制度、信息与医疗费用规制
摘要 通过分析国务院关于卫生体制改革的评估报告和卫生部高强的讲话，本文引出了“看病难、看病贵”的问题，并运用新制度经济学来分析我国医疗保险制度的变迁与困境，运用卫生经济学来分析医疗信息不对称的问题。认为当前医疗领域的问题主要是制度不完善和信息不对称的问题。然后就制度完善和信息公开等方面提出了自己的建议和意见。
关键词 医保制度；信息；费用规制
一、引言：从两份报告说起
普通百姓叫苦不迭，医院医生腹诽不断，专家学者数落弊端——中国医疗体制改革进入了一个大家都不愿见到的僵局。看病难，看病贵，因病致贫，因病返贫，使得老百姓已倾向于把医疗支出看作是新“三座大山”（医疗、教育、养老）之一。 如果把“不成功”的医改看作是一种病的话，那么百姓所谓的“看病难，看病贵”，专家话语中的“医疗费用超常快速增长”和“低收入人群医疗可及性下降”[1](P56)可谓是这一疾病的两种症状。
2005年7月底，中国国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗体制改革”合作课题组公布了研究报告《中国医疗体制改革的评价与建议》，结论是“中国医疗体制改革从总体上讲是不成功的”。认为问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。中国的医改发生了很大的变化，但出现的问题更为严重。其中问题之一是城镇医疗保险存在明显的缺陷，没有解决供方的行为约束问题，医疗卫生费用无法控制。
而就在此之前，即2005年7月1日，中国卫生部长高强在中宣部等联合主办的形势报告会上，就中国卫生事业改革与发展作了题为《发展医疗卫生事业 为构建社会主义和谐社会做贡献》的报告。这份报告于2005年8月3日在中新网中全文公布。报告中还特别提到
了看病难、看病贵的现象特别突出，医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医的问题。
两份报告几乎同时发布，而且都引出了两个共同的问题：百姓看病的“难”、“贵”（如图1，图2）；卫生保障体系的不健全，不完善。根据2004年11月国家卫生部公布的《第三次国家安全卫生服务调查》主要结果显示，医疗卫生开销已成为继家庭食物、教育支出的第三大消也费。
图1：1993年-2003年门诊费用及变化情况 图2：1993年-2003年住院费用及变化情况
数据来源：转引自刘圆圆：《中国近五成患者不就医 医疗费用高涨为主要原因》[N]，《北京娱乐生信报》2004-12-03
1978—1997年全国医疗费总支出对比（单位：亿元）
图3：数据来源：引自 李婧、陈玲、方丹：《中国医疗保险供方费用控制分析》，
,2005—6—14 。
而医疗费用和医疗保障制度二者之间有很大的相关性。正如北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕认为：“中国病的病根在医疗保障制度。”[1](P57)因此当前医疗费用的快速上涨是城镇医疗保障制度自身变迁和制度不完善的一个必然产物。1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在克服原有制度的一些体制性弊端（如国家一包到底，个人消费无约束等）的同时，却仍然无法克服这样一个事实：医疗费用控制机制的不健全。
二、医疗保险制度的变迁与困境——新制度经济学的视角
道格拉斯·C·诺思指出，有效率的组织是增长的关键因素，它需要建立制度化的设施，并确立财产所有权，把个人的收益率不断引向一种社会性的活动，使个人的收益率不断接近社会收益率[2](P1)。因此，诺思实际上告诉我们，一个组织或一个国家总是倾向于通过建立和变革制度来明确产权和规范社会主体的行为，从而达成社会和社会成员的利益最大化。考察我国社会医疗保险制度的发展历程特别是1998年的医疗保险制度中社会统筹和个人帐户的结合，可以发现，它印证了诺思的理论。因为个人账户的设定，实际上在明晰个人部分产权的基础上，以个人所支配（实际上或名义上）的部分支付来解决医疗保险中的费用分担和费用高涨的问题。
