医疗安全及安全链
医疗事故模型 环环相扣
1.医疗安全
医院管理的核心是医疗质量管理
医疗质量管理的核心是医疗安全管理
医疗安全 － 医院管理核心的核心
安全第一
医疗安全的定义
医疗安全一般是指患者在医
院的诊疗过程中，没有发生因医
疗机构及其医务人员责任心不强、
技术过失、医疗设备问题、管理
不善等单一或众多原因引起的医
疗护理缺陷，造成患者病情、身
体、心理和精神不利影响或损害
等后果。
医疗安全是多方的期望
病人和家属的期望
社会和政府的期望
医院和员工的期望
安全性是医疗质量特性之一
医疗质量的五大特性－
安全性
及时性
有效性
法规制约性
市场竞争性
高风险的行业中的安全
美国哈佛大学1991年统计：4％病人住院
期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间
或伤残，这些伤害中14％病人死亡。
澳大利亚1995年统计28家住院病人有
％的病人遭受严重的医疗事故，而这些
事故中51％是可以避免的。
美国医疗保健政策研究室的资料提
示：医疗保健系统的差错远高于工业系统。
航空意外属小概率事件，发生率是以
万分比为单位。医疗的风险率是以百分比
为单位，是高风险行业。
风险转移与风险滞留
我国医疗行业的抗风险能力低
高风险行业本应采取风险转移，将风险转
移给其它机构－保险公司。在西方国家，医疗
事故由保险公司承担赔偿。在我国，国家、社
会、保险业、病人甚至医院和医务人员对其认
识不足，补偿渠道或补偿力度不够，有些医疗
机构至今是将风险损失的承担责任保留在机构
内部，即风险滞留，这一方式只适用于风险发
生概率低和损失程度小的行业和单位。
所以，从总体来看我国医疗这个高风险行
业只具有低抗风险能力。
我国医疗纠纷严重性的现实
医疗纠纷日趋增多
赔偿金额不断上升
恶性事件时有发生
法律法规尚不完善和统一
医院外部环境更加恶化
医院内部状态急待改善
医疗纠纷日趋增多
中华医院管理学会统计：
《条例》实施后，我国各级医院
医疗纠纷的发生率呈普遍上升趋
势，年平均上升％。
但与国外相比还是少的
新疆 各地医学会第一年接受委
托鉴定数
429例/ 2千万人口
德国 每年各级法院受理医疗事
故案件约
3万起/ 8千万人口
美国 每年因医疗事故致死达
万人/ 亿人口
原因何在？
我们的服务水平
我们的技术水平
我们的安全管理水平比西方国家
高吗？
答案是否定的
我国的法规与国外比较如何?
我国的法规有些对医院来说
还是比较宽松的
例如 ：
院内感染
在西班牙认定为医疗事故
在我国一般认为是并发症
说实在的是我们的
老百姓维权的意识还是比较淡漠
告状的相对来说还是少的
赔偿金额不断
上升
国内个案最高赔偿
金额达
400多万元RMB
赔偿金额不断上升
国内个案最高赔偿金额达
400多万元RMB
恶性事件时有发生
— 武的进攻
恶性实际时有发生－武的进攻恶性实际时有发生－武的进攻
近年因医疗纠纷引发的恶性犯罪案件正在成倍上升近年因医疗纠纷引发的恶性犯罪案件正在成倍上升
**湖南长沙王医师、福建戴教授被杀案湖南长沙王医师、福建戴教授被杀案
**四川成都华西医科大学附属第四川成都华西医科大学附属第 一一 医院一位医生被凶医院一位医生被凶
手刺中手刺中4646刀。前年该院又一教授被砍成重伤刀。前年该院又一教授被砍成重伤
**新疆二名医生刀伤新疆二名医生刀伤
**重庆市第三医院门诊楼爆炸案重庆市第三医院门诊楼爆炸案
**南京一家医院三个病人的亲属数十人南京一家医院三个病人的亲属数十人联合闹事联合闹事
— 文的威胁
摆花圈、挂横幅、设灵堂、
喊喇叭、大字报、搞静坐。
不走法律程序的文攻武斗是中国社
会主义初级阶段的一个社会现象，必须
认真应对！
以最大的耐心，最灵活的方式去调
