（医疗质量及标准）医疗质量管理与持续改
进的质量考核标准
竹坪乡卫生院疗质量管理和持续改进方案
质量考核标准考核办法和质量指标
壹、质量管理关联目标及关联评价指标
（壹）质量管理关联目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级
护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗
质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防和控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高
门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和方案制度。
（二）关联评价指标
1.普通门诊具有副主任医师之上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准
质量考核内容及标准 评分方法
质量管理关联目标
1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防和控制
要求。
壹处布局不合理扣 2分；
2.是否有分诊、导诊服务； 无分诊、导诊服务每项扣 2分；
3.是否落实首诊负责制 违反首诊负责制壹次扣 30分；
4.是否落实科间会诊制度。 科间会诊执行不到位壹次扣 10分；
5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员 专业技术人员配备不合理扣 2分；
6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣 5分；
7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责； 职责不到位扣 10分；
8.门诊诊断和住院诊断符合率是否低于 95%。 每低于壹 1%扣 5分；
9.是否违反门诊会诊或收入院制度。 违反门诊会诊或收入院制度每次扣 10分；
10.是否按规范门诊书写医疗文书； 门诊医疗文书书写壹处不规范扣 2分；
11.是否有书写质量监控措施。 无质量控制措施扣 5分；
12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 无突发事件预警机制和处理预案扣 5分；
13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣 2分；
同就医需要，方便患者就医。
14.是否建立传染病预检分诊制度和方案制度；是否
按制度进分诊。是否按规定进行方案
无制度扣 5分；未分诊扣 10分；传染病漏报 1例
扣 20分，不明原因肺炎病例 1例未方案扣 30分。
上述病例方案不及时或卡片填写不规范每例扣 5
分。
关联评价指标
1.普通门诊具有副主任医师之上专业技术职务任职
资格的本院医师比例≥60％。
达不到要求扣 2分；
2.合格病历率≥90％。 每下降 1%扣 5分；
3.处方合格率≥95％。 每下降 1%扣 5分；
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10
分钟。
超过等候时间扣 2分；
其他评价指标
医疗服务安全
1.每季度至少开展壹次科室医疗服务安全教育，提高
医疗服务安全意识。
少开展壹次扣 10分；
2.及时方案、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时方案和处理扣 20分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政
府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就
构成了壹个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管
理能力于很大程度上决定着科室的质量水平。除同行
专家评审，作为壹般业务行政职能部门是没有能力直
接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量
控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经
常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金
的 35%
质量管理的各项规章制度，且结合本科室的质量教育、
检查等和质量管理有关的规章制度执行情况，发现问
题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的
有关资料，进行分析研究和总结，且定期向医疗质量
管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实
情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其关联危险因素进行监测、分析和反
馈，针对问题提出控制措施且指导实施；
3.对医院感染发生情况进行调查、统计分析，且向医
院感染管理委员会或者医疗机构负责人方案；
4.对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金
的 15%
医疗废物管理等工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防
护工作提供指导；
7.对医院感染暴发事件进行方案和调查分析，提出控
制措施且协调、组织有关部门进行处理；
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9.参和抗菌药物临床应用的管理工作；
10.对消毒药械和壹次性使用医疗器械、器具的关联
证明进行审核；
11.组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作；
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交
办的其他工作。
二、核心制度及其他重要制度
质量考核内容及标准 评分方法
核心制度
（壹）首诊负责制
1.是否推诿病人 推诿病人扣 30分；
2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 30分；
3.执行是否到位 执行不到位，每次扣 30分；
4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 10分；
（二）三级医师查房制度
1.是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5
分，副主任医师之上扣 10分；
2.查房是否规范 查房不规范扣 3分
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外
出时为科副主任或副主任医师之上的医师）查
房记录
无科主任（外出时为科副主任或副主任医师之上的医
师）查房记录扣 10分
（三）疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 20分
2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10分
3.疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5分
4.讨论记录本记录的内容和病历是否壹致 讨论记录本记录的内容和病历不壹致扣 5分
（四）会诊制度
1.是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 50分
2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5分
3.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 5分
4.记录内容是否规范 记录内容不规范扣 3分
5.邀请外院专家会诊是否覆行关联手续 邀请外院专家会诊未覆行关联手续扣 10分
（五）危重患者抢救制度
1.抢救是否规范 抢救不规范扣 10分，造成后果另行处理
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记
