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保险机构大病或疾病
医疗保险服务实施方
案
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目录
一、经办机构设置及办公场地配置 ......................................................3
（一）成立专项工作组 ....................................................................3
（二）制定医疗保险工作推进时间表 ............................................3
（三）设立经办机构及办公场所 ....................................................4
二、经办机构人员配置 ..........................................................................4
（一）人员配备及岗位设置 ............................................................4
1.医疗保险工作组岗位设置图 .........................................................4
2.医疗保险工作组人力配置表 .........................................................4
岗位要求配备清单 .........................................................................5
（二） 岗位制度建设 .......................................................................6
三、资金管理 ........................................................................................10
（一）资金管理措施 ......................................................................11
1、 风险监测及信息管理 ...............................................................11
2、 资金监测报告 ...........................................................................11
3、 运行报告 ...................................................................................11
（二）资金透支解决方案 ..............................................................11
四、风险管控 ........................................................................................12
（一）风险管控工作项目一览表 ..................................................12
（三）制定风险管控实施方案 ......................................................14
五、个人信息保护和合理使用 ............................................................28
1、保护措施到位 ............................................................................28
2、工作制度完备 ............................................................................28
3、奖惩办法有效 ............................................................................28
六、提供窗口服务 ................................................................................29
（一）合署办公窗口服务 ..............................................................29
（二）经办机构窗口服务 ..............................................................29
（三）及网络咨询服务方案 ..........................................................29
（四）特色服务方案 ......................................................................30
七、实现及时核查和支付工作 ............................................................30
（一）“一站式”即时结报 ..............................................................30
1.一站式服务 ...................................................................................30
2.实行转诊备案制度 .......................................................................30
3.医疗机构即时结报 .......................................................................31
4.县级经办机构即时结报 ...............................................................31
（二）信息化核查与支付方案 ......................................................31
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信息系统项目推进实施计划 .................................................31
信息系统项目推进工作方案 .................................................32
信息系统软硬件解决方案 .....................................................35
（三）异地服务 ....................................................................................53
1.异地稽查流程 ...............................................................................53
2.手工申请异地核查 .......................................................................53
3.异地核查实例 ...............................................................................53
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一、经办机构设置及办公场地配置
（一）成立专项工作组
为确保医疗保险服务工作能全面、顺利启动，特成立“医疗保险工
作组”。
专项工作组专职负责医疗意外险服务工作的组织、协调与推进，
确保按照要求及列明的时间表，按质、按量完成各项工作，确保全面
启动医疗保险服务工作。
