金融保险社会保险反欺诈
社会保险反欺诈
摘要
社会保险反欺诈立法已经越来越紧迫。本文借鉴国外社会保
险反欺诈立法和执法的经验，根据我国民法、合同法、税法
中相关反欺诈的内容，明确未来社会保险反欺诈立法的原则
及社会保险反欺诈机构的职责权限，并对社会保险欺诈行为
进行明确定义，一些地方性法规中的社会保险反欺诈举报与
奖励机制对全国性的立法提供了很好的参照。最后是社会保
险欺诈的法律责任及结论：通过部门规章的形式先行立法，
将来提升反欺诈立法的位阶。
一、 社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性
随着社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、
运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。
由于社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。
某些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节
甚至漏洞，实施欺诈行为，给社保资金带来不必要的损失，
如果不积极采取应对措施，将在一定程度上影响社会保障功
能的积极发挥。在我们前期对 15个省市的社保基金专项立
法调研中发现，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈
行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参
保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡
改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实
际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。
如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被
冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业
务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征
缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会
保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、
《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大
社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益
的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现
在以下几个方面：
首先是法律法规不健全，社会保险反欺诈力度受限。近
年来虽出台了一些关于社会保险费征缴、监管的部门法规，
但社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据，对社会保险领域新
出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决。虽然可以
借鉴刑法中的“诈骗罪”和民法通则、合同法中关于合同欺
诈的相关法律，但均存在针对性不强的问题。
其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险
基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管
理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、
支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社
会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些
人做内应或提供便利，外部欺诈很难得逞。对于基金管理、
运营环节的反欺诈行为，应当由专门的社会保险基金监督管
理机构来行使，使经办和监督之间有“防火墙”隔离。
第三是内部控制机制不够完善,防范社会保险欺诈行为
的能力有限。建立内部控制是社会保险经办机构的一种自律
行为,完善的内部控制制度是社会保险监管工作的重要组成
部分,是规范社会保险经办和运营行为、有效防范各类风险
的关键。重视社会保险基础工作的经办机构已着手制定本险
种的内控制度,但并不是所有的经办机构都能意识到内控制
度的重要性。由于内控机制不健全，社保经办机构内部人员
和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难
度加大。
第四受编制、经费制约，欺诈行为查处不力。由于中国
社会贫困人口数量较大，欺诈冒领者很多是贫困居民，企业
和社会对这些人多持同情态度，司法机构多不配合是反欺诈
的外在掣肘因素，实际上鼓励了欺诈行为的蔓延。这些问题
的解决需要加快社会保险反欺诈立法的进程，本课题因而具
有很强的紧迫性和必要性。
二、国外社会保险反欺诈的立法和执法借鉴
和我国一样，社会保险欺诈是当今世界普遍存在的问题。
我们可以借鉴英国和美国的立法，以及澳大利亚的执法体系。
英国政府对社会保险欺诈行为在法律上有明确界定。英国政
府控制社会保险欺诈行为，采取预防、确认、反欺诈的措施
来解决这一难题。首先，认真分析社会保险制度中哪些险种
存在欺诈的风险，谁能够实施欺诈行为，梳理出欺诈种类、
机会、动机、方式等，在此基础上，英国政府颁布了一系列
的反欺诈法律，如《2001年社会保障欺诈法》（Social
SecurityFraud Act 2001），以及《1998年公共利益披露法》
（Public Interest Disclosure Act1998）。
