· · - — — 40 ··-—— 中国医学伦理学 2(104年4月第 17卷第 2期总第 94期
论 医疗保险中的道德风险及对策
郭永松，马伟宁
(浙江大学医学院，浙江 杭州 310031)
(摘 要]由于利益机制的驱使，医疗保险一直存在着道德风险，并造成医疗资源过度消耗、财政赤字和
社会诚信危机等问题。针对道德风险，要加强对投保方和医疗服务提供方的有效管理和监督，政府将发挥更
大的作用。
[关键词]医疗保险；道德风险；医疗费用；医疗过度消费
[中图分类号3F84．684 [文献标识码]A [文章编号]1001—8565(．ax~1o2—0040—02
1 什么是医疗保险中的道德风险
道德风险(moral hazaId)亦称“败德行为”，一般指一种无
形的人为损害或危险，亦可定义为：从事经济活动的人，在最
大限度地增进 自身效用时，做出不利于他人的行动。近年
来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为
微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有
多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的
行动而导致的风险⋯。
道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定
义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取 自身利益的
行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事
前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一-7i利
用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义
被称为道德风险，也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调
了人追求 自身利益的动机是强烈而又复杂的，他会随机应
变、投机取巧，包括有目的有策略地利用信息，按个人 目标对
信息进行筛选和扭曲，如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺
等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识
能力有限，交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌，在这
种情况下，处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德
行为，而这种风险在交易之前又难以知晓，从而无法规避，并
由此造成一方的损失。机会主义倾向实际上是对追求 自身
利益最大化的经济人假设的补充。
医疗保险中的道德风险，指由于承保人(保险公司)与受
保人之间的信息不对称，而产生受保人因医疗保险而过度使
用医疗服务的道德风险，以及高风险人群倾向于选择保险和
多保险，而低风险人群可能因此而不保险的逆选择问题。而
医疗行为的信息不对称的特点，导致了医疗保险成为道德风
险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有
效规避的险种。正如许多研究所表明，在社会保障领域中，
道德风险发生的频率最高、分布最广、造成损失最大，其中最
难以有效规避的是医疗保险，这与医疗行业特点有关，它导
致了对医疗服务的过度需求与过度使用 』。我国现行的社
会基本医疗保障体系，存在着被保险人与医疗机构以及保险
公司的三角四方关系，政府只起到了调节作用，而没有一个
有效的监控体系，致使保险公司要面对被保险个人和医疗机
构两方面的压力，商业医疗保险面临来 自被保险人和医疗机
构双重的道德风险。这也是商业医疗保险发展举步维艰的
重要原因。
在被保险人方面，主要是冒名顶替的问题，“一人投保、
全家吃药”的现象十分严重，无病住院和带病投保的现象也
相当普遍。由于一般都是先看病、后索赔，所以保险公司无
法监控整个治疗过程，也就难以防范被保险人的医疗欺诈行
为。上海市在正式实施新医保制度不到两周时间里，就有人
钻了新医保制度的漏洞，两位退休人员在短短的几天时间
内，就先后在全市多家医院看病拿药，费用总价值分别达 1．5
万元和 1．8万元人民币，其中一位75岁的女性公民医保卡中
被划账的有药费、检查费、化验费、住院费和一项人工流产手
术费。他们中的一位，将开出的药品折价卖给个体药店。另
一 位则是一人医保，全家享用(医保卡划帐，医院并不要求持
卡者本人到场)。
另一种值得注意的道德风险是 ，一个人参加了医疗保险
后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹，以至于反而降低
了防范风险发生的努力行为，导致对医疗服务的过度消费。
上世纪 70年代末 80年代初 ，美国兰德公司在联邦政府的资
助下，曾进行的一项时间长、耗资巨大的医疗保健实验，用大
量数据证明医疗保健的需求随个人负担费用的比例上升而