（二）制定医疗保险工作推进时间表
项目 时间 达到的效果
签署医疗保险合同
接到通知后按照规
定的时间
签署合作协议
成立医疗保险工
作组
自合同签订之日起
10 个工作日内
医疗保险工作组成立，办公室
场所和办公设备到位，各岗位
人员到位。
信息系统建设
自合同签定之日起
30 个工作日内
与医疗保险系统对接，实现数
据互传，确保服务区域内定点
医疗网络系统的建立，实现出
院即报。
管理网络建设
自合同签定之日起
20
个工作日内
驻点人员全部到位
咨询电话设立 自合同签定之日起
15 个工作日内
1、开通服务热线；
2、在医疗保险工作组设立咨
询岗，人员配备到位。
在三级以上医院
实现跟踪核查住
院信息
自合同签定之日起 15
个工作日内
1、医疗保险系统可实现异地代
理核查；2、在医疗保险工作组
设立稽查岗，人员配备到位。
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全面启动
自合同签定之日起
30 个工作日内全面
启动医疗保险，确
保启动报销程序的
实施。
全面启动医疗保险工作，确保
启动报销程序的实施。
（三）设立经办机构及办公场所
根据医疗保险工作的要求，将成立“医疗保险工作组”，办公场所
拟设立房屋 3 间（含经理室），办公场所相对独立。
二、经办机构人员配置
（一）人员配备及岗位设置
将建立医疗保险工作组，在设集中办公场所。集中办公场所配有
必备的办公设施及信息化设备，并设有管理、信息、财务、稽查、结
算、咨询 6 个岗位，拟配备 14 人，现已配备 14 人，医学专业背景人
数已达 6 人。
1.医疗保险工作组岗位设置图
2.医疗保险工作组人力配置表
序号 岗位 人力配备
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岗位要求配备清单
序号 学历要求 职务设定 岗位设定 专业要求 资格设定
1 本科 主管 管理岗 临床医学 理赔师
2 本科 副经理 结算岗 行政管理 理赔师
3 本科 内勤 结算岗 人力资源管理 理赔师
4 本科 内勤 结算岗 法学 理赔员
5 本科 内勤 结算岗 行政管理 理赔员
6 专科 外勤 稽查岗 临床医学 理赔员
7 专科 外勤 稽查岗 临床医学 理赔员
8 专科 外勤 稽查岗 临床医学 理赔员
9 专科 团险经理 稽查岗 临床医学 理赔员
10 本科 内勤 咨询岗 金融学 理赔员
11 本科 内勤 财务岗 人力资源管理 理赔员
12 专科 内勤 咨询岗 中西医结合
13 专科 内勤 财务岗 会计与统计核算 会计证
14 专科 内勤 信息岗 计算机网络工程与管理
（二）岗位制度建设
1.岗位职责
1 信息岗 1 人
2 财务岗 2 人
3 稽查岗 4 人
4 结算岗 4 人
5 咨询岗 2 人
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1、管理岗:负责医疗保险工作组的业务、财务、信息、人员等相关
管理工作。定期向主管部门汇报医疗保险业务开展情况，加强与医疗
保险管理部门相关人员的沟通，确保医疗保险的正常有序开展。
2、信息岗：负责医疗保险系统的日常维护，包括网络安全、数据
互传、系统升级及软硬件问题的定位分析和跟踪解决；负责设备的日
常保养与维修等工作。
3、财务岗：负责按照提交的理算结果支付医疗保险补偿金；定期
分析资金支出及运行情况，撰写分析报告，提出意见和建议，报上级
部门参考决策；每月向享受意外保险补偿的参保人员所在地医疗保险
管理部门提供补偿情况报表，切实落实公示制度。
4、稽查岗:在得到主管部门授权后，对医疗机构的服务、检查、治
疗、用药、收费实施全程审核监管，控制不合理费用发生；对驻点人
员进行督导、检查、培训及日常管理。同时，负责解答参保人员对医
疗保险业务的政策咨询与查询；对服务过程中的问题、意见和建议进
行收集，汇总后上报管理岗予以实质性解决。
5、结算岗：负责对驻点人员提交的参保患者病历资料进行审核、
补偿金额计算。同时，协助咨询岗人员接待参保人员的日常咨询与查
询等工作。
6、驻点岗：负责配合稽查人员做好客户住院期间病历信息采集；
··
加强与医疗机构相关科室的沟通与协调；做好与医疗机构的资料交接
；及时上报各种业务数据和相关材料。同时，负责解答参保人员对医
疗保险业务的政策咨询与查询；对服务过程中的问题、意见和建议进
行收集，汇总后上报管理岗予以实质性解决。
2.管理制度
1、管理岗管理制度
A、严格执行规定，积极主动、稳妥高效地开展工作。
B、系统掌握医疗保险政策法规及工作流程，熟悉医学、财务、信
息系统等专业知识和技能。
C、与医疗保险管理部门人员做好沟通、协调，确保各项工作的顺
利进行。
D、负责工作统筹安排、业务进度调度、业务质量检查及指导工作
。
E、负责组织人员的业务知识培训与学习工作。
F、负责各项规章制度的修订和各项资料、报表的上报工作。
G、负责对驻点人员的业务培训和考核工作。
H、完成安排的其他工作任务。
2、信息岗管理制度
A、建立数据收集、登记、检查、统计、分析制度，对各种信息资
料进行分类编码、统编索引，为领导决策提供依据。
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B、加强对系统、网络的实时维护，切实做好数据传输工作。
C、严格信息保密制度、查阅制度，非因工作需要一律不得查阅意
外保险相关信息，对当事人信息具有保密义务。确需查阅的，要严格
履行相关手续并经主管领导批准。
3、财务岗管理制度
A、严格执行财务制度，对医疗保险业务实行单独核算。
B、配备具有会计资格的专职财会人员，按照政策要求严格管理和
使用资金，做到单独管理、收支分离、专款专用、安全高效。
C、认真做好资金预算、结算、支付及结余的账目管理，接受公司
相关职能部门的监督检查和审计。
D、按照财务制度规定，做好年度财务会计报告，做到数字真实，
内容完整，报送及时。
E、按照国家政策规定，做好会计档案和统计信息工作。
4、稽查岗管理制度
A、熟悉医疗保险各项政策、医疗机构各项规章制度。
B、严格执行医疗保险基本和意外险医疗政策，坚持公正稽查，认
真负责。
C、加强对驻点人员工作的全程监督，对违规行为按照相关规定严
肃处理。
D、按照稽查内容，对住院确认、案件调查、病人检查、治疗、用
··
药、收费实施全过程稽查，及时查处违规行为。
E、按照稽查规定，对已审核的处方、病历、报销凭证和相关资料
实施稽查监管。
F、按照目标考核标准，采取现场稽查、网上稽查、电话稽查等形
式，落实事前、事中、事后稽核。
G、受理社会各界和群众的举报投诉。
H、完成其他稽查事宜。
5、结算岗管理制度
A、结算岗人员要认真学习，树立公正、敬业、谨慎的态度，具备
医学、财会、计算机等专业知识和技能。
B、严格执行有关医疗政策，坚持依法合规和权责一致的审核原则
。
C、落实住院确认审核制度，防止冒名顶替，挂床住院等不合理现
象。
D、按照合作医疗目标考核评分标准，审核处方、病历、检查单和
有关报销凭证，保证合理用药，合理检查，合理收费，控制不合理费
用的发生。
E、做好上报资料的审核，重点对病历、处方、化验单、费用清单
、出院小结、特殊检查、身份证件进行审核，保证其真实性、准确性
、完整性、规范性。
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F、严格按照各项目标考核标准落实结算内容。
G、完成其他结算事项。
6、咨询岗管理制度
A、实行首问负责制，对医疗保险保险来人来电咨询事项，做到态
度和蔼，使用文明用语。
B、对来人咨询要主动问话，问清当事人咨询事由，并按照政策规
定，告知其办事时限，需提交的资料和注意事项。
C、对来电咨询要做好登记，详细记录当事人的基本信息，联系方
式，并告知其办事时限，需提交的资料和注意事项。
D、值班时间内接待来人来电咨询，要做好交接班工作，保持工作
衔接、有序。
E、遇到特殊咨询事项，无法当场解答的，要做好登记，向领导汇
报，并及时反馈。
7、驻点岗管理制度
A、在经理的领导下开展工作，爱岗敬业，责任心强，具有敏锐的
思维和较强的专业判断及服务能力。
B、接入院申报后要面见参保患者，核实人员信息、责任认定、缴
费情况、统筹支付情况，对客户在院期间治疗过程进行监控。
C、负责与医疗机构相关科室进行沟通、协调，做好资料交接工作
。
··
D、负责向驻点医院、医疗保险管理部门、参保人员等收集意见和
建议，并向经理汇报，及时反馈。
三、资金管理
设立医疗保险资金专门账户，对承办医疗保险获得的保费收入实行
单独核算，专账管理。接受对医疗保险资金实施的预留服务质量保证
金管理。当年医疗保险保险资金出现透支，承诺利用自有资金先行垫
付，保证参保人利益不受损失。医疗保险资金支出账户除用于向医疗
机构结算垫付的医疗费用、向参保人员支付补偿费用、向财政专户划
