社会基本医疗保险
与商业保险
福建分公司两核服务部理赔服务室
2012年5月
目录
社会基本医疗保险
商业医疗保险
商业重疾保险
商保与医保的衔接
社会基本医疗保险—概况
社会基本医疗保险是国家和社会根据相关法律、政策的规定，为向参保对象提供患病时基本医疗需求保障而建立的一种社会保险制度。
社会保险
基本养老保险
基本医疗保险
工伤保险
失业保险
生育保险
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
社会救助
住房公积金制度…
社会保障体系
社会基本医疗保险—演变
1，规范化立法化; 2，统筹层级提升、跨区域衔接； 3，国家保障力度加大
1，《社会保险法》由第11届全国人民代表大会常务委员会第17次会议于通过，自起施行； 2，《军人保险法》由第11届全国人民代表大会常务委员会第26次会议于通过，自起施行。
2010 年代 --
立法 完善 阶段
1，市场经济特征; 2，政府（中央、地方）、单位（集体）、个人多方共担； 3，注重不同制度间的公平性
新型农村合作医疗制度，2003年1月国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》
城镇居民基本医疗保险，2007年7月国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
城镇职工医疗保险，1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》
1980 年代 -- 2010年代
改革 发展 阶段
1，计划经济和公有制经济特征； 2，同一制度的平均主义与不同制度的差异性； 3，二元结构特征
农村居民合作医疗制度，1950年代末期启动，1965年6月中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》进一步推动，经费由集体和个人集资，1980年代逐渐解体。
1，国有企业及部分集体企业职工劳保医疗制度，1951年2月政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例》，经费由企业计提管理； 2，机关事业单位工作人员公费医疗制度，1952年6月政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防指示》，经费由财政拨款保障。
1950 年代 -- 1980年代
初级阶段
备注
基本情况
阶段
坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
社会基本医疗保险—保费
县级统筹
（设区的）市级统筹
统筹 层级
无个人帐户，保险费全部计入统筹基金帐户
个人帐户：个人缴费*100%+单位缴费*（3%~6%）+利息， 统筹基金帐户：剩余保险费
帐户
无缴费年限，缴费则享受，不缴费则不享受
男25年，女20年，退休时达到最低年限后不缴费继续享受
最低缴费年限
为参保登记期，居民医保保费由社区统一代收，新农合以家庭为单位参保，保费由村委会统一代收；经济条件好的地区会提高财政补助标准，个人部分也会调整
单位统一代缴，缴费限额:本市上年度在岗职工社会平均工资(70%，300%)，福建2011年38989元
50元
240元
成年人：150元 未成年人：40元
240元
个人上年度工资总额*2%
上年度工资总额*8%
个人
财政
个人
财政
个人
单位
保险费
主管：卫生部门 经办：新农合管理中心
主管：人力资源和社会保障部门 经办：医疗保险管理中心
主管经办部门
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
类型
本表仅为参考示例，不同年度或统筹地区均有差异
社会基本医疗保险—报销
14天内购买医保目录内药品限150元
药店购药
24万
90%
11万
商业补充医疗保险
在职职工定点医院70%，定点社区医院76%；退休职工定点医院78%，定点社区医院82%
1500元
普通门诊医疗费用
在职职工定点社区医院90%，定点医院85%；退休职工定点社区医院94%，定点医院90%
1200元
门诊特殊病种治疗项目
1，应由工伤生育或其他赔付责任范围支付的医疗费用；2，境外（含港澳台地区）发生的医疗费用；3，停职中断参保期间发生的医疗费用（个人帐户资金仍可使用）；4，缓缴期满仍未缴费的，暂停其在岗职工待遇（医疗费用由用人单位负担）；5，未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就诊购药所发生的医疗费用；6，违法犯罪、酗酒、自杀自残发生的医疗费用；7，交通事故所发生的应由肇事方承担的医疗费用；8，严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用；9，定点医疗机构医疗事故发生的医疗费用；10，司法及劳动鉴定费用。