解，被视为上策。力争避免在本单位发
生，不要做赔了夫人又折兵的事情。
法规法律尚不完善和统一
《医疗事故处理条例》第49条规定：
“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔
偿责任。”而经自治区十届人大五次会议
修订的自治区“消费者权益保护法”第23
条规定：“不构成医疗事故，但因诊疗、
护理确有过失，造成患者治疗时间延长或
者治疗费用增加的，医疗机构应当承担增
加的费用，并承担由此给患者造成的其它
丧失。”
医院外部环境更加严峻
媒体的不实渲染和炒作
“医闹”的出现
黑社会的参与
使外部环境更加恶化
医院内部状态有待改善
1 1 服务态度服务态度
2 2 责任心责任心
3 3 基本功、基本工作基本功、基本工作
4 4 技术水平技术水平
5 5 会诊协作会诊协作
6 6 对医疗风险认识对医疗风险认识
7 7 法律知识、制度执行法律知识、制度执行
8 8 诚信度诚信度
9 9 医患之间沟通医患之间沟通
10 10 医界内部尊重医界内部尊重
…… ……
2.医疗安全链
这个链是由四个环连接而成的
预防
转化
善后
反省
安全链的第一环
—— 预防
要把医疗事故的
发生率降低到最低程度。
医疗事故发生率管理目标：
美国克林顿政府要求美国
在五年内降低50％
我们能否在五年内也降低50％
全面提高员工素质
这是预防医疗事故的关键。主要包
括医德、业务两方面。
优良的医德修养的标准是：
能自觉地把自己的-
时间
精力
技术
热情
爱心
献给病人
时间 我们从事的是高科技、高风险而且
是人命关天的医疗事业，虽然国家有职工工作
时间的规定，然而，我们医生无法真正享受一
天工作8小时、每周工作5天的劳动法安排。我
们必须习惯在8小时和工作日之外的工作和学
习。这是病人的需要、事业的要求。
在有些情况下：
医生护士加班加点＝病人的一条命
（以小时计） （以年计）
精力 为了病人、为了事业，我们
必须集中精力在事业上，我们必须呕心
沥血，我们必须鞠躬尽瘁。
技术 在病人需要的时候，能及时享
受到您的技术的服务。试问：再好的技术
如果不在临床中实践，技术何成？再好的
技术如果到不了病人身上，技术何用？
热情 对病人要热情，急病人之所
急，想病人之所想。
爱心 遇到身无分文的贫困患者，我们该
怎麽办？让我们看看明代外科医家陈实功是怎
样对待贫苦患者？他说：“再遇贫困者，当量
力微增，方为仁术；不然有药而无伙食者，命
亦难保也。
“ 救死扶伤，实行革命的人道主义”和“
社会效益第一”的原则不可动摇。绝不能拒治
拒收病人。
业务能力方面
基本功是否过硬，基础工作是否
扎实，临床的问题常常就出在最基本
的方面， 而最基本方面的问题多出在
细节的执行力上。我们的许多医疗事
故，是由于低级错误所致。
业务水平的深度与广度
专业与综合的并肩发展
个人的努力与团队的整合
不断改善医疗条件
良好的医疗条件是实现良好疗
效的保证。注意引进先进而适宜
的医疗器械和设备并注意维护，
为病人诊治提供必要的物质手段
。特别要提高危重病的应对能力。
加强医院法制建设
医疗管理法制化是医院发展的
必需。用法律、法规、规章制
度约束和规范我们各类医务人
员的言行，是医疗质量的特性
之一，是实现医疗安全和避免
或减少医疗事故的法律保证。
在目前，关键是强化广大
医务人员的法制覌念，学习法
律知识并用法律来规范医疗执
业，籍此来保障医疗安全，保
护医患双方的权益。
加强医院法制建设
医疗管理法制化是医院发展的必需。用法律、
法规、规章制度约束和规范我们各类医务人员
的言行，是医疗质量的特性之一，是实现医疗
安全和避免或减少医疗事故的法律保证。
在目前，关键是强化广大医务人员的法制
覌念，学习法律知识并用法律来规范医疗执业，
