（医疗质量及标准）医院各科室医疗安全
质量考核细则
神农架林区第一人民医院
质控考评细则
（试行）
2012年 3月
目录页码
1、科主任科室管理通用考核表…………………………………3
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
、门诊医疗质量考核表………………………………………
、急诊（科）医疗质量考核表………………………………
、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………
、麻醉科医疗质量考核表……………………………………
3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………
、检验科工作质量考核表……………………………………
、输血科工作质量考核表……………………………………
、病理科工作质量考核表……………………………………
、药剂科工作质量考核表……………………………………
、放射科（CTDR）工作质量考核表………………………
、超声科、心电图室工作质量考核表………………………
4、院感质量考核标准……………………………………………
5、护理医疗质量考核……………………………………………
、基础护理质量考核标准……………………………………
、危重病人护理质量考核标准…………………………………
、病区管理护理质量考核标准
、护理文件书写质量考核标准
、消毒隔离管理护理质量考核标准
目录页码
、护理安全管理质量考核标准…………………………………
、专科护理质量考核标准…………………………………
、重点科室（手术室）质量考核标准
、重点科室（急诊科）质量考核标准
、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
、门诊输液中心护理质量考核标准
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核………………………………………………………
附件：
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）
2、院长行政查房考核扣分表…………………………………
3、综合满意度调查表
1、科主任科室管理通用考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、科室管理
, 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2分。,
, 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2分。,
, 3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2分。,
, 4、有不公平安排、分配等现象，每次扣 2分。,
, 5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣 2分。,
, 6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2分。,
, 7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2分。,
, 8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣 2分。,
, 9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2分。,
, 10、不配合各级检查，每次扣 2分。,
, 11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2分。,
, 12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2分。,
, 13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣 2分。,
, 14、科主任手册管理未落实扣 2分，不到位扣 1分。,
, 15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣 2-5分。,
, 16、铺张浪费，不节约水电纸等用品的一次扣 2分,
, 17、经常进行科内消防、综合治安等教育管理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣 10分，造成后果另行处罚,
, 18、根据《湖北省二级综合医院评审标准》（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣 10分。,
2、基本医疗技术指标, 1、入、出院诊断符合率≥95%2、平均住院日≤13 天 3、患者满意度≥90%4、病床使用率≥85%5、危重病人抢救成功率≥84%6、治愈好转率
≥85%7、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%8、甲级病历率≥90%，无丙级病历 9、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率 100%10、尸检动员率 100%11、
入院 3日确诊率≥95%12、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率 100%14、开展成份输血比例≥90%15、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术
指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行(2011版)。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2分,
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、依法执业, 抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣 2分。,
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
3、行为规范, 不戴胸卡每次扣 1分，态度不好扣 1分，吵架扣 2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。,
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人, 查实扣 5分，情节严重报院办公会讨论处罚。,
5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术
前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。, 未及时医患沟通及记录，每次扣 2分，记录简单有安全隐患扣 1分，缺相关知情同意书
扣 2分.,
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批, 未报批扣 2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5分，另报院办公会讨论处罚。,
7、合理用药, 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用抗菌药物不当扣 1分。药品比例超标按医院相关文件执行。,
8、合理检查, 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣 1分；查当月 CT、X光片，阳性率＜70%分
别扣 1分。,
9、合理治疗, 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣 1分；输血无明确指征扣 1分。,
10、查对制度, 每发现一次违规者扣 2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5分。,
11、认真完成门诊处方、门诊病历, 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。,
12、科内质量管理, 查科主任手册记录，未做到扣 2分，询问科内成员不了解扣 1分。,
13、医疗核心制度知晓情况, 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病区主治医师和住院医师各 1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 1项。核心制度 1项不了解或基本不掌握，每人扣 2分，掌握不全或有明显缺
陷每人扣 1分。,
14、“三基三严”培训、考核, “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1人以上不合格扣 5分,
15、医疗安全投诉，纠纷, 病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣 3分，投诉到政
府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有
煽风点火者情节经证实者扣 20分。,
16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。, 不服从安排每次扣 3分，不能完成上级指令性任务扣 5
分，不参加学习每次扣 2分。,
17、科内设备专人维护保养并有记录, 无专人维护扣 4分，维护无记录扣 2分。,
18、违反其他医疗制度, 根据情况酌情扣 1-5分。,
、门诊医疗质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊, 未经批准随意停诊一次扣 3分，对直接责任人另行处理.,
2、督促患者出示门诊病历本。, 现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣 2分。,
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。, 根据病员投诉，违反一例次扣 2分，情节严重者另行处理,
4、门诊病历书写率 100%, 随机门诊抽查，一例未写扣 3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。,
5、疫情报告准确、及时并有登记, 报告不及时每例次扣 2分，报告内容有缺陷扣 1分，漏报扣 5分。,
6、门诊各种登记齐全，正确。, 一项不合格扣 1分。,
7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目, 未做到扣 1分。,
8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名, 未做到扣 1分。,
9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名, 未做到扣 1分。,
10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。, 未做到扣 1
分。不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。,
11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、
用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。, 未做到扣 1分。,
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5种药品。中药饮片应当单独开具处方, 未做到扣 1分。,
13、一般处方不超过 7日量，急诊处方不超过 3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由, 未做到扣 1分。,
14、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的
诊断。否则，视为未合理应用抗生素。, 未做到扣 1分。,
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。, 未做到扣 2分。,
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。, 违反扣 1分。,
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记, 从医技科室抽查或提供，不合
格扣 1分。,
18、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）, 协调不力扣 1分，流程不合理扣 1
分。,
、急诊（科）医疗质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、坚持急诊 24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治, 发现一例次违反规定扣 2分，造成严重后果者另行处理,
2、接受“120“调度，医护人员 10分钟内随车出诊, 不接受调度扣责任人员 5分，出诊缓慢扣 2分，造成严重后果者另行处理,
3、急救设备器材完好, 急救设备故障一次扣 2分,
4、危重病人收治入院必须有医护人员护送, 发现一例未做到扣 2分,
5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写, 同门诊医疗质量考核。,
6、危重病人抢救成功率≥80%, 每降低 1%扣 1分,
7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载, 发现一例次未做到扣 2分（查记录或现场询问病人）,
