（质量管理知识）河南省质
量诚信级工业企业申请书
编号：□□□□□□□□□□
河南省质量诚信（A、AA、AAA）工业企业
申 报 表
企业名称：（盖公章）
企业代码：
企业所在地：
填表日期： 年 月 日
A．制作及填写要求
一、制作要求
1．申报表及申报材料一律使用 A4纸（210mm×297mm）双面打印，
不得手工填写（表中规定必须由本人签字及审查结论栏目除外），且
不得改变原表格式。
2．申报表整册沿长边装订，在左侧脊由上到下打印企业名称，
右侧脊加盖企业骑缝章。
3．申报材料要按照《企业申报需要提供的证明材料》的顺序编
写，材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚
的外侧。
4．提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清
楚的前提下紧凑排版,建议两份证书占用一页。
5．提供的有关证明材料复印件或图形扫描件,请按序号装订。
6．申报企业相关图片 4张，包括（1）企业厂貌图片；（2）企
业生产线图片；（3）主导产品图片；（4）反映科技水平及质量状况
的图片。每张图片具体要求：（1）图片格式：TIF；（2）简要文字
介绍（30字以内）；（3）彩色。
二、填写要求
1．“编号”由各省辖市、省直管试点县（市）质量主管部门填写。
9位数字中前 4位为年号，第 5、6位为各市代码编号，7-9位各市质
量主管部门为申请企业配发的顺序号。
各市代码编号为：郑州（01）、开封（02）、洛阳（03）、平顶山（04）、
安阳（05）、鹤壁（06）、新乡（07）、焦作（08）、濮阳（09）、许昌（10）、
漯河（11）、三门峡（12）、商丘（13）、周口（14）、驻马店（15）、
南阳（16）、信阳（17）、济源（18）巩义市（19）、兰考县（20）、汝
州市（21）、滑县（22）、长垣县（23）、邓州市（24）、永城市（25）、
固始县（26）、鹿邑县（27）、新蔡县（28）。
2．登记注册类型请选择：A国有企业、B国有独资公司、C其他
有限责任公司、D股份有限公司、E中外合资公司、F港澳台合资企
业、G其他。“行业类别”按国民经济行业分类情况填写。
3．“企业名称”应与企业营业执照名称、公章一致，主导产品名
称应与行政许可证相一致。“企业规模”统一按固定资产填写。
4．“联系人”是指企业负责质量工作和对外联络的部门负责人，
一般是企业企管处、质量处等部门的负责人。
5．“质量诚信等级”是指企业已获得的河南省质量诚信（A、AA、
AAA）工业企业信用等级。
6．“产品名称”是指企业所有产品名称，如果企业产品较多，可
附表说明。
7．“推荐等级”是指省辖市、省直管试点县（市）质量技术监督
局依据企业申报材料结合对企业监管情况，向河南省企业质量诚信等
级评价领导小组推荐的申报企业质量诚信等级。
8．“企业已获认证情况”是指企业已经获得的质量管理体系、环
境管理体系、职业健康安全管理体系及 ISO22000或 HACCP食品安全
管理体系认证等情况；“企业已获生产经营资质以及强制认证情况”
是指企业生产属于工业产品生产许可证、食品生产许可证等管理的产
品或“3C”认证产品并获得管理机构颁发资质证书的情况。
三、有关说明
1．本申报材料电子版可从河南省质量技术监督局门户网站质量
处 “质量诚信”栏目中下载。
2． 本 表 一 式 三 份
B. 申报企业承诺书
本企业郑重承诺：
1．本企业自愿申报河南省质量诚信（A、AA、AAA）工业企业；
2．保证如实提供申报材料，保证申报数据的真实；
3．自愿接受对企业的有关情况进行公示，接受社会监督；
4．严格遵守《河南省企业质量信用等级评价暂行办法》有关规定；
5．严格恪守商业道德，不采取请客送礼等不正当手段干扰质量信用等级评
价工作；
6．申请材料严格按规定要求的格式编制；
7．积极支持配合各级评价机构对企业各项具体指标的评审。
本企业对上述条款作出承诺，并在河南质量诚信（A、AA、AAA）工业企业评
价过程中严格遵守，如有弄虚作假及其他违法行为，本企业自愿接受取消河南质
量诚信（A、AA、AAA）工业企业评审资格和其他相关处理。
法人代表签字：
