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JRXY
2009
保险案例库
[保险专业适用]
陆爱勤编著
上 海 师 范 大 学 金 融 学 院
案例集—8
案例分析七十一：既是员工又是患者责任界定起争议
某市向阳医院向保险公司投保了医疗责任保险，保险期间该院职工小于施行
了剖腹产手术，当时未发现异常。然而手术后的 1 年又 3 个月，小于感到腹部不
适，于是到另一家市级医院检查，发现腹腔内留有一块上次剖腹产手术遗留的纱
布。于是小于要求向阳医院赔付医疗费用及相关损失费用，共 39876 元。作为被
保险人的向阳医院知悉事故后，即刻向保险公司索赔，保险公司接报后，对小于
的身份认定上发生了分歧。
一种观点认为，小于是医院职工，该医疗事故不构成保险责任。虽然从形式
上看，小于以病人身份就医，但不排除存在与被保险医院联手欺诈的道德风险。
而且该保险公司医疗责任保险条款第 6 条约定：保险人不负责赔偿被保险人的医
务人员或其代表的人身伤亡所造成的损失和费用。尽管此案小于既是医院职工，
又是医院患者，但保险条款没有对这种特殊情况作出明确约定，属于条款未及事
项。既然条款未所涉及，那就应该严格按照文义解释处理，保险公司不予负责。
另一种观点则认为，此案小于属于患者到医院就医，发生医疗事故属于保险
责任范围事项，保险公司应该负责。虽然小于是向阳医院职工，但其是以病员的
身份到医院就医的，履行了正常的挂号、交费等手续后发生医疗事故的，况且该
事故由另一家市级医院认定的，不存在欺诈现象。有鉴于此，该保险条款的第 6
条应该做扩大解释，即在第 6 条后增加补充，“但被保险人的医务人员或其代表以
病人身份到被保险医院就医的除外。”
根据该保险条款订立的目的，以及本案的具体事实，合理的解决方案应该是
后一种观点。当然其中应该把握的要点是详细审查受害人住院手术手续及相关资
料的真实性和完整性，以及市级医院的事故认定书，积极防范保险欺诈是必要的。
案例判析七十二：不足额投保代为追偿后该如何分配
2003 年 9 月某商贸公司投保车辆损失险、第三者责任险等保险。2004 年 2
月 20 日发生碰撞交通事故，对方驾驶员负全责，交警部门认定对方应赔付 10 万
元。商贸公司要求对方赔付 10 万元遭到拒绝，于是向保险公司索赔，保险公司
根据合同规定和最终对实际损失的评估，赔付了 8 万元。被保险人向保险公司出
具了权利转让书，后来保险公司经过努力，向肇事方追回了 7 万元。由于不足额
投保或设有免赔额情况下，被保险人尚有 2 万元实际损失。这追回的 7 万元该如
何分配呢？
第一种观点认为：7 万元完全归于保险公司，因为 7 万元追偿款并没有超过
8 万元赔款额度，保险公司没有任何额外利益。
第二种观点认为：7 万元中应先给予被保险人 2 万元，以足额补偿被保险人
实际损失，而后才能将剩余的 5 万元划入保险人账户。既符合保险保障制度的内
涵，又没有增加道德风险，不破坏代位求偿制度的本意。
第三种观点认为：应将 7 万元按比例分配给被保险人，即 7 万×2/10= 万
元给被保险人;保险公司得 7 万×8/10= 万元。
这三种观点，初看都有一定道理，那么究竟哪种属于正确的方法呢？第二种
观点最符合保险本意，对此有何见解？
案例分析七十三：承运人随意装卸货物导致短量该如何追偿
2006 年 1 月 6 日，中国人民保险公司承保了中粮公司下属粮油工业有限公
司的大豆 19411 吨，运输路线从阿根廷运往我国日照港卸货后再开往张家港。该
运输船一共装运阿根廷大豆 66087 吨，其中第二、六舱装 19411 吨，收货地点是