8、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通, 急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程≤20 分钟；急诊会诊不超过 10分钟，未达要求扣 2分/例次，主要责任科室扣 5分。,
9、准确、及时进行疫情报告，做好登记, 报告不及时每例次扣 2分，报告内容有缺陷扣 1分，漏报扣 5分。,
10、急诊留观时间原则上不超过 48小时。, 无特殊原因超时一次扣 2分,
、住院部临床科室医疗质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确, 执行有缺陷，扣 2分/例
次，严重违规或引发医患纠纷者，扣 5分，另报院办公会讨论处罚,
2、三级医师查房制（凡新入病人 48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人 48小时内，病情稳定病人 7天内必
须有上级医师查房）, 查病程记录，每发现少查房 1次扣 2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣 1分，未审签扣 1分,
3、分级护理制度根据病情正确下达医嘱，执行分级护理, 执行有缺陷，扣 1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣 10分，另报院办公会讨论处罚,
4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在 1周内进行疑难病例讨论, 每少一次扣 2分,
5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。, 每少一例记录登记扣 2分；讨论内容记录不完善扣 1分。,
6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充, 抢救程序、记录不完善扣 2分；抢救药品及器材管理
不到位扣 2分；抢救不及时扣 10分,
7、接会诊通知后 24小时内必须完成会诊，急会诊 10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质, 未及时扣 1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示
二线值班医师，完成会诊）。未完成扣 10分/次,
8、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作, 凡违反规定，扣 5分/例次，严重者扣 20
分/例次，并另行处理,
9、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等, 需术前讨论而无术前讨论及记录，扣 5分，内容不完善扣 1分/例次,
10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理, 每超过 1天，扣 1分。未达到要求扣 5分,
11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成, 非手术者书写的手术记录扣 5分。无记录扣 10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、
手术时间、诊断、名称等）扣 2分/例次。,
12、无严重术后并发症与一般性失误, 发现一例扣 5分；术中一般性失误一例扣 5分；严重失误者扣 20分,
13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%, 查统计报表，每降低 1%扣 1分,
14、无菌手术切口感染率≤%, 查统计报表，每上升 %，扣 1分,
15、查对制度严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查。, 发现一例不到位扣 1分，情节严重留下医疗安全隐患者扣 2分。,
16、病历书写首次病程录（入院 8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。, 首次病程记录、抢救记录未在规定
时间内完成，扣 5分/例次。病程记录未完成，扣 1分/例次，其他应记录未完成扣 1分/例次。,
17、病历归档及时。出院后 10天内归档，次月 6号前全部归档。, 不及时归档扣 2分/份，数据由病案室提供。,
18、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过 2000ml履行报批手续）, 执行有缺陷，扣 2分/例次；未执行扣 10分（急诊输血除外），并按医院规
定另行处理。,
19、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士, 执行医嘱制度有缺陷，扣 2分/例次,
20、入院、出院、转科、转院严格掌握执行相关制度或程序, 发现一例违反规定扣 2分,
21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项, 一张辅助检查单、申请单不符要求扣 1分。（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）,
22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见, 每发现一次违规，扣 1分,
23、执行医疗技术规范及操作常规, 每发现一例违规，扣 2分,
24、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项, 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1分，无记录扣
3分。,
、麻醉科医疗质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、监督执行手术分级管理制度, 未执行，每发现一例扣 5分,
2、严格执行无菌操作, 抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣 1分,
3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符, 一项未做到扣 2分,
4、手术前、后访视病人，要有访视记录, 抽查病人病历，一项未做到扣 2分,
5、有麻醉同意书并签名, 抽查病人病历，无麻醉同意书扣 5分,
6、按要求认真填写好麻醉记录, 麻醉记录有一般缺陷扣 2分，重要缺陷扣 5分，无麻醉记录扣 20分。,
7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人, 发现一人次未做到者扣 5分,
8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）, 以科室投诉后核实，未做到者一例扣 10分,
9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血, 输血指征未符合要求的扣 2分/例次,
10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论, 征求临床医生意见，根据反馈意见处理。,
3、医技各科室医疗质量通用考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、依法执业, 发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣 2分。另报院办公会讨论处罚。,
2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
3、行为规范, 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2分，吵架扣 5分并另行处理。,
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人, 查实扣 5分，情节严重报院办公会讨论处罚,
5、医患沟通尊重患者权利, 未做到扣 5分,
6、医疗技术准入, 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 10分，另报院办公会讨论处罚,
7、查对制度, 每发现一次违规者扣 10分,
8、科内质控, 未做到扣 5分,
9、“三基三严”培训、考核, “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%，1人以上不合格扣 10分,
10、医疗安全, 小差错一次扣 5分；重大差错扣 10分，医疗事故另行处理,
11、违反其他医疗制度, 根据情况酌情扣 1-5分。,
12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。, 不服从安排每次扣 3分，不能完成上级指令性任务扣 5
分，不参加学习每次扣 2分。,
13、医疗安全投诉，纠纷, 病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣 1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣 3分，投诉到政
府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣 10分。导致医疗纠纷的最低扣 20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有
煽风点火者情节经证实者扣 20分。,
14、科内设备专人维护保养并有记录, 无专人维护扣 4分，维护无记录扣 2分。,
、检验科工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、各室建立操作程序（SOP文件）, 抽查操作，不符每次扣 2分。无 SOP文件扣 5分/项,
2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图, 抽查每日质控记录，每缺 1次扣 1分,
3、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录, 缺相关记录，每缺 1次扣 1分,
4、实验室生物安全管理, 有制度并按制度执行，发现违规一人次扣 1分,
5、建立投诉处理程序, 未做到扣 2分。,
6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符, 一项未做到扣 1分,
7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查, 无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣 5分，错漏项者一例扣 2分，
签名不清，扣 1分/例，报告单无专人审查扣 5分/次,
8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室, 根据举报、投诉，发现一例扣 2分，情节严重者另行处理,
9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本, 未执行签收制度扣 5分，丢失标本一例扣 3分,
10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平, 未达到省级水平扣 10分,
11、按《医疗废物管理条例》，各种检验污物，严格消毒后处理, 未做到扣 5分,
12、危急值报告制度, 根据举报、投诉，查记录，违反一例扣 2分,
、输血科工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、严格执行《临床输血技术规范》, 违反则每项扣 1分,
2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求, 登记不完善的，每缺 1项扣 1分,
3、按 A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识, 达不到规定要求的，每发现一次扣 2分,
4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录, 达不到规定要求的，每发现一次扣 2分,
5、监督输血申请单内容填写完整, 给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣 1分,
6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录, 有信息反馈，但无记录，每发现一次扣 分,
7、保证急诊用血, 不能保证（排除客观因素）每次扣 1分,
8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实, 未建立制度，扣 5分。无登记记录本，扣 3分。有情况无记录每次扣 1分,
9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品, 未做到不记分,
10、各种血液管理制度、执行记录, 抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分,
11、保持室内清洁卫生, 未做到每次扣 2分,
、病理科工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、严格执行各种标本交接制度, 接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣 2分,
2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度, 达不到规定要求的每发现一次扣 2分,
3、病理诊断准确率≥95%, 降低 1%扣 2分，并要求有改进措施。未登记扣 3分,
4、病理制片技术：切片优良率≥85%, 降低 1%扣 2分，并要求有改进措施。未登记扣 3分,
