医疗质量管理与医疗纠纷防范
安徽省立医院 虞德才
内容提要
医院核心制度
医疗纠纷原因的分析
医疗事故的概念
医疗告知知情同意书
病历在医疗纠纷处理中的作用
医疗纠纷的防范
医疗纠纷的处理预案
核心制度
首诊负责制首诊负责制
值班制度值班制度
交接班制度交接班制度
会诊制度会诊制度
病例讨论（病例讨论（疑难病例、死亡病例、较大手术前疑难病例、死亡病例、较大手术前））
三级查房制度三级查房制度
查对制度查对制度
病例书写规范病例书写规范
医疗请示报告制度医疗请示报告制度
、
一 首诊负责制（一）
急危重病人一律实行急危重病人一律实行绿色通道绿色通道,,优先抢救处理优先抢救处理..不得以任何理不得以任何理
由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病由拒收或不救治。如非本科室范畴，首诊医师应首先对病
人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，人进行一般性抢救，并马上通知有关科室值班医生急会诊，
在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后在接诊医师到来后，向其介绍病情及已施行的抢救措施后
方可离开。方可离开。
如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首诊医师应
首先实行必要的抢救首先实行必要的抢救，并及时向医务管理部门或院医疗总，并及时向医务管理部门或院医疗总
值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。值班汇报，以便协调相关科室值班医师、护士等有关人员。
由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年由急诊科医护人员护送至病区，当病员到达后，以其中年
资、职称最高者负责组织抢救。资、职称最高者负责组织抢救。
一 首诊负责制（二）
若病人是多发伤、复合伤，应以若病人是多发伤、复合伤，应以危及生命的体征或危及生命的体征或
主要疾病主要疾病的科室收治，如有争议，由医务处（院医的科室收治，如有争议，由医务处（院医
疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收疗总值班）根据病情决定收治科室。科室不得拒收
病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科病人，凡因拒收造成的医疗纠纷和投诉，由拒收科
室和当事人承担责任。室和当事人承担责任。
首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、首诊负责制在执行过程中如有问题应及时向科主任、
医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制医务管理部门或分管院长汇报。因违反首诊负责制
而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责而引起医疗纠纷的，将追究当事科室和当事人的责
任。任。
二 值班制度
要求：要求：
在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。在工作日或节假日均设值班医师（一线、二线或三线）。
值班人员要依法执业。值班人员要依法执业。
值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗、、脱岗脱岗、、串岗。串岗。
值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前值班人员必须巡视病房，接到护理人员病情报告时应立即前
往诊视，不得拖延。往诊视，不得拖延。
所有当天值班人员必须保持通讯通畅。所有当天值班人员必须保持通讯通畅。
需要强调：所有科室负责人包括医技需要强调：所有科室负责人包括医技、、后勤后勤、职能部门、职能部门2424
小时小时必须保持通讯通畅必须保持通讯通畅
三 交接班制度
对急、危重、大手术、有特殊治疗的、要严
密观察的、病情有变化的病人需要进行交接
班
交接班登记本规范书写，不得漏交班。
四 会诊制度
病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治病房会诊时，请求会诊的科室会诊前应经本科主治
医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、医师以上的医师同意，会诊单上应有简要病情介绍、
初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医初步诊断、会诊目的与要求，并有本治疗组主治医
师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应师以上签名或盖章方可送出。应邀会诊的科室，应
在接到会诊单后的在接到会诊单后的2424小时小时内派出主治医师会诊。如内派出主治医师会诊。如
遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级遇疑难、复杂病例应及时主动逐级汇报，并与上级
医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全医师一起会诊病人，必要时由医务管理部门组织全
院大会诊。院大会诊。
急诊会诊时，会诊医师应在急诊会诊时，会诊医师应在1515分钟分钟内到达；紧急抢内到达；紧急抢
救需电话联系，参加抢救的医师必须在救需电话联系，参加抢救的医师必须在55分钟分钟之内之内
到达。到达。
五 病例讨论制度（一）
疑难危重病例讨论
死亡病例讨论
手术前病例讨论
五 病例讨论制度（二）
疑难危重病例讨论记录是指科主任或具有
主治医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对诊疗困难或病情危重的
病例进行讨论的记录。
记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记
录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会
者发言摘要及讨论总结性意见等。
记录者签名，主持人修改、补充并审签。
病例讨论记录（格式）
时间时间
地点地点
主持人主持人
参加人员参加人员
内容内容
发言人发言人
xxxxxx住院医生发言摘要住院医生发言摘要
xxxxxx主治医生发言摘要主治医生发言摘要
xxxxxx副主任医生发言摘要副主任医生发言摘要
…………
总结性意见总结性意见
记录人记录人
五 病例讨论制度（三）
死亡病例讨论记录是指在患者死亡是指在患者死亡一周内一周内（尸（尸
体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专体解剖除外），由科主任或具有主治医师以上专
业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行
讨论、分析的记录。讨论、分析的记录。
记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人
及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘
要及讨论总结性意见等。要及讨论总结性意见等。
讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时讨论记录的详细内容记录在病程记录中，记录时
不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置
