各临床、医技科室：
上等达标专家组需要按花名册抽取 15-20 名医务工作人员现场笔试院感相
关知识，院感办对其内容进行了分类整理，希望每位工作人员认真学习，院感
组考核成员将经常下科室对学习情况进行抽问。请各科室把相关内容作为每月
的业务学习（工作人员每次的学习需要有记录）并纳入科室的笔试。
等级医院评审院感相关知识
一、问答题
泛耐药：细菌对本身敏感的所有药物耐药。 多重耐药：指细菌同时对 3 种以上结构不同的抗
菌药耐药
1、什么是标准预防？
标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔离，不论
是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取
防护措施。
2、标准预防基本特点是什么？
其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；
（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病
人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离
和飞沫隔离。
3．什么是保护性隔离措施？
保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及
病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
4、什么是医院感染？
是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院
后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员
在医院内获得的感染也属院内感染。
5、三级医院的感染率，Ⅰ类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？
感染率≤10％，℃类切口感染率≤%。我院医院感染率约 5%左右。
6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？
2％，10h，20－45min。
7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？
医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室医院感染管理小组。
8．突发性公共事件预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？
4级 预警分蓝黄橙红四色:即蓝色,一般( ℃级) ;黄色,较大( ℃级) ;橙色,重大( ℃
级) 和红色,特别重大( ℃级)。
9．根据不同预警启动相应的应急机制，请问一级预警发生后应启动哪级应急机制？
1 级。
10．突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些?
(1)出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理办公室。（2）医院感染管
理办公室于 1 小时内报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊断为
传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发
性医院感染，应于 2 小时内向防疫站、卫生厅行政部门报告。
11．突发性医院感染隔离措施有哪些？
（1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；
（4）加强诊疗器械消毒与灭菌；（5）搞好环境卫生及消毒；（6）控制某些特殊抗
生素的应用。
12．出现突发性医院感染，临床科室应立即报告院感科，请问责任报告人是谁？
科主任。
13．手卫生规范的相关要求？各类环境的手细菌检测标准？
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的
过程。
卫生手消毒 ：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒： 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或
者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
b)手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
在下列情况下，医务人员应根据 的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：
a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口
敷料等之后。
c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
e)接触患者周围环境及物品后。
f)处理药物或配餐前
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
a) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
b) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后
手消毒效果应达到如下相应要求:
a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。
b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
14．临床院感兼职医师、护士的职责（即临床科室医院感染管理小组职责）？
1、各科室医院感染管理小组由各临床、医技科室的主任、护士长、兼职医师、
兼职护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作，制订管理制度及培训计
划，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，发现有医院感染流行
趋势，及时报告医务科、院感办并积极协助调查。
3、督促检查本科室抗感染药物的使用情况。
4、督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度。
5、组织本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
6、做好对护工、配送人员及探视者的卫生学管理工作。
7、负责填写本科室医院感染相关数据，并于 5 日前将相关数据交医院感染管理
办公室。
8、要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
9、有针对性地进行目标监测。采取有效的措施。降低医院感染发生率。
15、什么是医院感染暴发?
是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。
什么是目标性监测：
是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如 ICU 病人的监测、
外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
什么是医院感染散发：
是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大
致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
什么是医院感染流行：
是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
什么是医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和
在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
什么是医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
什么是消毒消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
什么是灭菌灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致
病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子
什么是无菌技术：指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和
保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。
16、艾滋病病毒职业暴露的定义：
艾滋病病毒职业暴露是指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理、保
洁等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，
或者被含有艾滋病病毒的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，
有可能被艾滋病病毒感染的情况。
职业暴露：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理、保洁等工作
过程中，意外被毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病毒的血液、
体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被病人抓伤、咬伤等，可
能被血源性传染病感染事件。
17、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：
（一）急救处理
1、立即用肥皂水和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水反
复冲洗。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和
流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液（如 75%酒精或 %碘伏）进行消毒，并包
扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。
（二）艾滋病病毒职业暴露预防性用药。
18、《医院感染管理办法》规定，当出现什么情形时，医院应当于 12 小时内向市卫生局和
疾病预防控制中心报告？
（1）5 例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。
19、《医院感染管理办法》规定，当出现何种情形时，医院应当按照《国家突发公共卫生
事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告?
