新疆医科大学硕士学位论文乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助现状研究姓名：胡凯申请学位级别：硕士专业：社会医学与卫生事业管理指导教师：魏晶晶2010-04
摘 要 乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助现状研究 硕士研究生：胡凯 导师：魏晶晶 教授 摘 要 目的：在我国城镇最低生活保障人群（以下简称低保人群）中，由于支付能力有限，他们看不起病或因患重病家庭医疗费用负担过重而导致因病致贫，已成为当前一个突出的社会问题，与我国建设和谐社会和落实科学发展观不相吻合。因此，本课题拟以乌鲁木齐市城市弱势群体（城市居民最低生活保障对象）医疗救助工作为研究对象，通过对多年医疗救助工作的经验分析，从方法学角度和理论研究角度对低保人群的医疗救助制度进行研究，总结国内外贫困人口医疗救助制度的实施进展，以期对完善和发展我国低保人群医疗救助制度提供政策依据与理论参考。方法：根据已有的文献资料、现场调查资料及访谈资料，运用文献法、深入访谈法、描述性统计方法、洛仑兹曲线和基尼系数评价法、数据包络分析及其它统计方法进行城市低保人群医疗救助体系指标评价、运行现状评价、医疗救助资源配置的公平性评价和医疗救助资源配置的效率评价。结果：（1）自2006年以来，乌鲁木齐市医疗救助工作得到了迅速发展，制定了较为完善的医疗救助工作的行政程序。救助人次数及救助金额已累积达到68888人次和万元。医疗救助工作覆盖城区全部低保人群；（2）通过调研我们发现，乌鲁木齐市承担医疗救助工作的城市社区卫生服务中心承担了低保人群医疗救助主要的门诊工作（如2008年为16487人次），定点医院承担了其主要的住院服务（如2008年为1014人次）。城市低保人群医疗救助的建档率不足；（3）随着乌市低保人群疾病谱的变化，现阶段执行的低保人群医疗救助服务药品目录仍然过窄，对低保人群常见病及多发病的覆盖还有所不足，需要对济困药品目录进行不断更新完善；（4）乌鲁木齐市低保人群定点医疗救助机构资源配置的公平性尚可，通过测算其床位的Gini系数为，医师的Gini系数为，在～的正常水平。但救助资源配置的相对效率较低且差异大，根据数据包络分析（DEA）的测算，除水磨沟区相对效率值较高外，其他六区相对效率值在～之间。结论：加大政府投入，强化政府职能，增加医疗救助减免比例，强化公立医院的公益本性；制定新的济困医疗服务用药目录；优化医疗救助定点医疗机构资源配置，适当增加机构数量，建立低保人群定点医疗救助机构间联动机制，提高医疗技术水平及医疗服务质量，满足低保人群就医需求；大力加强低保人群的健康档案建立及健康促进工作；加强政策扶持，加大资金投入，鼓励社区卫生服务机构 1
新疆医科大学医学硕士学位论文 来执行医疗救助工作，盘活医疗卫生资源，坚持城市社区卫生服务机构服务低保人群的公益性质；强化定点医疗救助机构人才的配备、培养、提升和低保人群医疗救助的宣传工作。 关键词：低保人群；医疗救助；基本医疗服务 2
Abstract The study of Minimum living protection crowd Medical assistance current conditions in Urumqi City Postgraduate student:Hu Kai Tutor:Wei Jing-jing Abstract Objective: In our country, because of pay ability limited, Minimum living protection crowd will be caused housebound to poor because of they can not afford a disease or they suffer from the family medical expense of heavy disease, have become a outstanding social problem currently, This is not fit with our country construct harmonious society and implement the views of science development together. Therefore, this topic draws up to take the city minimum living protection crowd in Urumqi City as a research object and analysis the experience of the works of the medical assistance in recent years, carry on a research to the medical assistance system from the angles of methods and theories research and summarize the implementation progress of the domestic and international poor population medical assistance system, in order to perfect and develop our country minimum living protection crowd medical assistance system and provide a policy support and theories reference. Methods: According to the data of document, scene investgation and interview, make full use of the methods of document investigation, deeply interview, descriptive statistics, Lorenz curve and Gini coefficient evaluation, Data Envelopment Analysis（DEA）and other statistics to evalue the city minimum living protection crowd medical assistance system index, the present condition and the fairness and efficiency of medical assistance resources allocation. Results: (1) Since 2006, the medical assistance in Urumqi City got a quick development and make a more perfect Administration procedure of medical assistance. Assistance person-time number has already accumulated to attain 68888 and assistance amount of money has already accumulated to attain 10,484,800 yuan. All minimum living protection crowd has covered the medical assistance in city. (2) Through investigation we discovered that; main out-patient service work（such as 2008 is 16487 people）of the minimum living protection crowd medical assistance were undertook by the community health service center in Urumqi. The hospitalized service were undertook by the fixed-point hospital（such as 2008 is 1014 people）. The file rate of the city minimum living protection crowd medical assistance was shortage. (3) With the 3
新疆医科大学医学硕士学位论文 variety of the Disease Composes about the minimum living protection crowd in Urumqi, the executive drugs catalogue of the minimum living protection crowd medical assistance always narrow, there are some shortage about the common disease and universal disease of the minimum living protection crowd, we should renew and improve the drugs catalogue of medical assistance. (4) The fairness of resources allocation that fixed-point minimum living protection crowd medical organization in Urumqi is all right. To calculate the Gini coefficient of the bed is , the Gini coefficient of the doctor's is , in ～ normal levels. But the efficiency of assistance resources allocation is lower, according to the measuring of DEA, the efficiency values of the six areas is ～. Conclusions: Enlarging devotion of the government and enhancing working of the government ability, increasing the reduction ratio of medical assistance, enhancing the public-spirited natural of public hospital; Establishing the new medicine catalogue of the minimum living protection crowd according to the present situation, Excellent the fixed-point medical organization of medical assistance, increasing the organization amount and building up the allied motive system of the minimum living protection crowd medical assistance organization, rising medical treatment level and medical treatment efficiency, satisfied the medical need of the minimum living protection crowd; Strongly strengthen the healthy file establishment and healthily promotion work; enhancing a policy supportion, enlarging the funds devotion, Encouraging the community service organization to carry out the medical assistance work, Activating the medical and health resources; insisting the public-spirited property that the community service organization serves the minimum living protection crowd in the city, Enhancing the talented person's equipment and development of the fixed-point medical assistance organization and promoting the publicizee work of the minimum living protection crowd medical assistance. Key words: Minimum living protection crowd;Medical assistance;Basic health service 4