标明标明““死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录““。。
记录者签名，主持人修改、补充并审签。记录者签名，主持人修改、补充并审签。
五 病例讨论制度（四）
手手术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新术前病例讨论记录是指因患者病情较重、手术难度大及新
技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上技术、致残手术等，手术前由科主任或具有主治医师以上
专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和专业技术职务任职资格的医师主持，对拟实施手术方式和
术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论记录。
记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员
姓名、专业技术职务、姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方术前准备情况、手术指征、手术方
案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。等。
讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，讨论记录的详细内容记录在科室专备的病例讨论记录本中，
同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录
时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明时不另立专页，在记录的时间同行后方适中位置标明““术术
前讨论记录前讨论记录””。。
六 查对制度 （一）
是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。
严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治
疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，疗、检查物品及其生活用品必须具备品名正规，标记清楚，
有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品
外观表现符合安全要求。外观表现符合安全要求。
凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止
使用。使用。
在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进
行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用
物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。。
六 查对制度（二）
一、手术病人查对制度一、手术病人查对制度
（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、
性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。
（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、
性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，
各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回
护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前
数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，
严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送
病检。病检。
六 查对制度（三）
二、药房查对制度二、药房查对制度
1 1 ．配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、．配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、
处方日期。处方日期。
2 2 ．配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。．配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
3 3 ．发药时，实行．发药时，实行““四查、一交代四查、一交代””：：
（（ l l ）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否
相符；相符；
（（ 2 2 ）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
（（ 3 3 ）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂
痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
（（ 4 4 ）查对姓名年龄；）查对姓名年龄；
（（ 5 5 ）交待用法及注意事项。）交待用法及注意事项。
六 查对制度（四）
三、血库查对制度三、血库查对制度
1. 1. 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要““双查双签双查双签””，，
一人工作时要重做一次。一人工作时要重做一次。
2. 2. 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院
号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血
液质量。液质量。
3. 3. 发血后，受血者血液标本保留发血后，受血者血液标本保留 24 24 小时，以备必要查对小时，以备必要查对。。
四、其他部门：检验科、四、其他部门：检验科、 病理科、临床护理等病理科、临床护理等
七 三级查房（二)
要求要求：：
查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、XX光片、各光片、各
项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而
下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、下逐级严格要求，认真负责，一级医师要报告简要病历、
目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。上级医
师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病师可根据情况做必要的检查和病情分析，并将摘要记入病
程录内。程录内。
七 三级查房（三)
查房内容：
一级医师一级医师：每天上下午各查房：每天上下午各查房11次，熟悉经管病人的病史、次，熟悉经管病人的病史、
诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的
执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，