病历中未记录
危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每
项扣 3分
3.病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3分
4.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规范扣 2分，壹次未书写扣 10分
（六）手术分级制度
内容略。 每项不符合要求扣 10分
（七）术前讨论制度
1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 20分
2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣 5分
（八）死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 20分
2.是否按规定时间讨论 每延迟 1天扣 5分
3.讨论内容是否规范 内容不规范每处扣 3分
（九）分级护理制度
1.是否按要求分级 未按要求分级扣 5分
2.分级和病情是否相符 分级和病情不符扣 3分
（十）查对制度
执行是否到位 执行不到位每次扣 5分，造成后果的按关联条例另作
处理。
（十壹）病历书写基本规范和管理制度
1.病历甲级率≥90% 每发现壹份乙级病历扣 20分，每发现壹份丙级病历
扣 50分。
2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手
术记录、抢救记录
每发现壹例不及时扣 10分，记录不规范每处扣 3分
3.病程记录是否及时书写和整改 病程记录未及时书写和整改，每次扣 5分；
4.出院小结和病程记录内容是否规范 出院小结和病程记录内容每处不规范扣 1分。
5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历
处罚。
6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检
应有患方签字）
未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签
字），每次扣 5分。
7.门诊病历、门诊日誌合格率 100%，门诊处
方合格率≥95％。
每发现壹份不合格扣 5分。
8.各种检查申请单合格率 100%。 每发现壹份不合格扣 3分。
9.出院病历及时归档率 100%。 每推迟壹天扣 10分（每周二前归档，上周五出院以
前病历）。
10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓
每人扣 2分。
11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重之上
自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）
意见及签名
拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重之上自动要求出、
转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现壹次扣
10分。
（十二）交接班制度
是否执行到位，是否执行双签字 壹次不到位扣 5分；未执行双签字扣 2分
（十三）临床用血审核制度----见临床用血项
其他重要制度
（壹）随诊制度
1.是否执行到位 执行不到位扣 10分；
2.是否有虚假行为 有虚假行为扣 20分。
（二）知情同意制度
1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、
危重病情告知等是否签署知情同意书
实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病
情告知等每发现壹次未签署知情同意书扣 10分
2.实行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检
查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最
小包装>100元），是否履行告知手续
未履行告知手续每次扣 3分
3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣 2分。
三、临床合理用药
质量考核内容及标准 评分方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂
行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应
用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精
神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规
范。每年至少进行 2次医护人员合理用药培训。
违反有关法律法规和规范，每次扣 20分；
每少于壹次培训扣 10分。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物
安全性监测、药物不良反应和药害事件的监测和方
案、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监
测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药
方案。
每壹环节不到位扣 5分；
加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，
保障合理用药。
每壹环节不到位扣 5分；
加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、
精神药品、放射药品的购置、使用和安全保管。
每壹环节不到位扣 10分；
对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、
抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名
且监控，及时进行超常预警且定期公布
排名前十位，每人次扣 5分；未进行及时整改
扣 10分；
按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药
适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药
情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、
消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物
和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总
收入的 45%；
1.抽查的 100张处方和 20份住院病历（运行
病历 10份，归档病历 10份），低于 1%扣 5分；
2.无分析评估方案扣 5分；
3.药占比每超 1%扣 5分；
执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗
菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使
用抗菌药物且对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物
监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25%；
1.抽查 10份Ｉ类切口的手术病历；见围手术
期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求
每例扣 10分；
2.抽查内科病历归档病历 20份，见治疗性使
用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣 10
分；
3.见抗菌药物占药品消耗比例是否超过 25%，
超过标准扣 20分；
住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测
及药敏试验；
未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；