籍此来保障医疗安全，保护医患双方的权益。
新的条例和规定是建立在
新型医患关系模式的基础上
我国的医患关系大致有以下三种模式
主动－被动模式
这一模式是医生处于主动地位，患者处于被动
地位。实际上这是“命令－执行”模式。涉及患者
的一切诊疗行为都要由医生作主,患者只是执行医
生的诊疗方案，一般情况下，患者无权参与诊疗方
案的制定。“我是医生，你应该听我的”
指导－合作模式
这一模式是医生为指导者，患者为被指导
者。实际上是“指导－执行”模式。患者有一
定程度的参与权，但主要在医生指导下执行医
生的诊疗方案。“我是医生，你听我教你。”
参与－协商模式
这一模式是现代社会－心理－生物医学
模式下的新型医患关系模式。这就是“协商
－选择”模式。医生和患者的关系基本上是
平等关系，医生提出诊疗方案，患者知情，
参与讨论并有权决定是否采用。“我是医生，
根据我的知识和经验我的诊疗方案是这样的，
你有什么看法和建议？你同意采用吗？请你
选择。”
以上三种模式，第一、二种是传统的、是
我们习惯了的模式。只有第三种才能与我国现
行的医疗卫生法律、法规和规定的要求相适应，
因为，我国目前卫生立法的基本思想是认定我
国卫生服务是一种合同关系，医患法律关系是
法律地位平等的，服务和被服务的两个平等主
体之间的关系。
加强医患沟通
医护人员对患者要做到四尊重：
尊重患者的——
知情权
选择权
自主权
隐私权
通过沟通，患者充分了解目前的医疗水平、能
力和面临的风险。
风险沟通要强调反复多层，勿忘签字－法律证
据。
告知依据
《医疗机构管理条例》第三十三条：“
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗
时，必须征得患者同意，并应当取得其家属
或者关系人同意并签字…….”。
告知要适度不要过度
手术的慨念是非常清晰的。
所谓特殊检查、特殊治疗按照法律规定，是指
具有下列情况之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查
和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对
患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床实验性检查和治疗；
（四）项目收费可能对患者造成较大经济负担的
检查和治疗。
.证据与举证倒置
医学会医疗事故技术鉴定和法院法官裁决，
都是以事实为根据，以法律为准绳。法律事实
的确认依赖于证据。
证据－物证和书证
病历是最有效证书,这里，要特别注意规
范病历书写，纵观国内外医院和医师能提供的
最有效证据就是病历。因此，我们必须熟悉病
历书写的医学和法规要求，努力实现病历书写
的标准化和规范化。
找出医疗不良因素
抓住重点深入管理
医疗事故的相关因素
48％与手术相关
19％与药物相关
14％与感染相关
13％与技术相关
药物安全
有人认为威胁病人安全的最大因素是用药
安全。国际病人安全目标：改进使用需高度警
惕的药物的安全性。
目前，对大多数医务人员来说，一种药物
能治疗那些疾病，或某种疾病可用那些药物治
疗，也许比较熟悉。但是，如何针对具体疾病
和病人选择最有效的药物或制定最佳治疗方案，
以及一种药物不能用于那些病人或不能与那些
药物联用，则往往不熟悉或被忽略。这就为处
方不当，医疗不安全埋下了隐患。国外有临床
药师与药物信息系统。
感染增加病人风险与负担
一个冠脉搭桥术病人约费5万元即可
一个冠脉搭桥术病人，术后合并严重感
染多要化费20万元。有些病人最后是人
财两空。
高危五人群
新病人新病人
新症侯病人新症侯病人
用特药病人用特药病人
围手术期病人围手术期病人