提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，
随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反
应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告
病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录
并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休并执行上级医师的查房指示，并将摘要记入病程录内。休
息日上午必须对经管的病人进行查房息日上午必须对经管的病人进行查房。。
七 三级查房（四)
二级医师二级医师 ：每天查房：每天查房11次，认真听取一级医师的病次，认真听取一级医师的病
史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点
补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答一
级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的
方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的方案；指导一级医师诊疗工作，提高一级医师的““
三基三基””能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级能力，规范一级医师书写的病历，纠正一级
医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向三级
医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师医师汇报，提出问题和自己的想法，征得三级医师
的处理意见。的处理意见。
七 三级查房（五)
三级医师三级医师：每周查房：每周查房22次。新病人入院，三级医师次。新病人入院，三级医师
必须在必须在7272小时内完成查房。对所需查房的病员，在小时内完成查房。对所需查房的病员，在
了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、
评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊评价，根据需解决的主要问题提出或指导明确的诊
断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治
和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，
对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、
手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会
诊。诊。
八 病历书写基本规范(一)
.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊
病历记录。病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体
征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和建议及医师
签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊
断、治疗处理意见和医师签名等断、治疗处理意见和医师签名等。。
八 病历书写基本规范（二）
22..规定各项病历记录完成时限、书写责任人规定各项病历记录完成时限、书写责任人：：
入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后
2424小时内完成小时内完成，，首次病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师在患由经治医师或值班医师在患
者入院者入院88小时内完成。小时内完成。（急诊手术后到病房，其首次病程录（急诊手术后到病房，其首次病程录
和术后首次病程录不能一起写）。和术后首次病程录不能一起写）。
抢救记录抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后由参加抢救的经治医师在抢救结束后66小时内据实补记小时内据实补记，，
并注明并注明补记时间补记时间，详细记录患者初始，详细记录患者初始生命状态和抢救过程以及向生命状态和抢救过程以及向
患者及家属告知的重要事项患者及家属告知的重要事项等有关资料。等有关资料。
主治医师主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。。
出院记录出院记录由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成；
八 病历书写基本规范（三)
死亡记录死亡记录由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成；；死亡记死亡记
录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经
过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后于患者死亡后一周一周内完成。内完成。
手术记录手术记录由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成 特殊情况下由 特殊情况下由
第一助手书写时，但应有手术者签名；第一助手书写时，但应有手术者签名；
术后首次病程记录术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后应当由手术医师在患者术后即刻即刻书书
写完成；写完成；
八 病历书写基本规范（四）
4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间
病程记录：对病危患者应当根据病情变化随
时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应
当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录
一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3
天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病
患者，至少5天记录一次病程记录。
九 医疗请示报告制度（一)
凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管院长请示报告：凡有下列情况，必须及时向医务管理部门或分管院长请示报告：
一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、医院感染爆发、甲一、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、医院感染爆发、甲
类传染病及必须动员全院力量抢救的病员；类传染病及必须动员全院力量抢救的病员；
二、重大及危急手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手二、重大及危急手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手