5、病理报告单规范、准确、发出及时, 一般病理检查报告在 3个工作日内，免疫组化在 5个工作日内出具，未做到每次扣 1分/例,
6、妥善保管、处理病理标本, 未按规定执行每次扣 1分/例,
7、执行传染病管理规定，妥善处理标本, 未按规定执行每次扣 1分/例,
8、按要求登记、发放、保存检查结果, 未做到每发现一次扣 2分,
9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备, 未做到每发现一次扣 1分,
10、执行会诊制度, 对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣 2分/例,
11、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料, 未按规定执行每发现一次,
12、保持室内清洁卫生, 未做到每次扣 2分,
、药剂科工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、门诊、住院部窗口服务质量：
（1）发药袋上写清药名及用法
（2）保证发药准确无误
（3）耐心解释病人的询问
（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改, 抽查现场，检查工作，一项未做到者扣 2分,
2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续, 未做到一项，一例次扣 5分,
3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符, 不符合《麻醉药品管理条例》规定扣 1分，无专柜存放扣 4分，帐物不相符扣
4分（并另行处理）,
4、严格执行查对制度, 发药发生差错一次扣 5分，发错药造成后果另行处理,
5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限, 抽查处方，发现一例扣 分/张,
6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格, 该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣 5分,
7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务科, 根据举报、投诉，发现一例不作为扣 5分，情节严重者另行处理,
8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议, 根据临床反馈，未及时参与扣 3分；未到场扣 10分/例次。并另
行处理,
9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚, 摆放零乱扣 3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣 10分，并另行处理,
10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚, 现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣 2分,
11、严格禁止新药临床试验, 违反规定扣 20分，并另行处理,
12、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整, 投诉处理记录不完善扣 1分,
13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果, 合理用药建议及药品监测不完善扣 1分/例次,
14、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整, 查看记录，不完善扣 1分/例次,
15、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施, 发现未建立病历扣 1分；未签署《知情同意书》扣 分；未
留存诊断证明或身份证明复印件扣 分。接诊医师责任者双倍扣分。,
16、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训, 无培训扣 10分；考核记录不完善扣 分,
17、积极为临床提供药品设备采购、维护服务，无推诿、拖延, 推诿、不及时扣 5分。另根据临床满意度扣分。,
、放射科（CTDR）工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、按照《放射诊疗管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施, 查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣 1分/例次,
2、急诊 X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行 24小时服务, 一例未做到扣 2分,
3、严格执行影像资料的保存、使用流程等, 未达到规定要求扣 1分,
4、X片检查阳性率≥70%、CT检查阳性率≥70%, 降低 1%扣 2分，并要求有改进措施。,
5、报告及时、规范、有审核, 急诊影像≤30 分钟；常规影像≤2小时；大型影像设备（如 CT）、造影等≤48 小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣 1分/例次,
6、报告单诊断准确，内容完整, 对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣 5分,
7、严格执行影像报告的分级审核、签字, 本院医师未符合签发一例扣 2分。不按签收制送报告单一次扣 1分,
8、对员工有防护培训、健康档案, 无记录扣 3分，记录不完善扣 1分,
9、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录, 查看相关记录，记录不完善扣 1分,
10、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于 1次，有记录, 每缺一次扣 2分，无记录扣 4分,
11、科主任每半年到临床征求意见, 未做到扣 5分，做的不好，酌情扣分,
12、开展临床随访每月至少一次, 未做到扣 2分，做的不好，酌情扣分,
、超声科、心电图室工作质量考核表
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间≤30 分钟, 无特殊原因每延长一天一例扣 1分，无故拖延扣 5分,
2、报告及时、准确、规范，有审核, 报告内容与病人情况不符一例扣 3分，结论与描述不一致扣 2分，未签名扣 1分,
3、报告单一律由本院医师复核发出, 未做到，扣 5分,
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字, 随机抽查报告单，不合要求扣 2分,
5、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录, 未建立制度扣 10分，执行缺陷扣 5分,
6、业务培训、学习资料完整, 无相关记录扣 5分,
7、计划生育管理规定, 违反相关规定一次扣 2分，违反“两非”规定扣 20分,
4、院感质量考核标准
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、参加医院组织的会议（院感知识学习、考试）
科室每季召开院感知识培训一次并有记录及到会签名, 会议缺席一次一人扣 1分，抽考或提问院感知识不知晓一次扣 1分，科室会议无记录扣 1分、签名不全扣 1分,
2、认真开展规定的各项监测，院感办抽查监测及时填写院感病例报告卡，上报院感病例并积极采取有效措施控制院感，掌握多重耐药菌感染控制措施、规范采集送检标
本, 监测不合格一项扣 1分，缺做或化验单填写不规范一项扣 1分
发现院感病例漏 1例扣 1分，未及时采取措施积极控制扣 1分
多重耐药菌感染控制措施一人未掌握扣 1分，标本采集不规范一次扣 1分,
3、合理使用抗菌药物，治疗用抗菌药物病原学送检率＞30%，围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72 小时；住院患者抗菌药物使用率<60%门诊患者抗菌药物使用
率<20%（按处方数计）, 抗菌药物使用不合理一份病历扣 1分；各项指标每降低 5个百分点扣 1分,
4、加强对各种管道（留置针、胃管、导尿管、引流管、呼吸机管道等）的管理，防止感染发生，并做好记录重复使用的医疗用品须消毒并安规定及时更换对危重患者（生
活不能自理、昏迷病人）须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，并做好记录, 重复使用的医疗用品使用违反规定一处扣 1分；危重病人未做口腔护理一人扣 2分；,
5、治疗室环境清洁，区域划分明显，物品摆放整齐、规范，不存放与治疗无关的物品
紫外线消毒灯管清洁，照射强度合格
严格执行无菌操作规范
了解消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项, 环境不清洁，区域不划分、物品摆放不符合规定一处扣 1分
紫外线消毒灯管不清洁扣 1分，照射强度不合格一根灯管扣 1分，违反无菌技术操作规范一次扣 5分
不知消毒液名称、浓度、使用方法、注意事项一项扣 1分,
6、洗手处张贴洗手流程图，使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾，治疗车、治疗盘、各诊室配备速干手消毒剂。在诊疗、护理每个病人前后和接触污染物品后，应严
格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套, 一处不符合要求扣 1分,
7、消毒药械、一次性使用医疗用品、规定可以重复使用的医疗器械，外包装、标签、有效期浓度以及购进、存放符合规范严格按《医院外来器械的管理规定》管理外
来器械 3、各种器具用后按要求正确处理 4、根根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒能正确
选择消毒或灭菌方法，并能掌握消毒剂的选用原则和配制方法，合理使用消毒剂 , 各种医疗器械、医疗用品的管理不符合规定一处扣 1分；
外来器械的管理不符合规定一处扣 2分，各种器具用后处理违反规定一项扣 1分
不符合要求每项扣 1分，一人一项不知晓扣 1分,
8、医疗废物按规定分类、收集、回收（包括各种废弃标本分类处理（化学或物理消毒、灭菌或回收），密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交接
登记内容完善，登记资料齐全不得买卖、转让，遗撒医疗废物医疗废水的排放符合规定, 不符合要求每项扣 1分
买卖、转让医疗废物，或造成医疗废物遗撒的一次扣 10分,
9、工作人员应遵循标准预防原则，在诊疗、护理每个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时地进行洗手或手消毒，必要时戴手套必需配备足够的个人防护
用品，如外科口罩、防护服、隔离服、手套等。为就诊的呼吸道发热病人提供口罩病人用过的医疗器械、用品，除被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体
污染外，均应先清洗后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，必须按规定严格消毒，达到排放标准后方
可排放切实做好职业暴露的防护和暴露后的处理与上报工作, 无防护用品扣 1分，未做防护或不当扣 1分
使用后的医疗用品处理违反规定每项扣 2分
,
10、院感质控指标：Ⅰ类手术切口感染率≤%；医疗器械灭菌合格率达 100%；院感发生率≤7%，院感漏报率﹤10%；院感病例病原学送检率≥50%使用中的消毒剂
≤100cfu∕ml，不得检出致病性微生物, 各项指标每超过一个百分点扣 1分,
11、无因医院感染引发的医疗纠纷、医疗事故发生, 因管理不当造成不良后果者，一项扣 5分，构成医疗事故者扣 10分
,
5、护理医疗质量考核
、基础护理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符, 现场查看病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣 1分,
2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全
程、连续、无缝隙护理, 现场查看责任护士分管病人数；询问责任护士“十知道”掌握情况，其中病情包括诊断和阳性体征、重要的检查结果等不合格扣 1分。,
3.病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置, 现场查看，不合格扣 1分。,
4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢。, 随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分,
5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖, 随机查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分,
6.长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周 1次头发护理, 随机查看、询问病人一位病人未落实扣 2分,
7.卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液
循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定, 随机查看、询问病人一项不符合要求扣 分,
8.饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠
道反应, 随机查看、询问病人指导订餐一人一项未落实扣 1分；其余项一人一项未落实扣 分,
9.排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观
察尿液的颜色、性质及量并做好记录, 随机查看，询问病人一项不符合要求扣 1分；有家属参与排泄护理每病人扣 2分,
10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病人下床、入厕、活动等, 随机查看，询问病人一项不符合要求扣
分；由陪伴完成该项工作每病人扣 2分,
11.根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班, 随机查看、询问病人一人一项未落实扣 分；医嘱药病人自行服用，每病人扣 2分,
12.输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡, 现场查看一人
一项不符合要求扣 1分；输液滴数超过 80滴╱分，每超过 10滴╱分加扣 2分,
13.定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针, 随机查看、询问病人一人一项未落实扣 分,
14.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等, 现场查看病人健康知识知晓情况一人一项不符合要求扣 分,
、危重病人护理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.告病重、病危或特护病人 24小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范, 查看病人护理计划及记录书写情
况一人一项不符合要求扣 分,
2.床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置, 现场查看一人一项不符合要求扣 分,
3.落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
4.卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位
置，预防垂足发生, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分，发生院内压疮扣 5分,
5.保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定期更换, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
6.各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；根据医嘱按时准确记录出入液量, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分；发现家属排引流液、记录出入水
量该项不得分,
7.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
8.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作, 现场查看一人一项未落实扣 1分；由家属或护工操作扣 5分,
9.病人 T≥每日测量体温 4次；T≥390C每日测量 6次，有降温处理措施，并有复测记录, 随机抽查病历一人一项不符合要求扣 1分,
10.保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作, 现场查看病人抢救仪器使用的有效性及消毒隔离落实情况一人一项不符合要求扣
1分,
11.责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化, 现场询问责任护士对所分管病人的病情掌握情况一人一
项不熟悉扣 1分,
12.对疑难、危重患者实行护理查房、会诊及病历讨论，并有记录。, ,
、病区管理护理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范,
现场查看一项不符合要求扣 1分,
2.办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
3.配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
4.微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
5.各项护理标识齐全、醒目{床头卡，一览牌（危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏）, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
6.有陪伴管理措施；专人管理健康教育沟通会工作；经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床, 询问 2位病人，现
场查看，查记录本一项未落实扣 1分,
7.健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康教育, 现场查看一项未落实扣 2分,
8.每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
9.护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚, 查交接班记录本一项不符合要求扣 2分,
10.按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名, 查看记录本一项不符合要求扣 1分,
11.护理业务学习及护理查房每月 1次，交替进行，并有记录, 查看记录本一项未落实扣 2分,
12.病房财产每年清点 1次，科内日常使用财产每班清点均有记录, 查看记录本一项不符合要求扣 2分,
13.有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录；每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施, 查看记录本记录缺一项扣 1分,
14.保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态, 现场查看不符合要求扣 1分,
15.认真做好临床带教, ,
、护理文件书写质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
体温单
（20分）, 1.姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整, 缺一项或错一项扣 分,
, 2.绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水, 一项不符合要求扣 分,
, 3.在 40~42°C之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日 6pm
以后入院的病人可不填大便次数。如体温在 40~42°C之间时，入院时间提前 1格,
缺一项或一项不符合要求扣 1分,
, 4.新入院、手术后、体温≥°C，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制 1次。体温≥39°C，4小时记录 1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录, 缺一项
或一项不符合要求扣 分，3天以上未绘制体温，每次扣 分，拒测 1次扣 1分,
医嘱单
（20分）, 1.姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整, 缺一项或一项不符合要求扣 分,
, 2.重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写, 缺一项或一项不符合要求扣 1分；页面不整齐、不整洁、有铅
笔印，一项扣 1分,
, 3.字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规, 一项不符合要求扣 1分,
, 4.护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名, 一项不符合要求扣 5分,
住院患者首次护理评估单
（10）, 1.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规, 缺一项或一项不符合要求扣 分,
, 2.各“口”填写准确，首次评估记录在 4小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改, 缺一项或一项不符合要求扣 分,
, 3.所有病历均有住院患者首次护理评估单, 一份病历无扣 10分,
护
理
记
录
单
（50）, 1.正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者, 一项不符合要求扣 1分
缺一份病历扣 10分,
, 2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签名,
缺一项或一项不符合要求扣 分,
, 3.生命体征观察记录及时、准确，不得修改, 缺一项或一项不符合要求扣 1分,
, 4.入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每 24h于次日 7时画双线总结 1次，并记录到前 1日体温单相应栏内,
一项不符合要求扣 1分,
, 5.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义, 一项不符合要求扣 1分,
, 6.抢救记录时，补记时间在 6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记,
一项不符合要求扣 2分,
, 7.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得>30分钟, 一项不符合要求扣 2分,
手术清
点记录
（100）, 1.楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格, 一项填写错误或空格扣 1分,
, 2.术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整, 一项不符合要求扣 5分,
, 3.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整, 一项填写错误或不完整扣 10分,
, 4.术中护理情况填写真实、完整, 一项不符合要求扣 5分,
, 5.字迹清晰、签名正规, 一项不符合要求扣 1分,
、消毒隔离管理护理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
2.终末处理及时：出院、转科病人病床单元用 500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用 2000mg/L含氯消毒液擦拭,
现场查看一项不符合要求扣 1分,
3.治疗室、换药室、检查室
（1）严格区分清洁区、污染区
（2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖地 2次，并有专用抹布，拖把有标识
（3）每天用紫外线照射消毒>30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭
（4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过 24小时）；无菌盘抽出的药液不得超过 4小时
（5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期 4—8小时
（6）物品摆放规范, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
4.换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
5.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手, 现场查看一项不符合要求扣 分,
6.无菌包应小于 30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴 3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要
求, 现场查看一项不符合要求扣 2分；物品未达到消毒、灭菌要求不得分,
7.凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
8.电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
9.体温表用后及时用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒 1次, 现场查看一项不符合要求扣 分,
10.可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
11.血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭, 现场查看一项不符合要求扣 分,
12.生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
13.医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防, 现场查看一项未落实扣 2分,