重病人重病人
—— —— 这五种病人这五种病人是临床工作者日常工作要是临床工作者日常工作要
抓的重点。抓的重点。
外科系统急需加强围手术的管理
国外统计，医疗不良中48％与手术
有关。围手术科室 术前、术中、术
后三个环节的围手术期的管理，重点
放在老年人，脏器功能不全的人，特
别是许多医院不敢做而病人又坚持要
做手术的
举例 老年 脑膜瘤 肺心病
关键在：
围手术期(术前、术中、术后三个环
节，人、财、物三个要素，系列相关硬、
软件的配置与整合。)的全面管理，
如何提升科室的安全度
以某新建医院心外科为例
人：
主学科学科带头人国内先进水平－本
自治区领先水平
相关科室学科带头人本自治区领先－
先进水平
重要岗位（麻醉、体外循环、ICU）要
使用经过严格培训过的人
设备：先进水平
设施：为什么要层流手术室和ICU？
（当然，人与设备都要讲究“适宜”两字）
笔者曾要求某新建医院新聘心外科主任头100例手术
做到三不：
不出医疗事故（这实际上是不可能的！)
不能死人（这更象外行话！）
不要死在自己手上
对术前估计风险太高（病人病情复杂/危重；手术难度太大；自
己水平尚未达到）手术要死人的，要么不做，要么请高手指导,
要么主动让出主刀位置，请高手做。
请人是要化钱的，但要学会算帐，请人安全了，其成本也就降低
了。这是真正的三赢－病人、医者、医院。
ICU－要成立 ICU
危重病医学是一门新興的独立的学科
必须在人、财、物方面加大投入
必须使用经过专业特殊培训的人
发达国家规定发达国家规定200200张床以上医院必须设立张床以上医院必须设立ICUICU
ICUICU必须加强管理。根据美国医疗保健政策研究室对必须加强管理。根据美国医疗保健政策研究室对
ICUICU的研究表明，如果每天的研究表明，如果每天％的医疗行为是正确％的医疗行为是正确
的话，则每天发生的话，则每天发生个差错。这些差错有个差错。这些差错有1/51/5是严重是严重
或致命的。或致命的。
急诊科
强化生命体征的覌察
多留覌，以便在留覌中暴露
和发现问题
危重者在出科检查或住院时，
必须有医护人员陪送，必要时要
随带抢救器材。避免死在路上、
死在放射科 或B超室
常见重症抢救要有预设临床
程序
急诊科
强化生命体征的覌察
多留覌，以便在留覌中暴露和发现问题
危重者在出科检查或住院时，必须有医
护人员陪送，必要时要随带抢救器材。避免
死在路上、死在放射科 或B超室
常见重症抢救要有预设临床程序
忽视生命体征检查的
临床案例
实例 复合外伤
实例 刎颈
重度失血休克
与候台手术
实例 乳腺癌根治术后 打呼噜
–熟睡 还是 昏迷 ？
建立程序
远望呼吸
近摸脉搏
瞳孔意识
体温（血压）
感染性休克抢救的
程序
第一步 入院后2h内的抢救
1.执行VIPANO方案
V 良好通气
I 快速灌注
P 加强心泵
A 抗生素
N 纳洛酮
O 奥米拉唑
心肺骤停的抢救程序
A 开放气道
B 人工呼吸
C 心脏按压
D 药物治疗
头三针－AND
A肾上腺素
N纳络酮
D地塞米松
．医疗安全链的第二环
——转化
做好医疗事故的转化工作
一旦医疗过失发生，要全力以赴地把对病人的损害降
低到最低程度,直至避免。并在这一过程中力争使事故向
非事故转化，高级别事故向低级别事故方向转化。
医疗事故转化成功率管理目标：
5年提高50％
使补救转化工作一开始就能很快地进入本科或本院的
最高技术、管理、效率水平上。
加上人文关怀，最终达到化“敌”为友
医疗事故的难免性
理想的医院管理是医院不出医疗事故。
然而，实际上即使在管理最佳、技术最高
的医院，医疗事故亦在所难免。现今所有
的防范措施，只能使医疗事故减少而不能
消灭。面对这一严峻的现实，我们要一手
抓预防，一手抓转化。建立一套有效的、
