第八章社会医疗保险稽核.ppt

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劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 医疗保险 社会保障系 陶四海 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 章次目录 • 第一篇 总论 • 第二篇 社会医疗保险 – 第五章 社会医疗保险的改革与发展 – 第六章 社会医疗保险基金的筹集 – 第七章 社会医疗保险费用的支付方式 –– 第八章第八章 社会医疗保险稽核社会医疗保险稽核 – 第九章 社会医疗保险监管 • 第三篇 商业医疗保险 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第八章 社会医疗保险稽核 第一节 医疗保险基金稽核概述 第二节 医疗保险基金筹集的稽核 第三节 医疗保险基金支付的稽核 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第一节 医疗保险基金稽核概述 一、概念 医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构 （医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参 保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包 括对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保 险合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查， 督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄 虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 二、医保稽核的内涵 1．医保稽核的目的 • 医保稽核的目的是维护国家和地方政 府有关医保的政策法规，查处违规行 为，确保医保保费应收尽收，维护参 保人员的合法权益，确保医保待遇严 格按政策规定标准执行，确保医保事 业的顺利发展。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 2．医保稽核的依据 医保稽核的依据是国家和地方政府制定的 各项医保政策法规、企业财务通则、会 计准则、会计制度和劳动工资制度等。 其中，国家和地方政府制定的各项医保 政策法规是医保稽核的主要依据。它是 医保经办机构实施稽核、审理定型和对 违规行为进行处理的重要依据。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 医保稽核的主要依据包括三个层次： • 第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一 种基本福利，适用于《劳动法》； • 第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一 种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社 会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等； • 第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门 制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医 疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范 围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支 付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费 用结算管理的意见》等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 3．医保稽核的主体 • 医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基 金管理中心。 • 医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家 有关医保的法律法规及相应政策规定，对参 保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情 况、医保基金的支付情况等进行监督检查， 体现了参保人员的根本利益，具有强制性的 特征。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 医保稽核主体有三个层次的含义： • 第一个层次是县级以上医保经办机构； • 第二个层次是县级以上医保经办机构的 稽核部门； • 第三个层次是医保经办机构的稽核人员。 然而，三个层次的主体在实施医保稽核 管理的具体活动中有着不同的地位，承 担不同的责任。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 县级以上医保经办机构 –是负责承办医保具体业务的法定机构， 是在国家登记机关依法注册设立并能够 独立承担民事和刑事责任的法人组织。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 县级以上医保经办机构的稽核部门 –是医保经办机构内部指定承办医保稽核业 务的内设部门，其各项工作和业务活动向 医保经办机构负责，对外不承担法律责任。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 医保稽核人员 –是与医保经办机构正式建立人事关系或人 事合同关系并具体从事医保稽核业务工作 的专业人员，其各项工作向所在医保经办 机构和稽核部门负责，对外不独立承担法 律责任。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 4．