11万元（其中高血压病、糖尿病门诊医疗费年度内统筹基金最高支付限额各为6000元，普通门诊医疗费最高支付限额10000元）
在职职工定点社区医院92%，一级医院90%，二乙88%，二甲87%，三乙86%，三甲85%；退休职工定点社区医院95%，一级医院94%，二乙93%，二甲92%，三乙91%，三甲90%
首次1200元，年内多次住院逐次递减360元直至为0
住院医疗费用
城镇职工基本医疗保险
免责范围
责任限额
赔付比例
起付线
类型
1，门诊特殊病种项目（11种）：恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排拆反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压、糖尿病、再性障碍性贫血、慢性心动能衰竭、系统性红斑狼疮。
2，大额医疗费用商业补充保险：医保中心统一为参保人员在中国人民健康保险股份有限公司福建分公司投保，每人每年保费140元，其中个人帐户资金支付60元，统筹基金支付80元。
本表仅为参考示例，不同年度或统筹地区均有差异
社会基本医疗保险—报销
90%
75元
未成年人
85%
150元
成年人
社区医疗机构、乡镇卫生院
80%
150元
未成年人
75%
300元
成年人
二乙、一级
70%
200元
未成年人
65%
400元
成年人
三乙、二甲及 二甲以上专科
60%
400元
未成年人
1、在非定点医疗机构就诊的医疗法费用（抢救除外）；2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医 疗费用；3、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等 造成伤害的医疗费用； 4、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等进行治疗的费用；5、因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；6、未经批准擅自转外就医的医疗费用；7、已由其它险种、商业保险、第三方责任人等支付的费用；8、国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
6万元（其中高血压病、糖尿病门诊医疗费年度内统筹基金最高支付限额为4000元），6万元<政策范围内的住院和门诊大病医疗费用≤14万元的支付30%。
55%
年内多次住院的，依次递减100元直至0
800元
成年人
三甲 （不含专科）
城镇居民基本医疗保险 （住院医疗费用+门诊大病医疗费用）
免责范围
责任限额
赔付比例
起付线
类型
1，门诊大病病种（13种）：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、高血压、糖尿病、苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗、结核病规范治疗、白内障门诊手术治疗、强直性脊柱炎、重症肌无力、血友病。
2，参保城镇居民李某，男，60岁，本年度首次住院市一医院，住院医疗费用共计7600元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用300元。市一医院为三乙医院，成年人在三乙医院起付线为400元，支付比例为65%，李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：（7600-300-400）×65%=4485元。
本表仅为参考示例，不同年度或统筹地区均有差异
社会基本医疗保险—报销
20万元
70%
2万元
重大疾病住院 大额医疗费用
家庭成员参合人数*（50-80元），户内成员共用
50-60%
0
乡镇卫生院
普通 门诊
70%
0
特殊慢性病
50-60%
0
一般慢性病
门诊特殊病种
45-60%
800-1000元
县外 县级以上
75-80%
600-800元
市属级
75-80%
300-400元
本县县级
1、因第三者造成参合人伤害（如他人伤害、家庭暴力伤害、医疗事故、交通事故等）支付的医疗费用；2、违法违纪或个人过错（如打架斗殴、自杀自残、酗酒、吸毒、酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害等）发生的医疗费用；3、有事实劳动关系的、雇工或帮工所致的工伤事故等发生的医疗费用；4、参合人违反合作医疗诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围规定和支付标准的；5、因镶牙（假牙）、非功能性整容、矫形（增胖、减肥）、配镜以及保健体检等所发生的费用；6、未按规定办理相关手续在非定点医疗机构就医的费用；7、已在社会保障部门办理补偿业务的费用；8、违反新农合政策不以户为单位参加合作医疗的；9、发生严重自然灾害或疾病暴发流行等所发生的医疗费用。
8万元
90%
