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成都第二绕城高速公路东段项目
分项工程检验申请批复单
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
监表 9
致 J1 总监办 ：
我部已按照合同和规范完成下列分项工程：
K**+*** 倒虹吸竖井砌筑 ，并经我部自检合格，报请查验。
附件： 倒虹吸竖井砌筑现场质量检验表 、检查记录表（通用）、水准测量记录表 ,砂浆抗压强度试验报告。
承包人签名： 2011 年 12 月 25 日
现场监理意见：
签名： 年 月 日
试验专业监理工程师意见：
签名： 年 月 日
测量专业监理工程师意见：
签名： 年 月 日
专业监理工程师意见：
签名： 年 月 日
总监理工程师意见：
签名： 年 月 日
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成都第二绕城高速公路东段项目
倒虹吸竖井砌筑质量检验评定表
分项工程名称：倒虹吸竖井砌筑 所属分部工程名称：涵洞工程 所属建设项目：成都第二绕城高速公路东段项目
工程部位：K**+*** 倒虹吸竖井砌筑 施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司
评表 115
基本要求：1、砌块的质量和规格应符合设计要求，砌筑砂浆所用材料应符合规范要求。2、井基应符合设计要求。3、应分层错缝砌筑，砌缝砂浆应饱满。抹面时应压光，不得有空鼓现象。4、
接头填缝应平整密实、不漏水。5、井内不得遗留建筑垃圾、杂物等。6、按设计规定做灌水试验，试验结果应满足要求。
实测值或实测偏差值 质量评定
项次 检查项目
规定值或允许偏
差
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 平均值、代表值 合格率（%） 权值 实得分
1△ 砂浆强度(MPa)
在合格标准内
（M5）
100 3 100
2△ 井底高程(mm) ±15
+1
0
+9 -11 +8 100 2 100
3 井口高程(mm) ±20
+1
5
+1
8
-10 -13 100 1 100
4 圆井直径或方井边长(mm) ±20
+1
5
+1
0
+1
2
-2 100 1 100
实
测
项
目
5△ 井壁、井底厚(mm) +20，-5 +8
+1
2
+5 -3
+
9
-4 +10 100 1 100
合计
分项工程得分= =800/8=100 8 800
外观鉴定 井壁平整、圆滑，抹面无麻面、裂缝 减分 0
质量保证资料 真实、齐全、系统 减分 0
监理意见
工程质量等级评定 评分：100 质量等级：合格
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检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日
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成都第二绕城高速公路东段项目
倒虹吸竖井砌筑现场质量检验表
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
检表 116
工程名称 涵洞工程 施工日期
2011 年 11 月 12 日~2011
年 11 月 24 日
桩号及工程部位 K**+*** 倒虹吸竖井砌筑 检验日期 2011 年 12 月 25 日
基本
要求
1、砌块的质量和规格应符合设计要求，砌筑砂浆所用材料应符合规范要求。
2、井基应符合设计要求。
3、应分层错缝砌筑，砌缝砂浆应饱满。抹面时应压光，不得有空鼓现象。
4、接头填缝应平整密实、不漏水。
5、井内不得遗留建筑垃圾、杂物等。
6、按设计规定做灌水试验，试验结果应满足要求。
检 查 项
目
规定值或允
许偏差
实测值或偏差值
检查方法及
频率
砂浆强度
(MPa)
在合格标准
内（M5）
，,，
按附录 F 检
查
井底高程
(mm)
±15 +10，+9，-11，+8
井口高程
(mm)
±20 +15，+18，-10，-13
水准仪：测
4 点
圆井直径
或方井边
长(mm)
±20 +15，+10，+12，-2（根据频率填写）
尺量：2～3
个断面
井壁、井底
厚(mm)
+20，-5 +8，+12，+5，-3，+9，-4，+10（根据频率填写）
尺量：井壁
4～8 点，井
底 3 点
自检意见：
质检工程师：
年 月 日
现场监理意见：
现场监理：
年 月 日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师：
年 月 日
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成都第二绕城高速公路东段项目
检查记录表(通用)
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
路基记录表 2
工程名称 涵洞工程 工程部位 K**+*** 倒虹吸竖井砌筑 施工日期
2011 年 11 月 12 日
~2011 年 11 月 24 日
检查日期 2011 年 12 月 25 日
桩
号
部位 检测项目
设计值
（mm）
实测值（mm）
允许偏差
（mm）
实测偏差（mm） 检测结论
3515 3510 3512 3498 +15 +10 +12 -2
方井边长 3500 ±20
608 612 605 597 +8 +12 +5 -3
井壁厚 600 +20，-5
509 496 510 +9 -4 +10
K
**+***
倒
虹
吸
竖
井
砌
筑
井底厚 500 +20，-5
经自检，符
合规范及
设计要求
此表格式根据实际情况可作调整。
检查人： 质检负责人： 技术负责人： 现场监理：
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成都第二绕城高速公路东段项目
水准测量记录表
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
第 页 共 页 测表3
工程名称 涵洞工程 工程部位 K**+*** 倒虹吸竖井（井底） 检测日期
2011 年 11 月 24
日
水 准 尺 读 数
测 点
后视 中间点 前视
视线高
高 程
（m）
设计高程
(m)
偏差值
(mm)
备注
观测： 计算： 复核： 测量专业监理工程师：
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成都第二绕城高速公路东段项目
水准测量记录表
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
第 页 共 页 测表3
工程名称 涵洞工程 工程部位 K**+*** 倒虹吸竖井（井口） 检测日期
2011 年 11 月 24
日
水 准 尺 读 数
测 点
后视 中间点 前视
视线高
高 程
（m）
设计高程
(m)
偏差值
(mm)
备注
观测： 计算： 复核： 测量专业监理工程师：
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成都第二绕城高速公路东段项目
分项工程中间交工证书
施工单位：广西壮族自治区公路桥梁工程总公司 合同号： A1
监理单位：湖南金路工程咨询监理有限公司 编 号：
工程名称 涵洞工程 分项工程名称 倒虹吸竖井砌筑
分项工程桩号 K**+*** 倒虹吸
中间交工内容(桩号、项
目划分、工程项目)
K**+*** 倒虹吸竖井砌筑已施工完成，评定合格，申请交工。
施工单位签字 申请日期
监理接收人 接收日期
监理机构对施工单位中
间交工申请的评述意见
及其结论
监理机构签字 日期
施工单位签字 日期
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