（一）制度变迁过程
与整个社会变革的背景和过程相一致，我国医疗保险制度的建立和变迁可以明显的划分为传统的计划经济时期和改革开放后的市场经济时期。前一时期是典型的国家医疗保险型，后一时期是社会医疗保险型。具体来说，前后经过了四个过程。
（1）公费医疗和劳保医疗并存的阶段。由于“第三方”（政府或企业）单一费用支付机制的存在，制度带来了很大的弊端。它缺乏对医疗服务的提供者和需求者进行有效的制约。导致国家和企业负担过重，医疗费用增长与浪费并存，社会化程度不高。
（2）传统制度向新制度过渡阶段。20世纪80年代初各地开始了医疗保险的局部改革，其间经历了单位自发改革——地方政府探索改革——中央政府主导改革这样一个过程。在公费医疗改革方面主要是采取公费与个人适当挂钩（如个人自付一定比例或医疗经费定额包干给个人），并采用多种形式加强公费医疗管理（如享受单位或医疗单位管理，或者多主体复合管理）。在劳保医疗改革上，主要是离退休人员医疗费用和职工大病医疗费用社会统筹。改革后二者仍只覆盖国家机关事业单位和部分企业，会化程度低。
（3）试点改革阶段
1993年以后的改革主要是要解决医疗费用支出控制和基金管理、使用的社会化问题。一些地区在试点中加强了探索。主要有：
“两江”的“通道式”——医疗费用先从个人账户中支付，用完后再由个人自付年工资总额的5%，然后进入社会统筹基金支付段。
深圳的“混合型”——对本市的不同群体提供不同的医疗保障制度。对于具有深圳常住户口的职工和退休人员，提供“综合医疗保险”；对于深圳暂住职工及失业人员，提供“住院医疗保险”；对于离退休人员实行“特殊医疗保险”，医疗费用支付与公费医疗和劳保医疗时相同。
海南的“双轨并行制”——由个人账户支付门诊，超出部分完全自付。社保基金不支付普通门诊医疗费用，只用于补偿住院和门诊大病医疗费用。
（4）新型医疗保险制度的确立
在广泛试点的基础上，国务院1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。新制度强调基本医疗保险费由单位与职工共担，个人账户与社会统筹相结合。个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付大病或住院医疗费。新制度还明确了统筹基金的起付标准和最高支付限额。个人缴费机制的引进，增强了职工的节约意识和保健意识，有利于减轻政府和企业的负担。对费用支付的供方管理方面，新制度确定了基本医疗服务的范围、标准、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。但是出现的问题仍是病人的“小病大治、无病呻吟”，医院医生的诱导消费，医药的漫天高价，医保基金的入不敷。
（二）制度变迁分析
我国的医保制度为什么会出现并变迁？变迁方式是怎样？制度变迁后为什么还存在诸多的问题，或者其根源是什么？这实际上就涉及到新制度经济学的有关理论。
新制度经济学注重从人的实际出发来研究人的行为，注重制度的起源、安排、变迁以及制度功能的研究。它认为，历史上的任何制度，都是当时人的利益及其选择的结果[3](P18)。近代制度经济学的代表人之一康芒斯，把人的活动分为人对自然的“生产”活动和人对人的“交易”活动。交易又分为买卖的交易、管理的交易和限额的交易。康芒斯的贡献在于把很多事情（包括政府和个人的关系）通过“交易”这个一般化的概念联系在一起。因此，政府对社会的管理实际上也是一种交易活动。根据科斯定理，在交易费用为正的情况下，法律（制度）在如何利用资源上起着重要作用。因此，分析我国的医疗保险制度，其出现和变迁的原因是：针对疾病这种不确定的风险，国家要通过制度的不断完善和重新安排，降低整个社会医疗保险中各个主体（医保机构，参保职工，企业，医疗服务提供方） 的“交易”成本。但是由于医疗市场本身的复杂性，使得制度的完善并不是一蹴而就的过程。
