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包头市惠能再生资源有限责任公司“”中毒窒
息死亡事故
2015 年 8 月 2 日下午 17 时 30 分许，包头市惠能再生资源有限责任公司在
清理工艺系统罐内的残渣过程中，发生一起较大生产安全事故，造成三人死亡。
事故发生后，包头市惠能再生资源有限责任公司立即将事故情况报告安全生产监
督管理部门。接事故报告后，市安监局随即上报市委、市政府及自治区安监局。
自治区党委王君书记，自治区党委常委、包头市委书记王中和，自治区政府王波
副主席分别作出批示。包头市委常委、副市长张世明带领各有关部门迅速赶赴现
场，并组织召开了事故现场会议，指导事故处置工作。自治区安监局罗永刚局长、
徐能火副局长也赶赴现场进行勘察。
按照市委、市政府的指示，并根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产
安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院第 493 号令)等有关法律、
法规的规定，当日成立了由市安监局、总工会、纪委监察局、公安局等部门组成
的“包头市惠能再生资源有限责任公司‘’中毒窒息死亡事故调查组”(以下简称
事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请包头市检察院派员参加，并
聘请五名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和
专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定
了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故的
原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故发生单位情况
1.企业名称：包头市惠能再生资源有限责任公司
2.企业类型：有限责任公司
3.企业地址：东河区包头铝业产业园区(包头锐博新能源材料有限公司院内)
4.法定代表人：张春浩
5.注册资本：人民币伍拾万元
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6.企业代码：59733060-X
包头市惠能再生资源有限责任公司成立于 2012 年 6 月，法定代表人张春浩，
共有 8 名员工，建设项目为利用年产 1500 吨废矿物油再生燃料油，项目总投资
万元。工艺主要以废矿物油为原料，通过活性白土吸附，以氯化锌、三氧
化二铝为催化剂的生产工艺生产矿物油再生燃料油。根据该生产工艺使用的原料
进行分析，废矿物油中主要含有未被除净的硫化物、氮化物、环烷烃、烷烃、胶
质及酸渣，活性白土的主要成分为二氧化硅、三氧化二铝、三氧化二铁、氧化钙、
氧化镁，在反应过程中可能产生的有害物质为硫化氢、一氧化碳、 苯并吡、
多氯联苯。
生产作业场所为租用包头锐博新能源材料有限公司厂房，租赁关系符合法律
规定，租赁时间为 2012 年 7 月 1 日至 2018 年 10 月 31 日。租用彩钢结构车间
600 平方米、占用空地 626 平方米。双方没有签订专门的安全生产管理协议，没
有明确双方安全生产管理职责。
(二)负有安全生产监管责任部门情况
事故单位位于内蒙古包头铝业产业园区，内蒙古包头铝业产业园区管理委员
会和东河区政府对该企业同时负有安全监管职责。内蒙古包头铝业产业园区管理
委员会下设的执法局，具体负责园区内企业的安全生产管理工作。园区安监工作
负责人代表园区行使该企业直接安全管理职责。
二、事故发生经过、抢险救援、现场处置和善后处理情况
(一)事故发生经过
2015 年 8 月 2 日 17 时 30 分许，包头市惠能再生资源有限责任公司作业人
员薛飞成未对有限空间进行通风置换、也未佩戴有效的安全防护用品，清理工艺
系统罐内的残渣时，感觉身体不适，便立即呼喊，罐外的作业人员刘杰听到呼喊
后，也未佩戴有效的安全防护用品，进入罐内进行救援，两人相继摔倒。包头市
惠能再生资源有限责任公司总经理张春浩看到两名作业人员已经倒在罐内，情急
之下，没有佩戴任何防护用品便跳入罐内进行施救，也倒在罐内。市公安局消防
支队东河二中队接报后立即赶赴事故现场进行救援，三人被救出罐外后经抢救无
效死亡。
根据所收购废矿物油成分分析及包钢劳研所、包头神华煤化工有限公司对罐
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内气体进行的采样结果和公安部门出具的时间报告等依据，专家组认定本起事故
为硫化氢、一氧化碳中毒窒息事故。
(二)抢险救援情况
2015 年 8 月 2 日 17 时 43 分，包头市公安消防支队指挥中心接到报警称：
位于东河区南绕城 5 公里处的包头市惠能再生资源有限责任公司 3 人被困在储
罐中。支队指挥中心立即调派东河二中队两部水罐消防车，官兵 10 人赶赴现场。
18 时，东河二中队到场，得知 3 名职工倒在罐内，生死不明。该储罐体积
约 30 立方米，罐内无明显液体。中队指挥员立即派出一名班长和一名士兵携带
空气呼吸器进入罐内救人，于 18 时 20 分将 3 名倒在罐中的职工全部抬出。
消防士兵韩洋在出罐过程中，不慎面罩被梯子刮掉，吸入有毒气体，出现头
晕目眩抽搐等现象。“120”医护人员第一时间对韩洋采取了心肺复苏、吸氧等急
救措施，并于 18 时 35 分将韩洋送达包头市第八医院进行救治。
(三)现场处置情况
为防止次生灾害的发生，公安部门当即封闭现场，开展案件调查工作。东河