术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用；术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用；
三、紧急手术而病员单位的领导和（或）家属不在；三、紧急手术而病员单位的领导和（或）家属不在；
四、发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药四、发生医疗事故或严重差错，损失或丢失贵重器材和贵重药
品，发现成批药品变质；品，发现成批药品变质；
五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；五、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员；
九 医疗请示报告制度(二)
六、各级医师院外会诊；六、各级医师院外会诊；
七、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书一七、危重病人，由主管医师或值班医师认真填写病危通知书一
式三份，一份报医务管理部门，一份给病人家属，再病危式三份，一份报医务管理部门，一份给病人家属，再病危
时不需再报；时不需再报；
八、凡发生医疗事故或严重差错或侥幸事件或不良事件，首先八、凡发生医疗事故或严重差错或侥幸事件或不良事件，首先
由所属科室接待来访人员及时处理，并立即向医务管理部由所属科室接待来访人员及时处理，并立即向医务管理部
门汇报，及时讨论并写出书面报告和提出处理意见。不得门汇报，及时讨论并写出书面报告和提出处理意见。不得
拖延敷衍或隐瞒不报，关于事故或差错的性质，原则上应拖延敷衍或隐瞒不报，关于事故或差错的性质，原则上应
由科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，由科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，
应提交全院相关专家讨论。应提交全院相关专家讨论。
九 医疗请示报告制度(三)
大手术审批范围：
11、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；
22、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、
学者、知名人士、民主党派负责人及特别少数民族学者、知名人士、民主党派负责人及特别少数民族
代表；代表；
33、各种原因导致毁容或致残的；、各种原因导致毁容或致残的；
44、可能引起医疗纠纷的；、可能引起医疗纠纷的；
55、高风险手术；、高风险手术；
九 医疗请示报告制度(四)
66、意外情况需再次手术的；、意外情况需再次手术的；
77、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业
医师法相关规定执行；医师法相关规定执行；
88、大器官移植。、大器官移植。
为防范重大医疗过失行为和医疗事故的
发生，确保正确、及时、有效地处理医
疗事故，不断提高医疗服务质量，维护
社会稳定，根据《医疗事故处理条例》、
《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理
条例》及《重大医疗过失行为和医疗事
故报告制度的规定》特制定安徽省立医
院重大医疗过失行为及医疗事故报告制
度 。
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
11、各科室发生或发现下列重大医疗过失行为后，应向、各科室发生或发现下列重大医疗过失行为后，应向
科主任科主任汇报并上报至院医务处和分管院长，医务处汇报并上报至院医务处和分管院长，医务处
应视具体情况及时向主管卫生行政部门汇报：应视具体情况及时向主管卫生行政部门汇报：
可能构成二级以上的医疗事故（不包括造成患者可能构成二级以上的医疗事故（不包括造成患者
死亡），医务处应在死亡），医务处应在1212小时之内汇报；小时之内汇报；
导致导致11人以上死亡（包括非正常死亡，如自杀等）人以上死亡（包括非正常死亡，如自杀等）
或或33人以上出现人身损害的，医务处应立即汇报；人以上出现人身损害的，医务处应立即汇报；
5 5国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民
政府卫生行政部门规定的其他情形。政府卫生行政部门规定的其他情形。
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
报告的内容包括：
当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、
职务或专业技术职务任职资格；
患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院
时间、简要诊疗经过、目前状况；
重大医疗过失行为发生的时间、经过；
采取的医疗救治措施；
患方的要求；
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
依据《医疗事故处理条例》及相关规定，各
科室违反本制度的，除承担经济责任、行政
责任外，如触犯刑法的，还需承担刑事责任。
强制性报告
典型案例
2005年12月11日安徽宿州市立医院发生10
人白内障手术9人被摘除眼球的震惊全国医
院感染事件。
事件的违法、违规事实：
非法行医非法行医 与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科
贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，
并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海
舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗
活动；私自外出会诊。活动；私自外出会诊。
严重违反诊疗技术规范严重违反诊疗技术规范 医院院内感染管理混乱，医院院内感染管理混乱，
手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。
最重要的是：医院及卫生行政部门
对严重医源性感染事件没有按规定
及时上报。
事件的处理
取消宿州市立医院二级甲等医院称号
主刀医生被吊销执业证书
宿州市立医院院长被免职
重罚宿州眼球事件当事医院
典型案例
８月２８日至９月１６日期间，西安交通大
学医学院第一附属医院新生儿科收治的９４
名新生儿患者中，有８名新生儿从９月５日
至１５日先后死亡，
死亡原因与院内感染有关。
媒体传播
事件违规事实
医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，
诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，
医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓
事故发生后，也未按有关规定和要求及时报
告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响
事件的处理
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管
副院长的职务副院长的职务
撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；
免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，
免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部