14.病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
15.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至 3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期, 现场查看一项不符合要求扣 2分；一次性物品重复使
用该项不得分,
、护理安全管理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有
讨论分析，处理意见及防范措施, 查看记录一项不符合要求扣 1分；,
2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行有严格的核对
程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行, 现场查看护士操作一项未落实扣 2分,
3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误, 现场查看查看记录一项未落实扣 2分,
4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处
理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施, 现场查看查看记录一项不符合扣 1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤
扣 5分。,
5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理, 现
场查看急救车及记录本一项不符合要求扣 分,
6.急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率 100%, 现场查看一项不符合要求扣 2分；备用
氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气扣 5分。,
7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录, 查看药物及记录本一项不符合要求扣 1分,
8.口服药原始包装保存；无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日
期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置, 查看药物一项不符合要求扣 1分,
9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用, 查看药物一项不符合要求扣 1分；,
10.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化
钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目, 现场查看药物及记录本无专人管理扣 2分，一项不符合要求扣 1分；无专柜专锁扣 5分,
11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。, 现场查看不符合要求扣 1分,
12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定。, 现场查看一位学生不符合要求扣 2分,
、专科护理质量考核标准
1.引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合, 现场查看、询问责任护士一人一项不符合要求扣 分,
2.认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换 1次，抗反流装置每周更换 1次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）, 现场查看病人及
护理记录一人一项不符合要求扣 1分,
3.认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管, 现场查看一人一项未落实扣 1分,
4.注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染, 现场查看一人一项未落实扣 1分,
5.引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、形状、量、液面有无波动；每班至少记录 1次, 现场查看
病人及护理记录一人一项未落实扣 1分,
6.主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生, 现场查看一人一项不符合要求扣 分,
7.在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
8.加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理, 随机查看一人一项不符合要求扣 1分,
9.落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日 1—2次, 现场查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分,
10.做好健康教育：告知病人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识, 现场查看、询问病人一人一项不符合要
求扣 分,
11.做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理, 现场查看、询问病人一人一项不符合要求扣 分,
12.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录, 查看护理记录一人一项不符合要求扣 1分,
2.静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情, 现场查看责任护士工作一人一项不符合要求扣 分,
2.向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求签订知情同意书及填报置管申请单, 现场查看病人一人一项不符合要求扣 1分,
3.严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经 X线定位后方
可输液, 现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣 1分,
4.操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，性 PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡
或洗头时应避免浸湿敷贴,
现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣 1分,
5.严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用 75%酒精及 1%碘伏消毒，并盖以无菌敷料, 现场查看病人及护理记录一
人一项不符合要求扣 2分,
6.定期维护：中心静脉导管置管后 24小时更换辅料，以后可隔日更换敷料 1次；专用贴膜可延长至 7天更换一次，但若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均
注明穿刺日期、维护日期和责任人, 现场查看病人并询问责任护士一人一项不符合要求扣 2分,
7.妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器 1次，三通接头每日更换 1次：肝素帽至少每周更换 1次, 现场查
看病人一人一项未落实扣 1分,
8.掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端 5CM送培养和血
培养：留置针保留时间原则上不超过 96小时, 现场查看并询问责任护士一人一项未落实扣 1分,
9.加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关知识和要求, 随机询问病人一人一项不符合要求扣 1分,
10.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者, 现场查看护理记录一项不符合要求扣 1分,
3.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给养、雾化吸入）
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作, 现场查看一人一项不符合要求扣 分,
2.密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵膈气肿，套管内及切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，
及时记录, 现场查看、查看记录一人一项不符合要求扣 1分,
3.各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：
（1）神志清楚者加强沟通；（2）神志不清者双手予以保护性约束, 现场查看一人一项不符合要求扣 2分,
4.保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身扣背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、量及粘
稠度；使用呼吸机者，床旁配简易呼吸机器, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
5.吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人 Q4h更换，经口鼻吸痰病人 Qd更换；各种标识清晰；使用中吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧
导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧。注意用氧安全，应备有“四防”标识，并做好相关宣教。一次性物品必须一次性使用, 现场查
看、一人一项不符合要求扣 2分,
6.落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理 1～2次，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止压疮发生, 现场查看病人及护理记录一人一项不符合
要求扣 1分,
7.气管切开每日 2次气管切口的护理：用生理盐水或 %活力碘消毒切口、管口覆盖 2～4层生理盐水纱布。金属气管切开套管，更换其内套管每日 3～4次；长期气管
切开者，遵医嘱定期更换气管切开套管（一次性导管每周更换 1次，金属导管每月更换 1次）, 现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣 1分,
8.经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为 5～10L/min，保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、记录治疗效果及反应, 现场查看、一人一项不符
合要求扣 1分,
9．吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起误吸, 现场查看一人一项不符合要求扣 1分,
10.各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
11.加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等, 询问病人或家属对相关知识的掌握情况一人一项不符合要求扣 1
分,
4.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录, 现场查看仪器一人一项不符合要求扣 1分,
2.根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除, 查看医嘱、护理计划、护理记录；询问当班护士常见
报警的处理无医嘱一人一项扣 5分；计划不符扣 2分,
3.各类仪器的连接与使用, （1）病人取合适的体位，避免各种导管、导线在病人身体下，有预防并发症的措施
（2）正确连接各仪器装置，部位正确，连接规范
（3）使用过程中要注意保暖, 现场查看病人一人一项不符合要求扣 2分,
4.动态观察仪器的使用状态, 多功能监护仪：
（1）根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压
（2）测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量
（3）监护仪使用过程中，应防止导线脱落
呼吸机：
（1）观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理
（2）密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录 1次，发现异常及时分析处理
（3）保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒
（4）做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁
（5）严防意外事故及发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息
（6）呼吸机管道及湿化器每周更换 1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时更换