区环保和燃气部门立即切断供电供气线路，认真做好环境监测和固体废物处置工
作。市环境监察支队、市监测站立即赶赴现场，在西、北、南 3 个方向设置监测
点，开展 CO 等 5 个项目的监测，结果未出现异常。为进一步排除事故现场安全
隐患，经专家对现场环境以及储罐内气体进行取样检测等系列排查工作后，制定
出具体处置方案，并再次对事故现场进行隐患排查和处置。目前，事故现场已妥
善处置。
(四)善后处理情况
从 8 月 3 日开始，善后处置工作组积极稳妥地开展善后处理工作。按照善后
处理工作组的整体安排，全组分为两个小组，分别负责接待两名遇难职工家属的
饮食住宿、情绪安抚、秩序维护等工作。为进一步安抚遇难职工家属情绪，推进
善后处理工作进展，东河区政府对遇难职工家属进行慰问，善后赔付工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名性别年龄伤害程度身份证号籍贯培训
情况备注直接经济损失
薛飞成男 34 岁死亡 152625198205261513 集宁未培训工作人员约 260 万元
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刘杰男 27 岁死亡 142325198810042978 山西未培训工作人员
张春浩男 36 岁死亡 15020419790601091X 包头未培训总经理
韩洋男 25 岁中毒消防士兵
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询
问，并聘请了五名安全生产专家组成专家组进行技术分析(后附技术分析报告)，
对收集的各种证据进行了认真的审查后认定：
(一)直接原因：
作业人员薛飞成未佩戴有效的安全防护用品，进入未进行通风置换的储罐内
清理残渣时，导致中毒窒息；施救人员刘杰也未佩戴有效的安全防护用品盲目施
救导致中毒窒息；施救人员张春浩未采取任何安全防护措施进行施救导致中毒窒
息。三人安全意识淡薄，缺乏必要的安全生产知识，违章作业是导致事故发生的
直接原因。
(二)间接原因：
1.包头市惠能再生资源有限责任公司违反了《工矿企业有限空间作业安全管
理与监督暂行规定》(国家安全生产监督管理总局第 59 号令)和《有限空间安全
作业五条规定》(国家安全生产监督管理总局第 69 号令)，在进入有限空间作业
前，没有制定《有限空间作业方案》和《作业现场可能存在危险有害因素、防控
措施告知》，作业前未对罐体可能存在的有毒有害气体进行置换、吹扫以及检测
检验。
2.包头市惠能再生资源有限责任公司未对职工进行安全生产教育和培训，导
致员工安全知识缺乏，违章作业和盲目施救，导致事故发生，事故等级扩大。
3.包头锐博新能源材料有限公司与包头市惠能再生资源有限责任公司没有
签订专门的安全生产管理协议，没有明确双方安全生产管理职责，没有对包头市
惠能再生资源有限责任公司的安全生产工作进行统一协调、管理。
4.内蒙古包头铝业产业园区管理委员会及其有关部门，对入园企业的安全生
产管理监管不到位，没有认真履责，对所属企业的安全宣传教育不够，没有有效
杜绝安全监管“盲区”。
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5.东河区委、区政府对该项目的安全监管存在漏洞，辖区内企业安全监管没
有做到全覆盖。
(三)事故性质认定
经调查认定，包头市惠能再生资源有限责任公司“”中毒窒息死亡事故为
一起较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议：
1.薛飞成包头市惠能再生资源有限责任公司职工。安全知识缺乏，安全意识
淡薄，未佩戴有效的安全防护用品，进入未经通风置换的罐体清理残渣，导致中
毒窒息事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十
五条等有关规定，应承担事故的直接责任。鉴于薛飞成在事故中死亡，故建议不
予追究责任。
2.刘杰包头市惠能再生资源有限责任公司职工。安全知识缺乏，安全意识淡
薄，未佩戴有效的安全防护用品，进入罐体对薛飞成进行施救，导致中毒窒息事
故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条等有
关规定，也应承担事故的直接责任。鉴于刘杰在事故中死亡，故建议不予追究责
任。
3.张春浩包头市惠能再生资源有限责任公司法人、总经理，为公司安全生产
第一责任人。安全管理不善，没有认真履行安全生产管理职责，安全培训教育不
够，在进行有限空间作业前未制定相应的安全生产制度和操作规程；自身安全知
识缺乏，安全意识淡薄，未采取任何安全防护措施，进入罐体对两名职工进行施
救，导致中毒窒息事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、
第十八条、第二十四条等有关规定，应承担事故的直接责任及主要领导责任。鉴
于张春浩在事故中死亡，故建议不予追究责任。
4.包头市惠能再生资源有限责任公司安全生产管理制度和操作规程不健全，
安全管理不善，安全培训教育不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十五条、第二十六条、第四十一条、第四十二条、第四十七条等规定，根据《中
华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议对包头市惠能再生资源有
限责任公司处以 50 万元的行政罚款。
5.王建平包头锐博新能源材料有限公司董事长，为公司安全生产第一责任人。
