• 安徽省立医院
• 卢 今 副主任药师
国家基本药物
与合理用药
1
Contents
国家基本药物的合理使用
合理用药概述
国家基本药物概述
1
2
3
2
1 合理用药概述
3
药品对人类而言
是一把双刃剑，
可以防治疾病，
同时也可因为不
良反应危害人类。
4
各国住院病人药物各国住院病人药物不良反应不良反应发生率为发生率为1010~~20%20%，，5%5%
因用药不当死亡因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居。在美国，因用药不当死亡人数居
心脏病、癌症、中风之后，心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！
在我国不合理用药占用药总数的在我国不合理用药占用药总数的1111~~26%26%。我国每。我国每
年有年有50005000多万人次住院，其中因药物不良反应住院多万人次住院，其中因药物不良反应住院
的有的有250250多万，因此死亡者近多万，因此死亡者近2020万！万！
5
近年来,随着人们自
我保健意识的增强和
药物品种的迅猛增加,
滥用药物造成的严重
损害屡有报道。
6
“三素一汤”：
抗生素
激素
维生素
输液
不合理用药现象严重！
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WHO对合理用药的定义：
患者能得到适合于他们的临床需
要和符合他们个体需要的药品以及正
确的用药方法（给药途径、剂量、给
药间隔时间和疗程）；这些药物必须
质量可靠、可获得，而且可负担得起
（对患者和社会的费用最低）。
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合理用药是药物治疗中的重要问题
合理用药是以当代的、系统的、综合
的医药学和管理学等知识来指导用药，
使药物治疗达到安全、有效、经济的
基本要求
基本要素
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合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为
准则。
WHO提出合理用药的标准是：
①处方的药应为适宜的药物。
②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供
应。
③正确地调剂处方。
④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
⑤确保药物质量安全有效。
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合理用药的基本原则：
正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有
的放矢，防止误诊误治
注意病史和用药史，明确用药指征，防止由
于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生
用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量
等值而作用不等效，有些必须根据监测患者
的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应
来不断调整给药方案，达到用药个体化
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合理用药的基本原则：
严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不
良后果
注意药物相互作用（包括体内及体外）
注意药物不良反应
根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，
合理选择（高效、低毒）和应用。包括合
理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药
时间和间隔、适宜的疗程等
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合理用药的内涵：
正确的药物
恰当的适应证
恰当的药品（效力、安全、费用、适合）
恰当的剂量、给药途径和疗程
无禁忌症
正确配药，包括恰当的患者信息
患者对治疗的依从性
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合理用药的相关政策：
医改相关政策
《抗菌药物临床应用指导原则》2004年
《处方管理办法》2007年
《医院处方点评管理规范（试行）》2010年
《医疗机构药事管理规定》2011年
《抗菌药物临床应用管理办法》2012年
《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》
2013年
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10大促进合理用药的国家措施：
1. 循证标准治疗指南
2. 基于治疗需求的基本药物目录
3. 医院药物与治疗学委员会
4. 基于问题的药物治疗培训
5. 把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求
6. 独立的药物信息，如公告和处方集
7. 监督、监测和反馈
8. 药品的公共教育
9. 避免错误的经济激励
10.恰当而有力的药品法规
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合理用药的主要内容：
1.根据药效学知识选药
2.根据药动学个体化给药
3.药物治疗的依从性
4.特殊人群的用药(老年、
儿童、妇女、肝肾功能不全）
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合理用药并不能保证用药绝对无风险，
但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最
小的治疗风险，支付合理的费用，保证患
者的用药安全。
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合理用药水平与国家基本药物政策之间
存在紧密联系：
• 一方面，基本药物政策的推行实施，对临
床合理用药具有极大的指导意义
• 另一方面，合理用药的广泛开展又能促进
基本药物政策的进一步推广实施
• 国外实践也证明：基本药物政策的正确实
施是促进合理用药水平提高和控制药费增
长的有力手段
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合理用药与国家基本药物政策的关系
19
2 国家基本药物概述
20
基本药物概念及其内涵是什么?
