第七章 医疗保险费用偿付
本章内容
医疗保险费用偿付概述
需方医疗保险费用偿付方式
供方医疗保险费用偿付方式
第一节 医疗保险费用偿付概述
一、医疗保险费用偿付的概念与偿付范围
（一）医疗保险费用偿付的定义
医疗保险费用的偿付包括对提供方和需方两部分。
医疗保险费用需方偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病就医所发生的医疗费用，按照保险合同或者法规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿的行为。
医疗保险费用提供方偿付是指医疗保险付费方对医疗服务提供方所提供医疗服务的偿付，作为其提供医疗服务所消耗的成本的补偿。
第一节 医疗保险费用偿付概述
一、医疗保险费用偿付的概念与偿付范围
（二）医疗保险费用偿付的范围
医疗保险费用的偿付内容主要包括：
①医疗服务
②预防保健与健康促进
③基本药物
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下3个条件的各项医疗技术劳务项目和彩医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第一节 医疗保险费用偿付概述
二、医疗保险费用的偿付模式
（一）单一偿付模式
分为3种类型：
1.中央政府作为单一偿付者模式
2.省政府作为单一偿付者
3.地方政府作为单一偿付人模式
（二）集中的准统一偿付模式
（三）分散独立的偿付模式
第一节 医疗保险费用偿付概述
三、医疗保险费用偿付的分类方法
1.按偿付水平分类
2.按偿付对象分类
3.按支付时间进行分类
4.按支付内容分类
5.按支付主体分类
第二节 需方医疗保险费用偿付方式
一、医疗服务需方偿付方式
（一）起付线
1.含义
医疗保险费用的起付线方式也可称为扣除保险。起付线是指被保险人在接受门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费用由被保险人个人负担，超过起付线部分由保险机构全部支付或与被保险人共同支付。
2.作用及影响
采取起付线的方式的好处主要有3个方面: ①有利于抑制医疗费用的过度消费；②有利于减少管理成本，提高基金使用效率；③确保有限的基金优先用于高费用疾病的医疗服务中，增强医疗保险分担疾病风险的能力。
3.类别
①以每次服务额度为统计单位
②以一段时间累计数额为统计单位
③以个人账户为统计单位
第二节 需方医疗保险费用偿付方式
一、医疗服务需方偿付方式
（二）共付线
1.含义
共付法也可称为按比例偿付。共付法是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗保险费用,这一比例又称共付率。
2.作用及影响
共付法的优点是在降低医疗服务价格的同时,促使被保险人去寻求较便宜的医疗服务,实现控制医疗费用的目的。
第二节 需方医疗保险费用偿付方式
一、医疗服务需方偿付方式
（三）封顶法（最高限额）
1.含义
封顶法也称为最高限额。它是指医疗保险机构对被保险人一次性或一年医疗费用补偿设立的最高限额的方法，保险机构只偿付在这个限额以下的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被保险人自己支付或通过其他的保障方式偿付。
2.作用及影响
第二节 需方医疗保险费用偿付方式
一、医疗服务需方偿付方式
（四）混合偿付方式
1.含义
是指多种需方偿付方式的组合。
2.作用及影响
第二节 需方医疗保险费用偿付方式
二、需方医疗服务需方偿付方式的作用
三、医疗保险费用需方偿付方式的发展
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（一）按项目付费
按项目付费（fee for service,FFS)是指根据医疗服务提供的医疗服务的项目和数量，医疗保险机构按照每个服务项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（二）按病种费用付费
按病种费用付费（diagnostic related groups,DRGs)也可称按疾病诊断分类定额支付，是根据疾病分类方法，将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、是否有并发症分成不同的级别，然后对每一组不同级别制定相应的价格。根据这种统一的固定支付标准，针对某一病人的疾病诊断，医疗保险机构向医院一次性支付。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（三）按人头付费
按人头付费（per capita)是指根据合同规定的时间（通常为一年），由保险机构按照医疗服务提供方服务的参保人的数量和规定的定额标准，定期向医疗机构支付一笔固定的费用。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（四）按服务人次付费
按服务人次付费又称平均定额付费（flat rate)，即制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付标准向医院偿付医疗费用。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（五）按住院床日付费
按住院床日付费（per day)的偿付单元是每个住院床日。这种偿付方式是指按照事先测算的住院床日的偿付标准，按照被保险人实际住院床日，由保险机构向医疗机构偿付医疗费用的方式。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（六）总额预算制
总额预算（global budget)是由医院单方面，或由保险机构与医院协商确定每个医院年度偿付费用的总预算。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
一、供方医疗保险费用偿付方式
（七）对医生的支付方式
目前对医生和其他医务人员的偿付方式主要是工薪制和按相对价值标准付费制（RBRVS）。
第三节 供方医疗保险费用偿付方式
二、我国供方医疗保险费用偿付方式的选择
根据各种偿付方式的特点，我国供方医疗保险费用偿付方式选择的基本思路有以下三个方面：
1.以总额预付制为基础,实行预付制与后付制的有机结合
2.综合应用多种偿付方式
3.依据质量监测评估结果合理调整给付费用
思考题：
试比较预付制与后付制的特点。
社会医疗保险供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方的费用支付方式比较适合我国国情。
结合实际，谈谈目前我国城镇职工医疗保险费用支付中存在的问题以及解决问题的途径。