（1）10 例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
20、传染病分类及报告时限：
传染病分甲、乙、丙三大类。甲 2 种，霍乱、鼠疫，报告时间 2 小时。乙
类 25 类，丙类 11 类（增加手足口病），乙类、丙类报告时限 24 小时。乙类
传染病作为甲类传染病管理的有非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、
脊髓灰质炎，报告时间 2 小时。
21、标准预防特点：
即要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播；强
调双向防护，即防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医
护人员传至患者。根据疾病的主要传染途径，采取相应的隔离措施
22、职业暴露防护措施：
℃手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后立即彻
底清洗。
℃、在任何情况下处理深层体液时必须戴手套。
℃、工作完成后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。
℃、接触每一位患者后应更换手套。
℃、脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。
℃、在工作中预料会有血液、体液溅出应戴防护眼罩并穿不渗透防
护服、围裙。
℃、针头使用后切勿套上针冒，应将针头置于坚硬的容器内。
℃、任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含氯的消毒剂消毒，
再脱手套，认真清洗双手。
℃、应记录及报告血液、体液暴露的情况。
意外暴露后的处理：
℃、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
℃、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水
冲洗。
℃、被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥皂和清水洗伤口，挤出
伤口的血液，再用碘酒、酒精消毒。
℃、意外暴露后必须在48小时内报告有关部门并填写报表，72小时
内做基线测定。
℃、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗
体。
℃、可疑暴露于HCV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做基线检
测。
℃、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做基线检测，
并进行专家评估。
℃、跟踪期间特别是最初的0-12周内，不应献血和母乳喂养，性生活
时戴避孕套。
23、医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下
列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环
境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾
期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：
℃、未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专
（兼）职人员的；
℃、未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处
理等知识的培训的；
℃、未对从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作的人员和管
理人员采取职业卫生防护措施的；
℃、未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；
℃、对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时
进行消毒和清洁的；
℃、未及时收集、运送医疗废物的；
℃、未定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行
检测、评价、或者未将检测、评价效果存档、报告的。
24、医疗机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以
上健康损害，需要对导致病人提供医疗救护和现场救援的重大事故
时，应当在24小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、
环境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，
采取相应紧急处理措施。
25、收治的感染同一种肠道致病菌或肠道病毒的甲类传染病病人超
过5人，或乙类传染病人超过10人，或丙类传染病人超过20人，应及
时监测该种病原体。
26、传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力
量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传染途径，必要
时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：
℃、限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动。
℃、停工、停业、停课。
℃、封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及
相关物品。
℃、控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽。
℃、封闭可能造成传染病扩散的场所。
27、以下疾病不能直接进行网络直报，而需由疾控中心核实诊断后
报请卫生行政部门同意后才能进行网络直报：鼠疫、霍乱、人感染
高致病性禽流感、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、HIV
感染者（必须经省实验室确诊后才能报告）以及近几年我市未发生
的传染病，如白喉、登革热、布鲁氏菌病等。
28、治疗车物品放置：上层为清洁区，下层为污染区。
29、四川省卫生厅在“关于实行医院感染个案登记制度的通知”中要求，凡二级
以上医院必须将：医院感染个案登记表纳入病历，并作为甲级病历评分标准的
内容之一。
30、凡进入人体组织和无菌器官的医疗用品必须：灭菌。
31、凡接触皮肤粘膜的器材和用品必须：消毒。
32、环境卫生学监测包括：空气、物体表面、医务人员的手。
33、压力蒸汽灭菌必须进行：工艺监测、化学监测和生物监测。
34、普通病人用过的物品消毒的基本程序是：清洗、消毒。
35、灭菌物品存放于：距地面20CM-25CM，距墙壁5CM，距离顶50CM。
36、压力蒸汽灭菌的监测中哪一项不需要每天开展：生物监测。
37、用2%戊二醛进行冷灭菌所需要的时间：（10小时）。
38、下面哪一种方法不能用于有人的环境空气消毒：（紫外线照射）。
39、下面哪一种物品不能用压力蒸汽进行灭菌：（油纱布）。
40、去污的过程包括哪6步骤：分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水
漂洗、干燥。
41、我院一类切口手术部位感染率0%，甲级愈合率100%。
42、医院污物的收集设置污物袋，黑色盛装生活垃圾，黄色盛装医用垃圾。
43、使用中消毒剂的生物监测应：每月监测一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,
不得检出致病微生物。
44、使用中灭菌剂的生物监测应：每月一次，不得检出任何微生物。
45、碘酒、酒精、密闭保存：每周更换两次，容器每周灭菌两次。
46、灭菌物品储存的有效期，一般建议，温度25℃以下10天-14天，潮湿多雨季
节应缩短天数。
47、医院空气消毒选用（乳酸、过氧乙酸）熏蒸。
48、输血反应不属于医院感染。
49、标准预防主要措施：洗手、手套、面罩、护目镜和口罩、隔离衣等。
50、职业暴露的防护方法：洗手；戴手套；其他防护措施：包括护目镜、帽子、
隔离衣、鞋套、口罩、面罩等。
51、医疗废物登记资料至少保存：（3年）。
52、医疗废物6防的安全措施：防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防盗、防儿童
接触。
53、被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于（感染性废物）。
54、病理切片后丢弃的人体组织、手术及诊疗过程中产生的废弃的人体组织、
器官属于（病理性废物）。医用针头、手术刀、备皮刀属于（损伤性废物）。
过期、淘汰、变质的物品属于（药物性废物）。
55、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装
物，并及时密封。
56、盛装医疗废物达到或者容器的3/4满，应当使用有效期的封口方式，使包装