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未组织与承租单位包头市惠能再生资源有限责任公司签订专门的安全生产管理
协议，也未组织对承租单位的安全生产进行统一协调、管理。根据《中华人民共
和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议对王建平处以 5000 元的行政罚
款。
6.包头锐博新能源材料有限公司对承租单位包头市惠能再生资源有限责任
公司安全监管不力，对施工现场安全管理不善。违反了《中华人民共和国安全生
产法》第四十六条等相关规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第
二款的规定，建议对包头锐博新能源材料有限公司处以 40000 元的行政罚款。
7.内蒙古包头铝业产业园区管理委员会及相关部门责任人员
(1)王永利男，47 岁，身份证号 150202196810181514，内蒙古包头铝业产业
园区综合执法局局长助理，具体负责园区的城市管理及安全管理工作。对该企业
的厂房建设不知情，安全监管不到位，在该起事故中负有监管责任。涉嫌玩忽职
守罪，建议将王永利移送司法机关立案侦查。
(2)白震原男，33 岁，身份证号 150202198212040016，中共党员，内蒙古包
头铝业产业园区综合执法局局长，承担园区企业安全监管职责。对园区企业安全
生产综合监督、管理不到位，在该起事故中负有领导责任。建议对白震原给予党
内严重警告处分。
(3)史强男，49 岁，身份证号 150202196602031239，中共党员，内蒙古包头
铝业产业园区管理委员会副主任，分管园区安全生产、综合执法等方面工作。对
分管行业的安全生产工作部署、指导、督促、管理不到位，在该起事故中负有领
导责任。建议对史强给予党内警告处分。
8.依据《中华人民共和国行政处罚法》、《行政机关公务员处分条例》等相
关法律和行政法规规定，建议市纪委监察部门负责事故所在旗县、园区的涉及违
纪的工作人员按照干部管理权限和程序，落实有关责任人的行政处分；建议东河
区人民政府向包头市人民政府作出书面检查；建议市安全生产监督管理局对事故
责任单位及责任人的行政处罚依法监督执行，并将落实情况报市人民政府备案。
六、预防事故发生的措施：
(一)企业层面
1.包头市惠能再生资源有限责任公司要进一步建立健全安全生产管理制度
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和岗位操作规程，加强隐患排查治理力度，不断完善安全生产责任制，并抓好落
实。
2.包头市惠能再生资源有限责任公司要认真组织员工学习新的《中华人民共
和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，严格贯彻“安
全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，要时刻牢记“以人为本”的主导思想，
防止类似事故再次发生。
3.包头市惠能再生资源有限责任公司要不断强化员工的安全意识、提高安全
防范能力，认真组织员工学习《安全技术操作规程》及相关安全制度，并抓好落
实。
4.包头市惠能再生资源有限责任公司要设立专职安全员，组织公司安全管理
人员参加生产经营单位安全管理人员的安全培训并取得安全合格证书，使安全生
产管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能
力。
5.包头锐博新能源材料有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》的规
定，应与承租单位签订专门的安全生产管理协议，并对承租单位的安全生产工作
统一协调、管理，定期进行安全检查。
(二)政府层面
1.东河区区委、政府和内蒙古包头铝业产业园区管理委员会要深刻吸取事故
教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生
命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政
同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管
业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则。
2.东河区区委、政府和内蒙古包头铝业产业园区管理委员会要进一步明确安
全生产职责，严格落实安全生产责任制，明确各部门的安全生产监管职责，把安
全责任落实到每一个单位、每一个部门、每一个岗位。同时要督导各部门认真履
行自己的安全生产监管职责，对不按规定履职的单位和个人要按照党纪、政纪严
肃处理。同时要配备安全生产监管专业人才，特别是化工行业的专业人才。
3.东河区区委、政府和内蒙古包头铝业产业园区管理委员会要督促企业认真
落实安全生产主体责任，对安全生产主体责任不落实的企业要坚决责令停止建设
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和生产。在安全生产工作中企业必须落实主体责任，承担主要责任。发生生产安
全事故，要从严从重处理，确保“板子”要打到实处，真正收到惩戒和警示效果。
发展经济要始终坚持安全生产的高标准、严要求，招商引资、上项目不能降低安
全标准，政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要。
4.东河区安委会要牵头组织安监、质监、国土、环保等相关部门再次开展安
全生产大检查工作，对全区范围内所有工矿商贸及危险化学品企业、特种设备进
行全面排查。
事故调查组
2015 年 11 月 20 日