• 1975年 WHO提出基本药物的概念
• 1977年 定义为公众医疗卫生需要的最重要
的、基本的和不可缺少的药物
• 2002年 WHO修改后的基本药物概念包含
定义,遴选标准及目的
21
1985年，WHO在划时代的内罗毕会议上扩
展了基本药物的概念，宣告基本药物与合
理用药相结合的新时代的到来 ，以求两
者都获得更强的生命力
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《国家基本药物目录管理办法（暂行）
》
规定：
基本药物是适应基本医疗卫生需
求，剂型适宜，价格合理，能够保
障供应，公众可公平获得的药品。
---------2009年8月18日施行
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遴选原则:
遴
选
原
则
防治必需、安全有效
价格合理、使用方便
中西药并重、基本保障
临床首选、基层能够配备
合理确定品种（剂型）和数量
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基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念 。
WHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物
基本药物不是二等药，而是最适用的药物
基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用
于科研、教学领域
基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国
家
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卫生部、国家发改委等九部委于2009年8月
18日联合发布了《关于建立国家基本药物制
度的实施意见》，并配套下发了《国家基本
药物目录管理办法(暂行)》，同日卫生部颁
发了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构
配备使用部分)》
标志着我国建立国家基本药物制度工作正式
实施
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《国家基本药物目录》、《临床应
用指南》和《处方集》是WHO推行基
本药物理念，确保基本药物公平可及、
安全有效、合理使用所必需的基础性
技术文件，是实施基本药物制度的重
要载体
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《国家基本药物目录》（2012版)：520种
第一部分
化学药品和
生物制品
第二部分
中成药
第三部分
中药饮片
317 203
---2013年3月发布，5月1日起施行
28
%E7%9B%AE%E5%BD%95%E8%AF%A6%E7%BB%
国家基本药物
目录
由国家基本药物
工作委员会负责
制定
基本药物目录
增补目录
由省、自治区、直辖
市人民政府卫生行政
部门会同相关部门制
定，并报国家基本药
物工作委员会备案
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意义:
a
有效降低医疗费
用，使国家大部
分人口得到基本
药物供应
b c
减轻医药费用负担 促进临床合理用药
30
3 国家基本药物的合理使用
31
中成药部分
32
2012年版《基药指南》（中成药部分）
在编写中注重与临床常见病、多发病、慢
性病防治的衔接，203个品种覆盖了173个
中医病（证），对应西医疾病177个。涉
及到内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、
骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，
代表性较强，基本上满足了临床用药的需
求。
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国家基本药物中成药的合理使用
配伍配伍
合理用药合理用药
辨证辨证
合理用药合理用药
安全安全
合理用药合理用药
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如何辨证合理使用中成药
• 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原
则，是中医学的精髓。中成药是治疗疾病
的重要武器之一，它必须在辨证论治思想
的指导下才能有的放矢，正确使用。
• 中医认为疾病的产生是由于邪正相争造成
人体脏腑、气血、阴阳失去平衡的结果，
疾病的本质和属性，往往通过“证”的形
式表现，通过“辨证”去认识疾病的本质。
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• 中医认为“病”是代表具体疾病全过程的特点和
规律，是疾病的根本性矛盾；“症”是病人主观
感觉到的单个症状；“证”是对疾病所处一定阶
段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状
组成的证候群。
• 所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的
资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病
的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、
判断为某种性质的证,也叫证候。
• 中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经
络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、
卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的辨证诊
断。
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• 辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用
各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾
病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨
证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证
用药的完整过程。
• 辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既
要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患
者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以
见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展
过程中，可以出现相同的证候。
• 因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，
可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨
证使用中成药。
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举例说明什么是同病异治--感冒
• 感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾
病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、
发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感冒
”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范畴。
• 感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，
春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较
为多见。
• 虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不
同。
• 时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛
流行，不受季节限制。
• 因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治
疗效果。
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• 风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正
柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热
颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。
• 风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银
翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄
清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木
颗粒及柴胡注射液等。
• 暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服
液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。
• 气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。
• 时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连
花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。
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举例说明什么是异病同治---六味地黄丸（颗粒、胶囊）
• 现代临床 六味地黄丸出自宋代钱乙所著的《小
儿药证直诀》，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代
表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，
头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消
渴。
• 现代临床 六味地黄丸应用十分广泛，现代医学
诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管
哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则
均可选用本品治疗。