物或容器的封口井实、严密。
57、监测部门发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向属地县级卫生行政部门
报告。
58、突发公共卫生事件报告范围：鼠疫，发现1例及以上鼠疫病例；人感染高致
病性禽流感,发现1例及其以上人感染高致病性禽流感病例事件必须以突发公共
卫生事件报告;
甲肝/戊肝：1周内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单
位发生5例及以上甲肝/戊肝病例事件必须以突发公共卫生事件报告;
细菌性和阿米巴性痢疾：3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工
地等集体单位发生10例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例，出现2例及以上死亡
事件必须以突发公共卫生事件报告;输血性乙肝、丙肝、HIV：医疗机构、采供
血机构发生3例及以上输血性乙肝、丙肝病例或疑似病例或HIV感染必须以突发
公共卫生事件报告。
学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数30人及以上
或死亡1人及以上；职业中毒，发生急性职业中毒10及以上或者死亡1人及以上
的；其他中毒：出现食物中毒、职业中毒以外的急性中毒病例3例及以上的事件。
意外辐射照射事件：出现意外辐射照射人员1例及以上；传染病菌、毒种丢失；
发生鼠疫、炭疽、非典、艾滋病、霍乱、脊灰等菌种丢失事件必须以公共卫生
事件报告。
89、《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日实施。
60、传染病病人、病原携带者和疑似病人在治愈前或者排除传染病嫌疑前，不
得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩
散的工作。
61、依照《传染病防治法》的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部
门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员不得隐瞒、谎报、
缓报传染病疫情。
62、医疗机构违反《传染病防治法》第六十九条规定情形之一的，由县级以上
人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流
行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给
予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成
犯罪的，依法追究刑事责任。
63、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，
尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局
部挤压。
64、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗机构应当给予随访和咨询，随
访和咨询内容包括：在暴露后4、8、12周及6个月对艾滋病病毒抗体进行检测。
二、填空题
1、《医院感染管理办法》自 2006 年 9 月 1 日起施行。《中华人民共和国传染病防治法》自
2004 年 12 月 1 日实施。《医疗废物管理条例》２００３年６月４日实施
2、100 病床以上医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
3、感染知识培训，新上岗人员培训时间不得少于 3 学时，医院感染管理专职人员每年不
少于 16 学时，其它管理和医务人员每年不少于 6 学时。
4、医院临床科室应建立由科主任、护士长及本科室兼职监控医生、护士组成的医院感染
监控小组。
5、医院感染的危险因素新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广
谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。
6、无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感染。对有明确潜伏期的
疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。病人入院时已
发生的感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。
7、上呼吸道与下呼吸道感染同时存在，报告时仅报告下呼吸道感染。表浅切口感染和深
部切口感染同时存在，仅报告深部切口感染。
8、MRSA 系指耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；耐万古霉素肠球菌英文代号是 VRE。
9、消毒是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌是指杀
灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。
10、进入人体组织或器官内的医疗用品和器材属高度危险性物品，必须灭菌。
11、使用中消毒剂细菌菌落数 ≤100cfu/ml，不得检出致病菌。
12、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2h 不得作用。启封吸取的各种溶媒超过 24h
不得使用。
13、感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送
医院医疗废物暂存点。
14、医院垃圾分为：生活垃圾、医疗垃圾两类。医疗废物分为：感染性废物、损伤性废物、
病理性废物、药物性废物、化学性废物。
15、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表应当有明显的警示标识和警示说明，在每个包
装、容器上应当系中文标签，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、
及需要的特别说明等。
16、各科室应当对医疗废弃物进行登记，登记内容包括：医疗废弃物的来源、种类、重量
或数量、交接时间、处置方法、最终去向等项目。登记资料至少保存 3 年。禁止医疗卫生
机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
三、各科室人员应了解本科室相关消毒隔离制度
病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措
施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取
相应的隔离治疗措施。
2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
3、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消
毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿
隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。
禁止在病房、走道上清点衣被。
5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日
用紫外线进行空气消毒 1 次，每次 1 小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用
消毒液拖地消毒。
6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌
一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
7、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用
消毒液浸泡消毒处理。
8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人
后及时消毒。
9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌
后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室
消毒隔离措施执行。
门诊、急诊消毒隔离制度
1、急诊与普通门诊，设单独出入口和隔离室。
2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径
采取相应的消毒隔离措施。
3、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔
离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
4、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消
