A6
施 工 测 量 报 验 表
编号：（YYTZ-SG-05）
工程名称
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标
致： 河南海华工程建设监理公司 （项目监理机构）：
我方已完成（部位） 5 标田间道路工程工程朱楼西部 ，
（内
容） TJZD1-02 的测量放线，经自检合
格，请予核验。
附件：1、 测量的依据材料 页
2、 测量成果表 1 页
测量员（签字）：
复核人（签字）：
承包单位名称（盖章）： 技术负责人（签字）：
年 月 日
核验意见：
核验结论： 合格 纠错后重报
监理单位名称： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、项目监理机构、承包
单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程放线定位质量检验表
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 合同编号：YYTZ-SG-05
单位工程名称 田间路 单元工程量 1705m
分部工程名称 水泥路 承包日期
河南国基建设集团有限公
司
单元工程名称 TJZD1-02 检验日期 年 月 日
工 程 附 图 附 图 说 明
内容：
1、道路测量放线方法；
经纬仪
2、图中尺寸单位: ㎜
3、位置：李辛庄向北沿
朱楼村西边至项目边区。
班组自检意见：
年 月 日
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
A8
工 序 质 量 报 验 表
编 号 ： （ YYTZ-SG-
05）
工程名称
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02 路槽工程
（单元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1． 田间主道路槽开挖 工序质量评定表 1 页
2． 其它 页
3． 页
承包单位名称： 项 目 经 理 (签 字 )：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承
包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽）
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 合同编号：YYTZ-SG-05
单位工程名称 田间路 单元工程量 1705m
分部工程名称 水泥路 承包日期
河南国基建设集团
有限公司
单元工程名称 TJZD1-02 检验日期 年 月 日
工 程 附 图 附 图 说 明
内容：
1、图中尺寸单位:
m
2、位置：李辛庄
向北沿朱楼村西边
至项目边区。
3、原始路面随原
地面，其中垃圾、
杂草清理完毕并且
压实。
检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评定意见 工序质量等级
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
6
A8
工 序 质 量 报 验 表
编 号 ： （ YYTZ-SG-
05）
工程名称
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02 路基工程
（单元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1． 道路工程路基工程 工序质量评定表 1 页
2． 其它 页
3． 页
承包单位名称： 项 目 经 理 (签 字 )：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承
包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程路基质量检验表（隐蔽）
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标 合同编号：YYTZ-SG-05
单位工程名称 田间路 单元工程量 1705m
分部工程名称 水泥路 承包日期
河南国基建设集团有限
公司
单元工程名称 TJZD1-02 检验日期 年 月 日
项
次
检查项目 质量标准或设计值
检验记录或实测
值
检验结果
1 压实度 ≥
2 纵 坡 ＜1%
3 中线偏差 ±20mm
4 宽 度 6m
5 横 坡 %
6
7
检 测 结 果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见 工序质量等级
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
A8
工 序 质 量 报 验 表
编 号 ： （ YYTZ-SG-
05）
工程名称
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02 路面工程
（单元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1． 田间道路路面工程 工序质量评定表 1 页
2． 其它 页
3． 页
承包单位名称： 项 目 经 理 (签 字 )：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承
包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程面层质量检验表
合同名称： 合同编号：
单位工程名称 田间路
单元工程
量
1705m
分部工程名称 水泥路 承包日期
河南国基建设集团有限公
司
单元工程名称 TJZD1-02 检验日期 年 月 日
项次 检查项目 质量标准或设计值
检验记录或实测
值
检验结果
1 纵 坡 ＜1
2 宽 度 5m
3 厚 度 180㎜
4 横 坡 %
5 密实度 C25 混凝土
6 平整度 无局部凸凹现象
7
检 测 结 果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见 工序质量等级
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
A9
单 元 工 程 质 量 报 验 表
编 号 ： （ YYTZ-SG-
05）
工程名称
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工 5 标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02 （单元工程）
工程，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
1． 单元工程质量评定表 1 页
2． 其它 页
3． 页
承包单位名称（盖章）： 项 目 经 理 (签 字 )：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承
包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
田间道路单元工程质量评定表
单项工程名称 田间道路工程 单位工程名称 田间路
分部工程名称 水泥路 单元工程名称 TJZD1-02
质量等级
项次 项目名称 设计要求 检验结果
合格 不合格
1 路 长 1705m
2 路 宽 5m
3 路基厚度 200㎜
4 路基材料 三七灰土
5 路面材料 混凝土
6 路面厚度 180㎜
7 材料报验 符合施工规范要求
8 试验资料 齐全
9 施工资料 齐全/规范
10 碾压方法 分层碾压
评定结论
共检查 项，合格 项，不合格 项，
单位：（盖章）
监理单位：（盖章）
合格 不合格
项目经理：（签字） 监理工程师：（签字）
年 月 日 年 月 日