医保稽核的客体 • 医保稽核的客体 –是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保 保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以 及享受医保待遇情况。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 参保单位和个人的缴费行为与参保单 位的职工人数、工资支出及职工个人 的工资收入是紧密联系在一起的。享 受医保的待遇标准与其缴费时间、缴 费金额、标准也是紧密相连的。 –因此，医保稽核就是对参保单位的参保人 数、工资支出及其缴费情况、参保职工工 资收入及其职工个人缴费情况、医保待遇 是否符合规定等进行稽核。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 三、医保稽核与医保基金监督的关系 • 相同点是： –二者均属社会保障范畴，都是依据劳动保 障的政策、法规进行工作，从根本上维护 保护国家和广大职工的合法权益。 • 不同点： –但从微观上看，二者有不同的主体地位、 工作规范、工作对象、工作内容和目标任 务。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 1．工作的主体地位不同。 • 医保稽核的主体是医保经办机构；医 保基金监督的主体是劳动保障行政部 门。 • 2．工作的规范要求不同。 • 医保稽核的工作规范主要是依据《社 会保险稽核办法》；医保基金监督的 工作规范主要是依据《社会保险基金 行政监督办法》。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 3．工作的主要对象不同。 • 医保稽核的对象是参保单位及个人、依 法享受医保待遇者；医保基金监督的对 象是医保保费征收机构、医保基金发放 机构、医保基金管理机构和运营机构。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 4．工作的主要内容不同。 • 医保稽核的主要内容是医保保费征缴情况和 医保基金支付情况。医保基金监督的主要内 容是医保基金收入户、医保基金支出户、医 保基金财政专户及其他与医保基金有关的帐 户收支和结余情况，包括医保基金预算执行 情况及决算，医保基金的征收、支出及结余 情况。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 5．工作的目标任务不同。 • 医保稽核的目标任务是通过揭露参保单位隐 瞒参保人数、缴费基数、少缴医疗保险费、 参保单位或个人弄虚作假骗取医保基金等问 题，以更好地贯彻医保政策，保护国家和广 大职工的合法权益，确保医保保费应收尽收， 避免或减少医保基金的流失；医保基金监督 的目标任务是规范和化解医保基金管理风险， 保障医保基金的安全与完整。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 四、医保稽核的分类 • 医保稽核按照不同的分类标准可以分 为不同类型的稽核。 • 按照稽核内容的不同，可以划分为医 保保费征缴稽核和医保基金支付稽核。 –该分类是目前医保基金稽核的主要分类方 式。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 按照稽核形式的不同，医保稽核可以分 为日常稽核、重点稽核、举报稽核。 • 按照稽核实施的地点不同，可以分为实 地稽核和书面稽核。 • 按稽核时机的不同，还可以划分为事前 稽核、事中稽核、事后稽核和后续稽核。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 五、医保稽核的特点 • 1．医保稽核必须遵循独立性原则 • 所谓独立性原则，是指稽核部门依照法律规 定独立行使稽核权力，不受其他机关、企业 社团和个人的干预。独立性原则确保了稽核 的严肃性、强制性、权威性和有效性。 – 主要体现在两个方面：一是稽核部门与稽核对象、 其他机构既要密切合作，又要划清职责界限，互 不干涉、越位；二是稽核部门对参保单位和定点 机构执法时，不能受其他机构、个人的左右，应 保持相对的独立性。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 2．医保稽核具有一定的专业性 • 医保稽核是一项专业性很强的业务工 作。与医保其他业务环节相比，医保 稽核人员不仅需要熟练掌握有关医保 的各项法律、法规、政策及医保业务 管理的各项规范，而且还需要具有其 他多个专业的知识和技能以及更高要 求的职业道德素质。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 3．医保稽核具有公正性 • 所谓公正性，是指稽核部门在履行稽核职能 时，应以客观事实为依据，以法律法规为准 绳，综合运用行政、经济和法律手段，对参 保单位和定点机构的违规违纪行为予以稽核。 稽核部门应按客观、公正、公开的原则，提 高稽核的透明度，对稽核主体、对象、目的、 手段和程度作出统一规范，使被稽核者充分 了解自己的权力和义务，自觉地依照法律办 事。稽核人员不得参与参保单位及定点机构 的管理运营活动，如有利害关系和亲属关系， 应以回避。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 4．医保稽核具有一定的科学性 • 医保稽核是一个不断发展和完善的系 统工程。它涉及稽核的组织体系、稽 核方式体系、法律体系等，这些体系 必须以科学性为原则，才能达到稽核 的目标。稽核部门必须运用先进的科 学技术手段，建立健全法律体系和稽 核评估体系，不断提高稽核的质量和 效率，推动医保稽核工作迈向更高的 层次和水平。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 六、医保稽核的程序 • 第一阶段：稽核工作准备阶段 • 稽核工作准备是指医疗保险经办机构 的稽核部门，按预定计划或受理举报 后，为实施稽核而进行必要的准备。 稽核工作准备阶段的工作内容包括： 编制稽核工作计划、确定稽核对象、 制定和熟悉稽核行动方案、通知被稽 核对象。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 1. 编制稽核工作计划 • 编制稽核工作计划是指针对一个时期稽核 工作预期目标而进行的策划。科学编制稽核 计划对于有效完成稽核任务具有十分重要的 作用。稽核计划可分为年度计划、半年度计 划和季度计划。