• 药理研究 六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、
降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为
六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。
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• 简而言之，同病异治即指同为一种疾
病，由于病因病机、证候属性不同，
则治疗方法不同；
• 异病同治系指虽为不同的疾病，却有
相同的病因病机、证候属性，因此治
疗方法相同。
• 归根结底，所谓同病异治，异病同治
就是同证同治。
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如何配伍合理使用中成药
• 由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或
虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药
在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。
• 常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药
与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药
与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，
提高疗效，降低毒副作用。
• 如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝
冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血
不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍
汤配伍金刚藤糖浆。
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举例说明如何“合理配伍用药”？
• 对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择
中成药配伍使用。在治疗糖尿病的过程中，可选
择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、
片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖
脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。
• 同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖
颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊
（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、
与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来
治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片
（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。通过配伍联合
用药，达到适应复杂病情的目的。
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3.如何安全合理使用中成药
安全使
用中药
注射剂
1 2 3
正确使
用药品
说明书
恰当选用
含毒性药
材中成药
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化学药品和生物制品部分
45
2012年版《基药指南》（化学药品和
生物制品部分）在编写中突出保基本、强
基层的理念，注重与临床常见病、多发病、
慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖
19大类疾病，254个病种。有针对性地增
加了老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用
药的专项内容，补充了抗肿瘤和血液病用
药。
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处方点评的目的
• 发现存在或潜在的问题
• 制定并实施干预和改进措施
• 促进临床药物合理应用
《医院处方点评管理规范(试行)》-- 20102010年年22月月
无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不
适宜处方。（《医院处方点评管理规范》第18条）
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处方点评的内容
处方书写的规范性
药物临床使用的适宜性（用药适应证、药
物选择、给药途径、用法用量、药物相互
作用、配伍禁忌等）
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用药不适宜处方（一）
《医院处方点评管理规范(试行)》
1.适应证不适宜。
2.遴选的药品不适宜。
3.药品剂型或给药途径不适宜。
4.无正当理由不首选国家基本药物。
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用药不适宜处方（二）
5.用法、用量不适宜。
6.联合用药不适宜的。
7.重复给药。
8.有配伍禁忌或者不良相互作用。
9.其它用药不适宜情况。
《医院处方点评管理规范(试行)》
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超常处方
1.无适应证用药。
2.无正当理由开具高价药。
3.无正当理由超说明书用药。
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以
上药理作用相同药物。
《医院处方点评管理规范(试行)》
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案例解析（1）
诊断：
急性咽炎
上呼吸道感染
急性化脓性扁桃体
处方用药：氨曲南
解析：
氨曲南对大多数需
氧革兰氏阴性菌有
高度抗菌活性，对
葡萄球菌属、链球
菌属等革兰氏阳性
菌及厌氧菌无效。
适应症不
适宜
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案例解析（2）
诊断：
内开放性颅脑损伤、颅骨骨折
头皮血肿、口唇挫裂伤
处方：
头孢他啶 预防使用
遴选药品
不适宜
颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
和A组溶血性链球菌为主。
头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药，故
不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟。
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案例解析（3）
诊断：社区获得性肺炎
处方：乳糖酸红霉素+%氯化钠注射液
氯化钠注射液中含大量的氯离子可置换乳糖酸根离子，结
合后形成溶解度比乳糖酸红霉素溶解度小5倍的盐酸红霉素
而沉淀。不能直接用含盐输液溶解。
乳糖酸红霉素滴注液的配制，应将乳糖酸红霉素溶于10ml
灭菌注射用水中，用力振摇至溶解，再用5%葡萄糖液或生
理盐水稀释为%浓度缓慢静脉滴注。
用法不适宜
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案例解析（4）
诊断：脂血症
处方：辛伐他汀+血脂康（ tid）
重复用药
血脂康为红曲制剂，有效成分含洛伐他汀，1日
合计洛伐他汀约24mg 。洛伐他汀单药成人常用
量为1次10-20mg，1日1次
二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶
解、肝炎”等严重不良反应发生风险
55
案例解析（4）
2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，
美国食品药品监管局（FDA）建议限制使用
最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀
(80 毫克)。
对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示
80 毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解
症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其
他多数他汀类的报告水平。
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案例解析（5）
诊断：
急性胆囊炎
处方：
头孢西丁+甲硝唑
解析：头孢西丁对革兰
氏阳性球菌和阴性杆
菌及厌氧菌均有良好
活性，完全可覆盖需
氧菌和厌氧菌混合的
胆源性感染病原菌，
没有必要联合使用甲
硝唑。
联合用药不适宜
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不良反应信息通报（国家药品不良反应监测中心）
头孢曲松超适应症用药占严重病例报告总数
的10%
克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导
致严重损害
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国家食品药品监督管理局关于修订左氧氟沙星口服和注射剂说明书的通知
国食药监注[2012]373号
警告：
在所有年龄组中，氟喹诺酮类药物，包括盐酸左
氧氟沙星可导致肌腱炎和肌腱断裂的风险增加。
在通常60岁以上的老年患者、接受糖皮质激素治
疗的患者和接受肾移植、心脏移植或肺移植的患
者中，这个风险进一步增加。
氟喹诺酮类药物，包括盐酸左氧氟沙星可使重症
肌无力患者的肌无力恶化。应避免已知重症肌无
力史的患者使用盐酸左氧氟沙星。
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规范书写处方
严格掌握药品的适应症
注意药品的禁忌症
注意用法用量的规范、准确
注意婴幼儿、老年人、肝肾功能异常等特殊
生理、病理情况下用药
小结：
60
思考与展望
基本药物政策推行的成功与否，与合理用药水平
能否提高之间存在紧密联系
临床应用指南、处方集与合理用药的关系
习惯用药≠合理用药
基层医疗机构医务人员加强合理用药培训
医师的处方行为是关键
建立可评价、可控制的国家基本药物及合理用药
评价指标体系
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药学模式药学模式
药品药品 患者患者
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63