拨该账户资金利息和医疗保险保险资金结余资金、拨付承办费用外，
不发生其他支出业务。医疗保险保险资金支出账户不经办现金业务。
（一）资金管理措施
1、风险监测及信息管理
医疗保险资金划入专户后，计入专属险种项下，实行单独核算，
随时进行风险监测。风险监测除满足监管部门、系统对医疗保险运行
情况的监控外，还要通过统计数据确定预警线、运行风险点，为业务
的安全平稳运行提供决策分析。
2、资金监测报告
利用监测数据反映资金运行情况，对发现的异常情况及时跟踪调
查，查找出现异常的原因，及时向及公司相关部门汇报，针对发现的
问题提出意见和建议，为公司调整政策提供可行性分析报告。
··
3、运行报告
根据公司部门监管需要，每月、季度、半年、年或不定期向公司
相关部门报送医疗保险整体运行情况报告，及时做好补偿情况的监测
分析，及时报告发现的风险和问题，并提出合理、有效的意见建议。
（二）资金透支解决方案
1、如业务支出即将超出合同约定比例且亏损部分由投保人全额补
贴或部分补贴的，由医疗保险业务主管部门提出申请，经分审批后设
立临时周转金，财务部门根据审批额度从现有业务支出户将周转金划
转至医疗保险保险业务支出专户，用于垫付医疗保险日常赔付。同时
，及时向投保人申请划拨补贴资金，当收到医疗保险保险收入资金后
，应在收到资金的次日内偿还垫付的临时周转金。如垫支金额较大且
垫支时间较长，应积极协调当地公司部门补偿相关利息损失。
2、如业务支出即将超出合同约定比例且亏损部分由全额承担或部
分承担的，由财务部门根据省业务部门提供的签批手续，将垫付资金
划拨至意外保险业务支出账户。
四、风险管控
（一）制定风险管控实施方案
成立医疗保险专职服务队伍，通过“建立合署办公机制，开展医疗
费用审核和医疗核查工作，建立定期监测分析制度”，进一步完善监
··
管措施，有效避免过度医疗及虚假医疗行为的发生，确保参保人员医
疗费用有效、合理开支，把钱花到“点”上，避免经营性亏损，实现对
医疗保险业务的风险管控，保障资金安全使用。
1、与医疗保险工作组合作，建立合署办公机制
确定合署办公内容，配备有效人力
将与医疗保险工作组充分沟通、紧密联系、密切协作，建立合署
办公机制，实现与医疗保险工作组的管理高度融合、有效互动，开展
结报支付、医疗审核、医疗核查等工作，从而有效控制医疗费用不合
理支出、提升保险资金使用效率。
根据医疗保险工作组实际情况，合署办公综合管理由医疗保险工
作组人员牵头，或者由人员承担；在具体人力配置上，按照有关规定
，根据作业模式和作业量，选派符合资格条件的、有经验的人员承担
相应工作。
实施有效措施，促进规范管理
结报服务：开展凭证审核，确保医疗机构诊疗数据与医疗保
险工作组和及时交换，向参保人提供医疗费用结报服务。
医疗审核：配合医疗保险工作组加强医疗费用支出审核，提
高资金使用效率。
医疗核查：配合医疗保险工作组加强诊疗过程监督，向医疗
··
机构选派核查人员驻点或开展定期巡查，查处冒名就医等虚假医疗和
骗保行为。
其他配合工作：其他配合工作主要包括政策咨询和宣传、投
诉受理等。
开展定期业务联动，完善监督管理
建立汇报制度
积极建立与医疗保险工作组的联动反馈机制，及时反馈合作管理
情况，上报医疗审核和医疗核查工作发现，提出工作建议并制定出台
相应的管理措施。一是建立定期例会制度。召开合署办公会议，加强
对医疗机构的监督管理。二是其他联动形式。例如，参加并推动成立
各种形式的医疗服务社会监督和协作组织，充分利用行业和社会资源
进行信息反馈和医疗风险控制。
对合署办公各方面工作进行总结和汇报
通常包括合署办公运行总结评价、医疗机构考核评价与反馈、政
策建议反馈等。
A、合署办公运行总结评价
根据医疗审核、医疗监督和支付结报情况，定期（例如每月）进
行相关问题梳理总结。定期（例如每季度）对合署办公工作总体运行
情况进行总结，内容涉及合署办公情况，业务运行和流程、管理制度
、专职人员、医疗核查与监督、审核结报支付等，并形成建议和对策
··
。
B、医疗机构考核评价与反馈
与医疗机构建立沟通反馈机制，保持顺畅的信息交流与反馈通道
，与医疗机构专门科室人员定期沟通协调，及时将医疗机构管理中发
现的问题向医疗机构进行通报，并定期对其医务人员宣导有关要求，
监督医疗机构履行合作协议。并对诊疗过程管理中发现的问题，及时
进行汇总分析，根据问题性质与相关部门沟通。同时，每年对医疗机
构和异地转诊医疗机构进行评价，对医疗机构评价不合格的，向主管
部门通报并协商处理，对情况严重、风险较高的，取消或限制其异地
转诊医疗机构的资格。
C、政策建议反馈
根据合署办公工作中发现的问题以及对数据信息的评价分析结果
，形成工作改进建议和政策建议，定期或不定期向主管部门进行工作
反馈和建议，参与政策的调整和制定过程。政策建议包括筹资和保险
待遇、医疗机构管理、目录。
2、开展费用审核，防范违规风险
医疗费用审核是医疗风险管控的重要手段，通过对住院标准、用
药、诊疗服务、收费等的合理性、合规性进行审核，推进医疗机构规
范化管理，维护参保人的切身利益。
··
通过多种审核方式防范风险
病历审核：审核人员通过系统明细对照病历、病历对照清单
、清单对照系统明细“三对照”原则进行审核。
系统审核：通过系统将医疗机构上传的诊疗情况，例如病历
、费用明细、处方、出院小结等主要相关资料，传递给审核人员，审
核人员在系统内对费用情况进行明细审核。
现场审核：核查人员对医疗机构医疗行为及参保人住院治疗
情况进行实地核查、管控的过程。
电话审核：对异地住院或大型、昂贵的检查、治疗项目，
通过电话联系外地就诊医疗机构或参保人，验证参保人提供的资料
是否真实、准确。
专家审核：将通过聘请全省具有丰富临床经验的医疗专家，
成立医疗专家组，协助对医疗行为进行分析和监督，提出管理建议；
定期组织临床医学专家对疑难病例集中审核，了解医学发展现状，掌
握专业审核技巧。
常用审核工具
当地医疗保险政策：一是医疗保险政策，包括药品目录，诊
疗项目目录，医疗服务设施标准等规定。二是医疗保险补偿方案。三
是其他相关管理规定，主要包括开办地区经办机构、物价部门自定医
··
疗服务价格的有关政策。
医疗机构管理规定：医疗机构管理规定，包括医疗机构合作
协议，医疗机构基本制度，例如医嘱制度、病历书写制度、住院管理
制度、处方管理规定等。
辅助工具：主要包括医疗服务价格手册，《中国国家处方
集（化学药品与生物制品卷）》，《新编中成药手册（第三版）》
等有关书籍。
审核重点
根据经办医疗保险的经验，医疗费用审核应对人员身份的真实性
、事故性质的真实性、申报资料的有效性和真实性、药品使用的合理
性、诊疗项目的规范性进行重点核查。
人员身份的真实性
通过认真查阅身份证、证和床头卡，进行身份准确性核实，确保
三证合一，实人住院，防止冒名顶替。
.事故性质的真实性
通过查阅主诉及入院通知书、住院病历上描述的病因，确定事故
性质是否属于业务意外保险补偿结报范围，了解参保人病史，鉴定是
否属于政策规定的赔付范围。
申报资料的审核
··
对属于保险责任范围内的医疗费用，还要进一步检查医疗机构申
报补偿凭证的完整性、时效性及真实性。
A、审核申报补偿凭证的完整性
审核申报补偿凭证的完整性，例如外转就医的需要外转审批表；
急诊就医的需要急危重症备案单；目录外项目需要院方出具并经参
保人签字自费项目告知书；特殊诊疗项目需要审批单；意外伤害需
要伤情确认单。
B、审核申报补偿凭证的时效性
审核时还需注意这些资料的时效性，例如外转就医审批后应在审
批规定的时间到上一级医疗机构办理就诊手续；急危重症备案单需在
住院三天内办理完成；特殊诊疗项目审批后是否及时进行相应治疗等
。
C、审核资料真实性
对编造住院病历、伪造病情、出具假证明、假结报票据、假处方、
假报告单、假费用汇总清单、串换药品以及变通诊疗服务项目等，审核
人员要通过病历医嘱、清单、管理系统三核对原则，结合核查人员的
过程管理，认真核查。
D、参保人关系证明的核实
对参保人关系证明等核实，防止因假证明或参保人家庭经济纠纷
原因，造成诉讼风险。
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药品使用的合理性
A、是否滥用抗生素
参考公司下发的《抗菌药物使用原则》，了解治疗方案有无更改
，查看病情有何变化，医生是否根据病情变化来更换用药。
B、是否符合药物适应症
根据常用药物的适应症，了解医生用药是否合理。
C、用药量是否过大，用药时间是否过长。
同一类型的药物长时间、大量使用，有的甚至贯穿住院的始终。
D、药品是否足额输入
防止出现以药易药、并套用药行为。
E、诊疗项目的规范性
入院初期所做的检查是否为常规检查，是否存在重复检查，是否
作为疗效指标观察的检查，是否为确诊疾病的首选辅助检查，是否做与
意外诊疗无关的检查。
F、是否滥用治疗手段
常见的有心电监护和血氧饱和度监测、吸氧、血糖测定、无创性血