通常，稽核计划要明确稽核 目的、总体目标、任务内容、完成时限及主 要措施等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 2. 确定稽核对象 • 不同时期有不同的稽核重点，其稽核的对象 也有所侧重。确定的稽核对象是否具有针对 性、代表性，对于提高稽核质量至关重要。 根据稽核工作计划，对稽核单位当年医保保 费缴纳以及对保费的支付进行汇总、分析， 对出现疑点的单位，督促单位进行自查。在 被稽核单位自查的基础上，稽核部门应按计 划选择确定辖区内被稽核单位具体名册。选 择单位可以采用重点（指定）核查和随机抽 样的方式。对于所受理的单位或个人有关医 保保费缴纳及支付方面的举报，医保经办机 构稽核部门应及时受理并做好相应的准备工 作。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 3. 制定和熟悉稽核行动方案 • 确定稽核对象后，应周密制定稽核行 动方案，这一步是稽核取得有效成果 的重要保证。稽核行动方案应着重明 确稽核项目、稽核人员、工作步骤和 保障措施等。制定稽核行动方案后， 稽核人员应准备相关资料，如有关政 策规定、有关统计数据和年检信息等； 了解被稽核单位的情况。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 4. 向被稽核单位发出《医疗保险稽核通 知书》 • 稽核人员在熟悉稽核行动方案后，应以 医保保险经办机构的名义向被稽核单位 发出《稽核通知书》，一般应提前3天 将稽核的有关内容、要求、方法和需要 准备的相关资料等事项告知被稽核对象。 通知还应注明稽核机构和稽核人员的联 系方式，在规定的时间内被稽核对象不 反馈情况，视为无意见，稽核如期进行。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 有下列特殊情况的，可以不事先通知被稽核单 位： （1）曾在信用信息中留有不良记录，被举报有 违规行为的单位； （2）稽核部门已有证据认为单位有违规行为的； （3）稽核部门认为事先通知被稽核单位有碍稽 核活动的。 • 根据规定，需要稽核人员回避的，或被稽核单 位要求稽核人员回避的，应向医保经办机构 提出申请。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第二阶段：稽核实施阶段 • 稽核实施阶段，是指稽核部门具体调查取证的 阶段，是整个稽核工作程序中最重要的关键环 节。实施稽核既可采用报送稽核，也可进行实 地稽核。实施稽核应有两名或两名以上人员共 同进行，并出示本人相关证件，如《社会保险 审计检查证》，或《劳动监察证》和《稽核通 知书》 副本。稽核人员在实施检查时应向单位 有关人员宣传基本医疗保险相关规定和缴费基 数或支付的核定标准。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 稽核人员执行公务时应注意： 1. 稽核人员应当自觉遵守国家的法律法规， 不得干扰单位正常的生产、经营、工作秩序。 2. 稽核人员不得泄露被稽核单位的商业秘密 及个人隐私。 3. 不参与被稽核单位组织的与稽核工作无关 的其他活动。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 根据稽核工作要求，稽核人员可以通 过录音、录像、照相和复制、摘录等 方式获取与稽核事项有关的相关资料 和数据，要特别注意收集反映单位委 托的资料或有疑问的材料。对摘抄、 复印的资料或数据，应由被稽核单位 有关人员签字确认，加盖单位公章。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 在稽核实施过程中， 稽核人员可根据需要 做好稽核询问笔录。询问对象一般应为单位 法人代表、劳动工资负责人或其他稽核需要 询问的当事人。询问时，稽核人员应告知本 人身份、稽核事由、稽核要求及检查内容， 并告知涉及检查事项的政策要点和稽核相对 人的权利义务。笔录应由稽核人员用钢笔、 水笔记录。笔录应尽可能记录当事人的原话 和原意，不得带有主观随意性。询问笔录结 束后，应经当事人核对，并签名确认。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 若被稽核对象拒绝稽核，应注明不予 配合的原因，并提请被稽核对象签名， 被稽核对象是单位的，应加盖单位印 章。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第三阶段：稽核审理阶段 • 稽核审理阶段，是稽核部门依据对被 稽核对象进行稽核的情况进行审核， 并形成稽核意见的过程。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 将取得的被稽核对象的资料和数据与 医疗保险数据库中有关数据进行对比， 结合调查取证的材料，进行综合梳理 分析，形成初步意见。 –对经稽核发现有差异的单位，列为整改对 象，无差异的单位为未发现问题的单位。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对经稽核未发现有违规现象的单位，医 保经办机构应当在稽核结束后5个工作日 内向其发出《稽核告知书》。 • 对经稽核发现有违规现象的，医保经办 机构应当在稽核结束后10个工作日内向 其发出《稽核整改意见书》。 • 《稽核告知书》和《稽核整改意见书》 需经医保经办机构分管领导的审核，若 有重大问题要经集体研究报主要领导同 意。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 《稽核整改意见书》中应写明认定稽核意见的依 据、违规的内容或事项、整改的标准、范围和时 限，并告知被稽核对象在规定期限内申诉。 • 《稽核告知书》和《稽核整改意见书》的送达， 可采用人工投递、挂号邮寄等方式送达，有条件 的地方也可以采用电子邮件等方式发送。无论以 哪种形式送达，在规定的时间内若没有反馈送达 回执，视为无意见。被稽核单位在反馈《稽核整 改意见书》回执时，应在送达回执上签字或盖章， 拒绝签收的适用留置送达方式。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第四阶段：稽核整改阶段 • 稽核整改阶段，是将稽核结果落实到医保 基金业务管理的过程。在此阶段，稽核部 门应将需要限期整改的稽核情况移送业务 操作部门。 • 业务操作部门应将稽核对象整改情况及时 反馈稽核部门。 • 如果 被稽核对象在规定的时限内拒不整改， 医保经办机构应向劳动保障行政部门提出 处罚建议。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 劳动行政保障部门接受《提请处罚建 议书》后，按规定实施处罚，并及时 向医保经办机构通报处罚情况，医保 经办机构应对整改到位情况进行抽查 和跟踪控制，并将稽核对象整改落实 情况及时反馈劳动保障行政部门。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第五阶段：稽核结束阶段 • 稽核结束阶段，是指稽核结束后，进 行相关管理的必要过程，一般情况下， 稽核部门要对稽核事项做好记录，将 稽核对象的相关数据记录到稽核对象 的信用信息数据库中；稽核工作相关 资料应及时归档，编制稽核档案；进 行数据汇总、统计分析，拟写工作报 告。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 六、医保基金稽核的作用 1．有利于促进医保基金的征缴 2．有利于堵塞基金流失黑洞 3．有利于参保企业公平竞争 4．有利于提高医保监管的质量 5．有利于提高社会各界对医保基金的认识 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第二节 医疗保险基金的筹集稽核 医保基金的稽核是指医保经办机构依法对医 保经费缴纳情况和医保待遇享受情况进行的 稽核，包括征缴稽核和支付稽核两大部分。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 医保基金稽核的一个重要任务就是为 了堵塞医保费用的跑冒滴漏，保障医 保基金的应收尽收。 • 医保缴费稽核包括参保单位缴费稽核 和参保个人缴费稽核。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 一、确定稽核对象的原则 • 稽核对象的确定是稽核工作能否顺利开展的前 提。如果稽核对象确定的面太大，往往会导致 稽核工作事倍功半，徒劳无益，浪费大量的人 力物力。但如果稽核对象的面太小，往往会使 部分单位产生冒险心理，觉着自己被查的机会 很小，从而值得为少缴或漏缴保费去冒险，导 致医保保费难以征缴。如何才能够合理地界定 稽核对象范围，从而在有限投入的状况下达到 有效遏制医保保费少缴或漏缴现象的发生，需 要把握以下几个原则： 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 1. 按劳动保障部门要求确定核查比例 （各地可根据本地的情况细化统筹范 围内单位的核查比例） 2. 根据当地情况可确定核查的重点行业、 经济类型。 3. 根据当地上年社会平均工资水平和工 资增长率，参考行业特点及历史数据 确定对比系数。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 4. 单位申报的职工上年工资低于上一年（前 年）水平的、工资增长率低于社会平均工资 增长幅度的、正常经营企业的职工工资低于 社会平均工资60%的、整个单位职工均反映 相同绝对数的、有其他异常情况及有明显疑 点的可列为核查重点。 • 5. 信用信息中有不良记录或多次被投诉、发 生多起社会保险费缴纳劳动争议或被劳动监 察的单位可作为必查对象。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 二、医保基金筹集稽核的主要 内容 • 医疗保险基金筹集情况的稽核（即征 缴稽核），主要包括参保单位性质、 参保职工人数、缴费申报金额、申报 的时间、缴费比例、缴费能力、补缴 欠费情况、欠费加收的利息及滞纳金 的缴纳情况等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （一） 稽核参保单位的参保人数 • 参保单位应参保职工人数情况的稽核 是医保稽核工作的第一项内容。主要 任务是查对核实参保单位在职职工人 数，查对是否存在隐瞒不报问题。确 保参保单位职工全员参保，保护职工 的合法权益。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 稽核参保单位职工情况主要查对核实资料： • 参保单位在职职工名册及临时工名册； • 参保单位劳动工资统计台帐； • 参保单位劳动工资统计报表； • 参保单位职工工资表； • 参保单位会计报表及其补充资料； • 必要时可查阅职工档案。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 特殊问题处理 • 对终止、解除劳动合同人员或调出职工 的稽核 –主要掌握其终止、解除合同或调出的时间 和医疗保险关系转出的时间。 • 终止、解除合同或调出时间以劳动人事部门开 具的调令为准。 • 终止、解除合同时间在参保单位申报缴费期限 内的，应从参保单位当月应参保职工总数中剔 除；超过申报期限的，当月不从参保单位应参 保职工总数中剔除，而于下月剔除。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对于调入职工的稽核， –则要根据其调入的时间和医保关系转入的 时间来计算参保单位应参保职工人数。 –原则上以转入医保关系时间为准，要与调 出单位的医保关系转出时间相衔接。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对于转业退伍军人、国家机关事业单 位干部、大中专毕业生等新分配或招 聘人员的稽核 –应以人事部门开具的调令或报到证规定的 时间为应参保时间，计入参保单位应参保 职工总数。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对于从应参保而未参保单位调入参保 单位人员的稽核 –应从当地开展医保统筹时起补缴医疗保险 费，同时从调入当月起计入调入单位应参 保职工总数。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 退休、死亡人员的稽核 –在职职工退休退出工作岗位，必须以医保 经办机构审核、劳动人事部门批准退休的 时间为准。 –退休当月要计入参保单位当月的缴费人数。 对于在职死亡人员，主要以公安、医疗机 构、民政部门出具的死亡及火化证明为准。 在参保单位申报缴费之后死亡的，当月不 予剔除。