毒。
5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污
染后应及时进行擦拭消毒处理。
6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由
医生用 75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒
处理。
7、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，
并且清洁保存。
8、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道
等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每
日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分
应定期用消毒液浸泡消毒处理。
9、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒
精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不
得超过 7 天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容
器配套，手持部分应在罐外，浸泡于 1：8 金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节
以上 2-3cm 处，浸泡液每日添加，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；开启的
无菌敷料罐等应每日更换。
10、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
11、传染病门诊（肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，
做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者
离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
12、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于 24 小时内报医院感染管理科。
13、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医院医疗废物管理办法》规定收集、
转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
四、相关人员应了解各自的职责
1、医院感染管理兼职医生工作职责
（1） 在科主任领导和医院感染专职人员的指导下，负责本科室的预防医院感
染管理制度的落实，开展各项医院感染监测工作。
（2） 督促本科医生掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原
学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，
如实填表报告；发现漏报病例及时补报。
（3） 定期向科主任汇报本科医院感染的情况及动态，发现有医院感染流行趋
势时，除上报科主任外，同时报告医院感染管理科（院感办），并协助调
查。
（4） 督促医生严格执行无菌操作，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到
合理使用。
（5） 加强工作人员自身防护，做到标准预防。如发生感染时应接受相应的治
疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。讨论解决方
案，提交医院感染办公室。
2、医院感染管理兼职护士工作职责
（1） 在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督指导护理操作工作中消毒
隔离制度及无菌操作常规的落实情况。
（2） 负责本科护士在工作中的防护，做到标准预防，如发生护士被针刺伤等
感染事件时，将感染情况进行登记并接受相应的治疗，报医院感染管理
科（院感办）备案。
（3） 负责医疗废物的管理，做好医疗废物的分类与登记。
（4） 在护理病人过程中，发现病人出现任何感染的征兆时，应立即报告主治
医生，督促医师填写医院感染报告卡，防止漏报。
（5） 督促检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病员的隔离消毒管理及
登记情况。
3、护理部在医院感染管理工作中履行的职责
1) 协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2) 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使
用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3) 严格监督、执行医疗废物的管理流程，不得将医疗废物混入生活垃圾中。
4) 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
4、医务科在医院感染管理工作中履行的职责
℃将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴。
℃协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
℃监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。
℃监督、指导临床抗感染药物的合理应用，力争将抗感染药物的使用率降至在
50%以下。
℃对一次性医疗用品的管理要结合临床需要，进行严格的审核。
℃发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理办公室组织相关科室、
部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配，组织对病人的
治疗和善后处理。
℃协调组织医院感染病例的临床讨论。
5、总务、后勤在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责突发公共卫生事件的物资调运、后勤保障。
2) 负责组织医疗废物的收集、登记、运送、贮存及无害化处理工作。
3) 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。
4) 监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品
卫生法》的要求。
5) 对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求，并协助
医院感染管理科（院感办）定期进行医院感染知识的培训。
6、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2) 及时为临床提供抗感染药物信息。
3)监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
7、检验科在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责医院感染常规微生物监测。
2) 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药
性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。
3) 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4) 定期提供合理使用抗生素信息和药敏试验的结果。
8、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。℃
三、掌握医院感染诊断标准。℃
四、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓
延，积极治疗病人，并于 24 小时内填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染
病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。℃
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。℃
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。℃
七、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。℃
八、工作人员自身感染时应接受相应的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给
他人。℃
九、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。