中英文缩略词对照表 英文缩写 英文全名 中文译名 Data Envelopment DEA 数据包络分析 Analysis DMU decision making unit 决策单元
论文独创性说明 本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期： 关于论文使用授权的说明 本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定， （选择“同意/不同意”）以下事项： 1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文； 2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社”用于出版和编入CNKI《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。 学位论文作者签名： 签字日期： 导师签名： 签字日期：
前 言 前 言 随着经济体制转轨，社会结构转型，我国贫富分化差距逐渐增加，对于弱势群体而言，医疗需求是其继温饱问题之后出现的又一个十分迫切的问题，有病不能医，小病酿大病，严重威胁着弱势群体自身的生存和发展，医疗救助便应时而生。医疗救助是政府通过提供资金、政策与技术支持，或社会通过各种慈善行为，对因患病[1]而无经济能力治疗的低保贫困人群，实施专项帮助和经济支持的医疗保障制度。它既是多层次医疗保障体系的有机组成部分，又是社会救助体系中的重要部分。它是一种低层次的以减免医疗费用为主要形式的医疗保障。当前我国的医疗救助制度虽然在一定程度上缓解了低保弱势群体看病难的问题，为低保人群提供了一定的医疗救助，但是医疗救助体系尚不完善，对医疗救助认识相对滞后，缺乏统一制度保障，[2]救助制度设计仍有缺陷存在，救助资金相对匮乏，实际运行中缺乏规范等种种不利因素仍然存在。自20世纪90年代以来，随着市场化改革的不断推进，我国的城市贫困问题日益严重，城市低保人群规模已超过千万人，城市贫困发生率从20世纪80[3]年代中期的1%逐步上升到1997年的%。到2004年，我国城市人口贫困发生率估计为6%-8%。2005年，我国城镇最低生活保障（以下简称低保）人数为万[4]人，2006年为万人，2007年为万人，呈逐年增长的趋势。而李瑞林[5]的研究指出：城市贫困人口数量已大大超过目前纳入低保的人数，中国城市贫困群体的规模在不断扩大，已经震撼了中国乃至国际社会，是我国21世纪初面临的最大问题。在这种情况下，城市低保群体的医疗问题日益凸显出来，如何保障这部分人群的生命健康权益就显得尤为重要。 另据全国总工会2002年的一项调查，我国东部地区的城市贫困人口占全国城市贫困人口的%，中西部地区占%，可见我国城市贫困人口主要集中在中西部[6]欠发达地区和落后地区，而城市贫困人口中又以低保人员为多。由于医疗费用的持续上涨和医疗保障形式的缺乏，城市贫困人口的卫生服务利用水平很低，其健康状况明显低于其他人群。据世界银行贷款项目的调查结果，城市贫困人口的慢性病患[7]病率和两周患病率明显高于正常人群，贫困成为该人群健康状况差、发病率高的重要原因，同时，相当一部分贫困人口的存在又是因病致贫的结果。有研究表明，在[8]我国贫困人口中，因病致贫的大约占50%，甚至更多，对贫困人口实施医疗救助逐渐成为社会关注的焦点之一。目前，贫困人群的健康服务己成为21世纪人口与发展[9]的一个新领域，其中最核心的服务之一便是对贫困人群实施医疗救助。在20世纪70年代至80年代，贫困人群的健康问题引起了世界各地的许多政策制订者和研究者[10-12]的广泛关注。经过实践，我们发现医疗救助可以大大改善贫困人群的健康状态，[13]并极大提高全人群健康服务的公平性。此外，贫困人群的健康投资具有较高的边 5
新疆医科大学医学硕士学位论文 际效用，对贫困人群实施医疗救助不仅可以在一定程度上消除他们在健康服务可及性方面的障碍，而且可以给整个人群带来更高的健康状况的边际效用，从而提高全[14]人群健康投资的效率。 目前我国还处于社会主义初级阶段，经济发展水平还不高，政府财政能力有限，还无法为全体贫困人口提供所有的医疗卫生服务，怎样通过利用有限的医疗卫生资源对低保贫困群体提供最大化的医疗卫生服务就成为我们必须面对的问题，严非等人认为通过社区卫生服务机构向城市贫困与弱势人群提供基本卫生服务是适合我国[15]国情的医疗救助机制，也是目前以至将来进行医疗救助的一条有效途径，此虽乃一家之言，但给我们指明了一条解决城市低保人群健康保障问题的可行之路。2009年3月17日中共中央、国务院下发的《中共中央 国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中明确提到要逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，但在现有的医疗制度下，贫困人口医疗救助政策仍是解决其医疗需求的重[16]要手段之一，其对于建设社会主义和谐社会有着重要的意义。 另外，乌鲁木齐市大医院人满为患，承担了大量的常见病、多发病等基础性疾病的诊断及治疗工作，相对单一的诊疗工作耗费了医院宝贵的医疗资源，使有限的医疗卫生资源没有得到真正的、充分性的发挥。而与此同时，简单的疾病也造成了较高的医疗费用。老百姓感觉看病难、贵。低保人群，一个城市贫困人群中一个特殊的群体，在这种知难知贵大医院而上的背景下，自身的医疗服务需求更是难以得到满足。医疗救助应该能在这场保障低保人群生命健康权益的战斗中有所建树。 当前乌鲁木齐市的医疗救助制度虽然在一定程度上缓解了城市居民最低生活保障人群（以下简称低保人群）看病难、贵的问题，为低保人群提供了一定的医疗救助，但在实际运行当中发现其医疗救助体系尚不完善，缺乏规范等种种不利因素仍[17]然存在。因此目前在我国贫富差距不断加大的情况下，本课题拟以乌鲁木齐市城市低保人群为研究对象，通过对其医疗救助工作的经验分析，对乌鲁木齐市医疗救助工作的进一步发展进行探讨并相应提出可行性建议。 6
资料与方法 资料与方法 1．技术路线 查阅文献，确定研究内容专家咨询，课题设课题设计阶段 乌鲁木齐7个专家方案论证，确定研究对象区 乌鲁木齐市卫收集相关的报告统计资料生局各种统计市民政局 实施阶段收集研究对象资料市卫生局 数据质量评估统计分析现状分析分析总结阶段存在问题小结建议结题撰写论文 7
新疆医科大学医学硕士学位论文 2．研究对象 调查对象为乌鲁木齐市7个城区（分别为天山区、沙依巴克区、新市区、水磨沟区、头屯河区、米东区、达坂城区）2008年低保人群（共计13103人，其中男性5621人，女性7482人）的基本情况及其在各定点医疗救助机构的就医数据（门诊共计21941人次，住院共计1873人次）。 3．研究内容 乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助工作的效果 1. 乌鲁木齐市城市低保人群的基本情况及定点医疗救助机构数量、分布、成份等指标。 2. 定点医疗救助机构就诊低保人群的门诊人次数、住院人次数、医疗费用减免情况等指标。 3. 乌鲁木齐市7区低保人群健康档案建立情况。 定点医疗救助机构资源配置的公平性评价 乌鲁木齐市7区各区低保人口数及各区定点医疗救助机构的床位数、医师数等指标。 定点医疗救助机构资源配置效率评价 乌鲁木齐市7区各区定点医疗救助机构投入数据（如床位数、医师数）及产出数据（如门诊人次、住院人次）等指标。 4．资料收集 文献资料收集 广泛查阅、收集国内外有关医疗救助制度政策的论文和专著，国家财政部、卫生部和乌鲁木齐市印发的各相关文件、卫生部统计信息、新疆维吾尔自治区卫生厅统计资料、乌鲁木齐市卫生局统计资料等。包括2006-2008年《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》、《新疆年鉴》、《新疆统计年鉴》、《新疆卫生综合统计年报表》、《乌鲁木齐市卫生综合统计年报表》、《乌鲁木齐市民政局财务决算年报表》。 二级资料收集 收集乌鲁木齐市各区县上报乌鲁木齐市卫生局基妇处及低保办公室各季度低保人员名单、区县分布情况、各医疗救助定点医疗机构低保人员救助减免费用情况等数据，在初审时进行严格的数据的核对，剔除不符合要求的数据。 知情人定性访谈 选择卫生行政部门、民政部门、医疗救助定点机构管理部门的有关人员进行访谈，了解医疗救助制度对低保人群医疗费用控制的效果及存在的问题和建议。选择部分低保人员进行访谈，了解其对乌鲁木齐市医疗救助制度的看法及近年来乌鲁木 8
资料与方法 齐市医疗救助制度改善低保人群健康水平的效果。 采用回顾性调查研究方法，各组数据均来源自乌鲁木齐市各辖区上报乌鲁木齐市卫生局、市民政局数据，在初审时进行严格的数据的核对，剔除不符合要求的数据。在数据的录入方面，进行数据的双遍录入，确保数据的录入过程中的准确性。所有低保人员相关数据均需符合乌鲁木齐市有关低保人员的界定。 5．研究方法 文献法 文献法是根据一定的研究目的，通过调查文献来获得资料，从而全面地、正确地了解、掌握所要研究问题的一种方法。研究围绕建立基于医疗救助制度的质量评价模型为中心，查阅大量国内外关于医疗救助模型量表、医疗服务质量理论和模型解读方法的相关研究文献，了解相关的理论学说，在文献分析研究基础上，对基于城市低保人群医疗救助体系的构成要素进行深入分析，为建立基于城市低保人群医疗救助体系模型奠定理论基础。 深入访谈法 对卫生管理专家进行访谈，讨论课题的设计和评价模型指标的筛选等。本研究所选择的专家均为多年从事卫生服务研究，并已具备相应的实践经验和理论知识。同时，通过对医务人员和患者进行深入访谈，筛选和优化基于城市低保人群医疗救助体系评价指标。 统计学方法 描述性分析 对乌鲁木齐市低保人群特征及其医疗救助相关卫生人力、财力、物力和卫生资源的利用效率等指标进行描述性分析，反映该市医疗救助运行的整体现状。 [18-19] 洛伦茨曲线和基尼系数评价 应用经济学理论中洛伦茨曲线和基尼系数方法，从乌鲁木齐市低保人口分布的角度，以卫生人员、卫生床位等医疗救助资源为研究对象，分析乌鲁木齐市医疗救助资源配置的公平程度。即： S1G==2S=2(−S)12S0 （公式1） 其中，S：洛伦茨曲线与对角线围成的面积；S=：对角线与两直角边围成的10面积；S=洛伦茨曲线与两直角边围成的面积。 2n−11S=(Y+Y)h2∑ii+1i+12i=0 （公式2） 9