可以发现，我国的医疗保险制度的发展过程似乎在延续“矛盾——变革——新的矛盾——变革”这样一个动态循环。在这个动态循环中，诱致性变迁和强制性变迁的两种制度变迁方式在其中都得到了体现。根据新制度经济学，在制度不均衡时（在原有制度安排下，无法得到获利机会），个人或一群人在遇见相应获利机会时会自发倡导、组织和施行制度创新。这就是诱致性制度变迁。发生制度变迁的主要原因是为了获得某些利益，而在原制度下又没有获利的可能。如在我国20世纪80年代中期，由于在传统公费医疗和劳保医疗体制下，个人费用节约意识低下、浪费严重，超出了企业和政府的负担，于是部分单位和地方政府就自发进行了费用控制，如采取医疗费定额用包干（即将经费发给个人），或是将医疗经费拨付企业意愿医院承包使用。在这个改革过程中，更多的是企业的行为，而非政府的命令安排；或者有时更多的是地方政府的自身探索，而并非中央政府的强制推行。总之，这种诱致性变迁和改革对后面整个制度的变迁和完善提供了许多有益的借鉴。在经过了“两江”试点阶段和，并结合深圳、海南等地的试点经验基础上，最终于1998年出现了姗姗来迟的制度——《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。在这个强制性制度变迁中，双方负担、统帐结合，支付起点、最高限额，等等一系列新型安排对增强个人的责任、减轻国家的负担、控制医疗费用超速上涨等起了很大的作用。尤其是个人账户和社会统筹的设定，实际上也是部分的划分了产权，明晰了权利和义务。新制度经济学关注产权的安排，它认为人类对产权制度的需求是与资源稀缺程度及其要素相对价格的变化联系的。所有权、激励、经济行为往往是联系在一起的。因此，可以认为，在医疗保险中同样要明确各方的所有权，明确权利和义务。设立个人帐户后，因为账户是需要自己缴费积累的，所以对个人有积极性；又由于部分费用是需要个人账户支出的，所以个人对个人有约束性。
制度变迁是制度的替代、转换与交易过程。但是，“在制度变迁中，同样存在着报酬递增和自我强化的机制。这种机制使制度变迁一旦走上了某一条路径，它的机顶方向会在以后的发展中得到自我强化”[3](P83)。诺思关于制度变迁具有路径依赖性质的论述是他对新制度经济学的又一贡献。诺思指出，“人们过去作出的选择决定了他们现在可能的选择”[3](83)。沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良好循环的轨道，迅速优化，也可能顺着原来的错误路径往下滑；如果弄得不好，它们还会被锁定在某种无效率的状态之下。一旦进入了锁定状态，要脱身而出就回会变得十分困难。我国在计划经济时期，为了体现制度的优越性，对大部职工实行医疗费用实行“包干制”和“供给制”,由财政或企业提取的医药卫
生补助金给以报销,个人基本上不负担任何医疗费用。这种体制下必然形成医疗费用浪费和使用无约束的惯性，形成“扭曲的制度功能”与“尴尬的多角债”[4](P46)。在路径依赖作用下，制度的变迁呈现出曲折性和复杂性，并且必然使新制度在实践中脱掉了旧有的弊端的外壳时，又会残留一些消极的因素。路径依赖形成的深层原因就是利益因素。所以，一种制度形成以后，会形成某种在现存体制中既得利益的压力集团。因此，在当前我国的医疗保险制度中，个人的机会主义仍然发生作用，隐蔽性更强，并且形成巨大的利益群体或集团，对医疗费用上涨起着推波助澜的作用。另外，由于20世纪80年代以后我国在医疗体制改革中对医院采取“给政策，不给钱”的制度安排，使得医院投入不足，更多的费用补偿是靠医药，靠制度外“创收”。所以80年代以后医院长期走的是在“非营利”的帽子下，搞营利性的服务，医生则带着干净的手套进行一些不那么干净的行为。红包、回扣、大处方、大检查等丑恶现象已形成一鼓巨大的歪风。甚至在医疗保险中搞医患合谋。如此尔尔，医疗费用长期居高不下就成了一个不容易治好的病。