病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。；
执行麻醉药品和精神药品管理制度； 未按规定执行每次扣 5分；
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备 4名
之上专职临床药师（乙等医院 3名之上），建立临床
药师制且履行职责，落实临床药师培训工作计划；
无工作记录扣 5分，无临床药师培训计划扣 5
分；1人未培训扣 5分；
成立 ADR工作小组且有工作记录，落实药物不良反
应监测方案制度且按要求方案 ADR例数。
无方案登记记录和监测记录各扣 10分，
设立“药学咨询窗口”，且有咨询工作记录；每年至
少编写发布《药讯》四期；
1.未设立药学咨询窗口扣 5分；
2.有无咨询记录扣 5分；
3.每少壹期扣 10分；
开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于 5
种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；
1.未按规定要求进行监测扣 10分；
2.未开展每项扣 10分。
四、医院感染管理
质量考核内容及标准 评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院未根据本科实际情况制定关联制度扣 5分；制度未落
感染管理办法》要求，制定且落实医院感染管理
的各项规章制度；
实每项扣 10分；
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功
能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；
1.科室未建立感染管理小组扣 5分；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院
感小组成员承担 50%。年终院感扣分，末五名扣除该
科科主任院长基金的 15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，
职责明确；
未建立目标管理责任制扣 5分；责任壹处未落实扣 5
分；
4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣 5分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣 5分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、
必要的环境卫生学监测和医院感染方案制度；
未建立制度扣 5分；
7.是否按规定方案； 未按规定时限方案每例扣 5分；漏报 1例扣 10分
8.是否指定关联制度加强对医院感染控制重点部
门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、
重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血
液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室
等
未制定制度扣 5分；
9.是否存于违反规范的情况。 违反规范每次扣 5分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，
包括呼吸机关联性肺炎、血管内导管所致血行感
染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、
透析关联感染等。上述医院感染率≤10%
每超过 1%扣 2分（总计 10分）；
11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工
作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
无制度扣 5分；
1项制度未落实扣 10分；
12.是否存于违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣 5分；
13.是否对消毒药械和壹次性使用医疗器械、器具关联证明未进行审核，每次扣 20分；
关联证明进行审核；
14.按规定能够重复使用的医疗器械，是否实施了
严格的清洗、消毒或者灭菌；且进行效果监测。
重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，
每件次扣 20分；
15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣 10分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药
物。
未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5分；
17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10分；
18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少壹次扣 5分；
19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣 5分；制度未落实扣 10
分；
20.发生职业暴露是否及时方案 发生职业暴露未方案扣 10分；
21.关联评价指标
①医院感染现患率≤10％，特殊科室如 ICU、血
液科、肿瘤科≤15％
每超过 1%扣 5分；
五、感染性疾病科质量考核标准
项目 质量考核内容及标准 评分方法
制度管理
执行传染病防治的关联法律、法规，履行
医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项
公共卫生工作，按规定做好传染病方案；建立
健全传染病方案管理制度及首诊方案制度，传
染病漏报自查制度，死亡病例方案制度、不明
原因肺炎方案制度、网络直报制度且落实。
法定传染病和死亡病例方案率 100%；肺
结核病人转诊率 100%（危重病人除外），肺结
核病人痰检率 90%；不明原因肺炎病例和突发
1.查见资料，缺壹项制度扣 5分；
2.传染病漏报 1例扣 20分，死亡病例漏
报 1例扣 10分，肺结核（危重病人除外）病
人未及时转诊每例扣 10分，肺结核病人未痰
检每例扣 5分；不明原因肺炎病例 1例未方案
扣 30分。上述病例方案不及时或卡片填写不
规范每例扣 5分。
3.实地查见感染性疾病科，病人就诊流程
不符合要求扣 5分，抢救设备未备齐或不能正
②医院感染现患调查实查率≥96％。 每下降 1%扣 2分；
③医疗器械消毒灭菌合格率 100％。 每下降 1%扣 10分；
公共卫生事件方案率 100%。
感染性疾病科布局合理，和普通门诊分开，
有单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道
感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室
和治疗室，抢救设备和药品完好率 100%。
每年至少对全院医护人员进行壹次传染
病防治知识培训。
常使用扣 10分，缺少 1种抢救药品或 1种抢
救药品过期扣 10分；
4.每季度抽医、护、检各 2人员考核传染
病防治关联知识，对传染病防治知识不熟悉每
人扣 10分。
新生儿
乙肝疫苗、
卡介苗首
针接种
新生儿于出生后 24小时内完成乙肝疫苗
和卡介苗的免费首针接种，接种率 100%。乙
肝疫苗接种卡于接种后壹周内转至其长期居
住地街道疾控部门。
1.新生儿 24小时内未及时接种乙肝疫苗
和卡介苗，每次扣 20分；
2.壹周内未及时转卡每例扣 5分。
七、病案管理
质量考核内容及标准 评分方法
1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、
《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机
构病历管理制度》等有关法规、规范。
违反有关法规、规范，每次扣 10分；
2.医疗文书书写是否真实、客观； 病历书写不真实、客观，每次扣 20分；
3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、
规范。
不及时、准确、规范每项次扣 10分；
