人保寿险社保补充团体医疗保险条款目录 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款 1. 关于本合同 6．投保人需要关注的其他事项 合同构成 如实告知 投保范围 投保单位名称的变更 合同生效 被保险人变动 重要事项变更处理 2. 本合同提供的保障 争议处理 保险期间 管辖法院和适用法律 保险责任 责任免除 7．本合同中的重要术语 当地 3．如何交纳保险费 团体 保险费的交纳 基本住院费用 住院起付线标准之下费用 4. 投保人权利 大额住院费用 合同内容变更 超高额住院费用 合同解除 普通门急诊费用 大额门急诊费用 5．如何申请领取保险金 超高额门急诊费用 受益人 未满期净保费 保险事故通知 不可抗力 保险金申请 特殊病的门诊医疗费用 保险金的给付 手续费 保险金申请时效 - 1 -
人保寿险社保补充团体医疗保险条款 在本条款中，“本公司”指中国人民人寿保险股份有限公司。 1 关于本合同 合同构成 人保寿险社保补充团体医疗保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、保险单或其他保险凭证、所附的投保单及相关文件、有关的声明、批注单及其他约定书构成。本合同的英文代码为GSMR。 投保范围 凡已参加当地（见）社会基本医疗保险并按期足额交纳基本医疗保险费的机关、企业、事业单位和社会团体（见）可作为投保人为其职工和退休人员投保本保险。 投保单位的在职员工和退休人员可作为被保险人参加本保险。 被保险人的六个月以上（含）至十八周岁（含）以下未参加工作的身体健康的子女，经本公司审核同意，可作为其附带的被保险人，参加本保险。 合同生效 本合同以本公司同意承保、收取保险费为生效的条件。 本合同的生效日以保险单所载的日期为准。 但若投保人在本合同生效日前参加当地社会基本医疗保险的，本合同的生效日可以追溯至投保人投保当年参加社会基本医疗保险的日期。 2 本合同提供的保障 保险期间 本合同的保险期间为一年，但保险期间的起止日期与投保单位当年当地社会基本医疗保险的起止日期一致。 保险责任 在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任： 补充医疗保若被保险人住院或接受门急诊治疗，对于其在治疗期间发生的，符合其当地社会基险金 本医疗保险的职工社会基本医疗保险用药目录、职工社会基本医疗保险诊疗范围、职工社会基本医疗保险医疗设施目录及其他社会基本医疗保险管理办法规定范围的医疗费用中的个人自付部分，本公司将按照本合同的约定给付补充医疗保险金，累计给付额度以本合同约定的对该被保险人的补充医疗保险金给付限额为限。 个人自付部分包括基本住院费用（见）、住院起付线标准之下费用（见）、大额住院费用（见）、超高额住院费用（见）、普通门急诊费用（见）、大额门急诊费用（见）及超高额门急诊费用（见），上述各项费用的免赔额、给付比例、给付限额以本合同约定为准。 对于女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的，且符合当地政府制订 女工生育保的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用，本公司将按照本合险金 同约定，在扣除免赔额后，按照给付比例给付女工生育保险金，累计给付额度以本（可选） 合同约定的对该被保险人的女工生育保险金给付限额为限。 1） 孕产期检查费； 2）分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)； 3）流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用； 附带被保险对于附带被保险人在定点医疗机构就医所发生的符合当地社会基本医疗保险规定的人医疗保险门急诊、住院医疗费用，本公司将按照本合同约定，在扣除免赔额后，按照给付比金 例给付附带被保险人医疗保险金，累计给付额度以本合同约定的对该附带被保险人（可选） 的附带被保险人医疗保险金给付限额为限。 附带被保险人就诊的医院与其对应被保险人在基本医疗保险中指定的定点医院一 - 2 -
致，并可在专门的公立儿童医院就诊。不在上述医院就诊而发生的医疗费用，我公司不承担给付保险金的责任。 如被保险人、附带被保险人已经或应当从社会医疗保险保障计划（包括退休人员统一补充医疗保险）、当地企业职工生育保险、其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得医疗费用补偿，本公司仅对剩余部分按本合同的约定承担保险责任。 责任免除 （一）、因下列情形之一导致被保险人所发生的医疗费用，本公司不承担给付补充医疗保险金、女工生育保险金的责任： 1、未经同意（急诊除外）在非定点医疗机构就医及外埠就医； 2、非定点零售药店购药； 3、被保险人故意犯罪或拒捕； 4、被保险人因殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品进行治疗的；5、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 6、在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 7、工伤、职业病及其复发； （二）、除（一）中所列各项外，因女性被保险人孕、产期检查治疗及生育、计划生育导致其发生的医疗费用，本公司也不承担给付补充医疗保险金的责任。 （三）、因下列情形之一导致附带被保险人所发生的医疗费用，本公司不承担给付附带被保险人医疗保险金的责任： 1、未经同意（急诊除外）在非定点医疗机构就医及外埠就医； 2、非定点零售药店购药； 3、附带被保险人故意犯罪或拒捕； 4、附带被保险人因殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品进行治疗的； 5、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 6、在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 7、工伤、职业病及其复发； 8、在投保前所患未治愈疾病、先天性疾病及已有残疾的治疗和康复。 9、非因治疗疾病而进行的补钙、补锌、营养品等自费药品及用于美容、美齿、整形的相关医药费用。 3 如何交纳保险费 保险费的交本合同保险费的交纳方式为投保时一次交清。 纳 4 投保人权利 合同内容变在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更 更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。 合同解除 在本合同有效期内，如未发生理赔的，投保人可以书面通知本公司要求解除本合同，并向本公司提供下列证明和资料： （1）保险合同； （2）解除合同申请书； 自本公司接到解除合同申请书之日起，本合同保险责任终止，本公司于收到上述证 - 3 -
