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【典型案例】
理赔的价值就是兑现保险承诺，保险责任一切以条款与法律为准 , 宽严适度统一,合理简化理赔流程,避
免案件积压、拖延,最大限度地保障客户的权益，是理赔的服务宗旨。我们本着“从实、公平、效率”的理赔
原则，不断提高专业技能、改进服务方式，确保我们的客户能够得到高品质的理赔服务。同时尽力为客户
提供多方面需求的保险保障产品，尽可能为广大市民提供切实的保障。
案例一：生命尊严提前给付案
案情简介：
被保险人童某于 99 年 10 月 10 日在公司投保平安永利 20 万，附加意外伤害 10 万，意外医疗 1 万.。
2002 年 4 月，被保险人因右上腹疼痛 2 月，到医院经胃镜检查提示：十二指肠溃疡，予药物治疗后无
好转，后经 CT 检查发现有肝癌晚期，手术治疗后被保险人向公司提出理赔申请，公司根据被保险人目前
身体状况及疾病诊断证明作出对其及生命尊严提前给付的决定，提前给付保险金 10 万元。
生命尊严：
（1）公司目前的产品中，有疾病型、养老型、投资型、意外保障等。条款中的生命尊严提前给付是我
司在同业中最早实施的。它体现了对被保险人的临终关怀，让其在生命的最后时刻，深刻地体验到了生命
的尊严与保险的真谛，并尽最大限度解决了被保险人家庭的财务危机。
（2）各种严重疾病经公司认定现有医疗技术无法治愈，且平均存活期在六个月以下，被保险人都可以
提出生命尊严提前给付保险金。
案例二：急难援助案件
案情简介：
被保险人萧某 1998 年 5 月 24 日投保康泰 10 万、意外（192）30 万+意外医疗（193）1 万、育英 10 万、
同时购买急难救助卡一份。2002 年 8 月在自驾车旅游途中，在崎岖山路中行进过程中，由于道路塌方，被
倒塌的树木砸伤致颅脑重度损伤，送当地医院救治，由于当地不具备开颅手术的医疗条件，病人急需抢救。
案件发生后，公司拟定了多项救助方案，并委托某分公司理赔部主任带领当地医学院的脑外科专家赶往
当地医院协助抢救治疗。并将 1 万元医疗费用交到其家属手中，确保了治疗费用。同时，公司派出医学专
业人员前往探望病人、慰问家属并协助处理相关事宜。
急难救助：
每份仅需 10 元的急难救助卡，公司特约机构电话服务中心提供全年无休息，每日 24 小时的服务。所
提供的服务项目涉及医疗咨询、医疗监控、紧急口讯传递、医疗转送、医疗转送回居住地、垫付住院保证
金、亲属探病、协助送回未满十六岁儿童（具体内容以中国平安保险公司国内急难救助手册为准）。被保
险人在我司购买急难援助卡，公司提供了及时的协助。在客户遭遇危难时，保险救助真正体现了人间真情。
案例三：失能豁免保费案
案情简介：
被保险人潘某 2001 年 5 月 8 日在公司投保世纪理财保险 89000 元，年交保费 12060 元。9 个月后，被
保险人在体检时发现左肺肿物，后确诊为左上肺叶周围型肺癌。并在上海市肺科医院行肿瘤切除术，术中
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双肺部分切除。经某市公安局法医验伤中心鉴定：被保险人肺功能中度以上损害，符合 GB/T16180-1996 d
四级 34 款规定。其伤残已构成四级。公司于是作出对其投资连接保险保费豁免的决定。
保费豁免：
（1）“失能”是指被保险人因疾病或意外事故丧失劳动能力，并且在事故发生后经过 180 天，仍然处于
无法从事任何工作的状态。劳动能力丧失的判定标准按照国家技术监督局发布的〈职工工伤与职业病致残
程度鉴定〉标准中一至四级致残程度鉴定标准办理。
（2）保费豁免是保险产品的又一特征，既被保险人或投保人在罹患癌症或遭受意外伤害或疾病致全残,
免交余下各期的保险费，免除了被保险人因患重大疾病时，日常生活的维持已不容易更无力继续交纳保费，
同时仍然拥有保险保障。
（3）公司涉及保费豁免的险种还有平安康乐保险、平安康泰保险、平安少儿保险等等。当被保险人或
投保人达到合同所约定的标准时，公司都将提供类似的服务。
案例四：提前介入调查案件
案情简介：
被保险人李某 1997 年 7 月 23 日在公司投保平安幸福保险 10 万元。2002 年 3 月 11 日晚，被保险人与
朋友（包括我司一名业务人员）一起吃饭后，开车出去玩，途中由于其它车辆违章驾驶，导致车祸，被保
