受限空间作业过程监督检查表
工程内容：
单位： 监护人： 监护时段： 时 分至 时 分
序号
检查内容
作业前
2h
4h
6h
8h
1
监护人经过安全教育，持证上岗
2
已办理《受限空间作业许可证》
3
监护人员清楚施工作业内容、条件与措施
4
施工人员正确穿戴合格的劳保用品
5
按要求进行相关分析并全部合格
6
用火监护人对用火内容及相关的条件与措施清楚
7
监护人戴好监护标志
8
进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻
9
监护人有记录本，并记录作业人姓名、单位、进入时间、出来时间、带入带出物件
10
设备外配备了应急救护器材
11
监护人懂得救护
12
用电工具具有漏电保护开关和接地保护
13
行灯电压不高于12V
14
15
备注：
填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每2个小时的前后10分钟进行检查并作好记录
2、本检查表必须如实的填写，出现“╳
”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工，否则追究监护人的责任。
3、本检查表由监护人随身携带，监护完毕，有承包商保管，与《受限空间作业许可证》订在一起。
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