压监测等，首先要熟知使用这些治疗手段的适应症，然后留意患者实际
接受治疗的时间与明细上显示的使用时间是否一致。
G、是否“小病大养”
··
经过治疗，患者病情稳定、达到出院标准，如果此时患者不出院，
就属于“小病大养”。应结合病情判断其恢复情况，是否达到出院指征
，如果病情已稳定达到出院标准，应敦促医生为其办理出院。
H、是否挂床治疗
病情稳定，已达到出院标准，但仍然继续住院当作疗养，这类情
况属于“挂床”；病情稳定，但仍需要住院观察，由于家里有事偶尔请假
回家的，这类情况不属于“挂床”，但必须向医院办理请假手续；连续几
天都请假回家或住院期间都不留院观察的患者，应了解是否不符合住院
指征或已达到出院标准，及时与医生沟通情况。
审核结果应用
公司职能部门
将审核结果向公司职能部门反馈，一是将所做工作向管理中心汇
报；二是将审核过程中发现的问题及时反馈，以期达到对相关政策的修
订和完善；三是将审核结果作为对医疗机构评价的依据，例如建立费用
扣惩制度，通过合作协议方式，违规医疗行为产生的费用由医疗机构相
关人员或科室承担，有利于规范医疗服务行为，控制医疗费用。汇报方
式采取通报形式，包括一般情况通报，个案通报，有关数据汇总资料通
报。
医疗机构
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对审核发现医疗机构不符合规定的医疗服务项目及其费用，选择
违规原因，定期向医疗机构反馈审核结果，以期达到改善医疗服务的目
的。一是提升参保人对医疗机构的满意度；二是协助公司部门对医疗机
构的评价；三是促使医疗机构的可持续、规范发展。反馈方式主要有现
场反馈、书面反馈和网上反馈。
参保人
引导参保人合理就医，避免过度浪费医疗资源。
3、开展医疗核查工作，强化医疗过程管理
核查形式
将根据业务实际情况，采取两种核查形式：一是驻点。在参保人就
诊数量较大的医疗机构，选派核查人员（称为“驻院代表”）进驻一家医
疗机构开展管理服务。二是巡查。对于参保人就诊数量小的医疗机构，
选派核查人员（称为“医疗巡查人员”）负责多家医疗机构的管理服务。
驻院代表或医疗巡查人员实行定期轮岗或不定期更换调整。
一般要求
A、核查人员在医疗机构相关科室的支持配合下开展工作，不干
涉医疗机构的管理和具体业务，只对诊治过程中是否严格执行医疗保
险政策进行监督。
B、核查人员及时将医疗机构的建议要求和参保患者住院情况反
··
馈给主管部门或及合署办公中心。
C、医疗机构有权了解核查人员的派驻安排、工作情况。
准备工作
A、核查人员在工作过程中必须佩戴工作证，准备政策宣传材料
、管理表格等。
B、在医疗核查前，利用信息系统和住院登记信息，详细了解参
保住院病人数量、科室分布等有关信息。
C、制定走访计划，优先走访参保人多或日常管理问题集中的医
疗机构和科室。
核查流程
A、每月上旬完成对医院的医疗服务行为随机抽查，中旬完成审
核、稽查补交资金催缴及违规费用扣减，录入计算机系统；每月 20 日
前完成复核工作；
B、每月 20 日起 3 个工作日内，医疗保险服务中心组织审核、稽
查、复核、财务等相关部门对稽查工作情况中反映出的问题进行会审
，会审后需调整的数据录入系统，并形成《稽核汇总表》及定点医疗
（药）机构的《医疗（药）费用拨付表》和《医疗（药）费用稽核明
细表》，《稽核汇总表》经确认后存档。
C、每月 30 日前完成相关数据的财务核对与资金拨付。
··
遵循医疗核查原则
在医疗核查工作中，做好“五对照”，即人对证、症对药、药对量、
量对钱，坚持“四核实”工作原则。
核实人
“核实人”是指明确患者即是参保人本人且正常交费。一要确保“三证
合一”，即患者身份证、证、住院证（床头卡）三证均应为一人；二要
做到核实参保信息，从主管部门交费系统和参保人员名单中核实患者
是否正常交费。
核实症
“核实病”是指参保人应为真的意外事故且症状相符，同时患者应必
须在床，杜绝“挂床”治疗。核实症状要做到“三查一访”：一查刀口，对
凡手术者，核查人员应亲自查验刀口；二查脸色，凡患大病者，核查
时应重点了解症状、患者表面状态等；三查住院病历，包括护理记录
、病程记录和体温表等；“一访”是指访问患者主治医师以了解情况，
查证医师、医疗证、患者是否统一。
核实药
“核实药”是指参保人的治疗应对症用药。为核查是否对症用药，
核查人员一要重点审核该病的用药名称、适应症及用量，二要注意核
查住院日明细清单，结合每天用药情况，核实患者每天服用药物、治
··
疗是否与日清单一致，防止人为倒换用药类别，此为事中核查的重点
，确保药物对患者真的适用、使用、实用。
核实费
“核实费”是指医疗费用确为参保人治疗疾病的实际消费。核查中
应重点放在清单和病历医嘱的核对，以医嘱为依据，但不能只依赖于
医嘱，核实医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务
项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象，
清单中存在不明收费、不合理收费要严格剔除，疑难较大的问题须查
阅药房出库单，防止骗取保险资金行为发生。
把握医疗核查重点
医疗核查的核心工作是对医疗机构医疗行为及参保人住院治疗情
况开展调查和现场审核。按照工作流程，可分为前期、中期和后期三
个阶段，每个阶段审核均有相应的工作重点。
前期审核
医疗机构按要求将参保人信息在入院三天内录入管理系统，或者
通过电话或书面形式向进行报案，在其入院初期完成第一次核查工作
，收集新入院参保人的基本信息、入院诊断、所住科室、床位等。审
核内容包括身份核实、事故核实和入院指征审核 3 个方面。
A、身份核实重点是进行报销资格审查。根据信息系统或基本管
··
理系统中记录的人员基本信息，结合参保人的身份证、卡号进行身份
审核，以防止冒名顶替。
B、事故核实通过查阅主诉及入院通知书、住院病历上描述的病
因，确定事故性质是否属于业务医疗保险补偿结报范围，了解参保人
病史，鉴定其是否属于政策规定的赔付范围。
C、入院指征审核重点审核是否符合入院指征。根据主诉、病史
、入院诊断，通过问诊、视诊、现场调阅病历等，对参保人实际病情
进行观察与判断，审核是否符合入院指征，决定是否进一步了解以下
情况：1）病情是否和入院记录记载一致；2）是否夸大病情；3）是否
有入院诊断依据；4）入院诊断依据是否充足。
中期审核
本阶段主要结合查房和审核明细两项工作来进行，在患者入院三
天后至出院期间，通过查阅参保人即时病历医嘱及实际治疗情况，掌
握参保人治疗实际情况及住院期间医嘱执行是否准确，主要工作方式
包括：
A、建立非疾病原因住院审核机制（控制不合理费用纳入报销的
风险）调阅病案，初步了解参保人住院的原因；与主治医生了解参保
人的门诊经过；与参保人面对面交谈核实受伤经过，通过表情观察、
受伤经过描述，简单判断参保人有无隐瞒事实，并向其详细说明政策
··
及违规后果；完成核查笔录，笔录条理清晰，责任明确，并请其亲笔
签名确认；通过筛选，对有疑问的参保人，向家庭、单位、邻居及公
司相关职能部门了解真实情况；向主管部门提交核查报告。
B、建立住院期间病案的跟踪、核查机制建立住院期间病案的跟
踪、核查机制，以控制治疗过程中的相关风险。在参保人住院期间，
通过调阅病案及与其沟通的方式，了解记录医嘱书写是否及时，有无
当天录入电脑（预防出现先用药，后补录，出现信息造假风险）；用
药、诊疗及检查是否与费用清单相符（预防虚假治疗）；检查项目与
药品使用是否合理，是否存在过度检查和过度治疗，或是与本次住院
无关的治疗和检查（控制滥用检查、滥用治疗）；收费项目是否符合
基本政策，是否存在重复收费及分解收费等情况（控制多收费、重复
收费）。
C、建立住院期间特殊检查、特殊治疗的审查机制建立住院期间
特殊检查、特殊治疗的审查机制，以控制滥用大型检查及治疗的风险
。
对住院期间超过一定金额（例如 200 元）的特殊检查和特殊治疗
必须在征得参保人或其家属同意后，先审批后执行，如遇紧急情况
，可先执行，但必须在规定时间内（如两个工作日内）补齐审批手
续。特殊检查原则上限一次。若病情复杂，一次检查难以诊断清楚
··
，确需再作的检查按以下程序办理：患者或患者家属同意→当班医
师申请→科主任签字确认→医疗机构办签署意见→经办机构工作人
员书面审定后再执行。
D、建立每月不定期空、挂床的检查机制
建立每月不定期空、挂床的检查机制，以控制升级住院、虚假
住院的风险。每月不定期通过系统打印各医院所有住院病人清单，
利用白天、晚上、节假日等不同时段到各医院按照名单核实所有住
院患者，发现有不在床的参保人，记录并请当班医护人员签字确认
。为确保调查结果的真实性和准确性，有结果有疑问的可以进行复
查。对检查中发现空床的，到其家中、邻居、单位等处了解，以防
无病住院套取资金。
E、建立出院指征审核机制出院指征审核机制，以预防“小病大养”
等风险。结合参保人病情判断其恢复情况，是否达到出院指征，如果