4.是否建立、健全病历全程质量监控、评
价、反馈制度；
未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣 5分；
5.是否加强运行病历的实时监控和管理；运行病历未实时监控和管理扣 10分；
6.病历质量达到规定水平。 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣 20分；丙级病历每份扣 50
分；年度乙级病历超过 3份或丙级病历超过 2份，取消科室及
个人评优评先。
7.是否建立病案管理制度且组织落实
8.病案保存时限是否符合规定。
无病案管理制度扣 5分；
病案保存时限不符合规定，每份扣 5分；
9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资
料制度；
无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣 5分；
10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资
料制度；
违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣 10分；
11.借阅病历，是否遗失或破损； 借阅病历，每丢失壹份扣 50分；借阅病历，导致病历不完整、
破损的，每份扣 30分；
12.借阅病历，是否按时归仍。 借阅病历超过时限归仍，每超过壹天扣 10分；
八、患者安全目标管理
质量考核内容及标准 评分方法
目标壹、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和
程序。健全和完善各科室（各部门）患者身份识别
制度。于标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动
前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种
患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房
间或床号作为识别的唯壹依据）
每壹环节执行不到位每次扣 10分，由此导致的差错
扣每次扣 30分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自
和患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以
确保对正确的患者实施正确的操作
执行不到位每次扣 10分，由此导致的差错扣每次扣
30分；
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房
之间流程）的患者识别措施
查对制度每壹环节执行不到位每次扣 10分，由此导
致的差错扣每次扣 30分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操
作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的壹
种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿
科/室）
ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建
立腕带每发现壹次扣 10分，由此导致的差错扣每次
扣 30分；
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导
职能，有记录
每个部门落实不到位扣 10分；
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管
理制度/规范
药柜无专人管理扣 10分，误用风险的药品无醒目标
志且分区放置扣 10分；由此导致的差错扣每次扣 30
分；
2.所有处方或用药医嘱于转抄和执行时均应有严格
核对程序，且有签字证明
未认真核对每次扣 10分，由此导致的差错扣每次扣
30分；
3.于开据和执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意
药物配伍禁忌
发现壹次存于药物配伍禁忌扣 20分，由此导致的差
错扣每次扣 30分；
4.输液操作规范和安全管理制度、有预防输液反应
措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
输液配制和输注违法规范每次扣 20分；由此导致的
差错扣每次扣 30分；
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程
序，医师、护士知晓且能执行这些观察制度和程序，
且有文字证明
考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解
扣每次 5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣
11分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方
法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
临床药师未履行职责每发现 1例不合理用药扣临床
药师 5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服
务扣 5分。
7.合理使用抗菌药物 每壹例不合理使用抗菌药物扣 20分；
目标三、严格执行于特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.于通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做
到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10分，由
此导致的差错扣每次扣 30分；
2.只有于对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，
对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，
于执行时实施双重检查
紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施
双重检查每次扣 10分；由此导致的差错扣 30分；
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重
要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检
验结果和方案者的姓名和电话，进行复述确认无误
后方可提供医师使用
接检验科危急值方案者未规范、完整记录和进行复
述，且提供给医师使用每次扣 10分；由此导致的差
错扣每次扣 30分；
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术于手术医嘱下达之时，表明该手术前的
各项准备工作已经全部完成
发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；
由此导致的差错扣每次扣 30分；
2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查和手术风险
评估制度和工作流程
未制定扣 5分。
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻且落实医护人员手部卫生管理制
度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生
设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障和有
效的监管措施
每壹环节不合要求扣 5分；
2.操作。医护人员于任何临床操作过程中均应严格
遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
未遵循无菌操作规范每次扣 10分；由此导致感染每
次扣 30分；
3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10分；由此导致