可操作性很强的方法，增强医院、科室和
个人对医疗过失发生后的应变能力，做好
转化工作。
事故转化的可能性
医疗事故是以医疗行为过失为起因，并以其对病医疗事故是以医疗行为过失为起因，并以其对病
人造成的最终不良后果作出定性定级的依据。从医疗人造成的最终不良后果作出定性定级的依据。从医疗
过失出现、病人受到损害到最终后果的形成多有一个过失出现、病人受到损害到最终后果的形成多有一个
过程过程,,这个过程有的是可以逆转的。医疗过失之所以造这个过程有的是可以逆转的。医疗过失之所以造
成医疗事故，除过失本身之外，另一个不为人们注意成医疗事故，除过失本身之外，另一个不为人们注意
但却十分重要的因素是事故发生后处理不力，没能抓但却十分重要的因素是事故发生后处理不力，没能抓
住这段可利用时间进行强有力的补救，促使损害逆转、住这段可利用时间进行强有力的补救，促使损害逆转、
矛盾转化，以致坐失良机终酿恶果。矛盾转化，以致坐失良机终酿恶果。
增强转化医疗事故的意识
既既然然医医疗疗事事故故性性的的过过失失发发生生后后，，可可能能通通过过努努力力
使使之之转转化化。。那那么么，，转转化化的的先先决决条条件件是是医医务务人人员员及及管管
理理者者有有无无转转化化医医疗疗事事故故的的意意识识，，因因此此院院、、科科两两级级管管
理理者者有有必必要要在在平平时时做做好好教教育育工工作作，，随随时时准准备备好好，，只只
有有这这样样，，才才能能在在过过失失发发生生后后，，上上下下一一致致，，以以坚坚强强的的
团团队队意意志志做做到到只只要要有有百百分分之之一一的的希希望望就就尽尽百百分分之之百百
的的努努力力，，使使补补救救工工作作一一开开始始就就能能很很快快地地进进入入本本科科或或
本院的最高技术、服务水平上本院的最高技术、服务水平上
.医疗事故转化的操作要点
及早发现
凡是出现医疗过失，不管当时病情如何
一律进行严密观察，观察的重点项目：
全身是生命体征；
局部是创伤、手术部位及已出现症状体
征的部位。
只有连续严密的床旁观察才能及早发现
问题，并为转化处理赢得时间。
立即报告 每一为医
务人员都必须明确，一旦出现
医疗过失，必须立即报告。当
事人向科主任或护士长汇报，
科室领导向医务部、护理部报
告;医务部、护理部向负责副院
长报告。
举例
立即报告
每一为医务人员都必须明确，一旦出现医疗过
失，必须立即报告。当事人向科主任或护士长汇
报，科室领导向医务部、护理部报告;医务部、护
理部向负责副院长报告。
举例
全力以赴 原则上，所有医
疗过失均应有组织有领导地进行补救。
一般者由科室组织解决，必要时应及
时请有关专科会诊协助解决，重大者
（危重者或需多学科协作者）须由院
方组织，按下列程序进行：
全力以赴
原则上，所有医疗过失均应有组织有领导地
进行补救。一般者由科室组织解决，必要时应及
时请有关专科会诊协助解决，重大者（危重者或
需多学科协作者）须由院方组织，按下列程序进
行：
成立院级抢救组
事故性事件发生后应迅速成立院抢救组。事故性事件发生后应迅速成立院抢救组。
该组由业务副医院长担任组长，医务部该组由业务副医院长担任组长，医务部//护理护理
部、当事科室主任当副组长，组员为有关临床专部、当事科室主任当副组长，组员为有关临床专
家、影像、药学、营养、检验、后勤有关负责人。家、影像、药学、营养、检验、后勤有关负责人。
安排好主管医生，特护人员。院抢救组要有一定安排好主管医生，特护人员。院抢救组要有一定
规格与规模，并要显示。进行临床覌察，制定或规格与规模，并要显示。进行临床覌察，制定或
修订诊治方案，评估病情和预后，并支持科室落修订诊治方案，评估病情和预后，并支持科室落
实。实。
医院组建
院危重病专家组
是医院实践好经验
确定时间