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （二） 参保单位工资支出总额 的稽核 • 工资总额是指国家或企业单位在一定时 期内通过货币等形式支付给职工个人的 劳动报酬。 • 按照国家统计局《关于工资总额组成的 规定》，工资总额应由工资、奖金、津 贴和补贴等构成。工资又分为计时工资、 计件工资、加班加点工资和特殊情况下 支付的工资。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 工资总额稽核，主要是通过查阅参保 单位劳动工资台帐、劳动工资报表、 职工工资发放明细表、财务会计帐簿、 财务会计报表等体现工资支出的有关 资料来完成。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （1）查阅参保单位的劳动工资台帐 • 管理较规范的企业单位都建立有规范的劳 动工资台帐，用以记录单位用工情况和职 工工资支出情况。 • 原则上此台帐应与职工工资表与财务会计 明细帐中工资支出相一致。 • 查阅此台帐，主要是核对台帐与单位内部 各科室、车间（或分厂）的工资报表是否 一致，以确定台帐记载工资支出的准确性， 初步确定参保单位及职工个人工资总量。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （2）查阅参保单位的财务会计报表 • 为了准确掌握参保单位工资支出总额及 其职工工资收入的真实性，查阅参保单 位的财务会计报表是十分必要的。 • 通过查阅财务会计报表中的资产负债表 和基本情况表等，确定其实发工资总额。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （3）查阅参保单位财务会计帐 簿及会计凭证 • 稽核参保单位工资支出总额，必须查阅 参保单位的财务会计帐簿及其会计凭证 和原始凭证。 • 一般情况下，单位工资支出均在“应付 工资”科目下记载。但有的单位为了隐 瞒工资总额，达到少缴医疗保险费的目 的，也会把工资支出直接进入有关费用 中，而不通过“应付工资”科目。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 因此，必须查阅参保单位所有的会计 帐簿，将其各明细帐与总帐之间平衡 一致，稽核出参保单位在财务帐簿中 记载的实际发生的工资总额。其中， 包括参保单位临时用工的工资支出， 包括参保单位列入工资的其他有关支 出。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 (三) 稽核参保单位职工的个人收入 • 参阅参保单位劳动人事部门填制的职 工工资发放明细表，将其与财务会计 凭证中的职工工资支付明细表（有个 人签字的）进行核对。二者原则上应 一致。若不一致则需要查明原因，确 定职工个人工资收入情况。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 (四) 稽核参保单位的缴费基数 • 参保单位人数和在岗职工工资核实之后， 就可以核实参保单位及其职工个人的缴费 基数了。 • 医疗保险缴费基数的确定办法各地可能不 同。所以，各地在医保缴费基数审核时必 须参照本地政府关于医保缴费比例的规定 进行。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 二、医保基金筹集稽核的方法 • 查帐法 • 调查法 • 分析法 • 网上稽核法 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （一）查账的主要方法 1. 祥查法 • 是医疗保险稽核中常用的方法，指对稽 核对象某年度的全部劳动工资资料、财 务帐册等逐一详细核查的方法。 • 主要包括检查工资发放凭证、银行日记 账、现金日记帐、资产负债表、财务原 始凭证、银行对帐单等 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （1）将单位银行日记帐与现金日记帐年 末余额的合计数与资产负债表（年报） “货币资金”栏目年末数核对。这有助 于防止被稽核单位在有多本帐的情况下 故意藏匿、少提供帐本。 （2）将年末银行对帐单与银行日记帐年 末余额核对，避免漏登现象。 （3）摘录银行日记帐和现金日记帐中有 关职工工资的贷方发生额。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （4）查阅原始凭证，核对单位缴费人员的 工资性收入是否与日记帐记载金额一致。 （5）查阅工资发放清单，，摘录工资实际 应发数 ，以防个别单位只反映工资实发 数。 （6）将单位全年实际发放的工资总额与单 位申报的工资总额相比较，可以检查出 单位是否存在社会保险缴费基数瞒报、 漏报现象。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 2. 检查核对法 • 检查核对法是在被稽核对象自查的基础 上，稽核人员对其进行检查核对的方法。 (1) 实施稽核前通知被稽核单位对年度工资 总额实际发生数进行自查。 （2）将单位自查的年工资总额数与财务明 细分类帐中的“应付工资”科目总数核 对。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （3）查阅工资发放凭证（工资发放单）， 核对应发工资数额中是否有未记入“ 应付工资”科目的，并对其中应列入 工资总额范围的金额进行摘录。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （4）对单位工资发放单以外的其他发放凭证进 行检查，根据情况可抽查发放高峰期的几个 月（如春节、高温、年底等期间）的原始凭 证。 （5）根据原始凭证中属于职工工资性收入的凭 证流水号在相应的明细帐册中核对。 （6）将单位自查和经稽核查出的职工工资数相 比较，确定单位实发的工资总数。 祥查法和检查核对法在实际工作中运用较为普 遍。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 3. 抽查法 • 抽查法是指在一定范围内对被稽核事项进行样 本检查，并根据检查结果推动整体状况的方法。 一般可在报送稽核时采用这种方法。在进行非 现场稽核前应告知被稽核单位报送的资料（指 定某一时期或记载某一科目的会计资料），在 检查后如没有发现问题，就可以不再进行现场 稽核，反之，则应扩大稽核面。 • 这种方法的优点是：管理成本较低，缺点是带 有一定的局限性。 • 值得注意的是，采用此方法要科学选择样本， 合理确定样本的范围，尽量使抽查的样本具有 代表性。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 4. 顺查法 • 顺查法亦称正查法，指按记帐顺序进 行稽核的方法，即先查阅记账凭证， 接着查阅明细分类帐、总帐及银行日 记帐、现金日记帐，后查阅会计报表， 最后将会计账簿反应堆工资总数与单 位申报的缴费基数核对，这种方法全 面、系统，但需要大量的工作时间作 保证。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 5. 逆查法 • 逆查法亦称倒查法，指按记帐顺序逆 向查阅。即先查看会计报表，再进一 步查阅帐本，最后查阅原始凭证乃至 业务事实。这种方法的优点是能抓住 重点，缺点是会疏忽一些在总帐中看 不到的问题。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （二）调查的主要方法 • 1. 面询法 • 面询法是指稽核人员以面对面口头发 问的方式直接向被稽核单位相关人员 询问有关问题的方法。稽核人员对某 些情况需要进一步了解或者有疑问需 查实，可以通过面询予以证实。在进 行面询时，一般应做询问笔录。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 2. 函调法 • 函调法是指稽核人员通过发函向有关 单位和个人了解事实、采集证据的方 法。此方法常用于异地调查，如异地 安置人员的医疗保险金领取资格问题 的认证。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 3. 鉴定法 • 鉴定法是指通过专业机构运用专门技 术手段对实物、书证进行鉴别和确定 的方法。一般用于材料、证件，如书 写笔迹、书写用纸等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 4. 查阅法 • 查阅法是指按规定的标准通过对单位有关材料 或实物的查阅和检查得出稽核结论的方法。在 进行清理欠费稽核时，通过查阅被稽核单位的 相关资料，对其缴费能力进行分析，以提高清 欠工作的有效性，减少盲目性。根据劳动保障 部门的文件规定，判断缴费能力的标准为：能 正常发放职工工资属有缴费能力；职工工资发 放水平为当地最低工资标准的，属有部分缴费 能力；年底内连续四个月或累计六个月不能发 放职工最低工资的，属暂无缴费能力；企业破 产或濒临破产的，属无缴费能力。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 判断被稽核单位是否有缴费能力，可以通过查 阅该单位的财务资料得知，查阅的内容有： （1）查阅被稽核单位的货币资金发生额和余额， 重点查阅现金和银行存款情况。 （2）查阅被稽核单位的各类对外投资情况。 （3）查阅被稽核单位的各类债权情况。 （4）查阅被稽核单位的实物资产。实物资产包 括固定资产、库存产品、委托代销商品、原材 料、在建工程和工程物资等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对宣布破产单位如有实物资产可变卖 清偿欠费的，不能视为无缴费能力。 在查阅发放工资报表时可以采用报送 稽核方式，如有必要进一步查实，应 采用实地稽核方式。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （三）分析的主要方法 • 1. 比较分析法 • 比较分析法又称对比法，指将稽核事 项反映的数据与可比经济指标进行比 较。如，将该单位的工资水平与同类 行业的工资平均水平对比，工资增长 幅度与社会平均工资增长幅度相比等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 2. 比率分析法 • 比率分析法指通过稽核标的部分相对 于总体所占比重及其变化进行分析。 如，在事实稽核缴费人数的构成中， 分析某一阶段缴费人数占参保人数的 比重、参保人数占职工人数的比重及 变化趋势，可从中发现问题。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 3. 综合分析法 • 综合分析法是指将被稽核事项相关的 各个因素相互联系进行分析。如支付 稽核时要考虑影响支付数变化的诸多 因素，排除正常因素，对异常的环节 进行分析。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 4. 复核分析法 • 复核分析法是指稽核人员对被稽核对象的有 关填报结果进行重新核算，以验证原计算结 果是否准确，并加以分析判断。比如，判断 被稽核单位的缴费能力，可通过查阅工资发 放凭证，通过复核来进行分析。又如，对反 映单位代扣代缴的举报问题，可以通过复核 法加以分析。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 （四）网上稽核的主要方法 • 网上稽核，指医疗保险经办机构采用网络技 术进行的稽核方式。 • 1. 医保经办机构与银行联网，稽核部门可以 查询被稽核单位基本账户的余额。缴费单位 和医保经办机构签有医疗保险费委托划款协 议或实行医疗保险缴费卡管理的地区，可以 通过此方法进行稽核，及时掌握单位的资金 信息。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 2. 医保经办机构与工商部门联网，稽核 部门可以查询单位注册登记和工商年检 信息，依法对应参与医疗保险的单位进 行稽核。 • 3. 医保经办机构与定点医疗机构和定点 药店联网，稽核部门可以准确获取医疗 保险金使用的情况，如人群分类、医疗 费用、药品费用等，对医疗保险支付情 况进行稽核。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 4. 医保经办机构与统计部门联网，稽核部门 可以查询被稽核单位上报的统计报表和统计 部门公布的统计指标，将其与被稽核单位向 统计部门上报的劳动统计报表数和医疗保险 机构记载的单位工资总额数进行核对，集合 参保单位的缴费基数是否真实准确。 • 5. 