感染每次扣 30分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感
染控制的基本要求
不合要求扣 10分；
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基
本要求
手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10分；
目标六、建立临床实验室“危急值”方案制度
1.制定出适合本单位的“危急值”方案制度 未制定或不合实际扣 5分；
2.“危急值”方案应有可靠途径且检验人员能为临
床提供咨询服务。
“危急值”方案重点对象是急诊科、手术室、各类
重症监护病房等部门的急危重症患者
每壹环节不合要求扣 5分；
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少
应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、
血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时
间等
包含项目不符合实际情况扣 5分；
4.对属“危急值”方案的项目实行严格的质量控制，
尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储
存、运送、交接、处理的规定，且认真落实
每壹环节不合要求扣 5分；
目标七、防范和减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查和治疗患者，特别
是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语
言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患
者跌倒事件的发生
对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；
2.建立跌倒方案和伤情认定制度和程序 未建立方案和伤情认定制度和程序扣 5分；
3.认真实施有效的跌倒防范制度和措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，和服务对象的
配置合理（开放床位和出勤护士比为 1：）
护理人员配备不足扣 5分；
目标八、防范和减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估和方案制度和程序 未建立压疮风险评估和方案制度和程序扣 5分；
2.认真实施有效的压疮防范制度和措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 10分；
3.有压疮诊疗和护理规范实施措施 无压疮诊疗和护理规范扣 5分；
目标九、主动方案医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动方案医疗安全（不良）
事件的制度（非处罚性）和措施
发现 1例医疗安全不良事件未主动方案扣 10分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗
安全（不良）事件方案系统》网上方案活动
3.进行“医院安全文化”建设活动 未进行“医院安全文化”建设活动扣 5分；
4.将安全信息和医院实际情况相结合，从医院管理
体系、运行机制和规章制度上进行有针对性的持续
改进
未进行针对性的医疗质量持续改进扣 10分；
目标十、鼓励患者参和医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供
关联的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理
解和选择
未对患者（家属）提供关联健康知识教育每次扣 5
分；
2.主动邀请患者参和医疗安全管理，尤其是患者于
接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
于手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家
属确认患者身份每次扣 10分；
3.教育患者于就诊时应提供真实病情和真实信息，
且告知其对诊疗服务质量和安全的重要
未告知每次扣 5分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式
及途径
未公开扣 5分；
医疗质量指标：
过程控制指标如下：
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药于病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师
(1)病人入院 30分钟内进行检查且作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理且向上级医师方案。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人 24小时、危重病人 6小时内完成;首次病程记录当班完成，急
诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，且根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊壹次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属
谈话和签字、出院小节和死亡讨论等壹切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及
时填表方案。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱且交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要于 24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①
诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，且向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，且于病历首页签名。
(5)入院 3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人于入院 1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案且实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，且做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续，且向上级医师汇报。
4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参和制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求 72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房 1次;病人病情变化应随
时查房;每周组织全科查房 2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④
有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院 1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程
会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要
亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，且指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、其他：
(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。
(2)院内急会诊到位时间≤10分钟。
(3)急诊检查壹般项目方案出结果时间≤2小时。平诊检查壹般项目方案时间≤24小时。