公 司 印 章：
日 期： 年 月 日
C.企业概述
注：篇幅在 500字以内，用 A4纸打印
D.申报企业基本情况
企业名称（盖章）
企业名称 企 业 类
型
行业
类别企业代码 企业规模 产品
名称已 获 得 质
量 诚 信 等
级
详细地址 邮编
法人代表 电 话 13603795621 传真
分管质量工作领导 职务 联系
电话联系人 职务 电话 手机
员工总数 管理人员数 质量工程师人数
助理工程
师数量
持证上岗质检人员数量 售后服务
人员数量企业工商登记时间 登记地点
认证类别 认证机构名称
已获认证
情况
名称 颁证或认可机构 证书获证时间
已获生产
经营资质
以及强制
认证情况
产品名称 执行标准 技术水平 占企业生产销售比率
产销售比率
主导产品
（主导产
品较多时
可附表）
设备名称 数量 主要技术
指标
购置日期
见附表
主要生产
设备（设
备较多时
可附表）
指标名称
销售收入 （万
元）
实现利税 （万
元）
实现利润 （万
元）
主要经济
指标
出口创汇（万美
元）
生产安全、环保、质量安全情况 良好近二年守
法经营、
安全生产
情况
守法经营，违法、违规情况 良好
主导产品省级（含省级）
以上监督检查情况
合格
名 称 颁证部门 颁证时间
近两年企
业或者产
品受省级
（含省级）
以上表彰
情况
E.等级评价意见
企业名称
省辖市、
省直管试
点县（市）
质监局推
荐意见
签字（盖章）
年 月 日
河南省企
业质量诚
信等级评
价领导小
组办公室
审查意见
签字（盖章）
年 月 日
专家评审
组评审意
见
专家组长签字（盖章）
年 月 日
河南省企
业质量诚
信等级评
价领导小
组审核意
见
签字（盖章）
年 月 日
F.企业申报需提供证明材料目录
1．申报企业场貌、企业生产线图片、主导产品图片、反映先进水平
的先进设备等图片（注：每项照片各一张，并附 30字以内的介绍，主导
产品、质量检测设备附表说明）；
2.企业法人营业执照、代码证书、行政许可证书（包括 3C证书、QS
证书、许可证等）等强制性认证证书（注：各证书复印件）；
3．环保部门出具企业近二年内符合环保政策及无环保事故证明（注：
企业所在地环保局出具证明）；
4．安全监督管理部门出具企业近二年内安全生产证明（注：企业所在
地安监局出具证明）；
5．发改或工信部门出具企业产品符合产业政策证明（注：企业所在地
发改委或工信局出具证明）；
6．税务部门出具的企业近二年内无偷税漏税证明（注：企业所在地国税
和（或）地税出具证明，缺其中之一者，由企业出具书面说明）；
7．金融部门出具的企业近二年内无不良为行为记录证明（注：出具下
载打印的中国人民银行信用记录）；
8．进出口企业由出入境检验检疫局出具的企业当年申报管理、符合
性评定无不合格项证明（注：出入境检验检疫局出具无不合格记录证
明）；
9．企业近二年内获省名牌产品证书；政府质量奖（国家、省、市）
获得证书；获国家技术中心、省级技术中心证书；科技进步奖（国
家、省）获得证书；先进质量管理方法有效运用证明材料；环境
体系、职业健康安全体系、ISO22000系或 HACCP食品安全管理体
系等认证证书（注：提供各证书复印件）；
10．企业质量检验机构、制度、设备情况（注：机构、制度、设备出具清
单，主要设备提供图片）；质量工程师、助理工程师占质检人员的比
例；质检人员持证上岗比例及专业资格证书证明材料（比例、上岗
率要有计算数据和证明文件、证件。质量工程师、助理工程师、质检人员超
过 10人时，企业提供 10人证件复印件，其余人员提供清单，省辖市、省直
管试点县（市）质监局核对原件、盖章）；
11．企业售后服务机构（注：提供售后服务机构组织机构图）、人员（注：
提供人员清单）、制度、服务程序（注：提供制度、服务程序文件清单
及部分原件或复印件）等证明材料；
12．企业近二年内质量管理体系及改进情况包括企业通过质量管理体
系认证证书或质量管理体系文件和体系改进情况（主要是指质量
目标、业务流程、企业绩效等有显著提升）证明材料（注：提供企
业质量管理体系认证证书或质量管理体系文件〈主要内容部分〉及近两年质
量目标完成情况分析和持续改进情况报告）；
13．企业近二年内标准化体系建设情况，包括企业“标准化良好行为