新疆医科大学医学硕士学位论文 其中： n：市辖区总数；Y：各区低保人群卫生资源的累积百分比；H:各区人口（面ii+1积）百分比；Y=0。 0Lorenz曲线的绘制用Excel2003软件完成；编写计算Gini系数的SAS程序，并在软件上计算Gini系数。 数据包络分析（Data Envelopment Analysis，简称DEA） 本研究依据福利经济学中的帕累托最优理论，应用数据包络分析（Data [20-22]Envelopment Analysis，简称DEA）的方法，以乌鲁木齐市各区2008年低保人群医疗救助资源投入产出指标为对象，对各区低保人群的医疗救助资源的配置效率进[23]行横向的综合评价。其原理与方法是： 设有n个决策单元DMU（Decision Making Unit）（i=l，2，3…n），每一个DMUiiTT有m项投入指标x=（x,x,…x）和s项产出指标y=（y,y,…y）,投入和产出i1i2imii1i2isiTT的权向量分别为v=（,v,…,v）和u=（u,u,…,u），则DMUi的总投入Ii和总v12m12m产出Oi分别为I=vx+vx+…vx=xv和O=uy+uy+…uy=uy。显然，总投i11i22immiii11i22issii入越小，总产出越大，DMUi的效率就越高，故用总产出和总投入之比的大小来衡量OiyiuDMUi的有效性，即Ei==。对每一个DMUi，就是要求的E达到最大值时的iIixiv2产出和投入权向量。因此得到DEA的CR模型即： yu⎧imax=Ei⎪xvi⎪ ⎨yuj⎪.≤1(j=1,2,Κn),u≥0,v≥0⎪xvj⎩（公式3） 由于该模型属于非线性（分式）规划模型，不易计算，Charmes等采用适当的变换方法，将其转化为等价的线性规划模型，然后再将其化成对偶规划形式： 10
资料与方法 TT−+⎧min(θ−ε(es+es))12⎪n⎪−.λy+s=θx,∑jji⎪j=1⎪⎨n+⎪λy−s=y∑jji⎪j=1⎪−+λ≥0(j=1,2,Κn),s≥0,s≥0⎪j⎩ （公式4）其中θ为模型的最优解；λ为各单位组合系数；ε为非阿基米德无穷小量，实际j-6T-应用中，常取极小的正数，如10；e=（1,1,…1）为投入和产出的行向量；s=2s---++++（s,s,…s）是m项投入的松弛变量向量；s=（s,s,…s）是s项产出的松弛变12m12s量向量。 当最优解θ=1，且所有松弛变量均为0时，该决策单元称为DEA有效；若最优解θ=1，有松弛变量不均为0时，该决策单元称为弱DEA有效；若θ<1，则该单元[24]为低效率单元，说明有投入过剩和产出不足的部分。因此我们可以根据各个区县的效率值θ和松弛量，利用下列公式求出各决策单元投入和产出的理想值： −⎧ˆx=θx−s⎪ii⎨+⎪ˆy=y+s⎩ii （公式5）使用Microsoft Office Excel2003建立数据库，录入和储存数据，运用 for window、软件进行统计学分析。 6．质量控制 （1）在数据的来源方面，各组数据均来源自乌鲁木齐市各区上报市卫生局、是民政局数据。 （2）在数据的选择方面，进行严格的数据的核对，剔除不符合要求的数据。 （3）在数据的录入方面，进行数据的双遍录入，确保数据的录入过程中的准确性。 （4）在数据的统计方面，根据数据情况及研究目的咨询统计学专家，选择最适当的数据统计方法，并进行准确、恰当的解释。 11
新疆医科大学医学硕士学位论文 7．低保人员及医疗救助机构的界定原则 乌鲁木齐市低保人员的界定 乌鲁木齐市低保人员的甄别工作从2002年乌市开始试行医疗济贫帮困工作是就已经开展，期间进行了不断的改革和完善过程，逐渐的形成了乌鲁木齐市享受医疗救助低保人员的鉴定方法，具体是：c必须是持有乌鲁木齐市非农业户口的城市居民及其共同生活的家庭成员；d家庭月人均收入低于乌鲁木齐市当年城市居民最低生活保障标准；e必须持有“两证”，即：市民政部门颁发的“城市居民最低生活保障金领取证”和市卫生部门颁发的“城市最低生活保障对象医疗记录本”。 乌鲁木齐市定点医疗救助机构的界定乌鲁木齐市低保人群定点医疗救助机构的选择确定是根据2006年乌鲁木齐市政府下发的《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象医疗救助暂行办法》来实施的，将遍布于全市7个市辖区的9家医院（6所为市属，2所为自治区属，1所为自治区级济困医院）、18所社区卫生服务中心和1家乡镇卫生院共28家城市医疗机构纳入到乌鲁木齐市低保人群医疗救助体系，做为城市低保人群的定点医疗机构。以下本文所提到的城市低保人群定点医疗救助机构皆指此28家医疗机构。 12
结 果 结 果 1．乌鲁木齐市城市低保人群的基本现状 截至2008年底，乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象共为13103人，男性5621人，占%，女性7482人，占%；其中，维吾尔族%，汉族%，哈萨克族%，其他民族%。在低保人群分布方面，全市以沙依巴克区低保人数最多，其次为天山区，沙依巴克区低保人群主要分布在和田街、红庙子街道；天山区多数聚集在该区的解放南路街道、团结路街道、和平路街道。 目前，乌鲁木齐市低保人群的健康现状是：一、低保人群文化程度普遍比较低，卫生知识匮乏；二、生活方式不健康，特别是中青年人中较大部分人群存在着导致慢性病发病的危险因素；三、高血压、营养不良症等严重威胁着低保人群的生活生命质量；主要危险因素：饮食结构不合理、嗜酒及口味偏咸；四、就医观念不正确，小病拖成大病，直至无钱医治。低保人群当中无劳动能力的老人、儿童、在校学生[25]和残疾人占了绝大多数。 通过对医疗救助定点机构的调查，乌鲁木齐市低保人群住院前四位的疾病顺位是：呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病及妊娠、分娩及产褥期并发症，这与全国住院病人疾病顺位有所出入，特别是循环系统疾病在全国住院病人顺位中排名第七，而在乌鲁木齐市低保人群中则高居第二位。见表1。 表1 乌鲁木齐市低保人员住院疾病构成情况与全国情况的比较 乌市低保住院病全国住院病人疾疾病种类 构成顺位构成顺位 人疾病构成（%）病构成（%） 呼吸系统疾病 1 循环系统疾病 7消化系统疾病 3 妊娠、分娩及产褥期并发症 4 2 损伤及中毒 泌尿生殖系统疾病 6 5 某些传染病和寄生虫病 7 6 合计 --注：全国住院病人疾病构成及顺位数据来源于2008年中国卫生统计年鉴 13
新疆医科大学医学硕士学位论文 2．乌鲁木齐市低保人群医疗救助制度的运行现状 乌鲁木齐市虽为新疆首府，但仍属经济落后地区，为解决困难群体“看病难、看病贵”问题，2002年乌鲁木齐市人民政府下发了《关于下发乌鲁木齐市开展医疗济贫帮困工作的试行方案的通知》，确定6家社区卫生服务中心承担城市低保人群医疗救助工作，对乌鲁木齐的城市居民最低生活保障对象（简称低保对象）开始实施医疗救助。2006年在总结四年城市低保人群医疗救助经验基础上，乌鲁木齐市人民政府又下发《关于印发乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象医疗救助暂行办法的通知》，提高了对低保人群医疗救助的报销比例，并将医疗救助的各项政策、制度进一步完善，使乌鲁木齐市低保对象享受到了一套较为完善的医疗保障制度。目前乌鲁木齐已有28家定点医疗救助机构（含1家乡镇卫生院）承担乌鲁木齐市城市低保人群的医疗救助工作。见图1。 3025201510502002200320042005200620072008年份 图1 2002-2008年乌鲁木齐市医疗救助定点机构数量变化情况 乌鲁木齐市城市低保人群定点医疗救助机构的设置及成份构成 当前乌鲁木齐市城市低保人群的医疗救助工作主要是根据2006年乌鲁木齐市政府下发的《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象医疗救助暂行办法》来实施的，根据办法的要求，将遍布于全市的9家医院（6所为市属，2所为自治区属，1所为自治区级济困医院）、18所社区卫生服务中心和1家乡镇卫生院共28家城市医疗机构纳入到低保人群医疗救助体系，做为低保人群的定点医疗机构。见图2、图3。 14单位（家）
结 果 109876543210区区区区区区区山克市沟河东城天巴新磨屯米坂依水头达沙 图2 定点医疗救助机构各区分布 4%7%21%4%64%自治区属医院市属医院自治区级济困医院社区卫生服务中心乡镇卫生院 图3 定点医疗救助机构成分构成 城市低保人群定点医疗救助机构中的社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担低保人群的基础医疗救助工作，3家自治区级医院主要承社区卫生服务中心及卫生院向上转诊的低保人群的医疗救助工作。至此，乌鲁木齐市低保人群的医疗救助工作就形成了以城市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、定点医疗救助医院为主体的上下级联动态势，从而在制度及救助框架上保障了医疗救助工作的开展。 乌鲁木齐市医疗救助工作开展现状 乌鲁木齐市城市低保人群医疗费用减免情况 乌鲁木齐市下辖城区有天山区等七个区，城市低保对象每人每年的医疗救助统 15定点医疗救助机构数（家）
新疆医科大学医学硕士学位论文 筹费标准为180元，每年由市、区财政各为定点医疗救助机构每月拨付1万元的医疗救助资金，此外，政府每月还为低保人员发放救助金及各种补贴217元。门诊病人免收挂号费、诊疗费，药品费用减免70%；住院病人床位费、抢救费、护理费、手术费、处置费及监测费减免70%，各项辅助检查费减免70%，药品费减免70%。并实行区及区以下定点医疗救助机构住院“零起付”。以2008年为例，乌鲁木齐市城市社区卫生服务中心承担了大部分低保人群的门诊医疗救助工作，门诊达到了16487人次，减免费用总额达到了元，位居三类医疗救助机构之首。医院级医院主要承担了低保人群的住院医疗救助工作，住院人数及住院减免费用均居三类医疗救助机构之首。城市低保人群在乡镇卫生院就诊治疗的比例偏低，其门诊人次和住院人次构成比分别为%和%。从低保人群实际就诊人均减免金额来看，定点医院和定点社区卫生服务中心的差别不大。2008年乌鲁木齐市各定点医疗救助机构费用减免情况如表2所示： 表2 2008年各定点医疗救助机构门诊、住院人次及费用减免情况 门诊 住院 机人均减人均减医疗救助 构 减免总额构成构成门诊人门诊减免免 住院人住院减免 免 机构类型 数（元）比 比 次 费用（元）费用次 费用（元）费用量 （%） （%）（元）（元） 定点医院 9 5061 社区卫生 18 16487 服务中心 乡镇卫生1 393 院 合计 28 21941 100 注：定点医院包括市属医院、区属医院、区级济困医院三类。 通过低保人群在三类医疗机构就诊人均就医减免费用的对比我们发现：在门诊方面，乡镇卫生院对低保人群的减免力度最大，其次是社区卫生服务中心；在住院方面，定点医院的减免额度最大，乡镇卫生院最小。如下图4、图5所示： 16