险人李某当场死亡，业务人员马上向公司报案。接报案后，公司立即派出调查人员前往事故现场调查核实，
经交警大队、及医生证实被保险人身故及无责任免除事项事实后，判定属于公司应承担的保险责任范围。3
月 20 日，被保险人身故家属向公司提交理赔申请，3 月 21 日，公司即向其受益人支付身故保险金 158590
元。
为什么要及时报案：
（1）便于指导客户就诊；就诊医院的选择不当，容易引发理赔纠纷；于医疗险条款中对“公费医疗或社
保规定的自费项目及药品”不负给付保险金的责任，如果没有恰当的用药及检查项目的过程指导，将会出现
很多医疗费不能理赔的情况，报案时的及时提醒就显得很重要；通过报案，将使不合规的医院就诊行为的
到及时的纠正、便于指导客户用药及检查；同时通过保险公司对医院的了解和认识，也利于客户得到更好
的治疗。
（2）便于指导客户收集理赔材料和及时提出理赔申请：理赔应交的材料以及这些材料通过什么渠道收
集，特别是一些需要及时固定证据的材料，一旦没有及时收集到，事后将很难补救，报案时的专业人员的
指导有时就显得相当重要；
（3）便于公司及时慰问、探视客户，以便公司对客户的特殊困难及时了解并提供相应的帮助，如为行
动不便的客户现场办理授权委托，为重大伤残客户床边鉴定伤残；
（4）便于案件的及时调查取证：事故性质的不确定而影响理赔结论，有些事故的性质决定了现场证据
收集的重要性，特别是意外伤害事故，同时，提前调查还有利于提高理赔时效。
调查提前介入：
（1）理赔调查的提前介入大大地提高了理赔时效。该项工作要求业务员在接到客户报案后要在第一时
间将相关信息报告理赔部，便于理赔部门作出快速反应。
（2）提前介入不仅有助于快速核实保险事故，防止相关证据的灭失，避免今后发生理赔纠纷。同时，
公司专业理赔人员的介入，还可以代表公司慰问伤者或家属，解答理赔过程中客户提出的各种疑问，指导
受益人准备相关理赔材料。这样，在客户提交相关理赔材料后将大大缩短理赔时间，增加客户满意度。但
理赔调查的提前介入完全依靠客户的及时报案。
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【警示案例】
“案例警示录”收集日常工作中发现的问题，这些问题都是需代理人、合同当事人遵守的原则或规则。但
由于种种原因，合同当事人未能遵循合同约定的这些原则或规则，导致合同保障不能充分履行，引起理赔
纠纷。“案例警示录”收集了这些实例并加以分析，旨在提醒大家规范行为，并正确指导合同当事人遵守合
同约定，避免不必要的纠纷，顺利获得应有保障。
一、为什么要延长住院申请
津贴型医疗保险的条款约定，住院时间超过 15 天应及时提交延长住院申请和医生的诊断证明，到理赔
部办理延长住院 申请手续 ；否则住院津贴按 15 天计算。。在此就以下提醒各业务同仁：
1、知道客户出险后，代理人应及时向理赔部报案，以便了解正确的索赔程序。
2、知道客户住院可能超过 15 天，代理人最好能提醒客户按合同要求提交延长住院申请。
案例：乐某未及时提交延长住院申请案
案情介绍：
1、投保情况： 1998 年 9 月 7 日投保住院安心（185）一份。
2、出险情况： 2001 年 12 月 18 日因急性附件炎住入某医院治疗，2001 年 1 月 23 日出院，共住院 36 天。
但未提交延长住院申请。
理赔结论：赔付 15 天的住院津贴。
二、进行保险欺诈行为的后果：
理赔是以客观事实为基础的，任何不符合客观事实的虚假编造都是经不起调查、核实的，最终也不可能
得到保险人的赔偿。《保险法》第二十八条规定，被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发
生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费；
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险
金的责任，也不退还保险费；投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，
编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。发
生上述情况，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
案例 1 ：蔡某涂改发票案