下降，一个免费组和一个自己付费组的实验结果表明：自费
组比免费组在利用医疗服务上人均卫生费低6o％，但实验结
论却证明这种差异并没有影响这些试验人群的健康。这个
实验最典型地说明了在医疗保险中，道德风险最容易发
生【3j。
医疗机构所提供的诊断和治疗直接关系到保险公司和
被保人的利益。作为一个特殊的行业，它的专业性和技术性
使得信息的不对称在这个行业中不可避免会发生。医院方
面是一个独立的经济主体，它的目标如果在于自身利益的最
大化，那它就可能利用信息的不对称的优势来实现。因为你
无法指出它为你提供的服务和医疗商品哪些是必要的，哪些
只是牟利的需要。这就是发生在医院方面的道德风险。目
前国内医院的收入主要来自药品和仪器检查收费，在缺乏有
效监督的情况下，这种经济上的利益往往会鼓励医院和医生
向患者提供昂贵的或不必要的医疗服务，从而提高了医疗成
本。如果这些费用都由保险公司“买单”的话，保险公司肯定
无法承受 J。
2 道德风险的原因和后果
从本质上说，道德风险属于经济环境中的不确定性，或
者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市
场均衡，同时导致市场均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得
者肯尼思·阿罗的下述见解是发人深省的：“一个成功的经济
体制的特征之一，就是委托人和代理人之间的相互信任和信
赖关系足以强烈到这样的地步，以致于即使行骗是理性的行
为，代理人也不会施行欺诈。⋯⋯缺乏这种信任是经济落后
的原因之一”。道德风险从内在原因讲，也是人性在特定条
件下，受利益机制驱使，追求额外不合理利益的一种表现。
医疗保险中的道德风险会引起一连串的不良后果，首先
导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益
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中国医学伦理学 2004年 4月第 l7卷第 2期总第 94期 一 4l一
低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障
水平而不受约束地节节攀高，社会有关方面将承担巨额的与
所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其
他方面的稀缺资源，使这种医疗保障成为社会的沉重负担。
由此引起的财政赤字，形成一种倒逼机制——要么提高医疗
保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。其次，这种
格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用
而被退出医疗保险，要么得不到应有质量和水平的医疗服
务，造成既无效率又无公平性的严重后果。最后 ，道德风险
更为有害的影响是降低了社会的诚信，使人们处在一种信任
危机之中，进而增加了人际交往与社会运作的总成本。
3 对策
国外对医疗保险中的风险因素进行控制，主要有两种方
法：其一，是保险公司按“人头”向定点医院付费，保险公司付
给医院的费用，只与来此就医的被保险人的人数有关 ，而与
疾病种类、医疗设备和医疗方式无关，这样可以有效地解决
医院在诊治过程中抬高费用、滥用医疗资源的弊端。这种方
法的缺陷在于过分的遏止了医疗行为，而无法保证医疗服务
的质量和效果，尤其是对于费用较高的慢性病种，医院往往
会推诿。还有一种是美国的 DRG系统，保险公司按照标准
化的诊疗体系来向医院定价付费。这个系统将所有疾病分
成 486种，当医院确诊被保险人所患疾病是 486种疾病中的
一 种后，保险公 司就按这种疾病的标准治疗费用向医院付
费。比如感冒病人平均花几十元就能治好，那么保险公司就
按这个平均值向医院支付被保险人感冒的医疗费用，那些由
于医生多开药、大检查等造成的“虚高”医疗成本得到有效抑
制。而这一系统的建立有赖于疾病分类系统的完善以及社
会保障的健全和一个独立的完善的监控组织的建立”。
针对我国的现行医疗保险方案和医疗制度，笔者认为可
以从以下几方面进行改革完善。
3．1 保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次
优的经济效率
在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计
出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的
利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和代理
人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。
3．1．1 扩大拒保范围。将那些道德风险发生频率较高的险
种排除在社会医疗保险承保项 目的范围之外。而这些项 目
的确定需要有固定的机构和程序(而不是依靠市场机制)来
经常对上述服务项 目进行评审，以决定如何治疗和支付。包