结 果 2500802000706015005040100030205001000定点医院社区卫生服务中心乡镇卫生院定点医院社区卫生服务中心乡镇卫生院 图4 低保人群人均门诊减免金额的对比 图5 低保人群人均住院减免金额的对比 2006年，乌鲁木齐市各定点医疗救助机构共为低保人员门诊诊疗9836人次，门诊优惠金额元，住院553人次，住院优惠金额元，累计优惠金额达元；2007年全市各定点医疗救助机构共为低保人员门诊诊疗25472人次，门诊优惠金额元，住院1877人次，住院优惠金额元，累计优惠金额达元；2008年全市各定点医疗救助机构共为低保人员门诊诊疗21941人次，门诊优惠金额元，住院1873人次，住院优惠金额元，累计优惠金额元。2006-2008年乌鲁木齐市低保人群就医累计减免金额呈上升态势，请见图6： 60000005000000400000030000002000000100000002006年2007年2008年 图6 2006-2008年乌鲁木齐市低保人群就医累计减免金额 乌鲁木齐市城市低保人群健康档案的建立情况 通过健康档案建立及促进工作的开展，能够提高低保对象对健康知识及危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以疾病预防，达到降低医疗费用的作用。目前乌鲁木齐市城市低保人群健康档案的建档人数为9212人，七区平均建档率%。七区相比，天山区城市低保人群健康档案的建档率最低（%），达坂城区最高（%），其余各区介于%%之间。全市低保人群健康档案的建档率依然不高（总体为%），距离乌鲁木齐市制定的全市低保人群健康档案建档 17金额（元）金额（元）
新疆医科大学医学硕士学位论文 [26]率2012年底达到100%的目标仍有不小差距，健康促进工作开展的力度仍有待加强。各区城市低保人群健康档案的建档情况如表3所示： 表3 乌鲁木齐市7区低保人群健康档案建立情况 市辖区名称 应建档人数 实际建档人数 建档率（%） 天山区沙依巴克区 3770 2635 新市区水磨沟区 1623 1221 头屯河区米东区 1113 838 达坂城区合计 13103 9212 3．乌鲁木齐市低保人群定点医疗救助机构资源配置公平性评价 卫生资源是人类开展卫生保健活动的人力、物力和财力基础。特别是对于低保人群来说，卫生资源的合理性配置又是其享有卫生保健的基础。在全国范围内来说，卫生资源的配置往往存在不均、不公，卫生资源配置的条块分割和卫生资源配置的“倒三角”现象。并且，乌鲁木齐市目前也缺乏对低保人群医疗卫生资源配置的公平性做出合理评价和卫生资源在不同层次定点医疗机构间配置的公平性评价。本研究利用经济学中的洛沦茨曲线（Lorenz curve）和基尼系数（Gini coefficient）对卫生资[18-19]源在人口分布上的公平性进行分析。 具体做法是按行政区域将乌鲁木齐市分成7个市辖区，再将各个区按低保人群人均所拥有的卫生资源的百分比按由小到大排列，然后分别计算和上述排列的顺序对应地区的人口累计百分比和资源拥有累计百分比。根据两者的对应关系在直角坐标图上绘制曲线，即为洛伦茨曲线。曲线上每一点表示低保人口累计百分比与卫生资源累计百分比之间的对应关系，如果卫生人力资源分布是绝对公平的，则洛伦茨曲线与对角线重合，否则它就会偏离对角线，洛伦茨曲线离对角线越远，表明不公平程度越大。Gini系数是建立在洛伦茨曲线基础上的，用来定量分析卫生人力资源公平性的统计分析指标。 低保人群医疗救助资源的配置现状 乌鲁木齐市城市低保人群主要分布在其7个城区，各区每千低保人口医疗救助资源总量的配置的波动范围大，头屯河区和达坂城区每千低保人口床位数分别为和，每千低保人口医师数分别为和；而水磨沟区和沙依巴克区每千低保人口床位数分别为和，每千低保人口医师数分别为 18
结 果 和。差距在4～18倍之间。各区低保人口数及其定点医疗救助机构卫生资源配置情况请见表4。 表4 乌鲁木齐市各区低保人群定点医疗救助机构卫生资源数量 市辖区名称 低保人口数 床位数 每千低保人口床位数医师数每千低保人口医师数天山区 3097 1298 463 沙依巴克区 3770 636 186 新市区 2902 570 253 水磨沟区 1623 100 49 头屯河区 469 515 213 米东区 1113 440 126 达坂城区 129 80 21 合计 13103 3639 1311 低保人群医疗救助资源的人口公平性评价 根据上表各区的每千低保人口床位数（医生数）进行顺序排序，计算对应区的低保人口累积百分比和资源累积百分比，然后绘制各卫生资源的人口Lorenz曲线，见图7、图8。 100100808060604040202000020406080100020406080100低保人口累积百分比低保人口累积百分比 图7 2008年低保床位人口Lorenz曲线 图8 2008年低保医师人口Lorenz曲线 根据表4中的数据和公式1、2计算各区卫生资源配置的Gini系数。乌鲁木齐市低保人群定点医疗机构床位数的低保人口配置的Gini系数为，医师数的低保人口配置Gini系数为，皆处于～之间。见表5。 19床位数累积百分比医师数累积百分比
新疆医科大学医学硕士学位论文 表5 乌鲁木齐市低保人群定点医疗卫生资源人口Gini系数 项目 定点医疗机构床位 定点医疗机构医师 Gini系数 4．乌鲁木齐市低保人群定点医疗救助机构资源配置效率评价 效率（efficiency）是指“社会从现有资源中取得最大消费者满足的过程”，这就是经济学领域所界定的定义。它主要包含三层含义。 （1）技术效率（technical efficiency）：主要阐述的是生产定量产出的投入要素的组合问题。 （2）规模效率（scale efficiency）：指将整个系统作为整体是否以做小成本生产服务的问题。 （3）配置效率（allocation efficiency）：设定投入要素的可能组合，生产-产出使[27]用的最小成本要素组合。 卫生资源配置的效率反映卫生资源在不同服务项目或地区之间的配置状况，使其最大限度地满足居民的医疗服务需要，从而提高资源使用效率。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出：“要合理配置并充分利用现有卫生资源，提高卫生资源的利用效率。”这是我们卫生事业发展所追求的主要目标，也是我国现阶段卫生事业改革的要求。如何在现有的有限的卫生资源情况下，用尽可能少的资源投入，提高医疗机构的运营效率，达到人民群众健康的最佳效果，已成为卫生事业[28]管理者和决策者面前迫切需要解决的难题。本文就是利用国内外效率评价领域比较先进、成熟的数据包络分析法对乌鲁木齐市低保人群医疗救助资源配置效率进行综合评价，从而在宏观上解决卫生资源的合理配置，促进低保居民健康。 数据包络分析（Data Envelopment Analysis，简称DEA），是 1978年美国著名运筹学家和 等以相对效果概念为基础发展起来的，以评价决策[20-22]单元相对有效性的效果评价方法。其基本思想是通过观察到的n个决策单元（decision making unit DMU）的m项输入数据和s项输出数据，由公理假设相应的生产可能集（production possibility set），由判断决策单元是否位于生产可能集的生产前沿面（production surface）上，以确定该决策单元是否DEA有效。实质是根据一组关于输入、输出指标的观察值来估计有效生产前沿面并以之进行综合效果评价。 投入-产出指标的确立 用DEA方法进行综合效率评价，要求选取的指标不宜过多，因为指标过多会导[23]致有效性DMU数目的增加，从而降低评价功效。故本研究参考有关文献并结合专家意见，针对卫生资源的配置效率，确定反映卫生资源配置效率的投入指标2个和产出指标2个，投入指标分别为卫生人力投入指标（医师数）、卫生物力投入指标 20
结 果 （床位数），产出指标分别为门诊服务指标（门诊人次）、医院服务指标（住院人数）[29]。将2008年乌鲁木齐市各区低保人群定点医疗救助机构的各项指标进行汇总，利[30]用软件实现DEA统计分析。 计算结果及分析 乌鲁木齐市各区低保人群定点医疗救助机构卫生资源的投入、产出情况，见表6。 表6 乌鲁木齐市各区低保人群定点医疗救助机构卫生资源投入、产出情况 投入 产出 市辖区名称 床位数 医师数 门诊人次 住院人次 天山区 12984636638783沙依巴克区636 186 6247 272 新市区 5702533538479水磨沟区100 49 2050 165 头屯河区 51521379434米东区440 126 2411 137 达坂城区 80212633合计3639 1311 21941 1873 注：产出指标均为低保群众的门诊和住院人次。 根据公式4计算得出各区低保人群定点医疗救助机构卫生资源配置的效率值和松弛量。水磨沟区的低保人群定点医疗救助机构卫生资源配置的相对效率是比较高的，它的效率值均为l，所有松弛变量均为0，也就是说，现有的输出是在现有投入条件下所能达到的最大产出，即DEA技术有效。而其他市辖区的技术效率小于1，相应的松弛变量也不全为0，所以这6个市辖区的医疗救助资源配置效率是非有效的，效率值从之间不等。以天山区为例，它的效率值为，说明与其他市辖区相比，它发挥了%的效率。详见表7。 21
新疆医科大学医学硕士学位论文 表7 乌鲁木齐市各区低保人群定点医疗救助机构卫生资源配置的效率值和松弛量 −−++ 市辖区名称 效率SSS S1212天山区 沙依巴克区 新市区 水磨沟区 头屯河区 米东区 达坂城区 −−+注：为床位数投入的松弛变量、为医师数投入的松弛变量、为门诊人次产出的松弛变量、SSS121+为住院人次产出的松弛变量。 S2 2在CR模型中，我们不仅可以计算各个决策单元的技术有效性，我们还可以根据各个地市的效率值θ和松弛量。利用公式5，求出各生产单元投入和产出的理想值，为决策单元生产状态的改善提供定量依据。如天山区，相对技术有效性生产单元，床位多投入了646个，医师多投入了230人，说明这些医疗救助资源没有得到充分的、合理的利用；如果天山区的医疗救助资源投入处于理想值时，其卫生产出还应该较现有的产出多增加3090门诊诊疗人次。具体各区低保人群医疗救助机构卫生资源投入和产出的理想值，见表8。 22
结 果 表8 乌鲁木齐市DEA非有效市辖区低保人群医疗救助定点医疗机构卫生资源投入和产出的 实际值和理想值 市辖区名称 变量 床位数 医师数 门诊人次 住院人次 实际值 天山区 松弛量 理想值 实际值 沙依巴克区 松弛量 理想值 实际值 新市区 松弛量 理想值 实际值 头屯河区 松弛量 理想值 实际值 米东区 松弛量 理想值 实际值 达坂城区 松弛量 理想值 5．乌鲁木齐市城市社区卫生服务在低保人群医疗救助工作当中的地位和作用 城市社区卫生服务在低保人群医疗救助工作中的重要意义、地位及作用 随着国家经济社会的发展，社会保障体系日益完善，保障水平不断提高，对于贫困人群而言，在基本生活得到相对改善的情况下，其健康问题就格外凸显出来。而且，疾病与贫穷往往紧密相连，互为因果，如果贫困人群得不到相应的医疗保障，要想帮助他们真正脱离贫困将是非常困难。所以，我国贫困人群的看病问题随着我国生活水平的提高越来越重要，也是缓解我国“看病难、看病贵”状况的重要内容。但是我国现实决定了贫困人群缺失应有的医疗保障，卫生服务可及性较差。我国目前推行的城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的制度主要是针对一般收入人群，且到目前为止，制度覆盖面狭窄，所以无法解决贫困人群的医疗保障问题。因 23
新疆医科大学医学硕士学位论文 此，大力发展城市社区卫生服务对提高城市低保人群的健康状况大有裨益。 [32]根据杨红等人的调查，乌鲁木齐市社区卫生服务机构大部分运转良好，能满足广大社区低保居民的基本医疗保健需求，城市社区卫生服务的“六位一体”式医疗[33]卫生服务模式已在我市社区居民的医疗保健中发挥出了重要作用。另外梁鸿等人也提出：新型救助模式的设计应该遵循的一条原则是要坚持医疗救助与社区医疗或卫生服务机构相结合。从乌鲁木齐市定点医疗救助机构的组成成份中，社区卫生服务中心占到了%我们就可以看出其在城市低保人群医疗救助工作中所发挥出的重要作用。 城市社区卫生服务开展低保人群医疗救助工作现状 乌鲁木齐市的城市社区卫生服务机构主要以社区、家庭和居民为服务对象，主要承担疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。目前乌鲁木齐市已设立社区卫生服务中心49家，占规划设点的84%。其中政府举办有13家，企业转型15家，公立医院举办16家（城乡一体1家，自治区卫生厅举办2家），兵团举办1家，民营4家。社区卫生服务站为175家，占规划设点的85%，其中政府举办的占17%。社区卫生服务机构覆盖人口210万人，现建立城市社区居民健康档案141万份。全市从事社区卫生服务工作的卫生技术人员4177名，其中临床医师2205名（包括全科医师655名），防保人员175名（包括公卫医师77名），护士1797名。本科及以上学历981人（%），大中专科学历1086人（%）。高级职称419人（%），初中级职称1785人（%）。高级职称医师及全科医师、公卫医师数量不足。 乌鲁木齐市城市社区卫生服务中心主要是由政府、企业医院、公立医院举办，另外还有少量民营和兵团医疗机构参与。但是，政府在社区卫生服务机构举办成分中的比重仅占到27%，其公益性质难以体现，请见图9。 24