企业”证书、企业采用国内先进标准和国际先进标准情况、可采
标产品采标情况证明材料（注：提供“标准化良好行为企业证书”〈无
证书的提供标准体系文件目录和主要实施记录〉、“采标证书”和可采标
产品采标率) ；
14．企业近二年内计量管理情况证明材料，包括企业获得计量检测体
系证书、企业强检器具登记造册及向当地计量部门备案和周期受
检率情况。(注：提供“计量检测体系证书”〈无证书的提供计量体系文件
目录和主要实施记录〉，计量设备一览表，市、直管试点县（市）质监局计
量科（股）出具强检器具登记造册、备案和周期受检率情况)
15．企业主导产品参数设置、质量监控、关键控制点等控制指标情况
证明材料（注：提供关键控制点设置的管理文件、对关键控制点的技术要
求文件、工艺流程图和部分控制记录）；
16．企业近二年内质量损失率数据及相应的降低措施证明材料（注：
提供企业财务部门出具的质量损失率数据和降低质量损失率措施相关文件
材料）；
17．企业质量风险控制和应急能力建设情况证明材料，包括企业质量
风险控制和应急能力机构、制度情况；设备、人员情况；应急预
案制定和实施情况（注：提供企业质量风险控制管理办法，设备、人员
清单，提供应急预案和部分实施记录）；
18．企业执行标准及近二年内产品质量状况包括企业所有产品符合法
规、标准或合同要求的证明材料（注：提供企业产品执行的标准，权威
部门的产品抽检报告，无抽检报告的提供相关的证明材料）、企业主导产
品的技术水平证明材料（注：有技术成果鉴定证书的提供鉴定证书，无
鉴定证书的企业提供先进生产设备和主要参数）、企业主导产品市场占
有率证明材料（注：由相关权威部门出具证明）；
19．企业近二年内质量改进情况证明材料（注：提供近三年质量目标完成
数据对比较图），包括质量改进工作制度、质量评价人员情况（注：
提供质检员、内审员、自评师人员名单）、开展内审情况、产品质量改
进情况的原始记录或证明材料（注：提供主要部分证明材料 2-3份）；
20．企业近二年内对其生产的产品质量保证情况，包括企业所有产品
的说明书、广告、标签、合格证等证明材料；（注：提供说明书、广
告、标签、合格证书等原件或复印件）
21．企业近二年内服务质量保证情况证明材料，包括建立售后服务质
量信息档案（产品定期回访记录、执行三包记录、处理抱怨与投
诉记录、现场调查记录）情况、建立顾客满意信息收集和反馈情
况、由第三方测评的顾客满意度报告、质量投诉索赔和退货处理
情况；（注：提供原始售后服务记录提供主要部分复印件 2-3份、顾客满
意度报告〈由权威机构测评〉）
23．企业规模水平证明材料，包括企业生产规模（主要包括企业总资
产规模、总销售额两项指标）居全省同行业的名次、近二年企业
总资产贡献率百分比；（注：提供权威机出具的近两年财务审计报告和
企业在全省行业的名次证明及企业总资产贡献率百分比）
24．企业发展潜力证明材料，包括近二年企业新产品产值率百分比、
企业研发费用占销售收入的百分比；（注：提供由权威机构出具的财
务审计报表和企业近两年新产品产值率及研发费用占销售收入的百分比）
说明：1.企业提供证明材料中的有关证书原件，由省辖市、省直管试
点县（市）质监局负责审查，向省局只提供复印件或扫描件，
省局对相关证书原件进行抽查。
2．需要政府相关部门出具的有关证明材料，由申报企业所在地
的县以上主管部门出具。
3．需质量技术监督部门提供的证明材料，企业不再提供，由质
量技术监督部门统一认定。
4.“权威机构”是指县级以上政府部门、市级以上行业协会或
具有质资的中介机构。
5．集团公司的申报材料必须是企业集团总公司的相关质量信用
情况。
6．“近二年”是指 2011年、2012年。
企 业 场 貌
企 业 法 人 证 照
无 环 保 事 故 证 明
安 全 生 产 证 明
证 明
税 务 部 门 证 明
企 业 获 得 证 书
企 业 质 量 检 验 人 员
企 业 售 后 服 务 制 度
顾客抱怨处理办法
企 业 计 量 证 明 材 料
计量设备一览表
企 业 工 艺 流 程 图
企 业 执 行 标 准
证 明 材 料
产 品 质 量 保 证 情 况
企 业 服 务 质 量 保 证 情 况
证 明 材 料