主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。
新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护
士暂停工作，配合调查。士暂停工作，配合调查。
卫生部、陕西省卫生厅决定，对西安交大一附院进卫生部、陕西省卫生厅决定，对西安交大一附院进
行全国、全省通报批评。行全国、全省通报批评。
医疗纠纷与医疗事故
医疗纠纷的概念
广义上是指对其所就医的医院医疗、护理等
方面产生疑议，从而引发的纠纷。一般包括
由医疗事故、医疗差错引发的纠纷和其他方
面如由于诊疗、护理过失，或是患者及家属
对医疗的双重效应、医学科学的探索性、未
知性、高风险性等方面缺乏认识，而对医务
人员的解释工作又不相信等引发的纠纷。
医疗纠纷的原因(一)
外部因素
患者对医疗的期望值过高
患者对医疗行业的特殊性和高风险性缺乏了
解
社会的诚信度下降
新闻媒体的过多宣传炒作
少数患者为逃避医疗费用或索取赔偿而无理
取闹
医疗纠纷的原因（二）
内部因素内部因素
医生法律意识淡薄医生法律意识淡薄 缺乏自我保护意识缺乏自我保护意识
服务态度问题服务态度问题
医患沟通不够医患沟通不够
对患者心理需求关注不够对患者心理需求关注不够
业务质量问题业务质量问题
粗心大意粗心大意 责任心不强责任心不强 ( (手术开错部位手术开错部位、药房发错药、护士打错针、药房发错药、护士打错针））
临床违反医疗规范临床违反医疗规范
临床临床 医技业务不过硬（漏诊、误诊、误治）医技业务不过硬（漏诊、误诊、误治）
医院管理混乱医院管理混乱 核心制度落实不到位核心制度落实不到位
医疗文书方面问题（病史采集医疗文书方面问题（病史采集 病程记录病程记录 病案管理等病案管理等))
其他意外伤害其他意外伤害 意外烫伤、摔倒、跳楼自杀等意外烫伤、摔倒、跳楼自杀等
医疗单位医疗单位 医护医护 医生之间协调不够医生之间协调不够
手术科室是纠纷发生率高的区域，要注意：
经治医师在诊疗中必须亲自获得第一手资料。
坚持术前讨论，一定不要走过场。健全手术
审批制度，切实执行术前与家属谈话，填写
手术同意书规定。严格手术操作规程，如需
改变原定手术方案时务必审慎。加强术后管
理，密切观察病情等等
存在问题 术前失误 失去手术时机 术前准
备不充分 手术损伤 手术操作过失
证据责任倒置证据责任倒置
患方维权意识逐渐增强患方维权意识逐渐增强
医务人员法律和自我保护意识较差医务人员法律和自我保护意识较差
尚未建立完善的现代医疗证据制度尚未建立完善的现代医疗证据制度
目前病历存在较多隐患目前病历存在较多隐患
法律法规对病历的证据要求法律法规对病历的证据要求
诉讼成本低诉讼成本低
现实背景
诉讼案件逐年上升
医疗事故的概念
概念
《条例》第《条例》第22条：是指医疗机构及其医务人员条：是指医疗机构及其医务人员
在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政
法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失
造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。
取消了技术事故与责任事故的划分取消了技术事故与责任事故的划分
新旧概念分解比较
比较项目比较项目 《办法》《办法》 《条例》《条例》 评价评价
主体主体 医务人员医务人员 医务人员，医疗机构医务人员，医疗机构 范围扩大范围扩大
客观方面客观方面
客观表现客观表现 诊疗护理过失诊疗护理过失 违反医疗卫生管理法律、违反医疗卫生管理法律、
行政法规、部门规章和行政法规、部门规章和
诊疗护理规范、常规诊疗护理规范、常规
更加具体更加具体
发生时间发生时间 诊疗护理过程中诊疗护理过程中 医疗活动过程中医疗活动过程中 扩大扩大
结果结果 造成病员死亡、残废、造成病员死亡、残废、
组织器官损伤导致功组织器官损伤导致功
能障碍能障碍
造成患者人身损害造成患者人身损害 起点降低起点降低
主观方面主观方面 过失过失 过失过失 不变不变
因果关系因果关系 直接直接 没有规定没有规定 要求降低要求降低
客体客体 （生命健康权，国家（生命健康权，国家
医疗卫生管理秩序）医疗卫生管理秩序）
（生命健康权，国家医（生命健康权，国家医
疗卫生管理秩序）疗卫生管理秩序）
没有直接规定，没有直接规定，
内容不变内容不变
医疗事故的概念及相关问题
不属于医疗事故的不属于医疗事故的66种情形：种情形：
在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措
施造成不良后果的；施造成不良后果的；
在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而
发生医疗意外的；发生医疗意外的；
在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能
防范的不良后果的；防范的不良后果的；
无过错输血感染造成不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；
因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；
因不可抗力造成不良后果的。因不可抗力造成不良后果的。
非法行医不属于医疗事故非法行医不属于医疗事故
医疗事故罪
什么是医疗事故罪?
是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊
人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。
医疗告知知情同意书
告知知情同意书的基本法律问题（1）
告知知情同意书的法律依据告知知情同意书的法律依据
《医院工作制度》《医院工作制度》
《医疗机构管理条例》第《医疗机构管理条例》第3333条条
《执业医师法》《执业医师法》
《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》
《医疗事故处理条例》第11条规定了医院的
‘风险告知义务’，即‘在医疗活动中，医
疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医
疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解
答其咨询’
告知知情同意的含义
医师的义务医师的义务————患者的权利患者的权利
告知知情同意书的法律问题（2）
知情同意书的性质
•• 授权实施手术授权实施手术,,治疗治疗,,技术操作技术操作
•• 医师向患方充分病情交待医师向患方充分病情交待
•• 患者及其家属在充分知情的前提下自患者及其家属在充分知情的前提下自
愿作出选择愿作出选择
知情同意书三要素
告知告知··知情知情··同意同意
告知知情同意书的基本法律问题（3）
知情同意书的法律意义
充分履行告知义务是充分履行告知义务是医疗风险发生转移医疗风险发生转移的前提和的前提和
条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险
转移，只能由医方承当相应的责任。转移，只能由医方承当相应的责任。
医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立
社会保险、医疗告知方式社会保险、医疗告知方式
告知知情同意书的基本法律问题（4）
知情同意书是否具有法律效力
《合同法》第53条：合同中的下列免责条
款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故
意或者重大过失造成对方财产损失的。
尊重生命 尊重病人的选择权 不能转
移相关不利后果!