结 果 8%2%27%31%32%政府举办公立医院举办企业转型兵团举办民营 图9 乌鲁木齐市城市社区卫生服务中心举办成份构成 2006年乌鲁木齐市政府下发《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障对象医疗救助[26]暂行办法》，根据办法的要求，将全市的18所社区卫生服务中心纳入到低保人群医疗服务救助体系，做为低保人群的定点医疗济困机构，承担低保人群的基础医疗救助工作。在定点社区卫生服务机构就诊的门诊病人免收挂号费、诊疗费，药品费用减免70%；住院病人床位费、抢救费、护理费、手术费、处置费及监测费减免70%，各项辅助检查费减免70%，药品费减免70%。另据表2所示，低保人群定点社区卫生服务机构无论是在就医人次还是在费用减免方面均已成为乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助的一支重要力量。 目前，乌鲁木齐市80%以上社区基本形成了社区卫生服务体系，卫生服务覆盖率已达到%，社区卫生服务的功能在提高，公共卫生服务职能发挥较好。其主要工作项目及职责如表9所示： 25
新疆医科大学医学硕士学位论文 表9 乌鲁木齐市城市社区卫生服务主要工作项目与职责 服务项目 主要职责 社区卫生诊断，传染病疫情报告和监测，预防接种，结核病、艾滋病等重大传染社区预防 病预防，常见传染病防治，地方病、寄生虫病防治，健康档案管理，爱国卫生指导等 社区保健 妇女保健，儿童保健，老年保健等 一般常见病、多发病的诊疗，社区现场应急救护，慢性病筛查和重点慢性病病例社区医疗 管理，精神病患者服务，转诊服务等 社区康复 残疾康复，疾病恢复期康复，家庭和社区康复训练指导等 卫生知识普及，个体和群体的健康服务，重点人员与重点场所健康教育，宣传健社区健康教育 康行为和生活方式等 社区计划生育 计划生育技术服务与咨询指导，发放避孕药具等 26
讨 论 讨 论 1．乌鲁木齐市医疗救助制度的实施过程中出现的问题 随着乌鲁木齐市低保人群利用定点医疗救助机构的人次数、优惠减免金额的逐年升高，其健康水平得到了大幅度的提升，使低保人群切切实实的享受到了医疗救助政策所带来的实惠。但同时，在满足低保人群医疗卫生服务需求过程中也暴露出了许多问题。 不同类别定点医疗救助机构资源利用方面存在差异 在调查中我们发现，城市社区卫生服务中心是乌鲁木齐市低保人群医疗救助的主力军，而水磨沟区的一所乡镇卫生院的作用没有得到充分发挥，且城市社区卫生服务中心与乡镇卫生院的服务有交叉现象。2008年全年低保人群定点乡镇卫生院门诊393人次，住院仅5人次。根据调查了解，出于对乡镇卫生院医疗水平的不信任，水磨沟区的城市低保人群就医主要流向了附近的社区卫生服务中心和自治区第二济困医院。 低保人群健康档案建档率不高 全市城市低保人群健康档案的建档率依然不高（全市总体%，见表3），乡镇卫生院的建档工作尚未开展，距离乌鲁木齐市制定的全市低保人群健康档案建档率2012年底达到100%的目标仍有不小差距，健康促进工作开展的力度仍有待加强。 低保人群医疗救助服务药品目录覆盖不足 目前乌鲁木齐市的医疗救助药品及化验检查报销范围按照《新疆维吾尔自治区济困医疗服务目录（试行）》执行，其当时主要参照了乌鲁木齐市城市低保住院人群的疾病顺位和国内一些城市的医疗服务目录制定标准。但在医疗救助工作运行过程中，我们发现许多专科疾病，尤其是眼科疾病的用药及检查项目都不包含在《新疆维吾尔自治区济困医疗服务目录（试行）》之中，患者只能自费，这无疑加重了低保人群的经济负担。因此，随着乌市低保人群疾病谱的变化，现阶段执行的医疗救助服务药品目录仍然过窄，对低保人群常见病及多发病的覆盖还有所不足，需要对低保人群医疗救助药品目录进行不断更新完善。 定点医疗救助机构数量有限，地域设置不合理 定点医疗救助机构的数量依然有限，且全市各区低保人口分布不均衡（见表4），定点医疗救助机构的资源配置公平性尚可，但其设置不甚合理，部分定点医疗救助机构距离特困、低保人群聚集区较远，不方便低保群众就医，不能充分满足其就医需求。 低保人群边缘群体的医疗服务需求未得到充分满足 通过与医疗救助专家的访谈，乌鲁木齐市还有近10万居民的收入较城市低保人 27
新疆医科大学医学硕士学位论文 群略高，他们属于低保人群的边缘群体，乌鲁木齐市现行的医疗救助政策尚未将其覆盖，属于自费医疗，如何解决这部分边缘群体的就医困难问题就成为下一个需要研究的新课题。 2．乌鲁木齐市低保人群医疗救助资源配置问题 乌鲁木齐市各区每千低保人口医疗救助资源配置数量差异较大 由表4所示，乌鲁木齐市7个区低保人群每千人口卫生资源总量配置的波动范围很大。如水磨沟区和沙依巴克区每千低保人口床位数分别为和，每千低保人口医师数分别为和。而达坂城区和头屯河区每千低保人口床位数则分别为和，每千低保人口医师数分别为和。两个指标中，卫生床位及卫生人力数达坂城区和头屯河区均高出水磨沟区和沙依巴克区4～18倍左右。 乌鲁木齐市低保人群医疗救助资源配置公平性在正常状态 关于医疗卫生资源配置的Gini系数与配置公平性之间尚无定量标准，参照经济学中人群收人分配公平性的Gini系数标准:Gini系数在以下为最佳的平均状态，在～之间为正常状态，超过就算警戒状态，达到以上则属高度不公平[34]的危险状态。 如表5所示，定点医疗机构床位数的低保人口配置的Gini系数为，医师数的低保人口配置Gini系数为，在～之间，就现阶段看来，乌鲁木齐市低保人群定点医疗机构的床位及医师投入的公平性在正常状态。 乌鲁木齐市低保人群医疗救助资源配置的相对效率低且差异大 通过数据包络分析（DEA），以水磨沟区资源配置相对效率值为计算，其余6区效率值均在之间，乌鲁木齐市低保人群医疗救助资源配置相对效率低且效率差异大。究其原因是某些社区卫生服务中心作为低保人群定点医疗救助机构，其本身又是挂靠在一些医院上，人员、设备甚至药品都没有进行分别核算，因此这些医院就作为一个整体来履行辖区内低保人群医疗救助及社区卫生服务的功能，但与此同时这些医院并没有作为独立个体进入到定点医疗机构名单上，在进行效率核算时就将其全部医疗卫生资源作为定点医疗机构来核算，因此造成了医疗救助资源配置效率的巨大差异。 因为DEA方法评价的是相对效率而非绝对效率，应用该方法得到的有效市辖区是同所有参加评价的其他辖区相比，在技术效率和规模效率方面达到了相对最优状态，但并不代表该地区已经达到了绝对最优状态。因此，所有城区都应该不断努力提高自身运行效率，向更高的水平迈进。DEA方法评价各市辖区低保人群医疗救助机构效率使用的是医疗救助机构总体的投入、产出指标，此评价结果主要反映总体指标上存在的基本问题，它只能为医疗救助机构效率诊断提供总的方向和原则。如 28
讨 论 DEA评价结果显示医师过剩严重，管理者应该具体分析非有效性救助机构的医师构成情况，以及医师和床位的配比情况等，找到具体问题所在，进而采取有针对性的[31]解决方案。只有这样，才能真正利用好DEA方法的评价结果。 3．乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构在低保人群医疗救助工作中的问题 对于基本医疗服务需求来说，普通城市居民与城市低保人群具有一致性。乌鲁木齐市城市社区卫生服务项目及其主要职责在保障普通城市居民健康的同时也基本反映了低保贫困人群的医疗需求（见表9）。此外乌鲁木齐市制定了城市居民最低生活保障对象医疗救助暂行办法，办法规范了社区卫生服务机构在执行低保人群医疗救助中的行为，加上对低保人群医疗费用的减免，这一系列措施强化了乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构的医疗救助作用。但是，在取得上述成绩的同时，根据此次调查也暴露出不少问题: 社区医疗救助机构的公益性不足 在保证低保人群在社区卫生服务机构进行医疗救助的同时，必须要坚持其公益性质，只有这样才能最大限度的避免低保人员就诊医疗机构的逐利性，保持其医疗救助的单纯性。现乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构的举办形式呈现多元化，其中政府举办的仅占乌鲁木齐市社区卫生服务机构的很小一部分（见图9），很多是私立及厂矿企业转制而来，其公益性质难以体现，属地政府也很难发挥主导作用。 医疗救助费用报销方式不合理 现行医救助保政策主要针对住院治疗报销，客观上起到了引导低保患者无论大病、小病都在高级别定点医疗救助机构住院治疗的倾向，客观上加重政府、低保患者双方医疗救助费用压力的同时浪费了大量的医疗卫生资源，削弱了城市社区卫生服务机构的医疗救助角色作用。 社区救助机构人力资源状况亟待改善 承担低保人群医疗救助工作的社区卫生服务机构卫生人力资源不足，专家下社区没有实现，愿意单纯从事低保人群医疗救助工作的人员更是屈指可数，究其原因主要是缺乏利益驱动和指令性措施，低保人群在社区卫生服务机构就诊有医疗质量方面的顾虑。 4．对策及建议 加大政府投入，强化政府职能，强化公立医院的公益本性 政府应加大投入，作为改善低保人群健康水平的主导性力量，加强定点医疗救助机构的硬软件建设，提高诊疗能力，同时强化城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院作为低保人群基本医疗服务救助这个基础环节，努力改善乡镇卫生院在低保人群中的形象。此外，特困边缘群体的“看病难、看病贵”问题日益突出，逐步成为目前“看 29
新疆医科大学医学硕士学位论文 病难、看病贵”的又一主要人群，政府应扩大医疗救助的范围，将这部分边缘群体也纳入到医疗救助范围之中，公立医院要承担起这部分人群的医疗救助工作，并逐步[25]将对低保对象的减免比例提高到100%，做到“应保尽保”。同时一切政策和规定的调整都要有利于低保群众就医的就近、方便、价廉，有利于医疗救助体系的建立和发展。同时加强对定点医疗机构医疗行为的管理和规范，保障低保人群医疗救助资金使用的有效和安全。转低保人群的事后救助为事前或事中救助，对于无力事先自己支付较大额度医疗费用或者支付之后基本生活费用紧张的低保对象来说，事后救助无疑是阻挡其获得医疗救助的巨大障碍，在具体实施时，结合乌鲁木齐市实际，[35]各定点医疗救助机构可以先采取医前医后混合救助方式，逐步过渡。 制定新的低保人群医疗救助服务用药目录 讨论中提到，目前乌鲁木齐市的低保人群医疗救助药品及化验检查报销范围按照《新疆维吾尔自治区济困医疗服务目录（试行）》执行，在医疗救助工作运行过程中，我们发现许多专科疾病，尤其是眼科疾病的用药及检查项目都不包含在《新疆维吾尔自治区济困医疗服务目录（试行）》之中，患者只能自费，这无疑加重了低保人群的疾病负担，使其“有方不得医”。因此，政府应在认真总结以往低保人群医疗救助服务用药目录制定经验的基础上，根据现阶段及未来乌鲁木齐市低保人群疾病谱可能发生的变化，适时推进新的医疗救助服务用药目录的出台，努力满足全市低保人群就医用药需求。 优化定点医疗救助机构资源配置，适当增加机构数量，满足低保人群的就医需求 目前乌鲁木齐市城市低保人群定点医疗救助机构已达到28家，但机构的选址和设置对于低保患者来说，仍然不是很方便。政府应在严格掌控医疗救助机构资源配置的公平性和效率两个方面适当增加医疗救助机构数量，并在此基础上建立健全各个低保人群定点医疗救助机构间联动机制，提高医疗技术水平及医疗服务质量，给低保特困群体看病带来更多的方便。同时要简化救助程序，为低保人群提供便利的[36]救助服务，让更多的低保群众能够及时享受医疗救助服务，从中受益。 大力加强低保人群的健康档案建立及健康促进工作 通过完善低保人群的健康档案建立及其健康促进工作，可以提高低保人群对健康知识及危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以疾病预防，以达到降低医疗费用的作用。根据对乌鲁木齐市低保人群健康档案和健康状况的分析，发现乌鲁木齐市低保人群健康水平、健康档案建档率较低（全市总体为%，见表3），特别担负医疗救助工作的乡镇卫生院。改进措施有：第一，针对低保对象的主要卫生问题，全市各定点医疗救助机构应加强对低保人群进行健康教育宣传，对已经建立健康档案的自愿参与慢病管理的居民进行有目的的、有针对性的、有效果的个性 30