在英国的社会保障欺诈法第四章第二条中规定：如果社
会保障受益人存在影响其社会保障福利、津贴的权利资格变
更的情况，而他明知这种变更会影响其获得福利、支付或其
他补贴的权利资格，他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向
法定主体通报情况变更，则被认定有罪。与此同时，受领人
之外的行为人明知某些变更会影响权利人获得相关社会保
障法规定的福利、支付或其他补贴的权利资格，而受领人的
欺诈行为导致或允许他人未能以法定方式向法定主体通报
情况变更，则被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人
还是相关的行为人（例如病逝后的养老金领取者的子女），
都必须及时把情况变更（例如养老金领取者病逝）的信息及
时通报给法定主体（例如当地的社保基金发放经办机构），
不通报就构成欺诈罪。
在其他相关的法律中，英国还采取了以下一些措施来应
对社保欺诈问题：一是针对待遇申领人欺诈的防范措施。即
严格控制社会保障号和其他身份文件的发放，建立存在欺诈
风险的待遇申领人档案，与社会保险事务的其他部门以及机
构合作。如建立反欺诈工作小组，实现信息共享。二是针对
待遇申领人欺诈的检测措施。即成立相关调查机构，通过监
控个人的生活方式、与其他机构共同实施后续措施，对新出
现的或现存的高风险申领人进行额外调查。三是充分运用新
闻媒体和公众的措施。即利用报刊、电视、电台等公众媒体
进行宣传，建立检举欺诈行为的公共热线电话。四是改进欺
诈侦查的激励机制，即上级对调查的支持，对刑事起诉的支
持，能够从其他机构获得数据以便于数据匹配的支持，允许
地方保留追缴回来的资金。
美国 1986年通过的《联邦虚假陈述法》规定：通过虚
假记载或陈述、有意欺骗和隐瞒事实、串谋诈骗等欺诈手段
获得雇员待遇或支付的，处于 5000-10000美元的罚款，并
处欺诈金额 3倍的赔偿。
在执法层面，澳大利亚的 Centrelink 非常值得借鉴。
该机构负责防止欺诈冒领工作的行政执法人员在全国约有
4000人，占机构总人数的 16%，而 Medicare系统负责医疗
保健待遇行政执法监督的人员大约有 4500多人，占该机构
总人数的 %。这些执法人员依据全国统一的执法标准执
法，享有充分的信息技术和高度共享的部门资源，最主要的
是，执法队伍配置得力，调查手段非常强硬，对于社保欺诈
行为有很强的威慑力。
在社会保险的征缴和支付环节，澳大利亚的 Centrelink
采用了“数据匹配”技术，通过税务机关、投资和证券委员
会之间的协作，可以查询公司注册股东（包括所有董事、及
持股前 20名的股东）的相关记录，根据其收入、资产申报、
交叉持股登记的情况进行检查，如果这些数据之间不匹配，
则根据其税务申报情况进行进一步的交叉检查，从而发现其
中的问题。在 2005-06 年度，通过对 43627个社会保险待遇
支付所进行的超过 190万个数据的匹配检查，发现其中
万个支付中存在着多付现象，从而直接挽回损失 亿澳
元。在数据匹配的同时 Centrelink还主要对医疗保险待遇
的支付进行进一步的数据挖掘工作，即通过正常的医疗保险
收入和支出数据，发现过度使用医疗资源的问题，挖掘医保
诈骗的存在。
在中国，社会保险反欺诈立法上还不够完备。目前国务
院、人力资源和社会保障部已经制定了涉及社会保险领域的
诸多法规、规章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在
社会保险反欺诈领域，只有广东珠海、云南楚雄等地制定了
地方性法规，还没有全国范围内的法规、规章。因此，借鉴
国际反欺诈立法的经验，应当在全国范围内加快社会保险反
欺诈的立法步伐。
三、社会保险反欺诈立法的法律基础
在我国的法律体系中，反欺诈制度主要存在于《民法通
则》、《合同法》、《税法》等法律中，而诈骗罪的定罪和
量刑主要体现在《刑法》中。1、《民法通则》。第五十八
条规定下列民事行为无效：(一) 无民事行为能力人实施的；
(二) 限制民事行为能力人依法不能独立实施的； (三) 一
方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意
思的情况下所为的； (四) 恶意串通，损害国家、集体或者
第三人利益的； (五) 违反法律或者社会公共利益的；(六)
经济合同违反国家指令性计划的； (七)以合法形式掩盖非
法目的的。按照民法的一般原则，无效的民事行为，从行为
开始起就没有法律约束力。这一法条的核心是“以欺诈手段
订立的民事行为无效”，对于社会保险欺诈也同样适用。
2、《合同法》。合同是当事人之间设立、变更、终止
民事关系的协议，它的有效条件之一，就是当事人之间的意
思表示必须自愿真实，意思表示的缺陷可以成为合同效力的
障碍，而欺诈是造成意思表示缺陷的事由之一。《合同法》
第五十二条规定：有下列情形之一的，合同无效：（一）一
方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶
意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形
式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法
律、行政法规的强制性规定。第五十四条第二款规定：一方
以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思
的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁
机构变更或者撤销。《劳动合同法》作为《合同法》的特别
法，在第二十六条第 （一）款同样规定：以欺诈、胁迫的
手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立或
者变更劳动合同的，劳动合同无效或者部分无效。
3、《税法》。虽然税法大量借用了民法的概念、规则
和原则，但民法属于私法，主要调整横向的法律关系；而税
法属于公法，调整的是国家与纳税人之间的税收征纳关系，