实际上，制度的变迁变革，迂回路转，或路径依赖，其背后的深层因素就是一个字：“人”。为了克服有关人的一些国有的消极的因素，制度创新和变迁了；又由于这些不利因素，新制度或多或少又陷入了一些困境。新制度经济学关于人有三个假设，这就是“人的财富与非财富最大化动机”、“人的有限理性”和“人的机会主义”[3](P10-13)。在它看来，人不是简单的经济人，自利人，人也有利他的时候。人的非财富最大化动机（哪怕很少），使得人会采取合集体的行为，采取一些负责任行为。因此，在市场经济时期我国医疗保险采取个人分担缴费时有一定的可能性（毕竟健康问题是在一定程度上国家的责任，更是个人的责任）。但是“财富最大化的动机”的假设必然使患者患上“机会主义”。而关于第二个假设——有限理性，使得在医疗保险和医疗服务中出现信息不对称的现象，相对于患者和保险方而言，医疗服务提供方占优势；相对于保险方而言，患者占信息优势。正因为有限理性，所以医疗市场上过度服务和医患合谋也就在所难免。
三、医疗信息不对称—卫生经济学的视角归因
其实，医疗费用上涨是一个全球性问题。这与医疗服务市场和医疗保险市场自身固有的特殊性有关。医疗保险市场之所以特殊，是一定程度形成了由保险机构、参保机构和医疗服务机构共同组成的“三角关系”，存在着价值规律、供求规律与竞争规律的相互依存与制约。因此商业医疗保险中的信息不对称、道德风险等问题，在社会医疗保险关系中也普遍存在。
关于信息不对称，阿罗在《不确定性和医疗保健经济学》中已对这个问题作了研究，认为在医疗市场中患者极度缺乏信息。经济学家斯蒂格利茨还专门对医疗市场和一般市场作
了比较（见表１）[5](P142-145)。
表1 医疗市场与一般商品市场的属性比较
一般商品市场
医疗市场
信息
需求方的信息是充分的
信息高度不对称，需求方缺乏信息
供给
存在很多供给方
医院数量受到限制
产品
有同质性
具有异质性
目标
利润最大化
多数医院是非营利性的
费用
消费者直接支付
消费者可能仅支付一部分费用
资料来源：张维迎：《博弈论与信息经济学》[M]，上海：上海三联书店，1996年，43-516页。
因此，第三方付费机制的存在，医疗信息的不对称，医疗保险制度的不完善，不可避免的导致医疗服务中道德风险（Moral Hazard)的存在。医患之间，由于医院和医生占据信息的主导地位，产生诱导需求和过度供给；而在患保之间，患者占据信息的优势地位，产生过度消费(Over Consumption）和医疗浪费。因此，医、保、患之间，由于保险方的信息弱势地位，还完全有可能产生医患合谋，从而导致医疗费用过度上涨。以下，借助卫生经济学的有关理论模型进行分析医疗服务中的供方和需方道德行为。
P S1 S2
（医疗服务价格） D1 D2
P2 E2
P1 E1
E3
0 Q （医疗服务数量）
Q1 Q2
图4： 医疗服务供给曲线与需求曲线的变化 （供方诱导需求）
如图， S1，D1分别代表初始状态下的医疗服务供给曲线和需求曲线，E1代表均衡点，P1是均衡价格，Q1是均衡医疗服务数量。一般情况下，一种商品供给增加时，价格会下降（即假设D1不变，S1向右移到S2，均衡点下移为E3，价格降低）。但是对于医疗服务这种特殊的商品，医生会利用信息不对称的市场弱点，诱使消费者提高医疗消费需求（ 使需求曲线由D1向右移到D2， 相应的供给曲线S1向右移到S2）， 均衡点变为E2，这样医疗服务价格在供给增加时不降反升。
同样，对于消费者，在第三方付费的存在下，也会产生道德风险。如图，假定医疗服务价格按边际成本而定，即P0=MC；需求曲线为D0，即假定为完全无弹性，他将消费固定医疗服务量Q0。但在一般情况下，消费者的需求曲线不可能是完全无弹性的，确切说是缺乏需求弹性，用D1表示。当完全自费时，他将消费Q0医疗服务。但是在存在医疗保险方的付费时，对消费者而言，等于降低了医疗价格（从P0降为P1），他将产生过度的医疗需求，即选择Q1的消费量，过度消费量为（Q1一Q0）。