讨 论 化干预。第二，还可根据低保人群文化程度低特点，采取小范围（或以居委会为单位）的、面对面的直接讲座的形式，通过健康教育使低保人群首先知道疾病预防正确与错误、慢病对人群健康造成的直接危害、如何有效使用医疗资源、如何在降低每年医疗费用开支的同时提高自身健康水平。并根据各区特点对主要慢病进行重点管理，同时要体现经济、有效的特点。第三，加大宣传工作力度，充分利用社区黑板报、墙报以及新闻媒体的作用，“政府搭台，医院唱戏，居民受益”，做好医疗救助政策及关爱社区、惠及群众的好处的宣传，做到家喻户晓，人人皆知，为促进低保人群的健康建立更加和谐的社会氛围。第四，大力建全低保人群健康档案，提高建档率，以便于准确掌握健康状况、疾病归类、慢性病的比重等，也有利于为低保人群做持续的卫生服务工作。 加强政策扶持，加大资金投入，鼓励社区卫生服务机构来执行医疗救助工作 根据乌鲁木齐市开展医疗救助工作的主要项目与职责我们可以发现其与社区卫生服务的职能很是相似，因此按照公益性、属地管理和进一步盘活医疗卫生资源的要求，建议：一、鼓励社区卫生服务机构来执行医疗救助工作；二、为更好的保持医疗救助服务的公益性质，建议对现有社区卫生服务机构的医疗资源按照低保人群医疗救助工作的要求进行适当的调整和配置。鼓励社区卫生服务机构将包括资产、人员编制、财政等无偿下放到属地政府管理，原国有企业医院举办的社区卫生服务机构可参照企业学校交属地政府接受的政策实施；民营医院举办的社区卫生服务机构建议视财力情况可由属地政府予以收购。政府对这部分医院应提供相应的资金补助。同时对挂靠于医院的社区卫生服务机构应从资产和人员上进行剥离。 强化定点医疗救助机构人才的配备、培养、提升和低保人群医疗救助的宣传工作 鉴于此次调研所反映出的乌鲁木齐市城市社区卫生服务机构从事医疗救助工作人力资源不足及低保群众对其医疗服务质量有所怀疑的情况，我们建议：一、调整我区医学院校专业设置，开设适应低保人群疾病特征专业，为城市医疗救助定点医院（包括社区卫生服务机构等）培养医疗救助专业人才。二、坚持对医疗救助定点医院从事医疗救助工作的人员进行培训，尽快提高其服务和专业水平；三、加强低保人群医疗救助工作的宣传，使广大低保群众走近定点医疗救助机构，认可定点医疗救助机构提供的医疗救助服务。 31
新疆医科大学医学硕士学位论文 小 结为了分析乌鲁木齐市低保人群医疗救助工作的运行情况，我们主要根据2008年该市城市低保人群利用定点医疗救助机构服务的相关数据，运用描述性分析法、洛仑兹曲线和基尼系数评价法、数据包络分析法（DEA）及其它统计方法系统地分析了乌鲁木齐市低保人群利用医疗救助服务的现状及定点医疗救助资源的配置现状。主要结论如下： 1．近几年乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助资源总量有所增加，成份构成渐呈多样化。承担低保人群医疗救助工作的各定点社区卫生服务机构和各定点医院担负了乌鲁木齐市低保人群大量的门诊及住院服务，一定程度上缓解了城市低保人群的基本医疗服务需求。各定点社区卫生服务机构虽是低保人群医疗救助工作的主力军，但其人力资源现状亟待改善。 2．建立健康救助档案是保障城市低保人群健康的重要举措，但根据调查发现，乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助档案建档率不足，全市平均建档率为%。 3．乌鲁木齐市城市低保人群医疗救助药品覆盖率不足，要根据低保人群疾病谱可能发生的变化，适时推进新的济困医疗服务用药目录的出台，努力满足全市低保人群就医用药需求。 4．乌鲁木齐市低保人群定点医疗救助机构资源配置的公平性尚可，通过测算其床位的Gini系数为，医师的Gini系数为，资源配置公平性均维持在正常水平。但配置的相对效率不足，区域间的卫生资源配置效率还存在差异。如何满足不同地域间低保人群基本医疗卫生服务需求，高效率的配置及利用医疗救助资源就成为亟待解决的问题。 32
致 谢 致 谢 写到这里，在我的学位论文将要付梓的时候，三年研究生生涯将就此结束，心中难免不舍。回顾这一程求学路，最让我感激的是老师的悉心指导和同学的快乐相伴，他们让我的生活充实而富有活力，让我在生命的又一里程碑上刻下了重要的篇章，在此我要向他们表达最诚挚的感谢。 我的导师魏晶晶教授是一位治学态度十分严谨的老师，她精益求精的工作方式、尽善尽美的学术追求，有着很高的学术造诣，为我树立了人生的榜样！一次次的迷失，一丝丝的曙光，是我的导师教导了我学术研究的方法，也为我指引了研究的领域和方向，并尽一切可能为我的研究及学习、工作创造条件。她的循循善诱，使我得到能力和意志的历练，这一切让我终生收益！仅以致谢的方式远不能表达的我的感激之情。师恩永在，师道长存，敬祝恩师身体安康，工作顺利！ 感谢卫生事业管理教研室的王丽老师、何桂香老师、马国芳老师、冯爱国老师、方娴老师对我论文的指导和建议。 感谢社会医学教研室的古丽教授、卫生经济教研室的白思敏老师、唐丽花师姐在我论文统计方法上的指导和帮助。 感谢吴苏河同学、张峰波同学对我学业的帮助，在与你们的交流和沟通中，给了我许多的启发和灵感，谢谢你们无私的帮助和鼓励。 感谢王才章、薛国防、杨艳新、刘冬梅、陈卓、张耀峰、安婧等师妹师弟，谢谢你们对我学习和生活上的诸多帮助，希望你们的研究工作能顺利出色的完成。 感谢公共卫生学院全体老师的帮助。 感谢参与我课题的所有专家、医院及卫生、民政行政部门有关人员所给与的帮助。 感谢公共卫生学院的所有同学，感谢所有的朋友，很幸运能够认识你们，我的学习生活因你们而更加丰富多彩。 特别要感谢张燕同学对我学业上的鼓励与支持，对我生活上的耐心和理解。 最后，要深深感谢我的家人，想到你们总会让我的心里安详而温暖，你们的哺育之恩、爱护之情我当永世不忘，祝您们身体健康，永远年轻！ 感激之情太甚，无法一一付诸纸面，谨以此文献给曾经给过我帮助的所有人，祝幸福安康！ 33
新疆医科大学医学硕士学位论文 参考文献[1] 魏晶晶,张洪斌,刘金宝,等.乌鲁木齐市城市济困医院医疗服务状况调查[J].中国医院管理,2007,27(1):34-35. [2] 李三和.我国城市弱势群体医疗救助制度研究[D].郑州大学,2007. [3] 何平等.城市贫困群体社会保障政策与措施研究[J].中国劳动社会保障出版社, 2003,5:226 [4] 中华人民共和国民政部网站, http://www. mca. gov. Cn[EB/OL]. [5] 李瑞林.中国城市贫困问题研究综述[J].学术探索,2005(6):45 [6] 王成新,姚士谋,王格芳.城市贫困问题及对策分析[J].中国城市化,2003(11):21-23. [7] 吴任慰.建构适合我国国情的新型医疗救助体制[J].南京医科大学学报(社会科学版),2004,(3):202-205. [8] 陶成文,宋玉成.我国医疗救助存在的问题与对策研究[J].学术交流,2003,(5):117 -119. [9] 张开宁,杜克琳,唐松源等.世界银行一云南省妇幼卫生扶贫基金服务的结果评估[J].中国初级卫生保健,2001(6):34-36. [10] Primary Health Care Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, -12 September 1978[R].Geneve: World Healht Organization, 1978. [11] Grant, James P The Saate of the World’s Children[R], 1981-82. New York and Geneve: UNICEF, 1981. [12] 韩亚雷,张振忠.对贫困人口实施医疗救助[J].中国卫生经济,1999(11):25-31. [13] Daidson ,Michel Burden of disease among the Global Poor- Current Situtation, Future trends, and implications for strategy. Washington D. C[R]. World bank, 1999. [14] 田丽春,张开宁,唐松源,等.贫困人群医疗救助的若干关键问题[J].市场与人口分析, 2002,(l):66-69. [15] 严非,尹文强,丁国伟,等.社区卫生服务在城市医疗救助中的作用分析[J].中国卫生济,2003, 22(5):21-22. [16] 熊光练,夏苏建,吴静.加强贫困人口医疗救助研究的必要性分析[J].中国社会医学杂志,2007(24):199-201. [17] 杨国营.我国居民收入差距问题初探[J].郑州工业高等专科学校学报,2002, (l):36. [18] 凌莉,方积乾,汤泽群等.广东省卫生资源分布公平性评价[J].中国卫生资源,2002, 5(2):84-86. [19] T. Horev, I. Pesis-Katz, DB. Mukamel. Trends in geographic disparities in allocation 34
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新疆医科大学医学硕士学位论文 贫困人群医疗救助制度研究胡凯 综述 魏晶晶 审校 1．写作目的和意义 随着我国市场经济体制的转轨，我国社会正在经历着一个重要的转型阶段。在这个阶段，一方面，社会贫富差距增加，社会分层逐步形成。另一方面，社会体制改革不断深化，各项制度尚待完善，如医疗卫生体制，社会保障制度建设等。因病致贫是城乡贫困现象大量存在并不断发生的重要原因。一个病人可以拖穷一个家庭，而成功救助一个病人则可振兴一个家庭，因此医疗救助不仅对于因病致贫的群体十分必要，而且在整个救助体系中也具有特殊的地位和作用。自20世纪90年代以来，随着市场化改革的不断推进，我国的城市贫困问题日益严重，城市贫困人口规模已超过千万人，城市贫困发生率从20世纪80年代中期的1%逐步上升到1997年的[1]%。到2004年，我国城市人口贫困发生率估计为6%～8%。2005年，我国城镇[2]最低生活保障人数为万人，2006年为万人，2007年为万人，[3]呈逐年增长的趋势。而李瑞林的研究指出：城市贫困人口数量已大大超过目前纳入低保的人数，中国城市贫困群体的规模在不断扩大，已经震撼了中国乃至国际社会，是我国21世纪初面临的最大问题。在这种情况下，城市低保群体的医疗问题日益凸显出来，如何保障这部分人群的生命健康权益就显得尤为重要。 [4]在我国低保人群中，因病致贫的大约占1/3，使不少低保人员小病拖成大病；由于支付能力有限，他们看不起病或因患重病家庭医疗费用负担过重而导致因病致贫，已成为当前一个突出的社会问题，与我国建设和谐社会和落实科学发展观不相吻合。因此，从方法学角度和理论研究角度对低保人群的医疗救助制度进行研究，总结国内外贫困人口医疗救助制度的实施进展，以期对完善和发展我国低保人群医疗救助制度提供政策依据与理论参考。 2．贫困人群医疗救助的有关概念和定义及其现状与发展动态 医疗救助的产生与发展是同我国经济社会发展，尤其是医疗制度的变革联系在一起的。长期以来，我国城镇职工和重点优扶对象实行国家包揽的公费医疗制度：农村则实行以集体经济负担为主的合作医疗制度。随着文革中合作医疗制度的基本瓦解，改革开放后公费医疗制度向医疗保险制度的转变，城乡贫困人口和特殊人群（主要是优抚对象中的老红军、老退伍军人、伤残军人）的医疗难问题凸现起来，从而使政府在实施基本物质生活救济的同时，把医疗救助提到日程，成为我国救助体系建设的一项重要任务。二十世纪八十年代，医疗救助的概念和作法仅见于农村扶贫或加强农村初级卫生保健的政府文件中。九十年代，随着城市贫困人口的剧增， 36