案情介绍：
1、投保情况：2000 年 10 月 12 日投保意外（193）10 万+意外医疗（194）2 万。
2、出险情况：2000 年 10 月 2 日晚在龙岗区协昌玩具厂（蔡某工作单位）下楼梯时，因楼梯积水不慎摔伤
致第五腰椎滑脱，发生医疗费用 11101 元，共计 72 张，其中有 33 张原始收据的金额、姓名有涂改迹象。
理赔部对其未涂改的部分发票进行受理，赔付金额 3000 元。被保险人认为其发票虽然有涂改，但治疗医院
可证明其费用是真实的，并出具了医院的证明，我司未予采纳，被保险人上诉某人民法院。
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理赔结论：某人民法院判决如下：“驳回原告的诉讼请求。原告涂改医疗费单据的行为违法，也违背了
诚实信用原则，本院对此予以严厉的批评和谴责”。
案例警示：
《保险法》第二十七条第三款规定：保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有
关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔
偿或者给付保险金的责任。根据《保险法》规定，保险人无义务再查证被涂改的证据是否真实，所以虽然
对方提供医院的相关证明，保险人仍然可依法对涂改部分不予赔付。
案例 2 ：陈某虚报医疗费用案
案情介绍：
1、投保情况：2001 年 11 月 6 日投保意外（191）10 万+意外医疗（192）1 万。
2、出险情况：2001 年 11 月 6 日下午 17：40 分被保险人下班途中经一岔路口，被车撞伤致：左髌骨开放
撕裂骨折。在某医院发生医疗费用 10550 元。在审核过程中，理赔人员发现两张大额门诊发票（一张 550
元、一张 8000 元）无相关病历及处方记载。经多方核实为该院美容科开出的“购买除色素斑口服液”及一女
性王某做的“注射式隆胸手术”费用。
理赔结论：扣除不合理费用后赔付。
案例警示：
保险条款已明确：只承担被保险人本人因意外事故致伤、致残而发生的医疗费用，对于在治疗过程中发
生的治疗其它疾病、不合理用药、过度治疗的费用以及超出社保公费医疗规定的自费项目均不与承担；而
一人投保全家享受的现象更应杜绝。象陈某这样虚报医疗费用，不但的不到赔偿，而且造成理赔过程麻烦，
甚至可能通报其单位，造成不好影响。
案例 3：程某出险后投保案
案情介绍：
程某于 2001 年 9 月 26 日填写投保单，为自己投保了 752 平安鸿盛、191 意外伤害、192 意外医疗险，
保单于 2001 年 9 月 27 日生效。
2002 年 3 月 26 日，程某提交了理赔申请书及某医院的放射学科报告书、病历等材料，要求理赔 2000
元。本部门询问其出险经过，其称于 2001 年 9 月 27 日也即保单生效当日中午下班时，经过菜市场，因为
地上有油而摔跤，扭伤了右脚踝，当时没有在意，下午仍去上了班，同日在某医院拍 X 光片，才知是骨折。
经多次询问，程坚持称其是 2001 年 9 月 27 日摔伤。
本部门认为此案疑点颇多，经调查表明程出险的日期为 2001 年 9 月 25 日，不是 9 月 27 日，也即是说
出险在前，投保在后。
理赔结论：拒赔，二核决定下一保单年度对其 191、192 险不予续保。
案例警示：
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业务员虚假陈述事实骗取了公司的事故证明，从而骗取理赔款。鉴于该业务员存在着业务品质问题，而
且在理赔过程中态度极为恶劣，公司决定对其作除名处理。
三、关于如实告知
由于人身保险合同的承保标的是人的身体和生命，保险公司就有必要对其健康状况有一个全面的了解，
因为保险费率是根据大数法则计算出来的，影响保险费率的主要因素是利率、费用率及死亡率，由于利率
取决于国家，费用率取决于保险公司的经营成本，投保人群的差异对其影响很小，保险公司对其比较容易
对其进行测算及控制，而对于死亡率，由于它是按照整个社会人群的健康状况为基础测算出来的，理论上
就要求被保险人（或投保人）身体状况符合正常人群的水平。但是，由于商业保险的特性，它不可能象社
保那样规定社会所有人群投保，而是由投保人出于自愿而投保，这首先就意味着投保人拥有对投保的决定
