编号：______________
健康管理服务合同
甲方：__________________
乙方：__________________
日期：__________________
标准协议示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-246
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健康管理服务合同
用户指南：该协议资料适用于通过合同的订立和履行所要达到的最终目标，并且明确双方的权利和义务，
便于保护当事人的正当利益，实现有效地约束当事人的行为，保证利益方（集体或个人）的合法权益不受
损害。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。
为满足居民不断增长的医疗卫生需求，根据国家和省
有关政策文件规定，乙方将向甲方提供健康管理和寻医问
药为主要内容的基本医疗卫生服务。甲乙双方本着自愿、
平等的原则，经友好协商达成协议如下：
一、乙方提供的签约服务内容
项目 1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，
并根据居民个人健康信息，每年对其进行 1次健康状况评
估，制定个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状
况。
项目 2、健康教育和健康咨询服务。每季度至少发放 1
份健教材料;每月组织一次健康教育讲座，普及健康知识，
开展健康咨询。
项目 3、7岁以下儿童健康管理服务。为适龄儿童提供
第一类疫苗接种服务;为新生儿提供家庭访视，为 7岁以下
儿童提供不少于 11次的健康管理、咨询指导服务。
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项目 4、孕产妇保健管理服务。对孕妇提供不少于 5次
孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和 42天健康检
查;为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和
指导。
项目 5、老年人健康管理服务。每年对 65岁以上老年
人提供健康咨询和指导服务不少于 4次，健康体检 1次。
项目 6、慢性病患者管理服务。对明确诊断的高血压、
2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康
评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服
务，每季度不少于 1次;每年提供 1次健康体检。 项目 7、
精神疾病患者管理服务。对居家知情同意的重性精神疾病
患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每
季度不少于 1次;每年提供 1次健康体检。
项目 8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接
触者提供预防指导。
项目 9、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时
给予医学指导或转诊建议。
项目 10、转诊和预约服务。优先提供三级医院转诊和
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预约服务。 项目 11、上门服务。为行动不便、确有需要的
签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务。
项目 12、其他服务。根据居民健康需求，开展其他适
宜基本医疗卫生服务。
项目 1、2、9、10，向所有签约家庭成员提供，其余项
目根据签约家庭成员具体情况和双方约定，选择提供。
二、服务收费和结算
项目 1-10，由政府向乙方购买免费提供给甲方，项目
11-12及其他双方商定服务事项，由乙方根据物价部门的定
价或双方协商后报物价部门备案确定。出诊、药品、检查
等费用由乙方工作单位收取，出具收据。
三、双方权利与义务
(一)甲方
甲方应将自己健康状况如实告知乙方，尊重乙方服务
过程，配合卫生行政部门和社区卫生服务中心等对乙方签
约服务工作的考核评估。按照双方约定，按时足额支付收
费项目费用。
(二)乙方
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乙方应保护甲方的个人隐私，履行服务内容告知义
务，主动提醒甲方接受服务，及时整理服务信息，保持服
务的连续性、综合性、主动性。
四、协议有效期
本协议有效期为一年，从 年 月 日至 年 月 日止。
协议期满，若甲方无异议，自动续约。如需解约，甲方需
提前一月告知乙方，并签字确认。
六、附则
(一)任何一方未履行本协议项下的义务均视为违约。
遇不可抗力造成协议不能履行的，乙方不负责任。
(二)本协议一式三份，甲乙双方和乙方工作单位各执
一份。甲乙双方签字后生效。
(三)未尽事宜甲乙双方协商处理。如发生争议，由双
方协商解决。协商不成，甲方可向当地卫生行政部门反
映，投诉监督电话为 。
甲方代表签名： 乙方(家庭医生)签名：
联系电话： 服务电话：
家庭住址： 工作单位：(盖章)
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签约时间： 年 月 日
解约时间： 年 月 日