医疗告知实施（1）
告知的范围
全程告知全程告知
门诊大厅公示文件门诊大厅公示文件
接诊说明接诊说明((入院告知入院告知))
住院期间住院期间,,出院小结、转院病情介绍出院小结、转院病情介绍
用药告知（普通、特殊）用药告知（普通、特殊）
药物治疗的告知药物治疗的告知
药物使用中存在的严重并发症药物使用中存在的严重并发症
多种药物选择的权利多种药物选择的权利
医疗告知实施（2）
告知的范围（续）
一般检查、一般检查、特殊检查、特殊治疗、有创诊疗等特殊检查、特殊治疗、有创诊疗等
实验性实验性临床医疗临床医疗
各种各种手术、手术、医学美容医学美容
费用费用
治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者
高贵药品、高贵检查高贵药品、高贵检查
公费、医保范围之外的自费药公费、医保范围之外的自费药
医疗告知实施（3）
告知的方式
公示、口头、书面公示、口头、书面
公示、口头告知方式的缺陷：难以获得证据，公示、口头告知方式的缺陷：难以获得证据，
诉讼中被动诉讼中被动
书面告知书面告知
门诊病历记载门诊病历记载
住院病历中的病程记录、护理记录予以记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
告知知情同意书告知知情同意书
关于知情同意书的签字
所有的知情同意书应当由患者本人签署同意书。所有的知情同意书应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，
由其关系人签字；由其关系人签字；
为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字
的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字,,
并及时记录并及时记录
知情同意书注意事项
不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人
－不满十八岁的未成年人－不满十八岁的未成年人
－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人
未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、
关系密切的其它亲属、朋友。关系密切的其它亲属、朋友。
精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年
子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父
母、外祖父母）母、外祖父母）
病人授权委托书和各类同意书
非患者签署同意书必须具有授权委托书
（丧失民事能力病人除外）
无书写能力的病员在病程记录中应有注
明。
委托书应由委托人和受委托人（代理人）
分别在相应栏目中亲笔签名，并附有双
方人的身份证。
委托书与同意书应为同一人签名。
内容要求
手术同意书手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或内容包括术前诊断、手术名称、术中或
术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
师签全名等。师签全名等。
特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特内容包括特殊检查、特
殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、
患者签名、医师签全名等。患者签名、医师签全名等。
遇患者及家属拒绝签字怎么办？
1、向上级汇报
2、在有关记录中注明详细情况，包括病情、
谈话情况、在场患方人员、在场医务人员、
在场无关人员等
手术同意书注意事项
紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
《条例》第《条例》第3333条第条第11项规定项规定
《民法》－紧急避险《民法》－紧急避险
但要及时报告医务管理部门或分管院长但要及时报告医务管理部门或分管院长
扩大手术范围，改变手术方式，补签扩大手术范围，改变手术方式，补签
手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签
字时要确认更改的内容字时要确认更改的内容
告知知情同意书存在问题(1)
告知知情同意书被盗、被隐匿或者丢失告知知情同意书被盗、被隐匿或者丢失
告知知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错告知知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错
误误
告知知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行告知知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行
补充和更新相关内容补充和更新相关内容
告知知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者告知知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者
生命健康的可能性生命健康的可能性
随意修改、添加知情同意书中的内容和项随意修改、添加知情同意书中的内容和项目目
告知知情同意书存在问题(2)
告知知情同意书没有患者或其家属签字
告知知情同意书使用专业术语或者英文缩写
告知知情同意书口气生硬，完全系命令口气
告知知情同意书缺漏重要的项目或者内容
告知知情同意书字迹潦草，难以辨认
病历在医疗纠纷处理中的作用
病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录
2. 2. 医学科研、临床医学科研、临床教学、信息管理的基础资料教学、信息管理的基础资料
3. 3. 真实反映医院管理、绩效评价、医疗真实反映医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业服务质量和业
务水平务水平
44. . 支付凭证支付凭证
55. . 法律的可靠证据，保护患者也保护自己。法律的可靠证据，保护患者也保护自己。
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据
医保付费凭据医保付费凭据
医疗鉴定依据医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而
在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗
付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质
量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监
督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是
来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作
用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来
看待，将其作为证据来对待。看待，将其作为证据来对待。
病历的保管
医疗机构应当按照规定的要求，书写并
妥善保管病历资料
法律依据法律依据: :
《全国医院工作条例》《全国医院工作条例》
《医疗事故处理条例》《医疗事故处理条例》
《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例》
《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》
《医院工作制度》《医院工作制度》
《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民事诉讼法》
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
病历与医疗鉴定关系解析
医疗鉴定的尴尬
医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限，医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限，
最终医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定最终医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定