病情已稳定达到出院标准，督促医生为其办理出院。医疗机构应当日
为符合出院指征的参保人办理出院手续。
后期审核
住院后期阶段，监督工作内容主要有：出院带药；带检查、治疗
出院；再次回顾参保人住院的过程，结合原始病历进行二次审核，确
定是否符合住院指征。重点做好根据中期审核掌握的患者治疗情况，
··
比照向的递交身份信息、病历等报销手续，做好参保信息的审核及病
历记录与实际治疗是否一致的审核。
4、定期进行资金运行监测分析，确保资金安全运行
定期进行资金运行监测分析，主要是建立医疗保险资金运行监测
模型，每月定期监测分析相关数据的变化，确定资金运行预警线、运
行风险点，为资金的安全平稳运行提供决策分析。
定期监测分析
根据监测分析要求，形成了完善的健康险理赔案件数据库的基础
上，建立医疗保险监测分析模型。
监测指标举例及说明
监测指标 数据来源 说明
1.补偿人次比 年度累计补偿人次／同期参保人数
2.次均补偿费用
补偿总额／医疗保险补偿总人次
3.补偿比 补偿总额／医疗保险医疗费用总额
4.次均自付费用比
（医疗保险索赔费用-补偿费用）／医疗保险
补偿人次
可根据支付类
型分门诊或住
院
5.医疗机构补偿资
金比
该级别医疗机构补偿资金／医疗保险总补偿
资金
监测资金在医
疗机构的流向
可根据经办机构要求，适当选择或增加对医疗机构服务行为和医
疗费用的监测指标。
定期报送分析报告
··
每月前五个工作日内提供上一月度的资金运行分析报告，及各类
分析报表，为保险期间资金运营过程监测，以及次年筹资标准确立和
保险责任配置提供充分的数据支持和决策支持。
建立风险预警机制
分析报告提示达到资金预警线，或存在资金运行风险的，除及时
反馈相关部门外，立即采取有效措施堵塞风险漏洞，以确保资金运行
安全。
建立监督考核机制
通过建立绩效考核、监督、稽查、投诉举报制度等措施，加强对
服务人员管理，确保服务人员严格履行工作职责；对医疗机构进行动
态综合考评，监督和规范医疗机构医疗行为。确保资金运行安全。
建立稽查制度
每月月初对已结算给付案件进行事后抽查，实行差错考核，案件
抽查率不低于 20%，发现惜赔、超赔案件，对相关人员进行处罚，与
个人绩效挂钩；若造成资金损失的，将积极与城合机构充分沟通，在
城合机构的支持下进行损失费用的追偿。
建立对医院的监督考评制度
在相关部门的支持下，通过对医院采取定期和不定期的动态综合
考评机制，对医院医疗行为和医疗过程的监督，排除人情干扰，杜绝
··
医疗违规，实现对医院的全面管理，防控医疗风险。
监督考评重点：一是医疗机构是否及时核对其参保身份。二是医
疗机构是否执行相关疾病临床路径或诊疗指南，合理检查、合理收费
，正确引导参保患者就诊。特别是不按病情需要收治住院病人，有意
放宽住院标准或延长住院时间；擅自更改补偿标准，拖延兑付时间，
通过分解住院、分解支付、外购目录外药品、院外检查治疗等方式增
加参保患者医疗费用负担。以及是否存在人情处方等。三是医疗机构
及其医务人员是否严格执行市城合报销基本药物目录和诊疗项目目录
，并严格执行了目录外药品、目录外诊疗项目使用前告知签字制度。
四是医疗机构及其医务人员是否严格掌握大型设备检查指征，上级医
院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可，同级医
院出具的检查结果报告应当予以互认，不得重复检查。五是是否执行
制度内的带药品种和带药量。六是医疗机构应规范药品采购渠道，药
品加成率和药品零售价格不得高于物价部门规定的标准，医疗服务价
格不得高于公司指导价。对参保患者实行住院费用一日清单制度，方
便参保患者查询。
客观、公正对医疗机构进行年度综合考核，实行动态监督和及时
通报机制。对医疗机构城合资金管理、服务质量、费用控制及参保人
补偿等情况进行分析和评价，对严重违反城合有关规定，弄虚作假，
··
出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取
城合资金的及时通报上级主管部门。
建立外部监督及举报制度
聘请社会监督员对医疗保险服务人员的工作每月定期进行工作质
量、满意度等评价，监督其工作效率和质量。公开作为投诉电话，接
受参保及外部人员的投诉和举报，对所有反映的情况，认真进行调查
核实，并给予百分之百的反馈处理。考评结果与医疗保险服务人员个
人绩效挂钩。
对违规行为的处罚
按照“以防为主，以罚为辅”的原则，在加强风险防范的同时，加
强对医疗保险服务人员的管理，凡发现医疗保险服务人员在服务中存
在违规问题，视情节轻重将给予批评教育、扣减绩效以至调离服务岗
位的处罚，并按照规定处理，保证服务工作依法合规，有效防范和化
解各类经营风险。
通过上述制度以加强医疗过程管理为核心，以反医疗欺诈调查为
手段，以资金运行监测分析为依据，以建立监督考核机制为保障等措
施，建立起一套全方位 360 度的医疗风险防控体系，辅之以科学、合
理、有效的执行方法，确保医疗行为规范和医疗费用合理，最终实现
医疗风险可控。
··
五、个人信息保护和合理使用
1、保护措施到位
将尽一切合理努力保护用户个人信息，并由专门的数据安全部门
对个人信息进行保护。为防止用户个人信息在意外的，未经授权的情
况下被非法访问、复制、修改、传送、遗失、破坏、处理或使用，已
经并将继续采取以下措施保护用户的个人信息;
通过采取加密技术对用户个人信息进行加密保存，并通过隔离技
术进行隔离。在个人信息使用时，例如个人信息展示、个人信息关联
计算，会采用包括内容替换、加密脱敏等多种数据脱敏技术增强个人
信息在使用中安全性。设立严格的数据使用和访问制度，采用严格的
数据访问权限控制和多重身份认证技术保护个人信息，避免数据被违
规使用。
2、工作制度完备
建立个人信息收集使用登记制度以及追踪机制。建立个人信息数
据库的同时成立个人信息收集登记与追踪机制，方便信息主体对于个
人信息进行更改与补充，确保信息的完整性与真实性。健全信息主体
维护个人信息权利的机制。
3、奖惩办法有效
健全职能部门，完善管理制度
数据管理职能由专门的部门实施，成立专门数据管理领导小
··
组和数据管理（处理）部门，将数据的监管职责赋予数据管理部门，
由数据管理部门集中管理监控数据，各有关职责部门配合。明确数据
管理部门的职责范围、工作程序、监控内容、考核奖惩等，建立数据
通报、培训等制度，制定信息采集、审核、录入、分析比对、信息传
递等相关办法，使数据监管与运用工作逐步规范。
坚持原则行事,严把数据的采集、审核、审批、录入、修改
等环节。确保系统数据完整、准确，系统运转优质、高效。
是通报考核。建立通报制度。例如，坚持“一月一通报、一
月一讲评、一月一考核、一月一追究”。按时将各单位征管数据质量
完成情况等，在公文处理系统和网站发布数据考核通报，进行通报讲
评，分析症结，提出整改措施。建立日常考核台账，按照责任追究办
法，追究相关单位和人员的责任。对全年数据质量评比排名在后几位
的，目标管理考核中给予倒扣分。制定数据考核指标，数据质量考核
中，低于平均指标的，目标管理考核一票否优。
在业已建立机制的基础上，要进一步完善数据分析应用管理
办法，建立部门工作责任制；建立信息技术支持、安全和运维保障制
度，包括信息安全应急处置预案、运维岗责体系等，保障数据分析应
用工作健康有序发展。
六、提供窗口服务
··
（一）合署办公窗口服务
将与医疗保险工作组充分沟通、紧密联系、密切协作，建立合署
办公机制，在合署办公地点设置咨询服务窗口，配置咨询服务人员
。
（二）经办机构窗口服务
设置专门的医疗保险工作组，设有咨询服务岗，配置专业咨询服
务人员，接待和受理咨询事宜。
（三）及网络咨询服务方案
开通客户服务电话专线，24 小时×7 天咨询热线，接听答复群众
咨询，为参保人员提供相关政策宣传、日常咨询投诉等相关服务。除
提供热线服务电话外，还提供以下两种服务。
短（微）信:借助完善的短（微）信服务平台,向需要帮助（突发
住院）的参保人发送当地保险联系电话和办理异地理赔手续的温馨提
示短信，让在外地的参保人员能安心享受到所带来的贴心服务。
回访:对于有需求的客户,将派专人进行上门回访服务，以确保参
保人满意。
（四）特色服务方案
Ⅰ开展政策宣传
为了让大家理解医疗保险，接受医疗保险，用好医疗保险，根据
··
实际需要，在经办机构服务网点合署办公地、办、医疗机构、客户服
务柜面、社区服务大厅等醒目位置张贴海报、现场发放宣传单、开
展政策宣讲等形式，提供全方位服务宣传。
Ⅰ健康管理服务
通过健康知识培训、宣传资料发放、网络、微信平台宣传
等方式，提高参保人员的健康意识和自我保健能力 ,倡导有益的
健康行为和生活方式 ,切实改善广大人员的健康状况。
Ⅰ就医绿色通道服务
逐步为参保人员提供咨询及紧急医疗转诊绿色通道服务，
便于市、县参保人员在紧急就医时通过绿色通道服务及时到达
上级医院开展救治，为参保人员就医提供便利。