50-100元
乡级
住院医疗费用
新型农村合作医疗
免责范围
责任限额
赔付比例
起付线
类型
1，重大疾病住院大额医疗费用：市级统筹，补充补偿金额＝（新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000）×70％；包括农村儿童白血病、先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病等农村5种重大疾病。
2，一般慢性病(17种):高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病、结核病(辅助治疗)、胃或十二指肠溃疡、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、支气管哮喘、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、甲状腺功能亢进、帕金森氏病及综合症、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、癫痫病、类风湿关节炎、不孕不育症、强直性脊柱炎、苯丙酮尿症、儿童听力障碍；特殊慢性病(10种):恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、慢性心功能不全、脑卒中及后遗症、重症肌无力、重症尿毒症透析。
本表仅为参考示例，不同年度或统筹地区均有差异
社会基本医疗保险—手续
福建省社会保障卡是福建省人力资源和社会保障厅联合合作银行发行的新型社保卡，具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，集社会保障、医疗就诊、结算支付于一体，整合并逐步取代原医保卡、新型农村合作医疗证及各医院就诊卡。
据报道，手持一张福建省社会保障卡，到省内任何一家医院就诊治疗，都能直接挂号、即时结算，在全国率先实现了全省范围内的“就诊一卡通”（参保人首次持卡到各医院第一次就诊时需先到医院指定窗口建档登记，其后可在该医院刷卡挂号、就诊和结算支付）
社会基本医疗保险—数据
%
2449万
新型农村合作医疗
万
城镇居民医保
常住 3720万
96%
万
城镇职工医保
福建
%
亿
新型农村合作医疗
亿
城镇居民医保
全民医保体系初步形成
亿
%
亿
城镇职工医保
全国
2011年末
备注
总人口
参保率
参保人数
种类
地域
年度
元
元
亿
亿
医院
元
元
亿
亿
乡镇 卫生院
住院人均医疗费
门诊人次均医疗费
住院 人数
诊疗 人次数
全国 2011年度
元
%
近几年来福建省市级医院平均住院医疗费用一直在以6%左右的速度增长；预计2011年度我福建省市级医院平均住院费已分别超过万、万元
商业医疗保险—以健享人生住院费用险为例
在申请本附加险合同保险金时，您必须先按社会医疗保险或公费医疗有关规定进行医疗费用报销
保险金申请
申请顺序
且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的65%
且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%
若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中的各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额
保险责任
补偿原则
优惠费率，B款为同档A款85-90%左右，具体详见费率表
正常费率
费率表
保险费
B款：享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群
A款：不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群
保险对象
销售对象
同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围
保险责任
治疗用药范围
被保险人应在本附加险合同中列明的定点医院就诊
保险事故通知
诊治医院范围
津贴型医疗 保险
费用型医疗保险
保险合同条款
项目
注：对于享有社会医疗保险投保B款的客户而言，在保险期间内如其所发生的保险事故属于社会医疗保险赔付范围的，应先由社会医疗保险报销医疗费用，再就余额部分申请商业医疗保险赔付，才能实现客户权益最大化：
一、合同约定：
二、如放弃社会医保险报销直接申请商业医疗保险赔付，将对被保险人不利：1，商业医疗保险依照合同约定，可能会降低赔付比例；2，进一步丧失医保二次补偿机会（医保基金遵循“以支定收、收支平衡、尽力保障、略有结余”原则，当年度结余资金超出一定比例时，医保将会制订方案对当年度符合条件的已报销参保对象进行二次补偿）。
商业医疗保险—以金裕人生提前给付重大疾病险为例
4--10万/年
严重的原发性心肌病
30
3--7万/年