日照港，第一、三、四、五、七舱装大豆 46676 吨，收货地点为张家港。从装货
港的水尺检验考察装货是足量的，按照惯例一般散装货船把二、六舱的货物在配
载时作为保持船舶平稳安全的调剂机动舱，应该是装最后到达港口的货物，然而
由于承运人认为所装的货物均是中粮公司的，只要整船货物数量不少就行。于是
随意将最后卸货的大豆配载在二、六舱，又为了航海安全将二、六舱的货物一部
分调出到其他舱位，造成日照港货物短量，船方又不愿意卸其他舱的货物补差，
随后在张家港发生多卸货的失误，最终导致保险标的出现大额索赔结果。
请分析导致该货物短量损失的近因是什么？日照港收货人提出索赔，保险公
司是否要赔付？如果保险公司承担了赔偿责任，是否能向承运人追偿？为什么？
本案的致损原因是船方的随意性安排和卸货，造成一方多卸货，而另一方则
少卸货，属于承运方的责任。为了防止类似事故的再次出现，必须追究船方责任，
以便引以为鉴，促进整改，同时也可弥补保险公司的部分经济损失，体现法律的
公平性。最终此案于 2007 年 3 月 20 日达成和解协议，由承运人一次支付 45000
美元赔偿金。
案例分析七十四：证据缺乏的代为追偿被动结局
孙先生于 2003 年 6 月 4 日就其受让的二手车，向保险公司投保车辆损失险、
第三者责任险、全车盗抢险以及车上人员责任险，并缴清保险费 3850 元，保险
金额为其买车价格 万元。2004 年 4 月 11 日孙向保险公司报案，称其车于
2004 年 4 月 10 日晚上 8 时 30 分在居住小区内丢失。保险公司审定后，认为该
车丢失符合车辆全车盗抢险的规定，对孙作出赔付 元。同时被保险人
孙某签署了权益转让书，将向第三方追偿的权利转让给保险公司。
然而当保险公司向物业管理人追偿时，其除了能够提供孙先生全年停车费收
据和停车证以外，不能提供该车确实在小区丢失的有力证据。物业管理人表示，
保险公司提交的证据只能证明孙先生确实与小区物业存在有偿车辆保管关系，根
据车辆案发当时投保人提供的停车泊位看，该车位从当天下午 5 点就已停放着一
辆车，并且该车直到投保人报案时间内从未离开过。再从小区保安的车辆出入登
记上看，当日并没有该涉案车辆驶入或驶出登记，不能证明该车确实在小区内丢
失。保险公司要求被保险人进一步提供相关证据，但被保险人已获取赔款，采取
不积极的态度，而公安部门又未能破案，此时保险公司处于被动局面。
如果保险公司严格按照保险法的规定执行，具体该如何处理？小区物业提供
的有关证据，也可以从另一视角重新审视该案发生的真正原因，以及保险公司应
引以为鉴的教训。
案例分析七十五：肇事方与受害方“私了”保险公司是否还要承担责任
2005 年 10 月 24 日小崔驾驶着保险车辆由西向南行驶出小区，正巧与另一
辆进入小区的车辆发生碰撞，双方车辆均受到损坏。报案后，交通管理部门认定
小崔应对交通事故负全部责任。由于损坏程度较轻，双方商定按照交通事故简易
程序处理，小崔当即向对方车辆支付了赔偿金 300 元，以支付对方车辆的修理费。
事后，小崔向保险公司报告了出险情况以及受损程度，保险公司同意支付小
崔的车辆损失费用，但对其支付于对方的 300 元不予赔付。
保险公司的理由是：与小崔订有保险合同关系，投保车辆发生交通事故，造
成第三者车辆受损，被保险人擅自向第三者支付赔偿金，违反了保险合同中关于
赔偿条款的规定。该条款约定：因保险事故损坏的第三者财产，应当尽量修复。
修理前被保险人应当会同保险人检验、协商确定修理项目、方式和费用，否则保
险人有权重新核定或拒绝赔偿。故保险公司不同意支付小崔擅自给予对方的 300
元赔偿费。
小崔不服，于是向法院提起诉讼。法院派人作详细调查，证实保险合同有效，
