《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
调研报告
经济与管理学院5S队
2013/10/30
目录
2一、政策背景
2二、政策解读
2大病保险对象
3大病保险范围
3大病保障水平
3大病保险方式
4一定程度上缓解普通群众看大病贵的问题
5一定程度上解决因贵不医现象
5提高基本医保资金的利用效率
5引入第三方专业保险商业机构优势
6大病种药企有望受益
6大病保险筹资标准和保障水平的设定可能存在不合理
6分流出去的医保基金可能挤占基本医保报销额度
7不排除商业保险公司从中搜寻商机的可能，进而影响资金安全
7将医保信息转交商业保险公司，可能影响参保者信息安全。
7医疗费用上涨控制存在问题
7结合商业保险机构的方式落实遇阻碍
8四、政策建议
8加强组织领导。
8加强部门协作。
8明确部门职责。
8加强舆论宣传。
9明确保障水平。
9落实资金保障。
9购买大病保险。
9强化政策衔接。
9加强资金管理。
10规范合同管理。
10实行即时结报。
11加强各省全国联网。
11五、结语
一、政策背景
近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,截至2012年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过12亿人，覆盖率达到了92%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障。
城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。
但是，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。
2012年8月30日，国家发展改革委、卫生部、财政部等六部委联合召开电视电话会议，联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。从2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，到2007年建立了城镇居民医疗保险。而2012年的城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
二、政策解读
大病保险对象
大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用情况下对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
大病保险范围
大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。
也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能会导致因病致贫返贫。此时，大病保险制度发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。具体哪些是合规费用，《意见》作为指导性文件，没有作出具体规定。但是，也可以看出非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。
对具体的筹资额度或比例，文件没有作出具体规定。国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出：考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。
同时各地在测算时不能简单化。要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，进行精细测算，多方案对比，合理确定。”
大病保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
大病保险方式
城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，资金来源于城镇居民医保基金、新农合基金结余,结余不足或没有结余地区提高城镇居民医保、新农合年度筹资。
三、政策评价
此《意见》的给出，体现中国政府在面对民生问题上积极思考，积极求索的态度，想群众之所想，急群众之所急的态度；真正做到为人民服务。
一定程度上缓解普通群众看大病贵的问题
