥漫性足突融合
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
发病机制：
1、与(T-Cell)免疫有关：
Th1/Th2失衡---细胞因子
2、一定的遗传基础（HLA B12,DR7, )
作用点：GBM 电荷屏障
孔径屏障
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
病理生理改变：---大量蛋白尿
①NS必备
②发生机制
GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)
孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb,Ig... )
③病生理改变的始动因素
一系列血浆蛋白丢失,如Alb，转铁蛋白，铜兰蛋白，
结合蛋白（ VitD、甲状腺素、前列腺素），ATIII
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
病理生理改变：---低白蛋白血症
①NS病生理改变的中心环节，诊断必备
直接导致：水肿、高脂血症
直接影响：血容量、药代动力学
②成因：
白蛋白丢失↑（尿、胃肠？）
综合结果 白蛋白分解↑
白蛋白合成↑
其它血浆蛋白成分的变化：
白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化
转铁蛋白 小细胞性贫血
铜兰蛋白 铜缺乏
甲状腺素球蛋白 T3、T4下降
皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高
B因子、IgG 易感染
其他补体成分
25羟D3结合蛋白 低钙血症、骨质疏松
前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成
抗凝血因子III 血栓形成
锌结合蛋白 锌缺乏
脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
病理生理改变：---高脂血症
①继发性改变：
低血浆Alb 肝脂质蛋白合成↑
脂质蛋白清除↓
②NS脂类异常特点：
TC↑(TG↑)； LDL、VLDL、Lp(a) ↑，HDL↓/N
③不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁
干扰检测
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
病理生理改变：---水肿
①NS常见症状(>AGN)
可凹性（指压性）
②发生机制：水、钠潴留
充盈不足学说（低血容量）--抗利尿激素↑RAS↑
交感神经兴奋性↑
过度充盈学说（高血容量）--原发性水、钠潴留
③不良影响：皮肤感染、呼吸困难、
组织/器官功能异常*特发性肾衰
近代研究：肾病时血容量减少者只占30%
胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻
不少病人RAAS正常
目前认为：水肿发生主要与原发
性肾排钠障碍有关
NS 病理生理
大量蛋白尿
低白蛋白血症
致病因素
肾小球滤过膜通透性增加
脂代谢紊乱 高脂血症
血浆胶体渗透压↓
血容量↓
蛋白质分
解代谢↑
水
分
转
入
间
质
水肿
钠水潴留
ADH↑ 醛固酮↑ 利钠素↓ 近曲小管吸收钠
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
临床表现：
①3～5 岁高发，(Simple< Nephritis)
男>女
②水肿：常为就诊原因（可凹性）
-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）
③一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，
食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等
*复发性 （频复发）
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
实验室检查：
①血常规：BPC↑ Hct↑ RBC↑
②尿常规：Pro↑ Cast (RBC)
③血生化：Tp↓ Alb↓ Lipids↑
肝肾功能、*电解质、正常
④免疫：IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C3?
⑤其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
其他检查：
B超-肾：大小、实质回声、结构、血流
-腹部：腹水
超声心动图：心功能、心包积液
心电图：P-R间期、S-T段、低电压
胸片：胸腔积液、心外形
肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、
C3降低、怀疑药物肾毒性
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
诊断：
①大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿）
定性：Upro≥3+
定量：24hUpro≥50mg/kg or ≥3g
②低白蛋白血症：血浆Alb<30g/L
③高（胆固醇）脂血症：
TC>
④一定程度水肿
*鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
完整诊断内容
①肾病综合征诊断标准（除外继发因素）
②临床分型 单纯型/肾炎型
③激素反应评价
④肾功能状态评价
⑤病理诊断
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
并发症：
1 感染：最常见，致死的主要原因
易发原因：
机体免疫力低下（体液/细胞）
蛋白质营养不良
水肿致局部循环障碍
激素及免疫抑制剂治疗 等
2、高凝及血栓形成：
原因：
凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失
且合成增加
抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶）
蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失
纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高
血小板数增高、功能增强
高脂血症、血粘稠度高
脱水剂、激素的应用
3、电解质紊乱：
低钠血症：长期禁盐
过多应用利尿剂
感染（应激性ADH分泌增多）
呕吐、腹泻
表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力
嗜睡、血压下降、休克、惊厥
低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿
入量不足
低钙血症和骨骼疏松
与白蛋白结合尿中丢失
DBP尿中丢失—低D，肠钙吸收不良，
1,25(OH)D3生成↓1,25(OH)D3生成↓
