( 申请书 )
姓 名：____________________
单 位：____________________
日 期：____________________
编号：YB-BH-050732
医疗救助申请书
Application for medical assistance
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申请书
第 2 页
医疗救助申请书
农村特困医疗救助申请书
县民政局：
我叫 xxx，今年 62 岁，身份证号码为 xxxxxxxxxxxxxxx。系我县 xx 村村民，
我全家共有 3 口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。
我于 XX 年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活
能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进
行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，
在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几
万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭
来说，这无疑是一个天文数。
我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的 4 亩
地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救
助。
我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，
如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。
申请人：xxx
xxxx 年 x 月 x 日
城乡医疗救助申请书
城乡医疗救助申请书范文一
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申请书
第 3 页
xx 民政部门：
本人系乡 xxx(镇)xxx 村 xxx(社区)居民。
家庭人口 xxx。现住 xxx 。
因患 xxx 病，于 xx 年 xx 月在 xxx 医院住院治疗，花费医疗费用 xxx 元，
造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致
敬礼!
申请人：xxx
xx 年 xx 月 xx 日
城乡医疗救助申请书范文二
xx 民政部门：
本人 xx，是哪里人，由于公公 xx 患有胃癌于 x 年 x 月 x 日病亡，生前由于
治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了 xx 元，本人工作工资不高，且债务累累，
因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。
此致
敬礼!
申请人：xxx
xx 年 xx 月 xx 日
农村医疗救助申请书
梁河县民政部门：
我叫李茂省，男，汉族，现年 23 岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。
XX 年 7 月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等
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申请书
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症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁
河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵
的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用
十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一
个天文数，加之前期已用去检查治疗费 7 万多元，已是负债累累，为了帮我治病，
年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样
是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予
帮助！
此致
敬礼！
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第一步 医疗救助实行属地化管理，救助对象农村低保户、五保户和优
抚对象中的贫困户，因患病住院在出院后 30 日内，由本人或其
代理人向户籍所在地的村民委员会提出申请。
第二步 经村民代表会议
同意并张榜公示后，由村委会主任签并加盖村委会印章，上
报镇乡人民政府审核，镇乡人民政府逐项审核对符合救助条件
的上报市民政局给予医疗救助。
所需材料： 表格
附件 》申请书
》本人身份证
2、本人身份证。
》证明本人身份有效的合法证明材料
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第 5 页
3、证明本人身份有效的合法证明材料（新型农村合
作医疗证、五保证、低保证等）
》市新型农村合作医疗管理办公室出具的合作医疗报销情况证明及出院证、
转院证、医疗证断书、医疗费用票据
4、市新型农村合作医疗管理办公室出具的合作医
疗报销情况证明及出院证、转院证、医疗证断
书、医疗费用票据。
医疗救助申请书
xx 县民政局：
我叫 xx，现年 xx 岁；家住 xx 县、xx 镇、xx 村 xx 二组山上。地处偏僻，
交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经
济来源主要靠种植农作物。
我在 xx 年 9 月 7 日因做阑尾炎手术住进了 xx 医院，先后将近花去医疗费
xxxx 元。手术后我体弱多病，需要长期治疗。我是家里的主要劳动力。在这秋
收季节里，我不能从事体力劳动，需要有人来关照我和孩子。老父老母还需要供
养。一时之间，家里出现前所未有的困境，生活没有了着落。因此我不得不向 xx
县民政局申请医疗救助。望被救助为谢！
此致敬礼！
申请人：xx
xx 年 9 月 16 日
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