系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
29
8--20万
侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）
28
3--5万/年
严重的1型糖尿病
27
4--10万/年
我公司在行业标准之外增加的疾病种类，自行制度定义
严重的多发性硬化
26
8--20万
主动脉手术
25
15--40万
重型再生障碍性贫血
24
8--15万
语言能力丧失
23
6--15万/年
严重运动神经元病
22
10--20万/年
严重原发性肺动脉高压
21
8--20万
严重Ⅲ度烧伤
20
5--10万/年
严重帕金森病
19
4--10万/年
严重脑损伤
18
5--8万/年
严重阿尔茨海默病
17
10--25万
心脏瓣膜置换
16
5--8万/年
瘫痪
15
8--20万
双目失明
14
20--40万
双耳失聪
13
8--12万/年
深度昏迷
12
3--5万/年
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
11
3--7万/年
慢性肝功能衰竭失代偿期
10
5--25万
良性脑肿瘤
9
4--5万/年
急性或亚急性重症肝炎
8
10--40万
起销售之重疾险可保疾病+中国保险行业协会和中国医师协会共同制度的标准定义
多个肢体缺失
7
10万/年
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
6
10--30万
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
5
20--50万
重大器官移植术或造血干细胞移植术
4
10--40万
脑中风后遗症
3
10--30万
急性心肌梗塞
2
12--50万
起销售之重疾险必保疾病+中国保险行业协会和中国医师协会共同制度的标准定义
恶性肿瘤
1
预计治疗 康复费用
说明
重大疾病名称
编号
传染病
精神障碍
10
泌尿生殖系统疾病
泌尿生殖系统疾病
9
精神障碍
神经系统疾病
8
内分泌、营养和代谢
消化系统疾病
7
消化系统疾病
内分泌、营养和代谢
6
损伤和中毒
损伤和中毒
5
心脏病
呼吸系统疾病
4
呼吸系统疾病
心脏病
3
脑血管病
脑血管病
2
恶性肿瘤
恶性肿瘤
1
合计
农村
合计
城市
排名
2010年度福建居民前10位死亡因构成
商保与医保的衔接—保险计划
客户
是否享有医保
Y
N
费用险B款
费用险A款
住院津贴险
重大疾病险
误工、照护及其他间接损失
保健康复费用
医保报销尚在起步阶段，保障有限
门诊医疗费用
医保报销占 65--75%
医保政策范围外 费用占20--35%
医保政策范围内 费用占65--80%
次均住院医疗费用
有什么办法填补医疗费用需求的空格呢？
商保与医保的衔接—赔付状况
%
15490万
%
19278
合计
%
3145万
%
11290
疾病医疗
%
1600万
%
5586
意外医疗
%
5714万
%
1307
重大疾病
%
5031万
%
1095
死亡
占比
金额
占比
人次
受益金额数
受益人次数
事故类型
2011年度福建分公司
商保与医保的衔接—总结回顾
Q1:医保的保费很便宜？
A1:从个人缴纳的部分来看，的确比商业医疗保险的保费少；但医保的保险费，除了个人缴纳的部分外，还有国家财政或工作单位配套缴纳的更大一部分，除此之外，医保运作的经费（比如医保工作人员工资、办公费用等等）另有财政保障，这也正是社会保障制度的优越性所在。
Q2:医保能报销的，商业医疗保险也一定能赔付？
A2:医保是政策性的，不同年度不同统筹地区的报销标准是不同的，而商业医疗保险是投保客户与保险公司之间签订的正式合同，是否赔付以及如何赔付应以合同约定为准。比如，医保与商保都有重大疾病的概念，但两者在疾病种类和诊断标准上都存在较大差别。
Q3:我已经有医保了，没有必要再保商业保险？
A3:医保的特性是广覆盖、保基本、多层次、可持续(社会保险水平与经济社会发展水平相适应)，即由政府为主提供的应当人人享有的低水平的基本医疗保障；面对越来越高的医疗费用、越来越多的风险因素，仅靠医保是远远不够的，您可以考虑选择我公司B款医疗费用险作为医保的补充，另外还可以考虑住院津贴型险种和重大疾病险种进一步合理转稼医疗费用风险。
通俗地说，医保只是一把小雨伞，风轻雨小时可以应付；而商业保险好比是一件雨衣，量身定做，合身防护。现在基本上全民医保了，但还是有很多客户在医保之外还是选择了商业保险，包括商业医疗保险，而且越来越多的客户意识到这一点。
Q4:医保报销好麻烦，我放弃医保报销，直接申请商保费用医疗保险金？
A4:医保报销手续也会变得越来越方便的，建议您记得持社会保障卡就诊；商业医疗费用险对B款客户的报销顺序以便次序倒置的处理都已有约定，如果您放弃医保报销的话商业医疗费用险会降低赔付比例的，另外您有可能进一步失去医保二次补偿的机会，这此都会对您获取更多的医疗费用补偿产生影响。
*
*