继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松）
骨对PTH反应性降低
4、肾上腺危象：
长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴
撤药过快、突然中断、应激等未及时加量
突然发生休克
静点氢化可的松5~10mg/kg，2~3天
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
并发症：
5 急性肾衰竭
原因：
小球病理增生严重或恶化（新月体形成）
低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF
特发性肾衰（间质水肿）
药物性间质性肾炎
急性肾小管坏死？
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
治疗：目的
初级目的：
极期-缓解肾病，纠正并发症
巩固期-维持缓解，防止/减少复发
尽量减轻/避免药物毒副作用
终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量
‘不让儿童NS带 入成人’
、治疗
一般疗法
休息：严重者卧床
饮食：高血压和水肿 无盐或低盐
严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功
异常）
低盐低脂低蛋白
[Na<2g/d，优质Pro -2g/(kg﹒d)]
补充多种维生素（VitD)矿物质
补充D和钙剂
适量蛋白 2g/kg左右
防治感染：皮肤护理
积极及时治疗感染
症状缓解停药6月~1年后预防注射
病毒感染者减激素或停药
利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输
*患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要
激素疗法：目前诱导缓解的首选药
短程疗法：初发单纯性NS,总疗程8~12周
中长程疗法：国内推荐
诱导缓解阶段：泼尼松~2mg/kg,最大量
60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(>4周,<8周
),
巩固维持阶段：改成隔日顿服, qod 顿服 缓慢减量
每2~4周减量致停药
总疗程 4~6月(中)
9~12月(长)
原发性肾病综合征原发性肾病综合征
②②中长程疗法
【治疗】
二、激素治疗CorticosteroidsCorticosteroids
2mg/
(≤60mg/d)(≤60mg/d)
尿蛋白转阴尿蛋白转阴
一般不超过一般不超过66～～88周周
2mg/kg2mg/kg
隔日清晨顿服隔日清晨顿服
每每22～～44周减量周减量11次次
（（~5mg/~5mg/次）次）
直至停药。直至停药。
66月为月为中程疗法中程疗法
99月为月为长程疗法长程疗法
巩固巩固22周周
4 4 周周
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
激素治疗： NS诱导缓解之首选
*中-长程疗法： （6～9月）
诱导缓解阶段：足量pred 2mg/(kg﹒d) max 60mg/d
≥4w ≤8w ； Upro(-)后2w。
巩固维持阶段：qod 顿服 缓慢减量
*激素疗效评价
①激素敏感 ②激素耐药 ③激素依赖
*大剂量甲泼尼龙冲击
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
[附] PNS类型： --激素效应
激素敏感型NS(Steroid-responsive NS)：
以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者
激素耐药型NS(Steroid-resistant NS)：
以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者
激素依赖型NS(Steroid-Dependent NS)：
对激素敏感，减量或停药1月内复发，重复2次以上
* 复发或反复：尿蛋白阴转阳2周
频复发或反复：半年》2次，1年》3次
----（2000年珠海 中华儿肾学组修订）
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
免疫抑制剂应用：
适应症：①激素耐药、依赖
②NS频复发
③严重激素副作用/禁忌
临床常用药物：
环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、
环孢素A、霉酚酸酯、FK-506
免疫抑制剂应用：
适应症：频复发、激素依赖、耐药
环磷酰胺：2~3mg/kg/d，8~12周，
累计量150~200mg/kg。
副作用：性腺损伤 、恶心、呕吐、肝酶
升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎
苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌、硫唑嘌
呤、霉酚酸酯、呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙雷公藤多甙
冲击疗法：
甲泼尼龙：难治性NS、急进、LN
15~30mg/kg+5%葡萄糖100~250ml，1~2h，3次/1疗程
环磷酰胺：8~10mg/kg+生理盐水或葡萄糖200ml ，>1h，连
续2天，隔半月。
5、其他：
五、五、 免疫调节剂免疫调节剂
六、六、 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI））
抗凝、抗血小板，防治并发症
七、七、 中医药治疗：中医药治疗：
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
儿童PNS的预后：
---决定于病理类型
（MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN)
其他：反复感染、频复发（转型可能）
Habib MCNS FSGS MPGN
CRF/Death 7% 38% 41%
原发性肾病综合征
Primary Nephrotic Syndrome
辅助用药：
①免疫调节剂：
左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG
②祖国医学
注意：中草药的肾毒性
非正规中-西结合用药
比较NS和AGN
PNS AGN
simple nephritis
蛋白尿 大量 大量 轻-中度
血尿 极少 可有 突出
水肿 明显（可凹） 同左 有（非凹）
高血压 无 可有 常有
尿量 减少/正常 同左 少尿/无尿
肾功异常 少有/轻 可有 常有/重
（肾前、特发） （ARF/RPGN)
急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征
的主要区别点在哪里？
（病因；临床表现；主要实验室检查；
诊断依据；治疗方法）
思考
思考
NS四大特征的病理生理
肾炎性NS的诊断依据
NS的常见并发症
NS激素疗效的判断