保险事故也确实发生，投保车辆的实际损失是左前侧保险杠受损，第三者车辆是
左后杠受损。小崔应该负全部责任，事故确实按简易程序处理的，小崔也事实上
赔付了 300 元。法院也向事故的第三者进行了调查，对方确认了事故，并出示了
修车的发票 280 元。
本案的事实查清后，对此争议的解决中有何教训可汲取？保险公司的处理意
见是否合理？小崔如果支付的修车费不足以对方修车实际费用的，对方能否再次
要求小崔补足差额？
案例分析七十六：未经登记同居夫妻的保险利益是否能得到保障
显然保险法确认的配偶是履行过法律登记手续的合法夫妻，现实中如果发生
未经登记而同居的“夫妻”该如何认定其可保利益呢？
自小青梅竹马的小夏与小木一起离开农村到城里打工，两人萌生爱意，于
2000 年 5 月未经登记便以夫妻名义同居了。2003 年初为使今后生活获得保障，
小夏以小木为被保险人向寿险公司买了一份 20 年期的两全保险，保险金额 10 万
元，投保人小夏在保险合同中指定受益人为他本人和小木两人。保险合同成立后
不久，小木外出购物时遭遇车祸而意外死亡。事后悲痛万分的小夏以受益人身份
向保险公司提出给付保险金的申请，然而保险公司竟以他与被保险人婚姻形式不
合法而拒绝给付。小夏索赔不成便向法院提起诉讼，期望通过法律手段来获得应
有的合同权利。本案应如何合理处置呢？
我国保险法规定配偶之间有保险利益，配偶当然指夫妻，男女之间成为配偶
要有法律依据。法律规定夫妻之间有互相扶养的义务。问题是有些男女同居生活
在一起，而且时间很长，甚至生活了一辈子，却从未办理过结婚登记。这些事实
上的夫妻是否受法律保护呢？
我国最高人民法院新颁布的《婚姻登记管理条例》规定：自 1994 年 2 月 1
日起，没有配偶的男女，未经结婚登记即以夫妻名义同居生活，其婚姻关系无效，
不受法律保护。据此法院判定小夏对小木没有保险利益，所订保险合同无效。
投保人小夏和被保险人小木虽然夫妻关系不受法律保护，但是小夏与小木同
居生活，经济上具有较密切的关系，而且小夏出于保障自己合法利益和保障与他
生活在一起的小木利益而投保，应当是合理的。最重要的是小夏为小木投保，是
征得了作为被保险人小木同意的。所以保险公司不能否定小夏对小木因获得后者
“同意”而有保险利益这一事实，这份合同应该是有效的，应当受到《保险法》保
护。此案小夏的合法权益应受到保护，我们不能用婚姻法去简单调整保险法律关
系，而是应该具体问题具体分析。
案例分析七十七：销售商赠送人身保险是否有可保利益
某汽车销售商采取促销手段，宣称凡是购车者都可以享有分期付款优惠和获
取免费赠送的人身意外伤害保险。其中销售商作为投保人，购车者作为被保险人。
小金于 2000 年 6 月 13 日在该汽车商处购买了轿车，购车合同中明确约定了销售
商提供的相关保险险种以及保险金额，包括“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害
医疗费保险”以及附加疾病住院医疗保险”，保险金额各 3 万元。保险期限自 2000
年 6 月 13 日 0 时起至 2001 年 6 月 12 日 24 时止。合同签署时，双方签字确认，
合同成立。保险期间，小金因车祸致伤，住院医疗了 23 天，共支出医疗费
元。小金对此向相关保险公司提出赔付医疗费用的申请。保险公司就小
金与销售商之间所约定的合同提出疑义，认为销售商作为投保人，与小金被保险
人不存在保险利益，并以此理由拒绝赔付。
小金作为被保险人同意汽车销售商为其投保相关的意外伤害保险，这种行为
是否表明两者之间具有保险利益？此种投保方式是否会产生道德危险？保险公