综 述 一些地方开始通过政府下发专门文件以至通过地方立法开展医疗救助，成为政府的一项职责。 由于我国各地经济和发展状况不同，当地政府制定了具有地方特色的医疗救助制度，为缓解弱势群体的医疗问题起到了一定的积极作用，但是实际效果普遍不是十分理想，与弱势群体的实际需要还有一定的距离，甚至很多符合救助的人口并不知道或了解医疗救助，失去了获取救助的机会。 医疗救助的概念 医疗救助是政府通过提供资金、政策与技术支持，或社会通过各种慈善行为，对因患病而无经济能力治疗的贫困人群，实施专项帮助和经济支持的医疗保障制度[34]。它既是多层次医疗保障体系的有机组成部分，又是社会救助体系中的重要部分。它是一种低层次的以减免医疗费用为主要形式的医疗保障。是使贫困家庭最终摆脱贫困，重返主流社会的治本之策。医疗救助制度对于保障人的健康权、促进人口发[5,6,7]展与社会进步、维护社会公正和社会稳定、促进构建和谐社会具有重要意义。 贫困的定义与界定 英国的汤森是这样界定贫困的：“所有居民中那些缺乏获得各种食物、参加社会活动和最起码的生活和社交条件的资源的个人、家庭和群体就是所谓贫困的”。英国的奥本海默则认为：贫困是物质上的、社会上的和感情上的匮乏。它意味着在食物、[8]保暖和衣着方面的开支要少于平均水平。世界银行在以“贫困为主题”的《1990年世界发展报告》中，将贫困界定为：缺乏达到最低生活水准的能力，以贫困线来识[9]别贫困，通过收入和支出的最低生活标准来表示。 我国研究贫困的学者将这些权威的或经典的定义与我国的实际情况相结合，提出了自己的看法，如贫困是经济、社会、文化落后的总称，是由低收入造成的缺乏[10]生活必需的基本物质和服务以及没有发展的机会和手段这样一种生活状况。通常所称的贫困是指生活资源缺乏或无法适应所属的社会环境而言，也就是无法或有困难维持其肉体性或精神性生活的现象。综合上述几种观点，可以将贫困分为两类：绝对贫困和相对贫困，绝对贫困是指缺乏维持生存的基本物质条件，相对贫困是指相对一定社会的中等生活水平而定的贫困，一般说来，绝对贫困是一种客观主义，强调“延续生命”这一概念。相对贫困是一种主观主义，重点强调社会各成员之间生活水平的比较，带有明显的价值判断含义。 在对贫困人口开展的各项工作中，通常以贫困线为标准确定贫困人口。所谓贫困线，就是指在一定的时间、空间和社会发展阶段的条件下，人们维持基本生存需求所必需消费的物品和服务的最低费用（用价值量表示）。世界卫生组织（WHO）规定：在1985年的物价水平下，依照购买力平价计算，每天消费费用低于1美元者为贫困。我国政府的贫困线是1980年不变价人均收入200元，1998年为635元。到 37
新疆医科大学医学硕士学位论文 2003年这个标准相当于637元，这是一个维持基本生存的最低费用标准，也是一个符合我国国情的贫困标准，在我国被称作“温饱标准”。2001年5月《中国农村扶贫开发纲要》实施后，鉴于初步解决温饱的贫困人口标准低，温饱状况不稳定，政府有关部门经过测算提出了865元的扶持标准（2003年为882元），在我国被称为低收入贫困人口的标准，按照购买力平价测算，与国际社会通行的每人每天消费1美元的贫困标准比较接近。 新贫困人口的定义及界定 专家学者以前也曾提出过新贫困的概念，但主要是针对城镇贫困人口问题加以阐释。改革开放后特别是社会转型和经济体制转轨过程中，出现了大量的新贫困群体，而同时分配制度和社会保障制度改革的相对滞后。所有因素导致了新贫困人口[9]的出现，在人类进入新世纪的今天，学者们提出了新贫困的概念：即能力贫困和机会贫困，这个概念既区别于计划经济体制下形成的传统性收入贫困，同时也打破城乡界限，将资源获取和社会地位作为判断新贫困人口的指标。基于这样的思考，新贫困人口被界定为，在市场经济中，由于所处社会地位和获取社会资源较差，因而缺少竞争能力和就业机会，需要借助外力的支持摆脱困境的群体。当前，我国新贫困人口主要分为三类：因体制性原因下岗的职工，企业破产的失业职工，企业停产或半停产的在职职工，这三种人员中的贫困人口以及他们的赡养人口；由农村流入城镇，靠打短工为生并经常处于失业状态的农民工；在快速推进的工业化和城市化进程中被征地农民。这三类人员构成我国的新贫困人口，并逐渐成为贫困人口的主体。 医疗救助的国内外研究现状 关于医疗救助部门的设置研究 目前我国城市弱势群体医疗救助的实施主体主要是民政部门，其次是劳动保障部门、工会和专门成立的医疗救助部门。目前北京和上海的医疗救助由市民政部门[11]负责管理，江苏省开展的医疗救助工作一般由专门成立的医疗救助部门负责实施。管延羡在《医疗救助制度模型设计与可行性研究》中认为医疗救助的管理机构应为红十字会。胡惠安在《论弱势群体的医疗保障问题》中认为弱势群体医疗服务工作中心应该下放到社区。 关于医疗救助对象的研究 [12]钟仁耀在《社会救助与社会福利》一书中，将我国医疗救助对象主要分为以下几类：一是民政部门给予定期定量救济的“三无”人员和其他特殊对象中的患病者。二是享受城乡居民最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员患病者；因自然灾害而致病的农村灾民。三是享受城乡居民最低生活保障家庭中本人有医疗保险待遇的人员，但因患大病、重病在享受基本医疗保险待遇和其他补助后，个人负担的医 38
综 述 疗费用仍有困难的人员。四是享受城乡居民最低生活保障的年满60周岁的无业老人和年龄在16周岁以下的未成年人中的患病者。五是伤残军人、孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的患病者。六是因患大病、重病，经各种互相救助帮困措施后，个人自付医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的低收入家庭中的特困人员或未享受医疗保险的人员。时正新则用“医疗救助的对象可统称为贫困人口中的疾患者”[13]来概括医疗救助对象。由此可知，贫困人口并非都是疾病患者，对于健康的贫困人口，医疗救助是不予考虑的。 关于医疗救助方式的研究 [14,15,16]在我国现阶段，医疗救助的方式主要包括以下几种：①医疗费用减免，即符合医疗救助条件者在公立医院看病时凭救助证可在挂号费、治疗费、药费、住院费等费用上享受一定比例的优惠，甚至全部免费；②临时救济、医疗费补助；③医疗救助基金；④团体医疗互助，即各行业、单位及工会内部组织职工建立医疗互助互济组织，从单位福利费、工会经费、个人缴费或提取不超工资总数一定比例的费用，设立单位内部的互助型医疗基金，对参加互济的职工住院自负医疗费给予一定比例的医疗补偿，以减轻他们就医的直接经济负担；⑤平民医院、福利医院、特困病房的设立，主要是公立医院或政府专门针对贫困人口建立的福利性医院，以低于服务成本的价格为贫困人群提供低费用的医疗服务；⑥慈善救助，包括慈善医院、慈善募捐、定期义诊。 关于医疗救助的筹资方式与资金管理办法的研究 医疗救助的筹资方式 国内筹资方式 管延羡在《医疗救助制度模型设计与可行性研究》认为医疗救助筹资渠道包括[17]设立企业家基金、历年医疗保障的沉淀资金、政府基金和政府投入。周寿棋在《弱[18]势群体医疗保障问题述评》中提出了建立职工医疗救助基金的设想。饶江红等在[19]《弱势群体的医疗救助研究》中认为开征社会保障工薪税来筹集医疗救助资金。[20, 21]崔璐等人的研究也表明，我国医疗救助制度自开展以来，救助资金的筹集体系以政府财政、彩票公益金为主，社会捐助为辅，省、市、区各级财政分担，中央财政进行适度补贴。在各级政府救助资金的筹集上，各地采取了不同的筹资标准，或根据辖区低保人口定额列支，或依据低保救助金按比例筹集，部分地区则根据贫困人群医疗服务需求据实筹资。但是，政府财政筹资是我国医疗救助资金的主要来源。我国是一个发展中国家，亟需救助的庞大规模的人口与政府的有限财力形成了矛盾，单纯依靠政府的财政拨款是无法满足每一个符合条件的救助对象的需要的，只能停留在“适当”的水平而不是有效的水平。此外，救助资金筹集渠道不稳定，我国农村医疗救助资金由于投资分散，投资力度小，缺乏统一的管理，满足不了贫困人口对 39
新疆医科大学医学硕士学位论文 医疗救助的需求。由于资金的不足，造成了一些已经开展医疗救助工作的地区救助范围窄、救助水平低。 国外筹资方式 从全球来看，无论是何种医疗救助形式，政府在资金筹集上都起着主导作用，财政资金是医疗救助资金的主要来源。这一原则，即使是在市场经济高度发达的美国、加拿大也得到了认可。如美国医疗救助的所有费用由联邦政府和州政府共同承[22]担，联邦政府拨给各政府的配套经费以各州的人均收入为基础。英国、法国和日本等国家对贫困人口的医疗救助资金主要来自于政府预算。如所有的法国常住人口都已经纳入社会安全系统，对税前收入低于6600法郎的人将免缴保险费用（2002年约占总人口7%）。这种经济水平的人虽需缴纳共付部分，但自愿医疗保险将为低收入人口提供补偿。自愿医疗保险政策可用于解决法定医疗保险的共付部分。目前95%的人口拥有这项保险。免去共付部分政策主要适用于特殊疾病和人群如孕妇。 新加坡、韩国等对贫困人口的医疗救助资金来源主要为政府补助。如新加坡针对贫困人口设立的保健基金是政府补助拨款建立的基金，设立于1993年，最初政府投入的2亿新币，以后每年政府投入1亿，目前基金余额约7亿新币，只动用利息支付救助对象的医疗费用。2001年，健保基金己批准贫穷国民的救助申请，批准依据是医疗社会工作者在贫困调查后的推荐和医院健保基金委员会的认可。鉴于新加坡人口贫困度相对较低，其政府认为对于的无力缴纳保健储蓄的低收入人群而言，[23]这一方法可基本满足他们的医疗需要。一项针对国外医疗救助的研究表明，俄罗斯、菲律宾为国家财政拨款；泰国、越南、墨西哥为国家税收；印度尼西亚对贫困人口的医疗保障资金除了政府补贴外，还依靠国外的援助。 医疗救助的资金管理办法 国内救助资金管理办法 医疗救助资金的支付按支付方式的不同分为供方支付体系和需方支付体系。我国从医疗救助制度实施以来，各地对支付方式纷纷进行了有益探索。从国家下发的[24, 25]关于基金使用的文件和各地的实践来看，我国的医疗救助资金的支付主要属于需方支付体系，即对发生的医疗费用进行进行一定比例的救助，救助资金发放到救助对象手中；医疗救助资金还用于帮助救助对象参加新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险。从城市医疗救助试点开始，大多数试点地区采取事后救助的方式。为了进一步完善医疗救助体系，西宁市进行了供方支付方式的探索，对农村患有尿毒症、[26]恶性肿瘤、重症肝炎的医疗救助对象，实行了大病救助资金垫付制度，在乡镇卫生院住院治疗最高垫付1000元，在区县级医院住院治疗最高垫付1500元，在市级医院住院治疗最高垫付2000元，有效缓解了农村困难群众的医疗负担。武汉市将以往先由病人垫付再申请救助改为事前或事中救助，救助对象只要经定点医院确诊就 40