明和资料之日起30日内向投保人退还未满期净保费（见）。 5 如何申请领取保险金 受益人 补充医疗保险金、女工生育保险金的受益人均为被保险人本人，附带被保险人医疗保险金的受益人为附带被保险人本人，本公司不受理指定或变更。如被保险人或附带被保险人在身故前未及时领取保险金，由其继承人代为申领。 保险事故通投保人、被保险人、附带被保险人或受益人应在知道或应当知道保险事故发生之日知 起10天内通知本公司。否则，应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力（见）导致的迟延除外。 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 补充医疗保 险金的申请 普通住院费请递交保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 用、住院起付（1）保险合同； 线标准之下（2）被保险人的身份证明； 费用、大额住（3）诊断证明； 院费用和超（4）住院收据原件、医疗费用清单、医疗费用结算单或基本医疗保险结算清单原件；高额住院费如为特殊病的门急诊医疗费用（见），则需提供特殊病门诊收据原件、医疗保用的申请 险专用处方及药品明细单、《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件。 （5）如为急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用，另需提供的资料同； （6）如遇跨年度或起保前住院的、超结算期的、特殊病等难以判断起付标准及需要扣除起保前医疗费用等情况，被保险人需提供《医疗保险手册》原件或复印件。 （7）本公司所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。 普通门急诊请递交保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 费用和超高（1）保险合同； 额门急诊费（2）被保险人的身份证明； 用的申请 （3）门急诊收据原件，急诊需加盖急诊章； （4）医疗保险专用处方及药品明细单； （5）《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件。 (6) 各种检查、化验报告单、100元以上的普通治疗费明细单、口腔科费用明细等；（7）特殊情况被保险人应配合提供门急诊病历。 （8）本公司所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。 大额门急诊请递交保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 费用的申请 （1）保险合同； （2）被保险人的身份证明； （3）基本医疗保险结算清单原件； （4）如被保险人在本合同有效期内，加入投保单位前已参加社会基本医疗保险，则需同时提供（3）、（4）、（5）、（6）、（7）的复印件。 （5）本公司所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。 女工生育保请递交保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： （1）保险合同； 险金的申请 - 4 -
（2）被保险人的身份证明； （3）被保险人完整的门急诊病历、围产期手册、出院小结，若属于分娩相关费用，请提供准生证明； （4）被保险人的医疗费用收据原件、住院费用清单、住院费用结算单，如上述单证中部分医疗费用已由基本医疗保险支付，则需同时提供基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件； （5）本公司所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。 附带被保险请递交保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 人医疗保险（1）保险合同； 金的申请 （2）附带被保险人及其所属被保险人的身份证明； （3）门诊：《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件、门急诊病历、门急诊收据原件、用药处方、费用结算清单、各项检查治疗费明细。 （4）住院：《医疗保险手册》定点医疗机构页的复印件、住院收据原件、住院费用清单、住院费用结算单、出院小结、诊断证明。 （5）本公司所需的其他与保险金申请相关的证明和资料。 保险金的给本公司在收到受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保付 险责任的，在10天内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向受益人发出拒绝给付保险金通知书。 保险金申请受益人对本公司请求给付补充医疗保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发时效 生之日起2年内不行使而消灭。 6 投保人需要关注的其他事项 如实告知 订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。 