权；同时由于保险后可能产生的巨大利益，相对来讲身体状况较差的人投保意愿必然更强，保险公司如不
加以选择，将面临着巨大风险；因此，从权利义务对等的原则出发，保险公司有必要对投保人（被保险人）
的投保需求进行审核及选择，对健康状况的了解就成为十分重要的环节了。
由于疾病的隐私性及隐秘性，除非当事人本人，外人很难发现，有些病即使对医生来讲，如果病人不配
合，不将其身体不适情况告诉给医生，也往往检查不出来。因此作为遵循最大诚信原则的保险合同，投保
人和被保险人有义务对投保书中的健康询问作出如实的回答，否则将必然会影响合同的效力。
投保人违反告知义务的情形主要有隐瞒、避重就轻等故意告知不实或由于对保险要求不了解而产生过失
遗漏等，其所引起的相应法律后果也是不同的。
投保人过失未告知自身或被保险人健康状况的，而此事实如果能够影响保险公司承保决定（如拒保、加
费承保或延期承保），保险公司即有权解除保险合同。事实上有些疾病只要加很少的一点保费，就可以获
得无忧的保障，隐瞒疾病有时确实得不偿失。
投保人对自身的异常健康状况故意不告知，致使保险公司作出错误承保决定的，保险公司有权解除保险
合同，并不退还保险费，保险人对解除合同前发生的事故不承担保险责任；如某人在确诊癌症后投保，即
使是车祸死亡也不能得到理赔。
最后值得一提的是，健康告知应当是书面告知，且必须如实详细，口头告知在法律上是无效的。
案例 1：刘某异地带病投保拒赔案
案情介绍：
2001 年 9 月 13 日，公司接客户刘某报案称：其弟刘某某于当天凌晨“脑溢血”在某地死亡。10 月 8 日，
受益人刘某备齐相关资料，以“外伤性颅内出血”死亡向我司提出索赔“意外伤害身故保险金”合计 68 万元
（康泰 20 万，99 年 4 月 8 日投保；永福 30 万，2001 年 4 月 20 日投保；意外 18 万 2001 年 6 月 6 日投
保）。
经调查核实，被保险人刘某某 98 年 12 月即首次投保前 3 个多月即因“慢性胰腺炎、胰管结石”在某医院
住院手术治疗，手术后合并“继发性糖尿病”，其后病情逐渐加重，最后于 9 月 13 日因“糖尿病并发多器官
功能衰竭”死亡，根本就无“外伤性颅内出血”的情况，相关证明材料均属伪造。
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理赔结论：投保人及被保险人“故意不实告知”，依《保险法》及条款约定决定“不予给付保险金，并解除保
险合同，所交保费二万余元不予退还。
案例警示： 本案是一起典型的逆选择并有保险欺诈嫌疑的案例，过程中反映的展业中存在的问题不容忽视。
案例 2：短险中断后重新投保未如实告知案
案情介绍：
孙某， 1997 年 6 月投保住院安心险，缴费至 1998 年 6 月，后因未续缴保费而失效，1999 年 1 月重新
新增附约住院安心。孙某于 2002 年 8 月 6 日住院治疗，出院诊断为糖尿病、高脂血症、高血压高危，病历
记载被保险人四年前有血糖升高，但查询其投保告知，未对血糖升高作如实告知。
理赔结论：拒赔，且核保人对该住院安心险作出二次核保决定，从作出理赔决定之日起不予续保住院安心
险。
案例警示：
根据条款规定首期后分期保险费应按保险单所载明的方法及日期支付，如到期未交付日期的次日起六十
日为宽限期。合同中止二年内，投保人申请恢复合同效力的，应填写复效申请书，并按本公司规定提供被
保险人健康申明书或本公司指定医疗机构出具的体检报告书，经本公司审核同意，双方达成复效协议，自
投保人补交保险费及利息的次日零时起，合同效力恢复。即复效时需进行重新核保。
本案客户申诉说其虽然 1999 年新增附约时存在血糖升高，但其 1997 年便投保了住院安心险，那时候
并没有血糖升高的情况，客户主张其保单有效期应从 1997 年开始计算，不能从 1999 年才开始计算，故不
构成不实告知。客户的这种理解是错误的，虽然客户 1997 年与 1999 年投保的都是同一个险种，但是中途
曾失效过，且安心险本身即为一年期险种，故新的保险合同生效日期应以重新投保时核准的日期为准，其
健康告知亦以重新投保时的告知为准。
四、法定受益弊大于利
保单中经常出现“法定”受益人字样，当然，这并不违反公司规定，但须知这将为今后的理赔带来巨大的
隐患。
其一：受益人的确定困难。大家知道，“法定”受益人，通常是指法律规定的被保险人第一顺序继承人
（即父母、配偶及子女），如此众多的人受益，首先必须由公安户籍管理部门来认定确定父母是否生存；
