放射性药品使用许可申请表
申请单位：
（盖章）
申请许可证类别：
申请日期：
国家食品药品监督管理局
填表需知
1． 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，
填写项目不全恕不受理。
2． 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科
（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药
品科（室）超过两个时，可以复印（制）此页使用。
3． 申请表内所填各栏空格如不够时，可另附加。
医疗机构名称： 法人代表：
地址： ：
使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系
医
疗
机
构
自
检
情
况
使用放射性药物科（科）主要情况（一）
使用科（室）名称 使用放药类别
姓名 年龄 职务 技术职称
全日制教育学
历
学
位 在职教育
毕业
院校
系及
专业
姓名 年龄 职务 技术职称
全日制教育学
历
学
位 在职教育
毕 业
院 校
系 及
专业
主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人）
医师（人） 药师（人） 技师（人）
人
员
情
况 人员培训情况
科（室）总面积（㎡） 制剂配制室面积（㎡）
质检室面积（㎡） 检验、诊断、病房面积（㎡）
药品名称
使用（配制、
研制）方式
药品名称
使用（配制、
研制）方式
放
射
性
药
品
使
用
情
况
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
省、自治区、直辖市环境保护部门意见：
省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门意见：
许可证编号： 核发日期：
备注：
使用放射性药物科（科）主要情况（二）
使用科（室）名称 使用放药类别
姓名 年龄 职务 技术职称
全日制教育学
历
学
位 在职教育
毕业
院校
系及
专业
姓名 年龄 职务 技术职称
全日制教育学
历
学
位 在职教育
毕 业
院 校
系 及
专业
主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人）
医师（人） 药师（人） 技师（人）
人
员
情
况 人员培训情况
科（室）总面积（㎡） 制剂配制室面积（㎡）
质检室面积（㎡） 检验、诊断、病房面积（㎡）
药品名称
使用（配制、
研制）方式
药品名称
使用（配制、
研制）方式
放
射
性
药
品
使
用
情
况
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