随着城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗、城镇居民医疗保险的相继推出，尤其是新医改三年来的大力推进，我国基本医保的覆盖率已经达到92%，可以说实现了基本的全覆盖，但是由于筹资水平还比较低，尤其是城居保和新农合，虽然政策报销比逐渐提高了很多，但是实际的报销范围和报销比例还比较低。一旦罹患重大疾病，发生高额的医疗费用，使个人和家庭都面临极大的困难。这种巨灾性医疗支出，仍然是“因病致贫、因病返贫”的重要原因。因此，在基本医保的基础上推出大病医保，是医改推进的应有之义。不管各地的改革方案将会如何制定、如何推进，这一文件的出台，说明政府已经在制度设计上要筹措一个大病医保的项目，来补充基本医保不足以抵消巨灾性疾病负担的缺口。随着城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗、城镇居民医疗保险的相继推出，尤其是新医改三年来的大力推进，我国基本医保的覆盖率已经达到95%，可以说实现了基本的全覆盖，但是由于筹资水平还比较低，尤其是城居保和新农合，虽然政策报销比逐渐提高了很多，但是实际的报销范围和报销比例还比较低。一旦罹患重大疾病，发生高额的医疗费用，使个人和家庭都面临极大的困难。这种巨灾性医疗支出，仍然是“因病致贫、因病返贫”的重要原因。因此，在基本医保的基础上推出大病医保，是医改推进的应有之义。不管各地的改革方案将会如何制定、如何推进，这一文件的出台，说明政府已经在制度设计上要筹措一个大病医保的项目，来补充基本医保不足以抵消巨灾性疾病负担的缺口。
大病保险放心保运行一周年，给老百姓带来了实实在在看得见的好处：全国超9万人次直接受益；仅苏州地区年度救助待遇，就从原来人均1719元提升至2438元，提高幅度高达%。
一定程度上解决因贵不医现象
如下图所示，对杭州市2610户低保户的抽样调查显示，在低保户中，有病立即就医的仅占到%，小病不医大病也只有%，更多的贫困人口选择能拖就拖或者干脆不就医。生命是每个人都拥有的权利，不应该因为金钱的原因而剥夺了他们追求健康的权利。因此大病保险的报销，保障了一部分人因为就医所带来的高昂医药费用产生的拒绝就医的情况，从而影响贫困人口的身体健康。
提高基本医保资金的利用效率。
如果是用个人账户的资金，比如镇江用城镇职工基本医保个人账户部分资金，或者用医保基金结余，比如江苏太仓用基本医保的结余资金购买大病医保，都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医保水平。个人账户资金大量结余，资金使用效率低，政府又不能直接统筹这部分资金，而将这笔钱用于购买大病补充保险或者设立大病专项基金，是一种比较容易让参保者接受的方式。基本医保基金结余过多，用这部分资金购买大病补充保险或设立大病专项基金，比根据结余情况对参保者进行“二次补偿”，更规范化、制度化。也能够在一定程度上解决城镇医保筹资的问题。
引入第三方专业保险商业机构优势
《意见》中推荐采取了政府主导、商业保险机构承办，引入专业化的保险商业机构主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
旧经验和新实践都在反复证明，商业保险机构经办效率更高。在广东湛江经办服务开展之初，如果由政府提供管理服务，需要在原有基础上增加750个编制。人保健康配合当地政府参与后，湛江医保部门不仅没有增加人员，原有管理人员甚至还减少了20多名，而且通过对医疗过程和基本医保基金的精细化管理，仅2012年就为湛江基本医保基金减少大约2个亿的支出。湖北省襄阳市向阳光保险购买服务，患者出院时不再需要自己先行垫付，然后再到医保、保险公司报销，大病保险一站式解决了补偿问题。
大病种药企有望受益
一些重大疾病治疗费用远超目前新农合和城镇居民医保的最高报销额，受患者支付能力限制，部分重大疾病治疗需求被抑制。据悉，此前人保健康公司践行的"湛江模式"就是社会医保与商业医保的一次成功联姻，医保基金的结余带来了当地医药消费的增量，也解决了当地百姓重大疾病的就医问题。此次医改新政的出台，将提高我国的医疗保障水平，将以杠杆效应医疗消费需求的释放。大病种药企公司有望迎来春天。
但是，我们结合目前已经实施的效果及意见本身还是可以看到存在的一些问题：
大病保险筹资标准和保障水平的设定可能存在不合理
大病保险筹资标准与保障水平的设置是其实施过程中的重要问题，既不能过高，也不能过低。太高，政府压力过大，或有爆发财政危机的可能；太低，则解决不了因病致贫、因病返贫的问题，达不到政策设计的初衷。翻阅23个省份已出台的大病保险实施意见后发现，筹资标准较低的现象比较普遍。通常来说，要使大病保险达到实际报销比 例50%以上，全国平均筹资水平大约为40元。除了青海省、吉林省等为数不多的省份人均筹资额高达或超过50元以外，其他诸如湖北、广西、四川等省份均未达到40元平均线。其中，某东部大省甚至按照人均元的标准筹资，山东省则只制定针对农村的标准，每人仅15元，为各省份中最低。这些现象都值得引起高度关注。
分流出去的医保基金可能挤占基本医保报销额度
基本医保基金结余过多，也说明政府在使用医疗保险时效率低下， 但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金，这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异，就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，是不是会挤占基本医保报销的额度？如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。
大病患者的比例毕竟
不排除商业保险公司从中搜寻商机的可能，进而影响资金安全