P
（医疗服务价格） D1 D0
P0 P0=MC
P1
0 Q （医疗服务数量）
Q0 Q1
图5： 医疗服务需求数量与价格的关系（第三方付费下的过度消费）
四、路径选择：多元费用控制机制——信息公开和制度完善
疾病的不确定性、风险性，医疗的专业性、技术性，导致医疗服务市场和保险市场的特殊性和复杂性。其主要特征之一就是在患方、医方和保险方之间形成的信息不对称性。信息的失衡增加了制度的运行成本和医疗市场中各主体的交易成本。因此有必要加强信息的透明度和可及性。而信息的完善本身又离不开制度。二者的结合点就是降低交易的成本。因此，医疗服务的规范和医疗费用的控制，必须结合卫生经济学和新制度经济学的视角，从制度和信息两个方面着手。
建立专家的医疗咨询、评价和监督体系，完善医疗服务信息的传递、使用、公开机制
在国外医疗管理中很重要的一条经验就是引入专家队伍进行的医疗质量管理、药品的定价管理、医疗服务价格管理和医疗服务成本控制管理。如日本实行“第三方审核制度”，医疗保险部门委托医疗费用支付委员会和国民健康团体联合会的专家进行审查，如发现违规，立即作出处理。而在美国，有同行服务审核组织（Professional Service Review Organization, 即PSRO),地方政府组织医生工会和非医务专家对医院进行审查。在澳大利亚，政府经常组织医疗和非医疗专家学者对医疗市场各环节、各方面进行监督审核。总之，专家队伍的介入可以获取大量的信息，改变医疗保险方的被动地位。当然也可以发挥他们的医疗咨询服务，提高患者在治疗中的知情能力和信息鉴别能力。
2.发展社区卫生事业，注重预防、保健和健康教育等
一个城市完整的医疗服务体系，应该是将城市医院和社区卫生组织结合起来。现在我国的医疗资源配置不平衡、不合理的现象很严重。大城市、大医院集中了大量的医疗设备和设施，而基层和社区卫生资源则处于普遍缺乏的状态。这样，大医院人满为患，基层门庭冷落。不但如此，大医院由于医疗服务供不应求，推动了医疗服务价格的上涨。因此，在卫生事业发展中有必要加强规划，加大财政和政策的倾斜力度。同时把一些符合资质的社区医疗机构纳入医疗保险定点机构，对在这些医疗单位就诊的患者适当加大报销和补贴。作为基层医疗服务单位，则要担负起“预防、保健、医疗、康复、计划生育、健康教育”六位一体的功能。这一方面可以合理调节和引导医疗需求流向，避免大医院负荷运转，又能够防患未然，降低疾病风险，而且通过多种形式的健康教育在提高居民自身的保健意识的同时，也能够增强患者在就医中的鉴别能力和博弈能力。
3.转变对医疗机构的服务补偿结构和医生的收入结构，提高医疗服务价格水平
在计划经济时代我国将医疗卫生事业定性为纯福利性事业单位，卫生机构享受全额拨款；在向市场经济转型过程中，政府加大了医疗体制改革，转变了对医院的补偿方法。医院的收入结构由单一的财政补贴变成部分差额补贴、医疗服务收入、药品差价收入三个部分。由于政府投入少，医疗服务价格低，医院只能“以药养医”，对科室搞承包，开单定提成，药品拿回扣，而医生则忙创收。因此，必须加大政府补贴，合理弥补医疗成本，提高医疗服务收入在整个收入中的比重，同时提高医生的收入水平，实行“薪金加奖励津贴”制。
4.灵活采用多种医疗费支付方式，引进约束和激励机制
合理的费用支付方式能够引导医疗服务提供者的服务行为，并起到调节医疗保险资源的作用。因此，支付方式合理与否，直接关系到医疗服务资源的利用绿和医疗保险计划的成败。现在我国医疗保险机构对医院的支付方式大部分是采用按服务项目支付，是一种典型的后付制，置医院于被动地位，导致医疗费用上涨。因此改革的有效尝试是采用预付制，并灵活采用多种支付方式。如意大利的混合支付方式对医疗费用控制起了很大效果，它规定对医院采取总额预算，对初级保健医院则以服务价格补偿。这是对不同的供方实行不同的补偿计划。实际上混合制还有两种方式，一是对某一供方采取混合的补偿方式（如一方面通过总额预算对其补偿，另一方面按病种或服务项目对其变动成本进行补偿），二是对不同类型的服务采取不同的支付方式。除了改变支付方式进行供方制约外，还可以引入激励机制和约束机制。即对遵守合同而使保险费有节余的医院，给以适当的奖励；而对违反合同的，则要其成本分担。