要规定时间定时会诊要规定时间定时会诊（每日（每日22次，次，11AM11AM，，6PM6PM），），
组长及主要专家在组长及主要专家在12PM12PM还要强化一次。还要强化一次。
相关专业专家应随叫随到。相关专业专家应随叫随到。
科室要保证有条不紊的落实。科室要保证有条不紊的落实。
病情解释原则上只能一人，病情解释原则上只能一人，以科主任或主治医生以科主任或主治医生
为宜，但也不要绝对化。要根据具体情况具体对为宜，但也不要绝对化。要根据具体情况具体对
待，作出最佳择。待，作出最佳择。
抢救场所
初始抢救强调就地，特别是危重病者在生命体
征初步稳定及充分准备之前，不要易科抢救。
进一步抢救最好到ICU。以提高成功率。
█抢救场所
初始抢救强调就地，特别是危重病者在生命体征初步
稳定及充分准备之前，不要易科抢救。
进一步抢救最好到ICU。以提高成功率。
█人文关爱 在良好的抢救过程中，
注意与病人及家属、单位建立友好的关
系，争取得到病人及家属的谅解与合作。
有时我们无可挑剔的、尤其是高规格的、
日以继夜的辛勤工作使病人及家属、单
位人士深受感动，医患关系不断改善，
甚至化‘敌’为友，那么，问题就有化
解的可能。
案例：区医院案例——史某某
结肠癌术后五年住院复查未见复发，因
有切口疝作修补术，术后第4天机械性肠梗阻
二做手术，又4天后麻痹性肠梗阻三做手术，
肠瘘结肠外置，术后先后出现感染，全身炎症
反应（SIRS），多器官功能障碍（MODS），蛋
白质-热能营养不良。经近一年的治疗，变成
朋友。并在高规格、高水平，对围手术期进行
反复周密研究后，进行第四次手术，再次出现
肠梗阻，按预定方案克服困难， 终于成功。
弗用总额39万多，全部收回。
案例：新疆心脑血管病医院案例——崔某某
输尿管结石
体外震动碎石后腹痛住院
第7天血
第9天腹膜后大血肿，休克，血Hb5g
“病人若死了，你们跑不了！”
组织院内外26人通宵达旦地工作
介入治疗：髂内动脉破裂，弹环栓封堵成功
转危为安，矛盾转化，变“敌”为友，全额交
费
您准备好了吗？
事故性的事件发生后
能否让您的病人得到在您可能范围内
最高水平的技术和服务 ？！
保护病人
就是对自己的最大保护
.医疗安全链的第三环
－善后
做好医疗事故的善后工作
一旦医疗事故形成后，要主动承认
并与病人及其亲属、单位进行协商，必
要时邀请当地政要和宗教人士协办。同
时要建立基金，为做好善后提供物质基
础。
管理目标：
化解矛盾，避免恶性事件在本
医院发生。
补偿机制
－建立风险的补偿化解机制
医院对医疗风险增加财力投入,笔者建议：
建立“医院医疗风险基金（ - 1％的医院年产
值）”用以支付：
保险业：完善“医疗责任保险”以应对医疗
事故的赔偿；建立“医疗意外险”以应对医疗意
外；
建立人道主义基金：补助因医疗而致的人财
两空的贫困者，对难以列入保险赔付的医疗纠纷
或医疗意外和并发症者进行人道主义的补助。
医院要为病人和医务工作者办实事。
正确处理恶性事件
设立专门机构，提高专业水平
注意态度文明，防止矛盾激化
医院领导重视，相关部门配合
医院依靠政府，并借社会力量
利用法律武器，维护医方权益
.医疗安全链的第四环
－反省
做好医疗事故的反省工作
每一起医疗事故都是一份难得的、活生生
的医疗安全的教材，从医疗失误中学习并认真
吸取教训。为了使反省的工作发挥到极至，反
省要做到: 三个有利，一个受益：
有利于提高医务人员的素质
有利于贯彻法律、法规和医院的规章制度
有利于医院医疗事业的发展
受益 而最终的受益者当然是广大的病人。
反省中的医院领导与医者
医院领导－
要敢于负责
要敢于鼓励创新， 宽容失败，落实安全，力减风
险 ，反思从严 ，处理从宽
医务人员－
要敢于承认自己的失败与责任
要敢于说个“不”字：不懂、不会、不能