的主要甚至是惟一的依据。的主要甚至是惟一的依据。
医疗鉴定的现实
鉴定人对病历作出分析的结果鉴定人对病历作出分析的结果
病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论
举证不能与败诉
医疗机构举证不能的几种情况
•• 病历丢失病历丢失
•• 病历被证明为伪造病历被证明为伪造
•• 病历内容有缺陷病历内容有缺陷
•• 医疗行为本身有问题医疗行为本身有问题
对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构
举证时出现第1、2种情况
病历书写中存在的问题
病历书写中存在的问题（1）
病历记录不规范的问题
格式不规范：格式不规范：
内容不规范： 内容不规范：
文字描述不准确文字描述不准确
不同医师间填写的内容不同医师间填写的内容
不一致不一致
医师、护士间填写内容医师、护士间填写内容
不一致不一致
缺签名、替别人签名现缺签名、替别人签名现
象象
在请假的病历里多项记在请假的病历里多项记
录自相矛盾录自相矛盾
常见问题举例：常见问题举例：
错字、别字、漏字、错字、别字、漏字、
标点一标点一“.”“.”到底。到底。
字迹潦草、签名不清字迹潦草、签名不清
楚，无法辨认。楚，无法辨认。
不规范缩写：不规范缩写：
慢扁、化扁、慢扁、化扁、
双老白、风心二狭、双老白、风心二狭、
前肥。前肥。
病历书写中存在的问题（2）
病历书写缺乏真实性和准确性病历书写缺乏真实性和准确性 病历书写过程病历书写过程
中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要中随意涂改，字迹潦草难以辨认（尤其是一些重要
数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模数据、医嘱时间、药物剂量等）；医师之间互相模
仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理
人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印人签字；还有个别医师不深入病房，凭经验、凭印
象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。病历中的
错字、别字、漏字也屡见不鲜，语言文字不严谨，错字、别字、漏字也屡见不鲜，语言文字不严谨，
前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产
生分歧生分歧,,导致纠份。导致纠份。
病历书写中存在的问题（3）
病历书写不及时 有些医护人员法律意
识淡薄，在工作中只重视医疗，不重视病历
书写，认为只要把病人治好就行了。因此在
抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢
救记录却不能及时书写，对危重病人在术前、
术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促
简单的补上，从而失去病案记录的时效性，
极易引起医疗纠纷。
病历书写中存在的问题（4）
缺少手术记录单缺少手术记录单 手术患者特别是那些需切除手术患者特别是那些需切除
某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量
的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于
手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患
者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手
术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，
患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满
而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。
病历书写中存在的问题（5）
缺少实验室检查记录单 输血病人无血
型、配血记录、输血记录单、输血不良反应
回报单；脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者
病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历
中却无CT报告单等，甚至部分病历丢失，一
旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命
伤。
病历书写中存在的问题（6）
缺少医患沟通记录单 部分医务人员在
医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的
病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，
及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，
改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病
人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危
重病人可能已多次向家属交待病情，却没有
危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交
待，造成不必要的医疗纠纷。
病历书写中存在的问题（7）
存在问题的病历在法庭上作为证据使用
时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭
审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中
没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证
实了院方医疗工作中确实存在问题。
患者复印病历的权利
患者患者有权随时复印或者复制有权随时复印或者复制其门诊病历、住院志、体温其门诊病历、住院志、体温
单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、
特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理
资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历
资料。资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医
疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病
历资料上历资料上加盖证明印记加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当。复印或者复制病历资料时，应当
有患者在场。有患者在场。
医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，
可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、
直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
加强病历的管理（1）
医院在病案管理上要采取的4个措施
护士站的病历应该加强防盗措施护士站的病历应该加强防盗措施
重视病案室的负责人任命重视病案室的负责人任命
病历阅读人受到限制病历阅读人受到限制
专人传送病历专人传送病历
加强病历的管理（2）
病历复印注意事项
申请人申请人
申请人提交的法定文件和证件申请人提交的法定文件和证件
复印的内容复印的内容
主观部分不能复印，只复印客观部分主观部分不能复印，只复印客观部分
复印后核对并盖章复印后核对并盖章
注意要盖骑缝章注意要盖骑缝章
依法收费依法收费
加强病历的管理（3）
病历复印中的几个具体问题
公检法机关要求复印病历，是否可以复印主公检法机关要求复印病历，是否可以复印主
观病历观病历
保险公司要求复印病历怎么办保险公司要求复印病历怎么办
律师要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办
对方律师对方律师
自称司法局工作人员自称司法局工作人员
制定医疗纠纷应急预案
医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案