若投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格；对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 若投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格；投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费（见）后退还保险费。 投保单位名若在本合同有效期内，投保单位的名称发生变动，应书面通知本公司进行变更。 称的变更 变更投保单位名称需提供的资料： （1）保险合同； （2）变更申请书（加盖原投保人公章及现投保人公章，原投保人公章需与投保时使用的公章一致）； （3）医保中心名称变更证明； （4）工商部门的相关证明。 被保险人变在本合同有效期内，如投保单位在职员工或退休人员发生变动，需书面通知本公司。动 增加被保险增加被保险人需提供以下证明和资料： 人 （1）保险合同； - 5 -
（2）被保险人身份证复印件及其他基本医疗的信息； （3）变更申请书（加盖投保人公章，并与投保时使用的公章一致）； （4）《基本医疗保险参保人员增加表》。 经本公司审核同意后，按照《基本医疗保险参保人员增加表》的社会基本医疗保险起保日期开始承担保险责任，并收取相应保险月数的保险费。加人的保险期间可采用追溯的方式，但追溯期间不得超过三个月。 减少被保险减少被保险人需提供以下证明和资料： 人 （1）保险合同； （2）变更申请书（加盖投保人公章，并与投保时使用的公章一致）； （3）《基本医疗保险参保人员减少表》。 经本公司审核同意后，按照《基本医疗保险参保人员减少表》的社会基本医疗保险终止交费日期后不再承担保险责任，并退还未满期净保费。如该被保险人已经发生过给付的情况，则本公司不再退还该被保险人未满期净保费。 入职与离职入职与离职的人员的替换（即换人）： 人员的替换 （1）所需材料同加人、减人； （2）被替换的离职人员必须未发生过理赔给付； （3）入职人员的保险期间是离职人员剩余部分的保险期间。 （4）当入职人员与离职人员无法按换人处理时，本公司按加、减人处理。 在职转退休被保险人在职转退休的变更： 的变更 （1）保险合同； （2）变更申请书（加盖投保人公章，并与投保时使用的公章一致）； （3）医保中心的变更证明。 被保险人在职转退休变更后的理赔处理： 如投保人分别为在职和退休人员投保不同保险方案，且交纳不同保险费的，处理方法如下： （1）该被保险人在变更前已经按照在职人员的保险方案进行过理赔，则本公司只变更其类别，但保险责任不做变更，即本公司继续承担在职人员的保险方案。本公司不做保险费的增减。 （2）该被保险人在变更前没有按照在职人员的保险方案进行过理赔，则本公司在变更其类别的同时做保险责任变更，即本公司按照退休人员的保险方案承担保险责任。本公司在办理完变更后，将根据在职和退休人员的保险费之差额收取或退还相应的保险费。 （3）如将被保险人改变保险方案时，参照以上办法执行。 重要事项变投保人通讯地址有变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通更处理 知的，本公司将按保险凭证注明最后通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人。 投保单位发生人员增减、单位更名、帐户变更等变更重要事项时，应及时以书面形式通知保险公司。因投保人迟延通知而造成的经济损失，本公司不承担责任。 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。 管辖法院和本合同涉及诉讼时，应以被告住所地或者本合同签发地法院为管辖法院，适用中华适用法律 人民共和国法律。 7 本合同中的重要术语 - 6 -
当地 指投保团体参加社会基本医疗保险所在地。 团体 是指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。 基本住院费指符合当地社会基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）管理规定的医疗费用 用中，统筹基金起付标准之上、统筹基金最高支付限额之下需要被保险人个人自付的医疗费用。 住院起付线指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，统筹基金起付标准之下需要被保险人个人标准之下费自付的医疗费用。 用 大额住院费指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额用 之上、大额医疗费用互助资金累计支付最高数额之下需要被保险人个人自付的医疗费用。 超高额住院指符合统筹基金管理规定的医疗费用中，大额医疗费用互助资金累计支付最高数额费用 之上需要被保险人个人自付的医疗费用。 普通门急诊指符合当地社会基本医疗门急诊管理规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助费用 资金门急诊起付标准之下需要被保险人个人自付的部分。 大额门急诊指符合当地大额医疗费用互助资金规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助资费用 金门急诊起付标准之上、累计支付最高数额之下需要被保险人个人自付的医疗费用。 超高额门急指符合统筹基金管理规定的门急诊医疗费用中，大额医疗费用互助资金累计支付最诊费用 高数额之上需要被保险人个人自付的医疗费用。 未满期净保未满期净保费=保险费××（1－保险经过的月数 / 保险期间的月数），不足月费 的部分按一个月计算。 不可抗力 指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况。 特殊病的门按照《基本医疗保险规定》的规定，指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗；肾透析，肾诊医疗费用 移植后服抗排异药的门诊医疗费用。 手续费 保险费× （条款全文结束） - 7 -