购买商保或者说商保承办有其优势，但这些优势归根结底是源于商保公司人力资本投入更高，如果社保机构能有商保公司那样的力度进行人力资本投入，吸引专业人才，运行效率也会焕然一新。所以说购买商保承办，只是节省了政府的行政支出，具体是人力资本支出。虽然文件规定商保公司不能以此挣钱，那商保公司耗费如此人力物力是图什么呢？不排除它们为国为民贡献的动机，但是企业毕竟是企业，需要考虑商机，承办社保最大的商业动机可能是获取了参保者的信息并和他们发生了联系，可以开展附加业务。而这种附加业务极有可能使得医保基金的安全受到威胁。
将医保信息转交商业保险公司，可能影响参保者信息安全。
第一，医保和健康信息作为公民的个人隐私，政府将公民的医保和健康信息交给商业公司，若商保公司发生重组并购等行为，这些信息是否会作为企业资产进行交易？如何保证这些信息的安全？第二，商保公司获得这些信息，就可以更好地挑选附加业务的参保者，“摘樱桃”成为更容易的事情，有可能增加医疗保险业的“逆向选择”问题，使得真正需要更多保险的人无法买到相应保险产品。从长期看，这可能是很大的社会成本。同时，参保人的个人信息存在极大的隐患。
医疗费用上涨控制存在问题
更为关键的问题是如何控制医疗费用上涨。新医改以来，由于筹资和服务提供机构改革不同步，医疗保险的发展和医疗费用的上涨同步，甚至一定意义上，由于道德风险等问题，医疗保险还推高了医疗费用。新医改三年，个人医疗支出对卫生总费用增长的贡献率维持不变。大病医保制度的建立，必须和费用控制配合发展，否则可能会进一步推高医疗费用。商保公司在控制医疗费用方面，是不是比政府社保机构更有优势，还有待实践检验。
结合商业保险机构的方式落实遇阻碍
虽然《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》里也明确作了规定，即采取向商业保险机构购买大病保险的方式。实践中，有的地方称暂不考虑开展大病保险；有的地方直接表态大病保险既然是基本医疗保险的延伸，理应沿袭既往制度，由社保、医保部门经办；还有的地方通过招标等方式设立较为苛刻的条件，动辄索要上百万元的无息保证金，无形中将商业保险公司挡在大病保险制度之外。
四、政策建议
经过小组研究已经实施的各地模式，得出根据这一《意见》，政府应该出台一系列的相关政策来保障《意见》的颁布到实施中间不出现断层现象。
加强组织领导。
各地要成立由政府主要负责人任组长，卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、民政等部门负责人组成的推进大病保险工作领导小组，协调解决大病保险推进过程中的重大问题，工作推进过程中的其他重大问题及时报各省医改办，同时必须明确组织负责人，并实施责任问责制，保障保险资金安全。
加强部门协作。
大病保险是一项全新的工作，需要多个部门的参与、配合。各市、县（市、区）卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、民政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。各地医改办要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
明确部门职责。
大病医保涉及部门众多，要避免出现权责不明以致出现责任推卸，进而影响百姓权益。
加强舆论宣传。
要加强对实施大病保险工作重要性的宣传，引导社会关注、支持大病保险工作；要加强政策解读，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识；要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。
从2013年7月1日起，佛山市建立了大病保险制度，受惠对象包括职工医保参保人和居民医保参保人逾450万人。大病医保正式实施，普通市民却似乎知之甚少。调查显示，95%的人不清楚大病医保后医保最高保障额度是20万元，79%的群众不知道什么情况下可以享受大病医保报销。清楚知道“不限疾病，在基本医保的基础上，只要个人自付超过2万元以上的部分，均可享受大病保险保障”的人甚至只有%。因此，加强舆论宣传，势在必行。
明确保障水平。
2013年，城镇居民医保大病保险起付线为各省市统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入，大病保险分段补偿比例为30%到80%；新农合大病保险起付线为1-2万元，大病保险分段补偿比例为40%到80%，原则上医疗费用越高支付比例越高，到2014年城镇居民和新农合大病保险平均实际支付比例原则上均不低于50%。鼓励有条件的统筹地区适度降低起付线，提高报销比例。起付线和报销比例根据筹资能力和水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
落实资金保障。
城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资金额时统筹解决资金来源。根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、报销比例等情况逐步提高大病保险筹资标准。