护士护士-> -> 值班医师值班医师->->住院总值班住院总值班 -> ->保卫科、医务保卫科、医务
处处 -> ->院领导院领导 -> ->卫生行政部门卫生行政部门…………
以迅速及时控制事态发展为核心以迅速及时控制事态发展为核心
尽可能减少损失，避免不良影响扩散尽可能减少损失，避免不良影响扩散
医疗事故处置
病历资料的书写、保管、查阅、封存
医疗事故的报告
可疑医疗物品的封存与检验
尸体检验
医学文书和可疑医疗物品的保全
《《医疗事故处理条例》第医疗事故处理条例》第1616条、第条、第1717条的规定条的规定
执行中的注意事项执行中的注意事项
三方参与三方参与
•• 卫生行政部门参与卫生行政部门参与
•• 两个中立的见证人两个中立的见证人
制作封存笔录（非常重要）制作封存笔录（非常重要）
•• 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录
封存病历记录书写注意事项
封存病历程序启动的条件封存病历程序启动的条件
•• 严格依据《条例》第严格依据《条例》第1616条的规定条的规定
封存笔录书写注意事项封存笔录书写注意事项
约定封存的期限约定封存的期限,1,1年为限年为限
逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利
来不及补记抢救记录的说明来不及补记抢救记录的说明
有关文件未经上级医师审阅的说明有关文件未经上级医师审阅的说明
在场人签字在场人签字
封存可疑医疗物品记录书写注意事项
《条例》第《条例》第1717条的规定条的规定,,主要是注意告知被封主要是注意告知被封
存物检测时限，逾期不检测，将失去检测存物检测时限，逾期不检测，将失去检测
的价值。因此，医患双方共同指定的价值。因此，医患双方共同指定,,依法具依法具
有检验资质的检验机构进行检验。有检验资质的检验机构进行检验。
封存的病历或物品应由医疗机构保存封存的病历或物品应由医疗机构保存
尸体解剖重要性的告知与记录（1）
尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确
定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死
亡之间是否具有因果关系至关重要。亡之间是否具有因果关系至关重要。
对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在
没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁
判）对其不利。判）对其不利。
医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，
因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸
体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。
尸体解剖重要性的告知与记录（2）
医疗机构履行告知尸体解剖的义务
告知的内容包括：
•• 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时
限限
•• 尸体解剖的重要性尸体解剖的重要性
•• 不进行尸体解剖可能面临的后果不进行尸体解剖可能面临的后果
将相关内容予以记录
其他证据的的提取与保全
患者闹事的证据
患者打砸医院、殴打医护人员的证据
对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进对于受伤的医护人员在本院就医的，要及时进
行法医鉴定行法医鉴定
重大事件现场保护
注意利用第三方的证明作用
医疗纠纷应急预案
11. . 一旦发生医疗差错事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时一旦发生医疗差错事故，须立即通知上级医师和科室主任，同时
报告医院医政管理人员或分管院长，不得隐瞒。并积极采取补报告医院医政管理人员或分管院长，不得隐瞒。并积极采取补
救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽
救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报
外，同时按照护理体系逐级上报。外，同时按照护理体系逐级上报。
2. 2. 由医务管理部门组织科室负责人查找原因。由医务管理部门组织科室负责人查找原因。
3. 3. 由医务管理部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医由医务管理部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医
师。师。
4. 4. 科室主任与医务管理部门共同决定接待病人家属的人员，指定专科室主任与医务管理部门共同决定接待病人家属的人员，指定专
人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或
纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。
医疗纠纷应急预案
5. 5. 医务管理部门结合情况，决定是否封存《医疗事故处理条例医务管理部门结合情况，决定是否封存《医疗事故处理条例
》中所规定的病历内容。对于需要封存病历的，由职能部》中所规定的病历内容。对于需要封存病历的，由职能部
门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对相关病门人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对相关病
历内容进行封存，制作封存笔录，封存病历由医院保管。历内容进行封存，制作封存笔录，封存病历由医院保管。
最好封存病历复印件。最好封存病历复印件。
6. 6. 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门
人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对实物进行人员、患者或其家属共同在场的情况下，立即对实物进行
封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。封存，制作封存笔录，封存实物由医院保管。
7. 7. 如患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。如患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，并在病历中记录。
8. 8. 如患者需专科治疗，各科室必须竭力协作。如患者需专科治疗，各科室必须竭力协作。
9. 9. 当事科室须在当事科室须在24h24h内就事实经过写书面报告，同时提出初步内就事实经过写书面报告，同时提出初步
处理意见，上报医务管理部门。处理意见，上报医务管理部门。
10. 10. 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
院内紧急意外事件应急预案
1. 1. 院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员，由急诊科院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员，由急诊科
负责组织实施抢救。负责组织实施抢救。
2. 2. 遇有突然死亡事故、自杀或者他杀时，要在第一时间保护现遇有突然死亡事故、自杀或者他杀时，要在第一时间保护现
场，报告保卫科、医务管理部门、分管院领导。分管院领场，报告保卫科、医务管理部门、分管院领导。分管院领
导根据初步判断情况报告派出所和公安局。导根据初步判断情况报告派出所和公安局。
3. 3. 对因突然发病死亡人员，先确定是否可救，如未死亡，应就对因突然发病死亡人员，先确定是否可救，如未死亡，应就
地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡
原因。原因。
4. 4. 对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公
安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。
5. 5. 对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，
不许无关人员靠近，待公安人员达到后，汇报情况和提供不许无关人员靠近，待公安人员达到后，汇报情况和提供
有关线索。有关线索。