医保经办机构与参保单位联网，稽核部门 可以进行网上申报和结算，获取单位缴费人 员变更情况及缴纳医疗保险费的信息，及时 掌握缴费单位和个人的缴费基数，并对医疗 保险费缴纳情况进行稽核分析。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 6. 医保经办机构与劳动就业（职业介 绍、人才服务）部门联网，可以查询 新就业人员是否按规定参保、原有账 户中断缴费人员是否及时接续缴费。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 以上所述的稽核方法，在实际工作中有时可 以交替使用，要根据稽核事项、单位情况和 当地条件而定。比如，查账法主要适用于医 疗保险费缴纳稽核；调查法主要适用于医疗 保险费支付稽核；分析法主要适用于稽核准 备分析、稽核审理分析和稽核结案分析；有 时根据需要，我们可采用组合方式，如查账 法和调查法结合，查阅法和鉴定法结合等。 网络稽核法主要在管理制度健全、管理基础 规范、管理系统完善、管理手段先进的地区 使用。值得注意的是，网上稽核必须重视使 用权限的设置和安全防范问题。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 三、医保基金筹集稽核的几点 注意事项 • 1. 缴费人数和工资发生数的关系 • 一个单位的工资单中可能会反映整个单位从 业人员（含劳务人员、外聘人员等）的工资 支付数，稽核时应注意工资总额和参保（缴 费）人数的对应关系，核对工资总额时应先 摘录缴费人群对应的工资发生额。在这个过 程中，我们还可以深入了解缴费人数的真实 性。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 2. 工资科目内外收入的关系 • 由于被稽核单位的行业分类繁杂，具体的 报表填制要求不同、方法不一，各地的情 况千差万别，这里暂且把“应付工资”科 目内反映的工资发生数称为“工资科目内 收入”，把其他科目反映的工资发生数称 为“工资科目外收入”。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 实际工作中，我们要求所有被稽核单位统一科 目归类是不现实的。严格按照国家统计局的规 定，工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、 津贴和补贴、加班加点工资和其它工资。 • 但是随着现代企业制度的建立和经济类型多元 化、用工方式多样化带来的分配形式变化，我 们会看到不少在原规定中没有列出的项目名称， 比如，开支科目、发给职工劳动报酬的项目名 称五花八门。 • 有些企业把发给职工的奖金、津贴、补贴列入 “应付福利费”、“管理费”、“制造费用” 、“生产成本”等；再比如有些企业发给职工 的劳动报酬项目为“卫生清洁费”、“交通费 ”、“书报费”、“理沐费”、“鞋袜费”、 “服装费”等 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 我们需要把握的是：只要是职工的劳动报酬， • 其费用不论是由工资科目开支的，还是工资科目以外 的其他经费开支的； • 不论是计入成本的，还是未计入成本的，即无论“应 付工资”科目内外，都应计入工资总额统计。 • 在这里要特别注意：虽然国家统计局的规定中对工资 总额不包括的项目有比较明确的阐述，但实际工作中 有时会令人感到边界不清、难以区分，如：差旅费和 车贴、清凉饮料和高温费、误餐补助和饭贴等。 • 目前有效、直接的做法是通过查帐判别，看原始凭证 的原始发票，以报销形式出现的一般可以排除在工资 总额之外，而以现金（或银行卡）形式直接发放给职 工的应作为工资总额范围。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 3. “应发数”与“实发数”的关 系• 工资总计统计口径是“收付实现制”，以实际支 付给职工的劳动报酬为准。有些单位依据财务“ 权责发生制”为由往往会提出，某一笔奖金是下 一年的春节奖（提前支付）或上一年的年终奖 （延迟支付），不应该统计在当年的工资总额发 生数中。需要强调的是：工资总额应按报告期实 发数统计，所谓实发数关键在时点，一是指在报 告期内实际已支付给职工的工资，而不是已提取 未支付或可提取的工资；二是不包括报告期应发 未发的工资。（特殊情况在统计报表中加注说明） 。还要注意的是，以上所指的实发数不能理解为 应发工资中除代扣项目的职工实际所领取的现金。 个别企业将实际发到职工手中的金额统计为职工 工资总额，这显然是错误的。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 第三节 医疗保险基金支付的稽 核 • 医疗保险基金支付的稽核是指通过一 定的形成和手段对医疗服务和医疗收 费的合理性、真实性及医疗质量的水 平进行审核和鉴定，以最后确定医疗 费用支付的活动。它所涉及的对象包 括医疗保险服务的提供者、受益者及 有关管理部门等各方，它是医疗保险 支付过程中的一个重要环节。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 一、医疗保险基金支付稽核的 意义和作用 • 1．支付的稽核是医保经办机构的主要 业务内容之一 • 2．支付的稽核是医疗费用是否支出的 依据 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 二、支付稽核的组织和人员 • 由于医疗费用支付在医疗保险经办机构中的重 要性，在医疗保险经办机构中有专门的部门和 人员承担支付和审核工作。目前，各地医保经 办机构基本上都成立了相应的稽核部门，有的 地方称为“医审部“或”医审处”，有些地方 则称为稽核处。从名称规范上来看，称为稽核 处或稽核科往往更规范一些。这些稽核部门具 体组织医保支付的审核和鉴定。此外，在医疗 保险经办机构签有合同的定点医疗机构，常设 有专门的医疗保险窗口（或办公室），由医疗 部门或保险经办机构派人负责日常处方、检查 和治疗项目的检查、审批。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 负责支付稽核的工作人员，应由熟悉医疗保险制 度、医疗服务价格与医疗保险财务的人员参加， 保险经办机构的医疗保险医生，是在审核中对医 疗技术上进行评价，审批的主要负责人。由于医 疗服务技术的科学性和复杂性，在支付审核过程 中往往还必须依靠一些专门的组织协助进行。