法律规定非婚生子女与婚生子女有同样的继承权利，如果被保险人存在非婚生子女的话，其亲子关系的确
认本身就是一个难题。
其二：保险金的给付困难。要求诸多的受益人同时来公司领取保险金往往是不现实的。公证委托受领往
往耗时过长，核实起来也相当困难，就有些继承人过于分散的问题，公证本身就不是一件容易的事。因此
使结案长达半年，而保险金无法给付出去的情况时有发生。
其三：征收遗产税的隐患。保险金是不需要纳税的，但是，当填具“法定”受益人后即留下了隐患。因为
被保险人的身故保险金被当作遗产由其法定继承人继承。这时如果被保险人的保险金和他的其它遗产累计
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金额（非保险金本身）达到遗产税的起征点，就必须缴纳遗产税。这样，我们的客户就有可能蒙受巨大的
财产损失。
案例：法定受益不能及时受领案
案情介绍：
1、投保情况：1997 投保长寿（9704）20 万。
2、出险情况：2001 年 9 月 1 日一辆粤 B—47192d 的小轿车途经某高速东行，时逢小雨，车速 100 公里
/小时，因路面积水、车辆失控碰撞中央护栏后，侧翻于路面水沟，致使乘客叶某被抛出车外，造成二死二
伤的重大交通事故。10 月 16 日公司接到相关报案，立即提前介入调查。10 月 28 日受益方向我司递交材料，
经核算当天公司即做出赔付 20 万元的决定。
理赔结论：赔付 20 万元
案例警示：
该案的焦点在于从做出理赔决定到至今已有一年余，由于法定受益人牵扯财产分割纠纷，受益人无法提
供必须的证明材料，保险金也一直未能受领。在投保时尽量引导客户指定受益人不失为减少事后受益人受
领保险金困难的行之有效的办法。
五、关于职业变更
根据 193 条款第十一条：“被保险人变更其职业或工种，投保人或被保险人应于十日内以书面通知本公
司。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险降低时，本公司自接到通知之日起，按其
差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，按其差额增收未满期保险费……
被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事
故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。
案例：张某职业变更未及时通知案
案情介绍：
1、投保情况：2000 年 6 月 15 日意外伤害（193）20 万+意外医疗（194）1 万。
2、出险情况：2001 年 6 月 15 日上午张某在锦文阁楼外 11 层处进行外墙装修作业，
由于安全绳在 19 楼处断裂致张某从 11 楼直坠 3 楼平台，当场死亡。
案例警示：
我公司在审核该案的过程中，发现其生前为某装饰工程公司的外墙喷漆工， .最低应按 5 类职业收费承
保，而其投保书中填写为“景灏商贸发展有限公司的安装工人，为 4 类职业”。
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核赔人依据核保人意见，在充分考虑被保险人利益的基础上，决定按 5 类职业收费标准来计算给付金
额，并报经总公司核保核赔部批准，作出赔付 元的理赔决定。足额的保费才能得到足额的保障。
六、住院的概念：
住院是指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理如出院手续，不包括
入住门诊观察室、家庭病房、其它非正式病房、挂床住院及不合理的住院。
案例：钟某不合理医疗案
案情介绍：
钟某，女， 2001 年 7 月投保住院费用险 4 档。2002 年 4 月 11 日至 2002 年 4 月 12 日期间，以“支气管
炎”为诊断，在某医院住院治疗，发票费用为 4752 元。经调查病历发现被保险人只住了一天院，在住院期
间进行了全面身体检查，有些检查项目与支气管炎无关，检查完后就要求出院。经询问经治医生，经治医
生介绍这些检查是钟某主动提出来的要求，在住院的第二天，便提出办理出院。
理赔结论：全额拒赔。
案例警示：
本案被保险人住院非因必需的治疗，而是以检查为目的的住院，属于不合理住院，不符合住院费用保险
的要求，故拒赔。