输液泵、微量注射泵：
（1）用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等
（2）输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率
（3）使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者
（4）经常观察输液泵、微量注射泵的工作状态，速率应与记录相符；观察药物疗效以及药物有无外渗, 查看仪器使用情况，抽查护理记录一人一项未落实扣 1分,
5.严格落实消毒隔离制度,严防交叉感染, 多功能监护仪：
超过 72小时或必要时应更换电极片及电极位置
呼吸机：
各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、呼吸过滤器）应 24小时更换 1次
输液泵、微量注射泵：
每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等, 现场查看病人一人一项
不符合要求扣 2分,
6.严密观察病人的病情变化，并做好记录, 现场查看病人及护理记录一项不符合要求扣 1分,
7.仪器出现故障时及时排除，防止意外事件的发生, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
8.做好健康教育，告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理, 询问病人或家属对相关知识的掌握情况每项不符合要求扣 1
分,
、重点科室（手术室）质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、三区布局合理，分区标识明显，管理规范，人流、物流符合要求, 现场查看 1人一项不符合要求扣 2分,
2.有完善的工作制度、岗位职责、工作流程及准入标准，工作人员熟悉操作流程及应急预案。, 现场查看并抽考 1人一项不符合要求扣 1分,
3.科内仪器、设备、急救药品做到“四定”，完好率 100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作。, 现场查看，抽查 1人一项不符合要求扣 1分,
4.严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各种无菌物品达标率 100%。①无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；②无菌物品按灭菌日期依次排列，在
有效期内，无菌包清洁、干燥、无破损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要
求，复消物品定期拆检、保养；③一次性无菌物品集中定点放置，无过期；④各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更
换，浓度监测符合要求，并有记录；⑤术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率 100%⑥每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。⑦紫外线灯管定期
擦拭并监测；⑧使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理⑨吸引装置处理规范⑩隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求,
现场查看、查记录一项未做到扣 1分。,
5.熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好各项护理记录, 现场查看、查记录 1人一项不符合要求扣 1分,
6.认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好记录，常备各种手术包，保证急诊需求, 一项不符合要求扣 1分,
7.落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录。, 未落实扣 2分。,
8、每月开展护理质量评价，并有持续改进效果的评价记录, 查资料、查记录一项未做到扣 1分,
9、.每年开展应急演练 1次，每季度征求手术科室对手术室护理工作的满意度（问卷形式）调查，并提出改进措施及效果。, 查记录、抽考一项不符合要求扣 1分,
10.每月组织业务学习、理论考试及操作考核各 1次。, 查记录、一项未做到扣 1分,
11.护士长管理手册及科内的资料台账完善，记录规范。, 查看、查记录缺一项扣 1分,
12.认真做好护理安全管理，建立护理不良事件登记本，每周有检查，每月有讨论分析，发生不良事件时，处理上报及时，有不良事件的分析、处理意见及防范措施。,
查记录、抽查一项不符合要求扣 1分，不良事件漏报或上报不及时 1次扣 2分。,
、重点科室（急诊科）质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.急诊导引标志醒目，夜间有灯光，各窗口标志醒目，急救通道及门前车道畅通, 现场查看一项不符合要求扣 分,
2.依法执业、持证上岗、严格执行准入制度, 查资料、现场考核一项不符合要求扣 1分,
3.护士熟练掌握急诊急救工作制度、岗位人员职责及工作流程，, 现场查看、抽考一项不符合要求扣 1分,
, ,
4.有突发公共卫生事件应急预案，执行重大事件呈报制度并有登记, 现场问答、查资料一项不符合要求扣 1分,
5.急救设备、药品做到“四定”，完好率 100%，特殊（包括麻醉、剧毒）药品专人管理、专柜保管。抢救室必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管
插管设备、球囊面罩、呼吸机等，有各类设备与仪器应急调配预案, 现场查验设备、仪器与药品一项不符合要求扣 1分,
6.常用抢救器械与无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等）且在有效期内, 现场查看抢救器械与无菌包一项不符合要求扣 1
分,
7.医务人员配备有防护用品：隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等, 现场查看医务人员防护用品缺一项扣 1分,
8.认真执行分诊制度，及时救治急危重症患者，有效分流非急为重症患者，手术、住院、转诊等环节满足急救需要，保持“绿色通道”通畅, 现场查看、考核护士分诊
能力一项不符合要求扣 1分,
9.救护车内的设备、仪器与药品齐全（车内备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等，完好率 100%）, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
10.护士熟练掌握常见急救护理常规，熟悉各种急救仪器的性能及操作，能及时准确地配合医生开展急救工作，并做好记录。能熟练开展“心肺复苏术、外伤止血、包
扎、固定及搬运技术等急救技能, 现场抽考、模拟演练一项演练不合格扣 2分，抽考一项不符合要求扣 1分,
11.认真开展“120”院前急救工作，出诊及时，记录规范齐全, 现场查看，查资料一项不符合要求扣 1分,
12.认真落实院感管理规范、严格执行消毒隔离制度，医疗废物管理符合要求, 现场查看，查资料，根据院感考核扣分,
13.每月开展护理质量评价，并有持续改进效果的评价记录, 查资料、查记录一项未做到扣 1分,
14.每月组织急救业务学习、理论考试及操作考核各 1次。, 查记录、一项未做到扣 1分,
15.护士长管理手册及资料台账完善，记录规范。, 缺一项扣 1分,
16.认真做好护理安全管理，建立护理不良事件登记本，每周有检查，每月有讨论分析，发生不良事件时，处理上报及时，有不良事件的分析、处理意见及防范措施。,
查记录、抽查一项不符合要求扣 1分，不良事件漏报或上报不及时 1次扣 2分。,
、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1.“四区”、“三通道”布局合理，标志醒目，物品放置合理，物品及人员流向合理。, 现场查看，一处不符合要求扣 1分。,
2.有完善的工作制度、各岗位人员职责及操作规程，制定灭菌物品的质量控制流程。工作人员熟悉工作制度、岗位职责、操作流程及应急预案(停电、停水、泛水、消毒
锅遇冷气团等), 现场查看，查资料，抽考一项达不到扣 分。,
3.消毒员持证上岗,坚守岗位；灭菌设备专人管理，运行良好，定期检查保养，并有记录，工作人员熟悉本科内仪器、设备性能，能熟练操作。, 现场查看，查记录，抽
考操作一项达不到扣 1分。,
4、备齐各种急救包，满足临床需要。坚持下收、下送，保证各种无菌物品的及时供应。, 询问，查资料一项达不到扣 1分。,
5.及时与临床沟通。每月向临床征求意见（发放满意度调查表），及时改进工作并有记录。, 查资料，未开展扣 2分，一项达不到扣 分。,
6、严格交接班、帐物相符，科内各种登记本按要求登记。, 查资料一项达不到扣 2分。,
7.工作人员着装规范，符合区域要求，严格执行消毒隔离原则，保证物品消毒灭菌合格，工作区房间每日进行空气消毒 2次，每月监测并有记录各项监测均能达标，并
有记录, 现场查看一项不符合要求扣 分,
8、严格执行物品处理操作程序。
回收分类：再生医疗物品分类处理，废弃物品放入专用容器。清洗：遵循冲洗-——洗涤——漂洗——终末漂洗的程序，传染病人用过物品案要求处理。消毒干燥：用酸
化水或其它方法消毒后进行干燥，干燥后物品不能有水渍残留。检查与保养：检查物品数量、性能和清洁度。上油保养。包装：选择适宜的包装材料，按诊疗要求进行
包装，无菌包体积不超标，预真空 30＊30*50ｃｍ，重量器械７ｋｇ,敷料５ｋｇ。包内外均有化学指示物。灭菌：根据不同的材质选择不同的灭菌方法。合格率达
100%。无菌物品及消毒标签标志明显，有物品名称、包装者签名、消毒日期、消毒锅次、消毒员签名有效期。储存：灭菌物品分类，分架放在无菌物品存放区。一次性
物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。各类无菌物品均在有效期内。进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、洗手。发放：无菌物品应遵循先进先出的原
则。认真检查无菌物品的有效期，化学指示胶带变色情况，确保发出的无菌物品在有效期内。, 现场查看一项不符合要求扣 分。,
9、每月抽查临床科室待消毒清洗质量 4—6次，并有记录, 查记录缺 1次扣 分。,
10、下收下送车严格分开使用，分区放置。使用后清洁消毒, 查看一处不符合要求扣 1分。,
11、科室建立了护理不良事件（缺陷）登记本，及时登记，每周有检查，每月有讨论分析。发生不良事件时，处理上报及时；有对不良事件的分析、处理意见及防范措
施。, 查记录一处不符合要求扣 1分。,
12.护士长每月组织护理工作质量检查，有资料，并做好护士长工作手册记录。, 查资料及记录未开展工作一项扣 1分，缺一项记录扣 分。,
13.每月结合工作实际，组织业务学习、考试及科内操作训练各 1次；每年组织应急演练 1次。, 查资料及记录缺一项扣 1分。,
、门诊输液中心护理质量考核标准
检查内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
环境
管理, 空间宽敞、环境清洁、通风良好；布局合理、标记醒目、工作流程合理, 现场查看一项未做到扣 2分,
消毒
隔离
管理, 1.清洁区、污染区分区合理，严格执行无菌技术操作原则, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
, 2.实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速消毒剂消毒手，手消毒剂开启后应标明日期、责任人, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
, 3.开启的溶液标有日期、用途、签名，有效期 24小时, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
, 4.脉枕套每日更换，如有污染及传染病人使用后及时更换, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
, 5.一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至 3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
安全
管理, 1.抢救车用物备齐、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管
理, 查看记录现场查看一项不符合要求扣 2分；物品、药品过期该项不得分,
, 2.操作中严格执行“三查七对”, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
, 3.严格执行护理不良事件登记、报告制度，每周有登记，每月有讨论分析，处理意见及防范措施, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
, 4.抢救仪器设备性能良好，处于备用功能状态，急救物品完好率 100%, 现场查看一项不符合要求扣 2分,
操作
流程
管理, 1.热情接待病人，落实首问负责制, 现场查看询问病人一项不符合要求扣 2分,
, 2.认真执行操作规程及工作流程, 现场查看一项不符合要求扣 1分,
, 3.按病情、年龄、药物性质调节输液滴数，随时观察病人病情变化及药物反应, 现场查看询问病人一项不符合要求扣 1分,
, 4.主动与病人沟通，针对性的开展健康教育, 现场查看询问病人一项不符合要求扣 2分,
6、财务科收费科室考核
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
2、行为规范, 不戴胸卡每次扣 1分，态度不好扣 1分，吵架扣 2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。,