购买大病保险。
由各省级卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门确定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求。各市人力资源社会保障部门通过招标选定城镇居民医保大病保险的商业保险机构，省级卫生、财政部门通过招标选定承办新农合的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。人力资源社会保障、卫生等部门应向有意参加招投标的保险公司提供与大病保险相关的测算数据。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。
强化政策衔接。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，及时掌握大病患者医保支付情况，建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助的互补作用。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
加强资金管理。
坚持合同期内收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。超出合同盈利率以上的部分全部返还基金作为大病保险结余。政策性亏损由医保基金经办机构与商业保险机构通过合同约定承担比例；非政策性亏损，医保基金不承担，由商业保险机构承担。城镇居民医保承担的亏损部分首先通过历年结余的大病保险基金给予补偿，大病保险基金无结余或结余不足的，通过医保统筹结余基金给予补偿；医保统筹基金无结余或结余资金不足的，通过市级统筹调剂余缺。新农合无资金结余或结余资金不足时，从下一年统筹基金中解决。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。鼓励商业保险机构积极参与医疗风险管控，通过审核不合理费用、医疗监督等方式，加强对医院诊疗行为的监管，控制医疗费用不合理增长。
规范合同管理。
各省级卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合各省实际情况制定全省统一的合同范本。再由各市人力资源社会保障部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同，省级卫生行政部门与中标商业保险机构签署新农合大病保险“总合同”，各统筹地区卫生行政部门（或新农合经办机构）与中标商业保险机构签署新农合大病保险“分合同”，明确双方的责任、权利和义务。加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付赔款。要建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合（保）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
实行即时结报。
商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，并与城镇居民医保、新农合和医疗机构的信息系统之间实现互联互通，通过交换和共享大病保险保障对象的补偿数据，实现自动化大病补偿结算。病人可自愿选择单次住院或多次住院个人自付费用累计超过起付线的费用进行大病保险结算，对其它原因没有及时补偿、符合补偿条件的大病病人，商业保险机构应主动提供大病保险的报销服务。商业保险机构应与医疗机构合作，对单次住院个人自付费用超过起付线的部分提供即时结算服务。对在省外住院的大病患者，其基本医保报销后自付额度超过规定标准的，患者回参保参合所在地向保险公司申请补偿，商业保险机构在申请之日起十个工作日内办理结报；省内多次住院个人自付费用累计超过起付线的，患者回参保参合所在地向保险公司申请补偿，商业保险机构在合同约定的每个保险年度结束后1个月之内全部补偿到位。
加强各省全国联网。
按照我国医保制度，参保人缴费达到一定年限，退休后可以享受相关医疗保险待遇，不再缴纳医保费。不过缴费年限各地规定并不统一，缴费参数也不一样。异地就业，医保关系无法转移接续并累计计算的话，可能会影响到将来的退休医保待遇。 目前不少外来务工人员都在老家参加新农合，在城市工作又参加当地针对外来人口的各类医保。在流动就业过程中，这些参保记录往往无法实现转移接续。数据显示，2011年我国跨地区转移医保关系的只有50万人次，转移个人账户基金只有亿。相比五亿左右的参保人数，比例很少。 在人才流动频繁的今天，如果医疗保险关系实现“全国联保”，将对流动就业人员提供更好的保障，尤其是对农民工等外来务工人员来说，更是一个好政策。
五、结语
大病保险在这一年中确实给大家带来了许多益处，而且解决了百姓所遇到的医疗难题，但是调查不难发现，大病保险依然存在很多弊端，希望有关部门能够加快解决这些弊端，让大病保险更好的为百姓服务。
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