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附件2：
土地复垦方案编制机构年审
申 请 表
申请机构： (盖章)
申请类别：
填报日期：
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《土地复垦方案编制机构评选推荐申请表》填表说明
1．本表一律采用计算机填写，用A4纸打印。电子版本可以从中国
土地学会网站下载。
2．填写内容必须真实、准确。
3．机构名称：企业填写企业法人营业执照上的名称；事业单位填写
事业单位法人证书上的名称，应与印章一致。
4．机构地址必须详细填写。
5.申请类别为：“生产类”或“建设类”，如申请两项填写“生产建设类”
。
5．电话包括所在地区的区号和电话号码。
6．填写“主要技术装备和应用软件情况”一栏时，按照“申请评选推荐土
地规划机构技术装备及应用水平基本要求”（见附件3）填写。
7．应如实提交规定的有关证明材料（见附件4）。
8．本表不要与其他证明材料装订在一起，且每份登记表单独装订。
9．本表提交一式四份（原件）。
10．各栏纸面不敷时，可另加页。
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机构简介
（限800个汉字）
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机构基本情况
机构名称：
机构性质： 注册资金：
机构成立时间： 年 月 日 企业法人营业执照注册号或事业单位法人证书登记号：
办公地址： 邮编：
机
构
地
址
通讯地址： 邮编：
法人代表： 技术负责人：
办公室电话： 传 真：
联系人：
手 机： 电子信箱：
机构当年在职职工总数： （人） 从事土地复垦工作人员总数： （人）
从事土地复垦工作办公用房面积： （平方米）
申请推荐类别： 生产类□ 建设类□
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专业技术人员构成情况
专
人 业
数
农
田
水
利
土
地
管
理
地
质
工
程
水
土
保
持
农
学
采
矿
环
境
工
程
经
济
土
地
规
划
信
息
其
他
合
计
总 数
高级
职称
中级
职称
按
职
称
分
初级
职称
硕士研
究生及
以上学
历
本科
学历
大专
学历
按
学
历
分
中专
学历
备 注
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专业技术人员概况
毕业情况 职 称 用工形式
序
号
姓名
性
别
年
龄
学
历
学
位
毕业
院校
毕业
时间
专业 职称
任职
时间
职务
从事土
地复垦
工作年
限
现从事
的工作
身份证号
码 在职 兼职
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主要技术装备和应用软件情况
主要技术装备
名 称 规 格 数 量 主要性能 备注
应用软件情况
软件名称 来 源 数 量 用途 备注
土地复垦方案技术方法创新及应用情况
说明：土地复垦方案技术方法创新及应用情况应填写技术方法在理论上的创新，在实际工
作中的应用范围和应用水平，包括参与土地规划、地质灾害编制、咨询等有关科研课题情
况。
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近二年承担过的主要土地开发整理复垦、水土保持、地质灾害防治等相关规划设计任务情况
评审验收情况 获奖情况
序
号
项目名称 项目类型
完成时间
（起 讫）
委托
单位 评审验收
机构
评审验收
时间
颁奖部门
及文件号
获奖
等级
获奖
时间
参与方式 备 注
注：项目类型包括土地开发整理规划设计、地质灾害治理工程设计等。
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提交的证明材料及附件目录
按申报材料的顺序提交规定的证明材料和主要附件目录