综 述 [27]可申请救助。从我国的研究现状来看，目前还没有关于医疗救助资金支付的系统性研究。 国外救助资金管理办法 [28, 29]国外在医疗救助资金支付方面，有研究表明，美国医疗救助费用的支付属于供方支付体系，各州按照服务项目直接对医疗服务提供方支付费用，也可以按照不同的预付方案支付救助服务，如健康维持组织（HMOs）。发展中国家巴西的费用支付也属于供方支付体系，医院所有费用由政府支出，政府根据医院的工作量，按病种成本核定医疗机构的费用，按期拨付。政府还规定私立医疗机构每年向中低收入者提供一定数量的免费服务。而芬兰医疗救助费用的支付则是需方支付，向救助对象提供现金救助，将基本的医疗费用作为最低生活津贴内容之一。无论是供方支付体系，还是需方支付体系，均存在一定的弊端。 医疗救助模式的研究 城市贫困是个普遍的问题，也日益为各国政府所关注。对贫困人口及老人、低收入者等社会弱势群体予以帮助，通过医疗救助制度解决他们的医疗困难，被认为是政府的一项重要职责。由于各国具体国情不同，经济发展水平高低不一，居民风俗、习惯不同，各国在自己医疗保障制度的基础上建立了不同模式的医疗救助制度。大致可以分为下面几种： 国家卫生服务模式 英国是国家卫生服务模式的典型代表。在这种体制下，人人享有几乎是免费的、全方位的医疗卫生服务，国家办医院，雇用医务人员，免费提供门诊医疗、住院医疗和药品。国家卫生服务的资金主要来自于国家税收和国家税收保险基金。在国家卫生服务框架下，英国还实行了社会医疗救助制度，对老人提供家庭护理、上门保健服务；为精神病患者和儿童提供优先服务。在这种模式下，社会弱势群体和其他人一样免费享受国家卫生服务体制提供的各种医疗服务。这种模式医疗保障水平高，资金来源稳定，管理方便。实行这种模式要求国家有较强的经济实力。事实上，英国己经因为老人庞大的医疗卫生服务支出而背上了沉重的包袱。 建立专门针对贫困者的医疗救助制度 如美国的医疗救助制度。1965年通过国会立法的医疗救助制度是美国重要的医疗保障项目之一。医疗救助由联邦和州两级政府举办，联邦政府负责制订基本原则，由各州来管理，自行决定医疗救助的服务类型、数量、时间和范围。对申请者资格的认定、财产计算办法各个州之间差异较大。联邦政府规定的医疗救助范围包括住院、化验、门诊、检查、专业护理、家庭护理、计划生育、农村卫生所服务以及21岁以下少年儿童的早期和定期普查、诊断和治疗服务等。对于某些受益人的某些服务实行起付线、共同保险和共同支付的形式。医疗费用由州政府和联邦政府共同负 41
新疆医科大学医学硕士学位论文 担，联邦政府支付22%～50%，州政府支付50%～78%。联邦政府对各州的补助率的高低取决于各州与个国人均收入水平的差异。富裕的州得到的补助率较低，收入低[30]的州得到的补助率较高。管理费用则为联邦政府和州政府各承担一半的费用。 这种救助制度的优点是救助资金来源稳定，提供的医疗服务相对来说也比较完善。缺点是由于各地区之间的差异较大，对救助者资格的认定比较模糊。 国家帮助低收入人群加入全民医疗保险的医疗救助制度 这种国家一般社会保险机制健全，形式多样。如智利。智利建立有多层次的公立保险体系（FONASA）与私人保险体系（ISAPPEs）。国家按收入从低到高把人群分为A、B、C、D、E五个组。E为高收入组人群，一般都被要求参加私人医疗保险。B、C、D三个组人群一般通过缴费参加公立医疗保险，并得到相应的医疗服务。其中，B组人群的收入不高，但不是绝对贫困人群，要自付一定比例的医疗费。A为低收入组人群，不必向社会医疗保险机构缴纳保险费，并免费享受规定的医疗服务，[31]费用全部来自公共资金。 再比如德国。政府通过立法免除低收入群体的缴费或纳税义务，使得其收入群体同其他一般收入群体一样能参加医疗保险，享受医疗服务。医疗保险机构承担所有处方药品、急救用品以及辅助用品的费用，投保人自己无需付任何费用。这种医疗救助模式筹资渠道稳定，提供的医疗服务比较完善，对低收入群体的医疗补贴由国家政府和其他收入人群组共同承担的方式，体现了互助共济。然而，这种救助模式需要对居民的收入作科学的判断，管理成本比较高。 社会组织和慈善医疗机构组织的医疗救助模式 实行这种医疗救助模式的国家一般没有实施针对贫困群体的专门的医疗救助制度，主要依靠社会的非政府组织、慈善机构等进行的医疗救助活动。这种模式要求国家的慈善组织比较健全。但通常由于松散的管理以及缺乏稳定的筹资渠道和稳定的志愿工作人员，所提供的医疗服务水平比较低，而且范围比较窄。 对国外城市弱势群体医疗救助模式的评价 不能简单地说某种医疗救助模式好或者不好。每种医疗救助制度都和其国家国民的道德风俗、国民经济发展水平，法律制度、医疗保障体系有紧密的关系。英国由于国民受人权观念和人道主义思想比较深，国民经济比较发达，法制较为完善，实行了国家卫生服务模式。这种模式虽然为社会弱势群体提供了完备的医疗服务体系，但也容易造成医疗资源的浪费，英国政府已经因为人口老龄化引起的医疗费用大幅度增长背上了沉重的经济包袱。但是英国建立发达的社区医院的做法很值得借鉴，英国社区卫生服务被认为是组织结构和服务功能最完善的。社区医院不仅提供基木的医疗服务，而且还承担了社区的预防、保健、康复治疗和健康教育等功能。英国法律规定，非急诊病人必须先到社区医院的全科医生处就诊，否则不能享受免 42
综 述 费医疗服务。 美国历来强调个人奋斗，强调效率，采取了专门针对贫困者的医疗救助制度，由联邦政府和州政府共同承担起医疗费用，筹资稳定，但医疗救助制度提供的医疗服务水平低、覆盖面小。 智利的医疗救助制度模式对不同层次人群地采取了不同的医疗保障制度，较好的体现了不同收入人群的互助共济原则。缺点是这种医疗保障模式一方面要求国家的社会保险制度比较完善，另一方面带来了比较高的管理成本。但它对不同收入人群组采取不同医疗保障模式的思想对我们很有启发。 我国由于人口基数大、经济发展水平还低、地区之间发展不平衡、城乡差异大，所以不能照搬英国的国家卫生服务模式。同时我国目前法律制度建设有待加强，社会保障管理技术水平比较落后，社会保险制度不完善，特别是基本医疗保险制度还很不成熟，若实施智利的医疗救助模式也有难度。我国应依据具体的国情，借鉴以上几种模式的经验，建立适应当前形势发展的医疗救助制度。 3．存在的主要问题 通过对各代表国家医疗救助制度的综述，我们可以发现虽然各国都在提高贫困人群健康水平上不遗余力，但由于各自国内不同的情况其救助制度的设计都存在着不同的缺陷，借鉴国外的经验，我国贫困人群医疗救助制度存在的问题主要有： 职责不明，体制不顺 医疗救助属于社会救助范围，但在实践中存在着一些体制性障碍。一是以医疗保险混同医疗救助。社会医疗保险分基本医疗保险和补充医疗保险，凡是参加医疗保险的，必须在享受保险后仍有困难的特困人员，才能申请医疗救助。现实中越过医疗保险这条“坎”，直接进入医疗救助的时有发生，混淆了两种保障形式的本质区别，加重了医疗救助的压力；二是以互助性救助混同医疗救助。凡有单位的贫病人员，应先由单位进行互助性救助，单位应承担起救治本单位贫困患病者的医治职责，当互助性救助实施后仍不足以支付费用的，才能申请医疗救助，不能越过单位这个“坎”，一下推到政府身上，使财政不堪重负：三是职能主体不明确。这项工作本来是由民政部门主管，但现实中存在无人主管或多头主管的情况，使求助者不知找谁，求助无门。 医疗救助资金需要与供给的矛盾非常突出 医疗救助的规模、水平和有效性，取决于医疗救助资金能否得到保障。在我国社会主义初级阶段，要满足医疗救助资金的需求，无论中央还是发达地区的财政，都是难以做到的。造成医疗救助资金短缺的原因，一是贫困或特殊人员中患病者增多，医疗总量扩大。以广东省为例，该省共有重点优抚对象万人，常年因病吃药的有万人，占重点优抚对象的12%；长年卧床不起的1600人，占%；子 43
新疆医科大学医学硕士学位论文 女呆傻或病残的6500人，占总人数的%。加上下岗失业人数上升；农村特困户大多是无法靠“造血”性扶贫而脱贫的病老孤残者，农村落后的医疗卫生条件，使不少贫困人口处于病贫交加状态。这些都使医疗救助对象有增无减。二是医疗费价格上涨，救助对象病情变数难料，使医疗救助费用增大。三是医疗救助经费不能足额及时到位，该用钱的时候没有钱，加剧了经费供需矛盾和紧张状况。目前，一些地方的医疗救助资金，不少采用临时救济费的形式，由当地财政定额包干下拨到下一级政府，由其对患病贫困者的治疗根据支出情况进行补助性救助，如果上一级财政资金不能及时下拨，下一级政府辖属的救助对象就不能及时得到救助。四是对优抚对象等特殊群体的医疗政策待遇不落实，加重了医疗救助这最后一道防线的压力。如贫困地区由于当地财政困难，难以执行国家关于二等乙级以上革命伤残军人实行公费医疗的规定，而采取将医疗费包干的办法。因包干的标准低，而无法解决重点优抚对象的基本医疗费用。例如广东饶平县二等乙级以上的伤残军人医疗包干费用每人每月仅20元，看一次门诊也不够。 制度和法规之间的对撞，增大了医疗救助的压力 我国不少有关医疗保障方面的政策法规是在计划经济或改革开放初期制定的，十几年、几十年不变，不能与已经变化了的客观实际相适应。比如，优抚政策规定二等乙级以上伤残军人可享受公费医疗待遇，实行医疗费实报实销，但一些地方进行的过渡性医疗制度改革，则实行的是医疗费用包干，超支自负，使原来享受公费医疗待遇的重点优抚对象的大部分医疗费不能报销。同时优抚对象的伤残等级的定级标准与现在劳动社会保险部门的工伤等级的定级标准不一致造成大批重点优抚对象只能求助于医疗救助，使医疗救助承担了不应承担的责任。 救助病种的界定问题 目前鉴于财力的承受能力和资金总量的有限，城市贫困人群的医疗救助主要是实施大病、重病医疗救助，同时对大病的病种也有一定范围限制。由于不同病种治疗地点的不同其治疗费用也不同，同时贫困家庭的承受能力不同，因此同一病种对不同家庭造成的困难程度不同。一些没有列入大病救助的病种对贫困家庭造成的困难也是很大的。由于病种界定的原因，极有可能把一些亟需医疗救助的城市低保和低收入家庭排除在救助范围之外。 救助资金的问题 资金筹资不足。全国人均筹资额为元，不及城市次均门诊费用219元，不到同期城镇职工基本医疗保险元1/8。2007年上半年，全国人均筹资额为元，远远低于城市次均门诊费用，不到城市次均住院费用的1%。与同期城镇职[32]工基本医疗保险元的人均筹资额相比，尚不及后者的1/10。 救助资金使用效率低。2007年上半年全国城市医疗救助资金超过亿元，省 44
综 述 均医疗救助资金结余万元，资金整体使用率仅为%。贵州、海南、天津、[33]福建4省份半年城市医疗救助资金使用率低于10%。 救助实施操作不规范 由于城市医疗救助工作全国、各省市还没有一个统一的操作模式和规范，各地在具体工作中都是结合本地实际情况制定规程。由此存在程序和规范上的不统一。同时，城市医疗救助的社会救助特征使得实施中有可能出现人情救助和长官意志，影响城市医疗救助的规范化建设。 医疗救助体系内部缺乏协调 目前，虽然我国医疗救助实施的主体是民政部门，参与的部门包括劳动保障部门、卫生部门、财政部门和工会，但在实际的管理运行过程中，由于各个部门之间的协作与沟通缺乏而产生较大的内部管理成本，并且由于各个部门各自分管一块，不利于医疗资源从整体上实现合理配置和充分利用，常常是要么重复管理，要么无人管理。 政策研究相对滞后 医疗救助工作技术性强，在试点阶段遇到很多问题。比如，如何确定低收入群体；在资金数额一定的情况下，如何制定合理的救助标准和救助范围；通过改变医疗救助资金的发放方式，帮助解决真正困难群众的实际困难；如何针对不同的困难群体和患病的种类设计合理的医疗服务；如何监控医疗服务单位医疗费用；如何加强城市医疗救助资金的管理等问题。这些问题在一定程度上影响了救助工作的开展，需要我们认真地研究和思考。 综上所述，我国贫困人群医疗救助制度还存在大量不足。本课题拟从医疗救助制度本身出发，通过文献查询、专家访谈和实证研究等方法对我国贫困人群医疗救助制度运行情况进行研究，拟找出产生其问题的主要原因并尝试指出其发展方向，为政府相关部门进一步完善我国贫困人群医疗救助制度、提高贫困人群医疗救助保障水平提供有益借鉴。 45
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攻读硕士学位期间参与的课题 攻读硕士学位期间参与的课题 [1] 参与导师课题《新疆城市社区卫生服务体系建设研究》，承担社区卫生服务机构设置标准章节的撰写工作。 [2] 参与导师《县级医院适宜规模研究》课题的申请，承担课题标书的撰写。 ‘ 49
