洛阳高新技术产业开发区创新基金
项 目 申 报 书
（ 贷 款 项 目 类 ）
项目名称：______________________________
企业名称：_______________________（盖章）
企业法定代表人：________________________
项目负责人：____________________________
企业注册地址：__________________________
申报日期：__________年_______月________日
洛阳高新技术产业开发区创新基金管理办公室制
填 表 说 明
一、本申报书为项目法人申报洛阳高新技术产业开发区创新基金项目的文字依
据，所列各栏目务必认真填写，文字叙述和数据都应确切、可靠。如果项目获得批
准立项，本申报书的填写指标为项目资助合同的验收考评指标。
二、申报程序：企业填写申报书，并按要求格式编写项目简介、可行性研究报
告，书面文档一式四份，报送洛阳高新技术产业开发区创新基金管理办公室。
三、项目名称：应填写项目的具体产品名称，要简洁、明确，不要用“研制”、“开
发”、“系列”等字样，字数限制在 20 个汉字以内。
所属技术领域：电子信息、生物医药和医疗器械、新材料、光机电一体化、新
能源及高效节能、环境保护、农业、其它领域。
企业类型：国有企业、集体企业、联营企业、私营企业、有限责任公司、股份
有限公司、股份合作企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其它企业。
四、指标说明：（1）“交税总额”指增值税+所得税+其它税。（2）“资产总额”指
企业当年的资金、物产的总和，包括：流动资金、长期投资、固定资产、无形资产、
递延资产和其它资产。（3）“产品的功能及应用领域”指产品的功效、用途和应用范
围。（4）“产品的主要技术性能指标”指产品的主要特性和技术水平指标或参数，用
文字叙述形式填写。（5）“技术水平”①“创新性”指项目产品在技术上的创新点、创新
程度以及创新点对产品的意义。①“先进性”项目产品主要技术性能指标同国内、行业
同类先进产品比较优势。国际领先或国际先进，还需同国外同类典型产品比较。①“成
熟度”指项目产品处于研究开发、生产的何种阶段[实验样机（样品）、产品样机（样
品）、中试生产、小批量生产、批量生产]。(6)“国内外市场分析”简要说明产品目前
的销售行业或领域、国内外市场总需求量、现在市场占有情况、市场前景及经济和
社会效益。
五、附件要求：（1）项目可行性研究报告。（2）企业法人营业执照（复印件）。
（3）国税、地税税务登记证（复印件）。（4）经会计师事务所或财税部门审核的企
业前两年度财务报表与最近一个月的财务报表。（5）银行信用等级证书（复印件）。
（6）环保部门对冶金、造纸、化工、印染等污染行业项目建设的环境评价报告。
（7）需要许可证的产品特殊行业，如医药、食品、通信、公共安全、电力设备等，
还须附产品生产许可证或证明文件。（8）具有国家批准的贷款业务资格的银行或非
银行金融机构对项目的贷款合同或有效承诺。（9）能说明项目知识产权归属及授权
使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合同
等。企业与技术持有单位合作的项目签定技术合同时，技术持有单位必须是具有法
人资质的单位）。（10）有关佐证材料。如：高新技术企业证书、企业或产品获奖证
书、科技成果（产品）鉴定证书、ISO 质量体系认证证书等。
六、装订要求：申报材料以下载格式为准，按申报书、附件材料清单、项目可
行性研究报告、附件材料的先后顺序用 A4 纸打印装订成册。
项目名称
所属技术领域
企业名称 邮编
企业类型 传真
职务 电话
法定代表人
学历 专业
职务 电话
项目负责人
学历 专业
电话 手机
项目联系人
电子信箱
高新技术企业 合资企业中、外方所占比例％
资产总值 注册资金 职工人数
固定资产净值
上 年
销售收入
流动资金
资产负债率
上 年
创汇额
年固定资产
折 旧 额
长期债务
上年应交
税 金
科技人员数(其中
高级职称人员数)
企
业
基
本
情
况
︵
人
、
万
元
、
万
美
元
︶
逾期债务
上年利润
总 额
银行信用
等 级
合 计 企业自筹 银行贷款 利用外资 国家投资 其他
总投资
(万元)
合 计 企业自筹 银行贷款 利用外资 国家投资 其他已完成
投资
(万元)
项
目
投
资
概
况
未完成 合 计 企业自筹 银行贷款 利用外资 国家投资 其他
投资
(万元)
贷款总额
其中： 完全信用担保贷款额
申请洛阳高新区
技术创新贷款类
型与额度（万元）
有保证措施的担保贷款额
主要产品
名 称
生产能力
年销售收入 万元 年 创 汇 万美元
项 目 上 年
经 济 指 标
年交税总额 万元 年净利润 万元
年 新 增
生产能力
财务内部
收益率(税前)
年 新 增
销售收入
万元 投资利润率%
年 新 增
创 汇 额
万美元 投资利税率%
年新增净利润 万元
投资回收期
(含建设期)
拟建项目达产时
主要经济指标
年新增利税 万元
项目达产
达标时间
企业概况：（包括企业管理能力、研发能力、生产及营销能力、资金管理能力等）
项目概况：（包括项目必要性、建设规模、主要建设内容、建设地点、生产方式、产
品的功能及应用领域）
总体技术方案：（包括技术原理、工艺流程、技术来源、产品的主要技术与性能指标、
拟执行质量标准）
与项目相关的已有专利及预计申请、授权情况：（专利名称、号码、专利权人名称、
性质、与项目单位关系）
项目技术骨干及聘用专家情况：（姓名、专业、职称、与项目单位关系）
项目技术水平（创新性、先进性、成熟度）及实现的依据描述
国内外相关技术的研究与开发现状
项目实现的关键技术、主要面临的风险与应对措施
国内外市场分析
项目投资估算与资金筹措方案
项目可行性研究结论
项目前期工作进展情况（已完成投资与内容、项目是否列入国家、省、市计划情况）
项目建设期、计划进度与阶段目标（按季度陈述）
申报单位意见
企业法定代表人： （签字、单位盖章）
年 月 日
创新基金管理办公室意见
负责人： （签章）
年 月 日
洛阳高新技术产业开发区创新基金项目专家评审组意见
专家组组长： （签字）
年 月 日
洛阳高新技术产业开发区管委会
经济主管主任审批意见
（签字）
年 月 日
所需附件清单：
序号 附件名称 份数 页标
1 项目可行性研究报告
2 企业法人营业执照（复印件）
3 国税、地税税务登记证（复印件）
4
经会计师事务所或财税部门审核的企业前两年度财务报
表
5 经会计师事务所或财税部门审核最近一个月的财务报表
6 银行信用等级证书（复印件）
7
环保部门对冶金、造纸、化工、印染等污染行业项目建设
的环境评价报告
8
需要许可证的产品特殊行业，如医药、食品、通信、公共
安全、电力设备等，还须附产品生产许可证或证明文件
9
具有国家批准的贷款业务资格的银行或非银行金融机构
对项目的贷款合同或有效承诺
10
能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的
证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合
同等。企业与技术持有单位合作的项目签定技术合同时，
技术持有单位必须是具有法人资质的单位）
11 高新技术企业证书
12 企业或产品获奖证书
13 科技成果（产品）鉴定证书
14 ISO 质量体系认证证书
15 其它