3、错收、乱收、漏收, 错收或乱收费每例扣 2分，多收、漏收费每例按情节扣 3-5分。,
4、未提供收费一日清单、门诊查询、病人有疑问未妥善处理。, 每例扣 1分,
5、收现金不给收据或擅自私收现金。, 每例按情节扣 3-5分，受党政纪处分每例扣 10分。,
6、其他财务管理制度、管理规定如三日报账、日清月结、报账准确率 100%、审计制度等, 每迟报一天扣 2分，违反制度一次按情节扣 3-5分。,
7、因业务、操作不熟练导致病人拥堵。, 发现一次扣 2分。,
8、负责日常业务收入的及时、完整、准确入账及结转、登记有关账目，申报各种上缴款项工作。保证帐实、帐证、帐表、账账相符，准确无误。, 一项不合格扣 2-5
分。,
9、定期收集临床、医技科室对收费价格的意见或建议，最少每季度一次。经常下科室对收费价格进行监管，指导科室正确收费，做好物价解释工作。, 未做到扣 2分，
受到科室投诉，未能主动提供收费或物价服务者每次投诉扣 5分。,
10、认真贯彻执行国家有关政策如物价调整、服务价格公示等。, 对国家政策执行不到位扣 5分；不知晓上级物价政策变化每次扣 10分，因不及时贯彻致医院蒙受经济
损失每次加扣 20分。,
11、服从领导，完成领导交办的其他工作, 未及时完成扣 5分。,
7、医院后勤科室考核标准
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
2、认真完成本职工作，不推诿、拖延。, 隶属本职工作，推诿、拖延造成矛盾、后果的每次扣 5分；岗位职责履行不认真，经上级领导指出仍不改正的，发现一次扣 10
分；,
3、爱护医院名声，维护医院荣誉, 工作不认真造成医院或上级领导点名批评的每次扣 5分，造成较大影响的扣 10分，造成重大影响的扣 20分,
4、财产安全, 工作失误造成医院损失（500元以下）的每次扣 10分，造成较大损失（500元至 1000元）的扣 20分，造成严重损失（1000元至 2000元）的扣 50分，重
大损失（2000元以上）扣 100分，并由院委会研究做留用查看、撤职或开除处理。,
5、水电维护, 及时完成日常维护工作，保证临床正常运转。维护不到位引起临床投诉一次扣 5分，影响临床工作扣 10分，因重大失误导致医疗事故扣 20分。,
6、环境卫生，绿化、医院秩序, 医院就医坏境混乱，院内乱停乱放一次扣 2分。脏乱差一次扣 2分，限期不整改扣 5分。,
8、档案室考核标准
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
2、认真完成临时交办的其他工作，不推诿、拖延。, 及时完成上级领导交办的工作，做不到一次扣 5分，协助办公室临时性工作如推诿、拖延每次扣 3分；岗位职责履
行不认真，经上级领导指出仍不改正的，发现一次扣 10分；,
3、爱护医院名声，维护医院荣誉, 工作不认真造成医院或上级领导点名批评的每次扣 5分，造成较大影响的扣 10分，造成重大影响的扣 20分。,
4、档案安全管理, 有明确的档案管理登记，工作失误造成档案损坏扣 5分，丢失扣 20分，重大影响调岗使用。,
5、病案管理, 违反病案管理制度一次扣 2分，服务态度不好导致病人投诉扣 5分，违反病历复印管理规定一次扣 3分，私自外借扣 10分，导致不良影响者扣 20分，另
调岗使用。每周至少两次到病区督促病案归档，没做到扣 2分，每月 10号前向质控办上报上月病历归档统计数据，迟报扣 2分，错报扣 5分，因数据失真影响考核公平
者扣 10分。,
6、熟悉病历质量控制，积极主持参与病历质控检查, 不熟悉病历质量考核评分标准扣 3分，不积极主持参与配合病历质控扣 5分，病历质控不到位扣 5分。,
7、档案室清洁卫生, 脏乱差一次扣 2分，限期不整改扣 5分。,
9、职能科室考核
考核内容, 考核方法与扣分标准, 扣分
1、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律, 迟到一人扣 1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅离职守扣 5分；旷工与擅离职守，另行处理。,
2、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。参加院科组织的业务及政治学习等。, 不服从安排每次扣 3分，不能完成上级指令性任务扣 5分，不参
加学习每次扣 2分。,
3、深入基层科室要求每周下科室 1次检查指导工作，并有记录。, 1次未完成扣 1分,
4、各职能科室的服务态度及质量（15分）、履行岗位职责（30分）、工作能力及协调（20分）、创新及工作效率（15分）、模范遵守医院制度、纪律（20分）等五个方
面，由院班子成员、科室负责任及质控员（临时抽 10名）进行无记名评分。, 得分 95分以下的扣 3分，得分在 90分以下扣 6分，80分以下扣 10分，60分以下扣 20
分。,
5、工作质量问题、投诉、纠纷、差错或事故, 查区长专线办、信访办、卫生局等部门督办电话、意见属实负有连带责任视情况扣 1-5分。。,
6、按期交办各种工作计划，总结, 计划、总结未按期完成扣 5分，内容简单扣 2分。,
7、环境卫生, 不积极参加卫生劳动者一次扣 2分。,
8、团结、保密工作, 不团结言论一次扣 2分，随意泄露领导谈话、会议内容一次扣 10分。,
附件：
1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照 扣分未提及的按此标准扣分）
书写
项目, 项目分值, 检查要求, 扣分标准, 扣分分值
病案
首页, 5, 各项目填写完整、正确、规范, *首页空白, 5
, , , 某项未填写、填写不规范、错误,
出院
(死亡)
记录, 10, 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上
述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分, *缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24小时内完成, 10（乙）
, , , 缺某一部分内容或记录有缺陷, 1/项
, , , 出院记录缺医师签名, 2
, , , 死亡记录无死亡原因、死亡时间, 1/项
, , 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面, 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷, 1-2
, , 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求, 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求, 10（乙）
, , 4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见, 缺死亡病例讨论记录, 10
（乙）
, , , 死亡病例讨论记录不规范, 1/处
入院记录(或再次入院记录), 25, *由经治医师在患者入院后 24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时冠签, *无入院记录；或入院记录未在患者入院后
24小时内完成, 单项否决
（丙）
, , , 未及时签名或者是未冠签者, 2
一般
项目, 1, 一般项目填写齐全、准确, 缺项或错误或不规范,
主诉, 3, 1.简明扼要，不超过 20个字，能导出第一诊断, 主诉超过 20个字、未导出第一诊断, 2
, , 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）, 主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的, 1
现病史, 5, 1.现病史与主诉相关相符, 现病史与主诉不相关、不相符, 2
, , 2.起病时间与诱因, 起病时间描述不准确或未写有无诱因, 1
, , 3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述, 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚, 1/项
, , 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征, 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征, 1/项
, , 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果, 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷, 1/项
, , 6.一般情况（精神、体力、饮食、睡眠、大小便等）, 一般情况未描述或描述不全, 1
既往史, 3, 1.既往一般健康情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史, 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史, 1/项
, , 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史, 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史, 1/项
, , 3.过敏史, 缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致, 1
个人史, 1, 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史, 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史,
, , 2.婚育史：婚姻、月经、生育史, 婚姻、月经、生育史缺项或不规范,
家族史, 1, 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史, 缺遗传史, 1
, , , 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员,
, , 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况, 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况,
陈述者
签名, 2, 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间, 无陈述者签名或不一致, 2
, , , 未注明签名时间, 1
体格
检查, 5, 1.项目齐全，填写完整、正确, 项目不齐全，填写不完整、不正确, 1/项
, , 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分, 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分, 2/项
, , 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）, 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全, 2/项
辅助
检查, 1, 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称, 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷, 1
病史
小结, 1, 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果, 缺病史小结, 1
, , , 不规范一处,
初步
诊断, 1, 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序, 无初步诊断, 1
, , , 诊断不合理、不规范、排序有缺陷,
签名, 1, 有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名, 缺书写医师签名或无冠签名, 1
首次
病程
记录, 5, 1*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8小时内完成, *无首次病程记录或未在患者入院后 8小时内完成, 单项否决
（丙）
首次
病程
记录, 续上, 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强, 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查, 2
, , 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论, 无分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断, 2
, , , 必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面, 1
, , 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路, 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容, 2
上级
医师
首次
查房
记录, 3, 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成, *无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48小时内完成, 10（乙）