七、实现及时核查和支付工作
（一）“一站式”即时结报
1.一站式服务
营业机构网络健全，覆盖行政县区。经保险监管部门批准，设有
县级分支机构，城区专业，营销服务部，完全有能力在医疗机构和县
级经办机构实现“一站式”服务。
2.实行转诊备案制度
··
县域外就诊执行县域外就诊转诊备案制度，参保人在县域外住院
必须在所在地县级经办机构开具转诊备案手续，县级经办机构应告知
医疗保险相关政策和规定。
3.医疗机构即时结报
将建立医疗保险信息系统，并与医疗保险信息平台对接，符合医
疗保险补偿条件的参保人在实施“出院即报”的医疗机构住院治疗的，
实行医疗保险补偿与医疗保险补偿“一站式”即时结报，即参保人出院
时，医疗机构按医疗保险基本补偿政策补偿后，对符合医疗保险补偿
的医疗费用及时进行核算，参保人只支付扣除医疗保险基本补偿和医
疗保险补偿后的自付部分费用。医疗机构及时整理参保患者补偿材料
，及时向报送并进行数据核对，将定期拨付医疗机构垫付的医疗保险
资金。
4.县级经办机构即时结报
参保人在未实行出院即报的医疗机构就医，住院费用达到起付标
准以上时，参保人应及时通知。患者出院后，按医疗保险管理要求携
带相关报销材料到所在地县级经办机构办理医疗保险基本补偿手续。
对符合医疗保险补偿条件的费用，经审核后，补偿费用由及时转至县
级经办机构，由县级经办机构将医疗保险补偿和基本补偿两部分费用
··
一起支付给参保人（医疗保险资金管理如与上级财政部门有关医疗保
险资金财务制度和会计制度规定不符，按上级规定执行）。
（二）信息化核查与支付方案
根据信息化建设统一规划建立医疗保险信息管理系统，并与医
疗保险信息管理平台无缝对接，实现医疗保险基本医疗保障与医疗
保险统一管理，为患者提供“一站式”结算服务，实现对医疗机构实时
管控。
就医疗保险信息管理平台建设同承建商沟通协商，确定相应的技
术方案和相关费用。
提供医疗保险管理信息系统建设技术方案，信息系统建设预算及
对其所承担管理软件、功能拓展所需硬件、网络和通信等所有费用
。
信息系统项目推进实施计划
（1）完成医疗保险信息平台的建设。
（2）制定医疗保险系统与县级经办机构和医疗保险医疗机构互
通建设方案，并确保一个月内完成与市、县级经办机构和医疗保险医
疗机构的系统对接，实现费用审核与结算、医疗服务行为监管、参保
人员信息采集等功能为一体的，实现与医疗保险基本补偿服务无缝衔
接，提供“一站式”即时结算服务，数据共享等。
··
（3）依托医疗保险系统，按月向主管部门等监管部门，提供医
疗保险月度运营统计报表。
（4）安排专职信息人员随时跟踪和运维医疗保险信息平台的日
常生产运行情况。及时处理和解决各种可能发生的生产运维问题。
（5）保持与市、县级经办机构、医院等相关工作人员的交流沟通
，实施医疗保险启报后，按月向主管部门上报医疗保险补偿信息，及
时解决医疗保险补偿结算时遇到的各种问题，为参保人员提供便捷的
“一站式”即时结算服务，并自觉接受主管部门的监督和管理。
信息系统项目推进工作方案
（1）项目启动阶段（签订协议一个月内）：将依托医疗保险系
统，实现与医疗保险信息系统的数据实时对接。依托该系统的系统
管理、承保、保全、理赔、统计查询五大模块，全面覆盖大病医疗
保险的日常作业和管理功能。
承保管理：提供协议期内的承保合同、参保人员信息管理；
保全管理：提供参保人员中途变更业务处理；
赔付管理：可实现即时赔付（即“一站式”结算服务）和非即时赔
付（网点申报）；
统计查询：业务信息查询、报表统计，可为公司部门创建强大的
报表分析平台；
··
系统管理：提供一系列的系统辅助配置；
上线前主要做好以下 7 项工作：
①成立项目工作小组。拟投入的工作人员全部到位，具体开展上
线前各项准备工作。
①确定业务模式及接口类型。业务模式包括即时结算和非即时结
算；接口类型根据医疗保险基本医疗保险情况最终选定其中一种接
口类型。
①确定服务模式。服务模式包括客户在医院端即可享受到的“一站
式”即时理赔服务，以及在医疗保险合管中心享受到的非即时理赔服
务。为践行对参保人的服务承诺，提升客户体验满意度，将全力与医
疗保险管理机构协商，实现与医疗保险信息系统及医疗机构系统对接
，确保实现即时结算模式。
①了解合作方系统情况。包括当地医疗保险基本医疗保险的统筹
层次、统筹类型、合作方系统的种类、开发商情况及合作方系统数
据结构。
··
①着手准备对码工作。使前端信息系统识别不同医院的医疗项目
编码。因各地医疗保险信息系统的医疗项目差别较大，对码是使之
与统一编码对应的必须步骤，是日后实现医疗保险业务经营管理的
保证。对码的内容包括，医疗服务项目、诊疗项目和药品项目的名
称，编码，剂型，剂量，单位等，保证信息系统的正常运行，对参
保人提供及时、便捷的结算服务。
①推进接口开发。将为提供对合作方系统的接口开发技术支持，
数据中心将为提供联网及服务器资源。
①系统上线测试。组织系统正式上线前的测试工作。
（2）项目正式运营阶段
①加快理赔服务。通过医疗保险系统，实现参保人员的即时结报
，提供高效优质的理赔服务。
①加强日常管理。包括协议管理、目录更新、参保人信息更新等
内容。其中参保人信息更新应以医疗保险信息系统提供的信息为准
，如遇参保人身份证重复、重复参保等问题，应依照当地医疗保险
基本医疗保险相关政策予以处理。
①确保信息准确。根据基本目录的变化，将由专门人员定期同当
地医疗保险经办部门及服务区域内医疗机构沟通索取医院及对应医
··
疗信息目录等变动清单，并提交后台信息技术人员，配合信息技术
人员及时维护到医疗保险系统中，确保系统的医疗信息库及时更新
。
①加强系统维护。安排专人进行医疗保险数据监测分析和数据维
护，专职负责数据系统建设与维护，实时开展承办区域数据监测，
每月定期提供数据分析报告。分析报告内容包括患者费用支出情况
、报销情况、专户资金收入支出情况、费用审核及不合理费用处理
情况、患者和社会反映情况及下月工作重点与意见建议等。
①加强服务网络管理。医疗合作网络的维护和风险管理。搭建和
完善医疗服务网络，协助当地医疗保险经办部门，提供医疗合作网
络管理和维护的专业建议，服务好共同的客户。
①监督医疗行为。通过就诊巡查、现场监控、驻院代表探访核实
、医疗保险系统费用审核和不合规医疗费用剔除等手段，对住院实施
过程加强管理，及时发现医疗费用的不合理支出。住院过程管理工作
分为早期、中期及后期三个时期，每个时期均有监控重点。
信息系统软硬件解决方案
（1）信息化建设优势
建立了一套功能完善、处理高效的“医疗保险管理信息系统”。医疗
保险管理信息系统符合软件开发能力成熟度认证，服务管理质量认证
··
等国际标准认证，能实现信息采集、结报支付、医疗机构定期结算、
信息查询、统计分析等多项功能。该系统有着严格的系统安全防护措
施，可切实维护参保人信息安全，实现医疗保险的独立核算。
（2）软件解决方案
①用户需求分析
A、项目主要内容
医疗保险系统包含五大业务模块：协议管理、补偿处理、结算支
付、公共管理、统计分析。其中，协议管理主要实现对承保人员的管
理，包括：承保管理、保全管理等功能。补偿处理包括即时给付、非
即时给付等功能。结算支付即收付费的处理功能，包括柜面支付、转
账等。公共管理包括给付设定、两大目录设定、数据字典维护、医疗
机构管理、权限管理、机构代码维护、异常数据上报、打印管理等。
统计分析包括相关统计查询和报表。
该系统主要实现对地区医疗保险参保人的承保，以及围绕参保人
展开保全、理赔、收付费等相关功能建设；并与医疗保险信息系统和
医疗机构信息系统对接，实时或准实时采集当地医疗保险参保人员的
就诊情况、诊疗明细、费用信息等，在此数据基础之上利用系统提供
的功能，实现对医疗保险资金的管理和控制。
B、项目主要目标
··
以科学发展观为指导，立足于规范管理、提高效率和方便受益，
与医疗保险相关制度发展相适应，与医疗保险信息系统相衔接，以自
主掌控、应用灵活、架构统一为建设原则，建设统一的医疗保险系统
。在医疗保险管理部门、经办机构、医疗机构以及其他相关部门间建
立计算机网络联接，实现网上在线审核、实时监控和信息汇总，实现
医疗保险业务管理的数字化、信息化、科学化，提高承办医疗保险业
务的工作效率和服务水平。
①软件设计思路
A、基本架构设计
该架构采用面向对象设计方法，使用 B/S 结构，在开发平台上完
成开发工作。
··
逻辑架构视图如上图所示，其以开发平台为基础，在上层实现各
业务功能。主要功能点如下：
A1、承保管理
承保管理主要实现对参保人员信息的导入、录入、校验、导出
，进行参保人员信息管理。该模块包括：协议管理、参保人员管理
。参保人员管理主要实现，将参保人员信息导入/录入至系统中，并
对参保信息进行校验，支持对校验未通过信息及参保人员信息的导
出，该模块包括：参保人员信息导入、参保人员信息录入、参保人
员信息校验、参保人员信息导出。
A2、保全管理
··