对 于一些复杂的医疗方案的审核，往往需要听取专 门的医疗技术专家评审委员会的意见，例如“器 官移植”确定和“排队”问题。对于医疗质量的 评审，往往是通过由卫生、劳动、医药、工会、 医疗保险经办机构等有关部门和单位的代表参加 的医疗服务质量考核小组的考核来进行。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 三、支付稽核的内容 • 1．对定点医疗服务提供者的稽核 • 医疗费用支付的多少，取决于以下四个 方面： • （1）疾病的轻重程度； • （2）检查和治疗项目的种类和次数； • （3）药品价格及医疗收费标准的高低； • （4）处方的药品品种和剂量的大小。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 对服务供方的审核主要有： • （1）是否认为延长住院日和进行不必 要的检查； • （2）检查项目的必要性和合理性。如 MRI、CT等大型诊断仪器的阳性率是 否达到了国家规定的标准； 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • （3）药品价格和医疗收费的标准是否 按物价部门规定的标准收费，有无擅 自价格和分解收费。擅自价格多发生 在医院自制药品、多收手术材料费、 治疗费等。分解收费是指对某一项收 费项目进行分解，变成多项收费。例 如，腹部B超，规定腹部是一个部位， 有的分解成肝、胃、肾三个部位，变 成收三倍的费用； 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • （4）对“大处方”、“人情方”的鉴 定。“大处方”指的是一张处方上的 总金额超过规定的标准。“人情方” 是指处方上所开的药品与病情不相关； 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • （5）对自费药品、自费检查、自费治疗项目的鉴定。 我国目前制定的医疗收费标准尚没有完全按市场经济 的规律来调节，倾向偏低，且无统一的衡量尺度。因 此，医疗供方增加收入的方法之一是靠“卖药”来补 偿。针对这一情况，我国现行的药品监督办法包括： 国家制定了“药品报销范围”、患者使用报销范围以 外的药品一律自费；医生的每张处方在有些地区规定 了限额，超出部分增加患者的自费比例；还有的地方 每个投保者的药费有一个基本的限价；有的医疗保险 机构还在医院内设立专用窗口，取药前直接审核处方 加盖专用印章后再取药；还有的实行双处方制，患者 持处方副联汇同票据一起报销时接受审核，从“明处 ”堵住漏洞。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 2．对被保方就医情况的审核 • 从心理的角度讲，每人都珍惜自己的生命，人在生 病时，希望借助医疗尽快恢复，加上大多数人对医 疗知识的缺乏，可能会提出一些不合理的要求，有 些人甚至不择手段地寻求医疗。由于医疗费用的绝 大部分由医疗保险机构承担，患者往往缺乏费用意 识，一旦他认定某药品或某种治疗方案适合于他， 则可能采取暗示或直接向医生提出自己的要求，而 较少地去考虑是否合理。还有一些人是由于道德原 因，甚至是违法地要求医疗。因此，在支付过程中 必须对被保险人就医情况进行审核鉴定。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 常见的不合理、不正当就医行为有： • （1）要求不必要的特殊检查，如一些 高新的检查项目； • （2）选择超标准的医疗服务项目、治 疗方案和贵重药品； • （3）小病大养，无病拿药； • （4）借证就医，冒名就诊。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 3．对特殊项目的审核 • （1）一些大型物理检查项目，如MRI、CT 等，但有的保险制度规定开急诊检查或检查 为阳性者，虽未经批准也可予报销； • （2）进行人工脏器的植入，器官移植等高 费用的手术，这类手术往往还需由专家委员 会鉴定其必要性及手术“排队”的时间期限； • （3）转外地就医。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 4．对支付责任者的鉴定 • （1）车祸伤，应由肇事方或商业保险公司 支付； • （2）工伤，应由劳动保险支付； • （3）医疗事故引起医疗费用，应由有关医 疗供方支付。 • 鉴定的基本标准是判断是否是非机体的疾病 所致的医疗需求。由于在实际情况下，非机 体和机体疾病常交织在一起，这类鉴定往往 需要医学技术鉴定，以及法律判定。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 5．服务质量的审核 • 支付过程中的质量审核主要表现为两个方面 的内容：一是根据医疗供方质量监督、考核 的资料、指标，按有关制度规定对医疗供方 给予扣除一定费用的处罚、或增加一定费用 的奖励；二是在日常的支付活动中，对病例 质量进行检查，对有明显医疗质量问题的病 例，将减少支付或拒绝支付费用。例如，某 病例大大超过常规治疗时间和费用时，当有 医疗责任事故发生时等等。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 四、支付稽核的方法 • 1．主动监督，也称事前监督。即指对 尚未发生医疗费用的医疗进行审核。 多是利用现代化的科学技术，在医疗 机构与医疗单位间进行电脑联网实施 监控，或在医疗单位设立专门窗口， 派专人进行事前审核和审批。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 • 2．被动监督，也称事后监督。即对已发生的医疗 费用和医疗行为进行审核。主要有： • （1）日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期 地向服务供方支付费用时的审核，也包括一些被保 险人的医疗费报销，对于前者往往采取抽样检查的 方法； • （2）由保险机构的工作人员到医院和投保单位去 发现和处理问题； • （3）通过医疗保险服务中投诉进行调查； • （4）普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会 帐务等进行审计。 劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向 社会保障系 Thanks for you attention