, , 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现, 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现, 1
, , 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱, 无分析讨论、无鉴别诊断, 2
, , , 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同, 2
日常
上级
医师
查房
记录, 5, 1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果, 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷, 1-3
, , 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正, 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见, 5
, , 3.对 7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并
签名, 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论；
无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺主持人审阅并签名, 1/项
, , 4.主治医师查房记录每周至少 2次；副主任医师查房记录每周至少 1次, 缺一次上级医师查房,
日常
病程
记录
（一）, 15, 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果, 未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发
现无分析及处理措施等, 1/次
, , 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天 1次，病重至少每 2天 1次，病情稳定至少每 3天 1次）, 未按规定记录病程记录, 1/次
, , 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果, 未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录, 1/次
, , 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果, 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明, 1/次
, , 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名, 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况, 2
, , 6.普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成, 无会诊意见或在发出申请后 48小时内未完成, 2/次
, , 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体, 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷, 1/项
, , 8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况, 未在病程中记录会诊意见及执行情况, 1/次
, , 9*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24小时内完成, *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24小时内完成, 10（乙）
, , 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操
作者姓名, 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名, 1/次
日
常
病
程
记
录
（二）, 续上, 11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应, 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷,
1
, , 12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医
嘱与抢救记录内容相一致。, 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6小时内完成, 3
, , , 抢救记录内容有缺陷, 1/次
, , , 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致, 2
, , 13.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成, 无交、接班记录，转科记录、阶段小结, 3
, , , 未在规定时间内完成, 2
, , , 交班与接班记录，转出与转入记录雷同, 2
, , 14.出院前应有出院病程记录, 缺出院病程记录, 2
, , 15.其它, 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项, 酌情扣分
围手
术期
记录
（一）, 12, 1.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式、注意事项等, 小手术缺手术前小结, 单项
否决
（丙）
, , , 术前小结记录有缺项、漏项,
, , 2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录, 择期中等以上手术缺术前讨论记录, 单项否决
（丙）
, , , 术前讨论记录有缺项、漏项,
, , 3.急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况, 缺“急诊抢救手术记录”, 单项否决
（丙）
, , 4.应有手术者术前查看患者的记录, 缺手术者术前查看患者的记录, 3
, , 5.手术前一天应有病程记录, 缺手术前一天病程记录, 2
围手
术期
记录
（二）, 续上, 6.有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后 48小时内有随访记录, 缺手术前、后麻醉医师查看患者随访记录, 2
, , 7.*手术记录于手术者在术后 24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现
的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况, *缺手术记录或未在患者术后 24小时内完成, 单项否决
（丙）
, , , 非手术者或一助书写的手术记录, 5
, , , 缺项或写错或不规范,
, , , 无手术医生签字（包括由一助书写的手术记录）, 2
, , 8.麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、
麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等, 缺麻醉记录单或麻醉记录, 单项否决
（丙）
, , , 未记录麻醉中的病情变化和处理措施, 1/项
, , , 缺项或写错或不规范,
, , 9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察
的事项等, 缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范, 2/处
, , , 缺项或写错或不规范,
, , 10.术后连续 3天，每天至少一次病程记录；术后 3天内应有手术者查看患者的记录, 缺术后三天中某一天的病程记录, 1/次
, , , 术后 3天内无手术者或上级医师查看患者的记录, 1
, , 11.手术核对记录单记录齐全, 缺手术核对记录单, 2
, , , 手术核对记录单缺项,
知情
同意书, 10, 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书, *手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名的知情同意书, 单项
否决
（丙）
, , 2.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录，并按“规范”书写, 缺项或错误或不规范,
, , 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书, 使用自费项目无患者签名的知情同意书, 1
, , 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书, 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书, 1
, , 5.非患者签名的应签署授权委托书, 非患者签名无授权委托书, 10（乙）
, , , 非授权委托人签署的知情同意书, 10（乙）
医嘱单, 2, 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间, 医嘱开具或停止时间不明确,
, , 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容, 医嘱内容不规范或有非医嘱内容,
, , 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名, 医嘱无医师签名,
辅助
检查, 3, 1.住院 48小时以上要有血尿常规化验结果, 住院 48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果, 1
, , 2.*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录, 已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字,
2
辅助
检查, 续上, 3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）, 未完成术前常规检查,
, , 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记, 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记, 1
, , 5.化验单粘贴准确无误, 化验报告单粘贴错误, 1
, , 6.住院期间检查报告单完整无遗漏, 辅助检查报告单不全,
书写
基本
原则, 5, 1.*严禁涂改、伪造病历记录, 有涂改或伪造行为, 单项否决
（丙）
, , 2.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名, 修改不规范, 1/项
, , 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名, 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名, 3/项
, , 4.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误, 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误, 1
, , 5.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页, 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页, 1-2
, , 6.病历内容应客观准确不得互相矛盾, 病历中记录内容互相矛盾, 2
, , 7.病历中严禁拷贝错误, *系拷贝行为导致的严重错误, 10（乙）
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2.终末病历评价总分 100分，甲级病历＞90分，乙级病历 76-90分，丙级病历≤75 分。3.运行病历评
价总分 85分。甲级病历＞75分，乙级病历 60-75分，丙级病历<65分。4.表中所列单项否决项共计 9项，缺 1项直接扣 25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5.
扣 10分的有 8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣
分
2、院长行政查房考核扣分记录表
查房内容, 存在问题并根据情节轻重扣分, 扣分
, ,
3、综合满意度调查表
一、您对我院服务态度是否满意？
, 检查项目, 满意, 基本满意, 不满意
医师服务, 态度是否和气, , ,
, 听取病人意见是否耐心, , ,
, 查房、询问病情是否认真、仔细, , ,
护士服务, 态度是否和气, , ,
, 处理问题是否及时, , ,
, 护理工作是否细心, , ,
清洁工服务, 态度、打扫环境卫生情况, , ,
二、你对我院的医疗质量是否信任？
, 信任, 基本信任, 不信任
医师医疗质量（医疗技术）, , ,
护士医疗质量（护理、操作技术）, , ,
三、您在我院对自己所支付的医疗费用是否明了？不明了的主要是哪些方面？（1）明了（2）基本明了（3）不明了
四、您对我院的医德医风是否满意？（1）满意（2）基本满意（3）不满意
五、您对我院饭菜花色、品种、卫生是否满意》（1）满意（2）基本满意（3）不满意
六、您在就医过程中还遇到什么问题？有什么意见和建议（我们将认真处理并为您保密）？