保全管理主要实现对协议生效后，增减人，参保人员信息变更
，以及定期结算管理。该模块包括：增减人、参保人员变更、定期
结算。
A3、费用结算
费用结算支持在现场报销后与已开通医疗机构垫付费用以及事
后补偿与承保人员的费用结算操作，包括：清单查询、清单导出、
清单打印、结算审批、制盘、回盘信息导入/录入。
能够灵活的支持与多种结算对象的资金结算，对于补偿金，支
持直接与个人的转账支付和支票支付，支持与医院、类机构的转账
、支票结算支付，支持三种结算对象的混合结算支付。可以灵活地
根据各地基本业务的结算支付特点，选择相应的结算支付方式。
与医院和医疗保险工作组进行机构间结算时，既支持按时间段
进行结算，也可以按业务批次进行结算，所有的结算支付前都要在
系统中进行支付确认，只有经过确认的理赔金，才可以顺利支付，
在系统中多个环节对资金的支付进行有效的风险控制。
A4、即时给付
即时给付主要实现与已开通医院及门诊等医疗机构之间进行实
时即时给付，主要通过机构接入理赔数据，调用意外险算法进行理
··
赔。包括：数据抽取、相关信息录入、日清日结、案件删除。
A5、非即时给付
非即时给付主要实现未能满足即时给付的医疗保险业务，参保
人员可持相关就医材料到相关受理岗进行事后给付处理，以便维护
参保人员的切身利益，包括：接案信息录入、资料交接单打印、给
付信息明细录入、给付信息审核、调查、日清日结、冲正、结案后
回退。事后给付，提供医疗明细数据录入功能，可以为调用系统导
入明细数据，以及理赔数据，作为理赔处理计算的依据。
A6、理算处理器
理算处理器主要用于住院给付费用或门诊报销费用计算。
A7、接口管理
接口管理主要用于与医疗保险、医院等系统的接口约定和实现
规则管理。在医疗保险系统中，接口的有效管理是实时赔付和准确
理算的基础，是医疗保险系统与外部系统灵活连接的通道。
B、系统设计原则
B1、可扩展性
使用集群和 RAC 技术，使得应用服务器和数据库服务器可扩展
··
。设计统一对外的接口服务，通过 webservice 向外暴露。综合考虑
医疗保险系统与外部系统的接口，预留相关字段，以便扩展新增的
医疗信息。
B2、高可用性
使用备库策略，保证在生产库出现问题的情况下，能够短时间
将备库内切换到生产状态，保证系统的高可用性。使用负载均衡器
和集群，可以在一台应用服务器宕机的情况下切换到其他活动节点
。使用 RAC 集群和其 FailOver 属性，可以保证一台数据库服务器
在出现故障后顺序切换到另外一台。
B3、安全性
通过 webservice 来与外部系统进行连接，保证医疗保险系统的
安全性。通过专线或 VPN 网络等手段来保证接入的安全性。
B4、系统部署
系统数据库逻辑集中或物理集中在总数据中心，各地用户通过广
域网使用系统。
B5、高效服务
使用负载均衡器、集群和 RAC 集群提供高效的响应服务，使用
多节点分担平均分摊压力，提升系统处理性能。
··
平台缓存技术，能够满足集群环境下的数据缓存，协议规则驻留
在缓存中，能更快，更高效率的提高理算速度。
B6、健壮性
针对整个数据库定期备份。
B7、易维护性
系统中提供问题上报功能，将部分业务数据异常等纳入，使得业
务人员可以处理该问题。
使用平台的技术，系统日志按照不同的机构和功能模块子系统予
以划分，提供方便问题分析方式。
B8、可监控性
能够查看理赔具体情况，反应理赔的正确性，以及在完成即时结
算后可监控医院的用药情况。
C、开发架构视图
医疗保险系统为 B/S 结构系统；
C1、使用 java 作为编程语言，使用 ；
C2、使用 11g 作为数据库；
··
C3、使用 11g 作为应用服务器中间件；
C4 、 使 用 CLAP 平 台 作 为 开 发 平 台 ， 即
struts+spring+hibernate/DAO 框架；
C5、医疗保险系统通过向外暴露 webservice 服务来与外部系统对
接。
D、数据架构视图
D1、客户信息：作为单独的部分，用于客户信息的管理，作为
参保人员的识别基础。
D2、理算处理器：理算处理器单独分离出来，用于理赔数据的
处理，并得出理赔结果。
D3、承保信息：包括承保信息和最终状态数据，协议管理，保
··
全数据等。
D4、理赔数据和历史数据：相关流程轨迹数据和备份数据。
D5、账户和收付费信息：账务、收付费相关的信息和轨迹，以
及财务接口的处理。
D6、系统基础和规则数据：所有基础信息，比如两大目录、医
院管理等基础信息定义，放在此部分统一管理。
①业务流程
通过医疗保险系统与医疗保险系统的对接，确保业务的承保、理
赔的自动快速处理。建立协议（合同）以及对参保人员信息的导入
、录入、校验、导出，进行参保人员信息管理。包括框架协议管理
、合同信息管理和参保人员管理。同时实现与已开通大病的医院等
医疗机构之间进行医疗保险业务的实时即时给付，主要通过医疗保
险系统接入理赔数据，调用大病算法进行理赔。
①系统主要功能
医疗保险系统具备对参加医疗保险的参保人员的承保，以及围绕
参保人展开保全、医疗保险补偿结报、收付费等相关功能，并与医
疗保险信息系统对接，实时或准实时的采集当地医疗信息、医疗保
险参保人的就诊情况、诊疗明细、费用信息等，在此数据基础之上
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利用系统提供的功能实现对医疗保险专项资金的管理和控制。
医疗保险管理信息系统以开发平台为基础，在上层实现各业务功
能。主要的功能点包括系统管理、承保管理、保全管理、医疗保险
补偿结报管理、结算支付和统计查询六大功能：
A、系统管理
系统管理模块有机构设置、用户与权限设置、医疗机构管理、医
疗目录管理、疾病目录管理、产品管理和框架协议设置等七项功能。
系统管理功能中比较有特色的功能是框架协议设置，其包括参数
管理、协议定义、算法定义三部分，其中算法定义是框架协议的核
心部分，能够灵活有效的支持不同地方的医疗保险协议，实现所有
医疗保险承保、医疗保险补偿结报的自动化计算。此外，系统设置
数据字典设置功能，可以进行地区代码管理、通用代码管理和预警
设置，其中预警设置是针对于客户出险次数进行预警设置的，便于
风险管控。
B、承保管理
承保管理模块包括协议合同管理、参保人员数据导入、合同生
效、生效合同分批导入等功能，实现对保险合同的建立、管理和参
保人员信息导入等功能。
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C、保全管理
保全管理实现对参保人员保全阶段的信息查看、管理和修改功能。
可以选择客户姓名、身份证号、号为查询条件，进行客户搜索查询；
可以查看个人历史信息。可以对个人信息，如性别、证件类别、证
件号码、出生日期、民族、婚姻状况、政治面貌、学历、客户电话、
客户手机、家庭住址、职业、工作单位、单位性质、人员属性、人
员身份、医疗保险补偿结报开户行代码、开户行名称、开户行账号
等字段进行修改。可以提供对个人的影像文件、复印图片文件、医
疗影像件的管理。具有增减被保险人的功能。可以批量增减被保险
人。
D、医疗保险补偿结报管理
医疗保险管理信息系统提供了即时、非即时两种结报模式的管理
功能，以及与相关医院及参保人员进行费用结算的操作。对即时医
疗保险补偿结报模式，被保险人住院时，大病系统通过与医疗保险
系统的接口获取住院信息进行登记，根据需要安排住院代表探访核
查；被保险人出院时，大病系统通过接口获取医疗明细数据，并在
此基础上进行理算，理算结果审核通过后，通过接口返回医疗保险
系统进行统一的即时赔付。定期与医院进行费用结报。
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对非即时医疗保险补偿结报模式，系统提供报案、立案、调查、
录入、审核等功能，可以根据身份证、出险人等条件查询客户所处
工作流环节。如果协议中约定大病补偿合规医疗费用同基本一致，
系统支持可以跳过录入环节直接在审核界面勾选对应合同，录入
（如和医疗保险对接，则调取相应字段）相应字段金额，系统调用
医疗保险补偿结报算法进行计算大病补偿金额，最后进行常规结报
和银行转账支付。
医疗保险补偿结报后系统提供短信提醒等增值服务。
补偿流程图：
E、结算支付
结算支付子系统主要包括五个功能模块：收付费管理、财务冲正、
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日清日结、风险调节资金管理、财务辅助管理。
结算支付子系统功能框架图：
其中，收付费管理主要用来实现对医疗保险的保费费用收取以及补
偿费用的给付。
财务冲正需要在完成实收付之后进行。主要用来处理错误的帐务。
日清日结主要是各种财务日清日结单据的打印，实现对应收付、实收
付情况的统计打印功能。
财务辅助管理功能包含了资金银行帐号维护、账户与财务科目对照
维护、支票管理等。