司在销售相关保险险种时，应当给汽车销售商有何约束力？
案例分析七十八：投保人误报年龄与保险欺诈该如何区分
郝先生为其母亲投保终身康宁人寿保险，该险种限制投保最高年龄为 70 岁
以下。郝先生母亲已经 77 岁了，经向营销员了解到该险种最高年龄限制后，郝
将其母亲的户籍年龄改为 54 岁，使之符合投保条件。2 年以后，郝母死亡申领
到 27 万元保险金。但不久，保险公司发现其故意误报年龄的事实，便向公安部
门提出，郝故意虚报年龄构成保险欺诈，应当判处 10 年徒刑。
于是引发虚报年龄是否构成保险欺诈？是否应当定罪判刑？保险合同成立
已超过 2 年了，是否可以根据《保险法》第五十五条规定，保险公司不得解除合
同？新修订的保险法已经明确了，投保人故意不真实申报被保险人年龄构成保险
欺诈的，保险公司可以解除合同，这样就明确了 2 年不可抗辩条款的条件约束，
便与实务操作。但此案如果投保人是与保险公司的营销员协商共谋的，保险公司
是否要承担责任呢？如果保险人仍需承担责任，那么承担多少责任为宜呢？这些
问题还值得深入探讨。
案例分析七十九：被保险人书面同意如何确认
通常情况下被保险人书面同意的认定，是以其亲笔签名为准。然而在保险实
务中，尤其是通过中介人签订合同的，往往会出现代理人代填投保单，然后由投
保人、被保险人签章的情况。如果发生投保单所填内容有不实之处引起合同效力
之争，究竟由谁承担责任呢？
保险发达的英国非常重视投保人、被保险人的签章，通常即便代理人曲解投
保人的意思，以自认为的意思填写了投保单或者隐瞒事实对相关内容不予填写，
只要投保人阅读了投保单，未加以纠正，表明其承认所填内容，并最后在投保单
上真实签名的，就需要承担责任。
当然也有一些例外情况：
第一种是投保人属于易受伤害的人，诸如没有阅读能力人或者无法理解投保
单中所列问题以及陈述含义人，此种条件下如果代理人在投保单中所填内容与投
保人告知内容不符，则由保险公司承担责任；第二种是投保单在送达保险公司途
中，投保人突然通知代理人需要修改投保单，而代理人因各种原因未能修改，由
此产生的责任，由保险公司承担；第三种是保险人未对投保单产生信赖，投保单
存在特别明显错误，代理人错填保单的责任由保险公司承担；第四种是代理人通
过代填投保单欺诈保险公司，而投保人对此并不知情。诸如投保人告知真实情况
于代理人，而代理人为完成保险销售指标，获得佣金，告知投保人其情况符合投
保条件，投保人信以为真。由此产生的欺诈保险公司责任，因投保人没有参与而
无需负责。倘若投保人参与了代理人对保险公司的欺诈，或知道代理人为获得佣
金而实施欺骗，那么投保人就要承担责任。
案例分析八十：采用银行自动转账方式缴费引发的烦恼
采用银行自动转账缴付保险费的投保人，要注意是否扣款成功，否则也会引
发失效中止事件的争议。小张于 1999 年 11 月 27 日投保一份康宁终身保险附加
住院医疗津贴保险，其中主险缴费期为 20 年，附加险每年需续保。缴费方式采
用银行自动转账。2000 年 11 月，投保人即被保险人决定不再继续投保附加险了，
故在银行账户上只存入主险年缴保费。在续保期间，保险公司曾经两次在账户内
扣款不成功，在欠缴保费 60 天后，保险公司通知小张，合同效力中止。而小张
认为，账户内已存入主险保费，只是保险公司自己不划账而引发合同中止，保险
公司应承担责任，小张的主险应当继续有效。
保险公司辩称：附加险合同规定，若在保险期限届满日的 10 天前，投保人
未以书面做不续保的通知，则本附加险视为续保。而续保期内扣款不成功，且超
过了宽限期，投保人住处变动又未告知保险公司，所以做中止处理。可见此案完
全是由于缺乏沟通，而导致本来双方都有意愿保持的合同失效。
