大连嘉汇幼儿园疫情期间幼儿出行记录表
记录周期：____年____月____日 - ____年____月____日 班级：____班 记录人：____（教师/家长）
温馨提示：
1.请家长每日如实填写幼儿出行及健康情况，入园时提交；
2. 若幼儿及共同居住人有中高风险地区旅居史、接触史，需第一时间联系班主任；
3. 此表将作为幼儿入园凭证，确保信息真实准确。
日期 幼
儿姓名
身
份证号
当日
出行轨迹
（含出发/
返回时间、
地点、交
通方式）
共
同出行
人（姓
名及关
系）
体
温（晨
间/晚间）
健
康状况
（有无
发热、
咳嗽等
症状）
是
否接触
重点人
群/到过
风险区
家
长签字
____
月____日
例：
7:30 从家
（XX 小
区）步行
至幼儿园；
16:30 由
妈妈接回，
全程佩戴
口罩
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
____
月____日
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
____
月____日
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
____
月____日
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
____
月____日
晨
间
正
常/异常
是/
否（详
日期 幼
儿姓名
身
份证号
当日
出行轨迹
（含出发/
返回时间、
地点、交
通方式）
共
同出行
人（姓
名及关
系）
体
温（晨
间/晚间）
健
康状况
（有无
发热、
咳嗽等
症状）
是
否接触
重点人
群/到过
风险区
家
长签字
____℃/
晚间
____℃
（具体
症状：
____）
情：
____）
____
月____日
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
____
月____日
晨
间
____℃/
晚间
____℃
正
常/异常
（具体
症状：
____）
是/
否（详
情：
____）
备注说明
交通方式需注明：步行、自行车、私家车（车牌号____）、公交车（线路____）、出租车（车牌号____）
等；
重点人群指：确诊病例/无症状感染者、中高风险地区返连人员、健康码红/黄码人员等；
若幼儿当日未入园，需在“出行轨迹”栏注明原因（如：居家休息、就医等）；
此表每周一由班级教师统一收集归档，留存不少于 1 年。
园方审核意见：________ 审核人：________ 审核日期：________