5.建立多层次的医疗服务保障体系，构筑健康保障网络
尽管由于受经济发展水平的制约，目前我国还不能建立全民统一的医疗保障制度，但是按照低水平、广覆盖的原则建立适合不同群体要求的医疗保障制度还是可以实现的。应该在加大政府投入力度的同时，吸收社会资金和力量，建构多元的医疗服务保障体系。对于基本医疗保险制度，应该逐步扩大覆盖面；尤其是在面临人口老龄化的形势下，缴费人员少，享受人员多，更应该通过扩面来充实医疗保险基金。还应该通过对个人和企业全部或部分的保险费予以税前列支，对保险公司的保费收入减免营业税的形式，鼓励商业医疗保险事业的发展，发挥补充医疗保险的作用，满足多样化需求。对于弱势群体，应该建立完善医疗救助，加固最后一道防线。
6.医保、医疗、医药“三改联动”，相辅相成
世界卫生组织WHO在2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估中，中国仅列144位，而筹资的公平性位列188名，倒数第四。因此在公平和效率双重缺失的情况下，应该考虑整体的制度改革和完善，连环互动。所以，解决药虚高、以药养医的问题，不单是完善医疗保险的制度设计和医疗保障的网络构建，更重要的是要把“保”、“医”、“药”结合起来。一方面要确立对医院合理的补偿方式，加快医药分业的步伐，另一方面，应该规范药品的生产和流通，杜绝重复生产、随意定价、违规销售，彻底改变“非营利与营利医院不分、管办不分、医药不分”的现象，解决老百姓“小病扛，大病拖，不怕穷，就怕病”的难题。
参考文献
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Institution，Information and the Fee Control
Wu-Yongjian
(Department of Public Management; Xiamen University; Xiamen; Fijian; 361005)
[Abstract] Through the analysis about the evaluation of the medical system and the speech given by Gaoqiang who is the minister of the medical department ,this paper proposes the problem of hard to . It also applies to the New Institutional Economics to analyze the change and the plight of the medical insurance system ,as well as the Hygiene Economics to analyze the problem of the asymmetry in the medical service. It thinks that the main problem lies in the imperfect institution and the informational asymmetry. And then, it proposes some suggestion and opinion about the institution and the information.
[Key words] Medical insurance; Information; Fee control
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