风险调节资金管理功能主要是对风险调节资金收取登记及支取登记
的过程。财务接口主要是将医疗保险系统的应收付、实收付数据，按
照给定的模式，转换并放入约定的财务接口表。
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F、统计查询
为方便对医疗保险业务相关情况进行统计查询，同时满足公司
相关监管要求，系统提供了个人信息查询、合同信息查询、医疗信
息查询、医疗保险补偿信息查询、常规医疗保险补偿信息查询等功
能。
①与医疗保险平台接口方
案 A：主要系统间交互视图
主要系统间的交互与原理如下：
A1、医疗保险系统通过批量导入承保信息或承保信息接口，在医
疗保险系统中可以通过统计查询相关承保信息。医疗保险系统通过与
医疗保险信息系统的接口，实现对参保人员医疗保险的实时赔付。
A2、医疗保险系统是与医院的医疗保险系统或 HIS 系统的桥梁。
通过该系统病人在出院时就可获得医疗费用实时赔付。
A3、系统采用了多种接口形式进行连接，既可以与医疗保险信息
系统进行直连，也可以通过 HIS 系统间接与医疗保险信息系统进行
连接。
B、医疗保险系统对接模式
B1、业务模式Ⅰ
医疗保险补偿在医疗保险系统，大病补偿在大病系统。流程如下：
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首先，客户在医院窗口办理结算手续，基本系统将客户住院明细数
据和基本的理算数据上传医疗保险系统，医疗保险系统理算完成后将
结果返回给基本系统，基本系统再将结果返回医院。
B2、业务模式Ⅰ
医疗保险补偿和大病补偿都在基本系统，流程如下：
首先，客户在医院窗口办理结算手续，医疗保险系统理算完成后
将理算结果返回医院并将客户的住院费用明细数据和大病的理算结果
上传医疗保险系统。
C、医疗保险系统接口标准介绍
医疗保险系统与外部对接的接口共 15 个，其中包括：
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C1、基础数据接口
三大目录上传、疾病字典上传、医疗机构信息上传。
C2、承保接口
参保人信息导入。
C3、理赔接口
参保人身份确认、住院登记、住院登记取消、住院费用明细上传
、住院费用明细上传取消、住院补偿试算、出院登记、出院登记取消
、住院补偿、住院补偿回退、费用结算。
（3）硬件及网络安全解决方案
①设计思路
系统物理架构视图：
A、医疗保险管理信息系统通过集群方式部署，内网用户通过
HTTP 方式，连接到均衡负载设备，最后数据转发给后端应用服务器
集群；
B、核心子系统应用服务器是由多个节点构成，每个节点都会部
署医疗保险核心子系统；
C、在核心子系统应用服务器的后端则是数据库集群。本系统
采用的直接提供集群功能，所以较为容易构建数据集群，从而为系
统稳定、可靠的数据存储。
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D、外部系统（医疗保险信息系统）通过 VPN 或专线方式与医疗
保险系统实时对接，用以实现结算服务；外部系统首先与数据交换子
系统连接，由数据交换子系统来负责后端与医疗保险核心子系统的数
据传输和交易调用。此外，还可以通过医院/基本前端系统实时获得
HIS 或医疗保险信息系统的诊疗数据，用以实现结算服务；在图中，
采用了多台服务器构建本系统。但事实上，负载均衡设备、应用服务
器集群及数据库可部署在同一台或者多台服务器上。数据量不同时，
采用不同的方式，这也是系统的高可靠性及伸缩性的体现。
①信息安全方案
A、网络安全性
在网络联接上，各医疗机构、医疗保险信息与医疗保险系统可以
使用两种联接方式，包括专线连接和 VPN 连接。
专线连接方式，通过申请私有网络专线方式保证数据传输的安全
性。IpsecVPN 方式也能较好满足性能、安全、程序无关性方面的要
求，且 VPN 对接成本较专线方案有大幅降低；为保证相对安全建议
使用 VPN 方式进行网络联接。
以上两种方式数据以专线或者 VPN 加密隧道方式在系统间传输，
保证信息传输的安全性。
B、系统安全性
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医疗保险系统部署在数据中心机房，属于内部网络，有严格的网
络安全控制以及 IP 和防火墙控制，除专业管理员外无权访问该系统
后台应用服务器和数据库服务器。
医疗保险系统通过菜单授权等方式保证不同用户拥有对应其职责
的权限，保证数据的安全性。
①核心机房硬件数量及配置
为提供单独的设备以支持医疗保险系统的运行，提供的设备情况
如下，应用服务器根据实际的数据处理规模进行扩充：
①终端数量及配置
与开发商沟通确定对接模式，并最终确定所需终端数量。
A、服务人员内网直接访问医疗保险系统由于医疗保险系统是
机器名称 CPU 个数 内存要求 存储要求
核心子系统应用服务器（主） 8C 16GBRAM 50GB 硬盘
核心子系统应用服务器（备） 8C 16GBRAM 50GB 硬盘
核心子系统数据库服务器（主
）
32C 128GBRAM
核心子系统数据库服务器（备
）
32C 128GBRAM
500G 存储
数据交换子系统应用服务器(主) 4C 8GBRAM 50GB 硬盘
数据交换子系统应用服务器(备) 4C 8GBRAM 50GB 硬盘
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B/S 结构，一般情况下，通过 IE 浏览器即可访问系统，普通 PC 机即
可满足。
Ⅰ主机：
普通 pc 机（奔腾 3 以上，512M 以上内存，1G 以上硬盘空间）
至少一台。
Ⅰ操作系统：WindowsXPSP2 或 Windows2000SP4（以上）以上系
统中需要安装 IE，版本在 及以上。
Ⅰ杀毒软件：瑞星、金山、诺顿或主流杀毒软件之一，至少保持
每周更新病毒库；
Ⅰ网络情况：连接到内网；
Ⅰ支持软件：安装 PDF 插件；
Ⅰ打印机：通用票据打印机。
B、与医疗保险系统对接
通过 webservice 与医疗保险系统实时对接时，前端操作在医院或
医疗保险系统，无需前端终端设备。
Ⅰ.通过专线连接时，需要：需配置 1 个低端路由器，并申请专线
；
Ⅰ.通过 VPN 连接时，需要：需配置 1 个低端 IPSecVPN 网关，
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并申请互联网线路；
C、与医院系统对接
需要使用前置 PC 或微型服务器设备，具体配置如下：
Ⅰ主机：
普通 pc 机（奔腾 3 以上，512M 以上内存，1G 以上硬盘空间）
至少一台。
Ⅰ操作系统：
WindowsXPSP2 或 Windows2000SP4（以上）以上系统中需要安
装 IE，版本在 及以上。
Ⅰ杀毒软件：瑞星、金山、诺顿或主流杀毒软件之一，至少保持
每周更新病毒库；
Ⅰ打印机：通用票据打印机；
Ⅰ其他建议：
建议使用通过国家 3C 认证的品牌电脑对当地供电质量不佳的地
区，建议配置 UPS 电源，不与办公用机等非生产系统共用主机。
Ⅰ支持软件：部署医院/基本前端系统；
Ⅰ网络情况：
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可通过内外网、专线或 VPN 方式访问医疗保险系统。
Ⅰ.通过专线连接时，需要：需配置 1 个低端路由器，并申请专线
；
Ⅰ.通过 VPN 连接时，需要：需配置 1 个低端 IPSecVPN 网关，
并申请互联网线路；
（三）异地服务
已实现异地就医核查。被保险人的住院信息进行跟踪核查，及时
有效地核查就医信息、验证住院票据真伪，并做好咨询解释工作。
1.异地稽查流程
体现专业管理水平，充分发挥机构全、网络广、系统强的优势
，做好参保人员异地就医核查工作。
2.手工申请异地核查
通过该网络，能使参保人更好地享受到政策、诊疗咨询、面访
等服务，协助调阅病历和费用清单等多项服务内容，方便了客户，
缩短了医疗保险补偿结报时间。在发生需要核查案件时，通过发送
邮件发起查勘委托。
3.异地核查实例
主要稽查内容是在参保医疗保险客户就医情况。
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异地医疗费用稽查经历案例列表
时间 核查内容 赔付金额 处理结果 拒付原因
给付 ——
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拒绝赔付 虚假发票
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拒绝赔付 虚假发票
验证个人信息，
住院信息真伪，
核实用药情况，
出险原因调查，
健康情况，是否
存在过度医疗等
。
拒绝赔付 虚假发票