括承保的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应
有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其
费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；
对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担
办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源
的资金来支付等问题上 ，应在不断地听取专家和公众意见的
基础上再作出决定。
3．1．2 实行医疗费用的共同保险。即社会医疗保险的享受
者在每次就医时必须承担部分医疗费用，或称为成本分担。
成本分担可以有效的减少医疗资源的过度利用，但成本分担
制的一个重要前提就是社会医疗保险普及程度必须达到一
定的水平，从而遏止“一人投保、全家吃药”的现象。普及范
围的过窄也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗
费用成本分担制，效果却不尽理想的重要原因。
3．1．3 用适当的方式把预防同治疗结合起来。一级预防的
开展，能很好的解决被保者的依赖心理或思想上的麻痹问
题，降低了健康的风险和成本。持续有效的开展一级预防，
效果呈现虽慢，却非常有效。
3．2 强化对医疗服务提供方的制约和调控。
3．2．1 弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正
相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量
成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越
高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费
用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联
系的纽带。首先实施医、药的经营分离，处方外带，扩大购药
选择途径。在全力控制药价虚高的同时，适当改善医院以药
养医的局面，逐步降低药费收入比例。其二，对医疗设备和
器械检查过度的供给采取限制性措施。加强对大型医疗设
备和器械的统筹规划，防止医院滥购高新技术医疗设备和器
械。或者可以考虑医疗与非一般性检查的利益分离，从根本
上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接
联系。
3．2．2 完善社会医疗保险合同及其管理。吸取美国DRG系
统的经验，建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社
会医疗保险机构、企事业和病人对医院服务质量、费用等有
权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索
取赔偿直至解除医疗保险合同。
3．2．3改进对医疗单位的支付制度。建立科学完善的标准化
诊疗体系，逐步采用按病种诊断付费方法，有效控制医疗保
险成本。
3．3 进一步发挥政府的管理监督作用
相对商业保险的投保人和保险人的买卖自由性而言，社
会医疗保险具有的法律强制性，正是要解决由于买卖 自由而
出现的逆向选择和一些人的短视现象。为此，政府要以立法
手段，强制要求法定范围内的所有人以一定方式和条件参加
保险，以避免逆向选择问题。这样做，风险小的人 比“应付
的”要付得多，而承担风险大的人反而付得少，从而起到一种
健康利益再分配的效果，而这种再分配效果恰恰是政府和社
会所要求的。
但政府机制中的道德风险往往更容易被忽视，因而对其
进行规避是十分必要的，这对于社会医疗保险的良性运行来
说尤其重要。经济学家阿罗在 20世纪 60年代曾研究了保险
中的道德风险，他认为：“在多数情况下，人们不愿意为 自己
的健康交保险费，保险费经常是部分或全部由雇主支付，或
由政府下设的某个社会保障计划交纳，若保费由雇主交纳且
承担了健康保障的全部费用，那么健康服务对保险人来说就
成了一种免费物品，以致造成对这种物品的过度消费。”这实
际上是政府机制最容易产生的一种道德风险。为此，政府应
当研究和建立一套有效的监督体制，对保险公司、医疗机构
和投保人三方进行专项管理；同时建立个人、单位和国家共
同承担健康责任的医疗保障责任分担机制，根据具体情况实
行按人头、按项 目或按病种医疗费用支付方式，以减少医疗
保险服务中的道德风险。
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国卫生政策，2002，(2)
[4] 赵曼．社会医疗保险费用约束机制道德风险规避[J]．
财贸经济，2003，(2)
[作者简介]
郭永松 (1957一)，男，河北人，教授，硕士生导
师，就职于浙江大学医学院，主要研究方向：医学社
会学、生命伦理学。
[收稿日期]2004—01—21
[责任编辑 李恩昌]
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