体现国家单方面的意志，权利义务关系不对等，调整纵向法
律关系。税法中的欺诈行为定义主要体现在《税收征收管理
法》第六十三条：纳税人伪造、变造、隐匿、擅自销毁帐簿、
记帐凭证，或者在帐簿上多列支出或者不列、少列收入，或
者经税务机关通知申报而拒不申报或者进行虚假的纳税申
报，不缴或者少缴应纳税款的，是偷税。对纳税人偷税的，
由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳金，并处不缴
或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚款；构成犯罪
的，依法追究刑事责任。第六十四条规定：纳税人、扣缴义
务人编造虚假计税依据的，由税务机关责令限期改正，并处
五万元以下的罚款。纳税人不进行纳税申报，不缴或者少缴
应纳税款的，由税务机关追缴其不缴或者少缴的税款、滞纳
金，并处不缴或者少缴的税款百分之五十以上五倍以下的罚
款。这两个法条明确规定了在税务领域的欺诈行为为“偷税”，
并规定了罚则，应当说是在公法领域对欺诈进行定义的典型
案例。
上述这些法律条款共同构成我国在私法和公法领域反
欺诈制度的基础。按照民法解释学，同一法律或者不同的法
律使用同一概念时，原则上应作同一解释。我国民法反欺诈
制度的多层次结构，要求对上述四部法律上的欺诈概念作统
一解释，即必须采取同样的文义、同样的构成要件。但是，
《民法通则》、《合同法》、《税法》没有规定什么是“欺
诈”，也没有给“欺诈”下一个准确的定义，民法通则第五
十八条也只规定了“欺诈”的法律效果，即欺诈的民事行为
无效。按照民法解释学，法律上有定义的，应当严格按照该
定义解释；如果没有定义，则应当参考学说解释和最高法院
的解释。
按照学说解释，“欺诈行为”是指“当事人一方故意制
造虚假或歪曲事实，或者故意隐匿事实真相，使表意人陷入
错误而作出意思表示的行为”，其构成要件之一是“须有欺
诈的故意”，无欺诈的故意，即无所谓欺诈行为，《税收征
收管理法》中所规定的“偷税”，就是非常典型的欺诈行为。
按照最高人民法院的司法解释，“一方当事人，故意告知对
方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出
错误意思表示的，可以认定为欺诈行为”。可见，在“欺诈
行为”须以“故意”为构成要件这一点上，学说解释和最高
法院的解释，是完全一致的；至于不作为尤其是沉默的行为，
不当然是欺诈行为，但若在法律上、交易习惯上或依诚信原
则有告知事实的义务时而表示的沉默，则认为是隐藏真实情
况，构成欺诈（例如，在养老金受益人去世之后其亲属的沉
默）。
4、《刑法》。除了民法和税法之外，在我国的刑法中
也有诈骗罪和危害税收征管罪的定罪和量刑。根据 1995年
《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯
罪的决定》第十六条规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，
构成保险诈骗罪。《刑法》第一百九十八条更具体规定保险
诈骗犯罪为：投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；投
保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原
因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；投保人、被保险人
或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的，等。
虽然这里的“保险诈骗”主要是针对商业保险的，但基于保
险业大数法则的共同原则，这些条款对社会保险诈骗也有重
要的参考价值。
《刑法》第二百二十四条规定的合同诈骗罪是“以非法
占有为目的，在签订、履行合同过程中，骗取对方当事人财
物”的行为，第二百六十六条的诈骗公私财物罪是“以非法
占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较
大的公私财物的行为。”犯本罪的，处三年以下有期徒刑、
拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严
重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额
特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑
或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
2009 年 2 月 28 日，《中华人民共和国刑法修正案
（七）》获得通过，将原来的“偷税罪”修改为“逃避缴纳
税款罪”，修改后的《刑法》第二百零一条规定的“逃避缴
纳税款罪”是“纳税人采取欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申
报或者不申报，逃避缴纳税款数额较大并且占应纳税额百分
之十以上的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；数
额巨大并且占应纳税额百分之三十以上的，处三年以上七年
以下有期徒刑，并处罚金。”由此可见，在《刑法》中对采
用欺骗、隐瞒手段进行虚假纳税申报的欺诈行为，直接定性
为“逃避缴纳税款罪”，和一般欺诈不同的是它危及国家正
常税收秩序，欺诈的直接受害人是国家，从而对整个社会不
特定的多数人都造成了危害，因此《刑法》规定该罪对于税
收欺诈更具有针对性。
这一罪名的修改为未来的社会保险欺诈定罪设立了标
杆，特别是对在社会保险缴费环节的欺诈更具有参考价值。
从我国已有的民法、税法、刑法法律来看，虽然尚不完善，
但我国已经构建了反欺诈的法律基础。国际上有“小欺诈不
称其为欺诈”的执法原则，如有资料显示：美国每年因逃税
而实施民事处罚的案例有 500万起左右，所罚款项达到数百
亿美元，而因逃税罪入狱的案例却不足 2000起；瑞典一年
查处逃税案件 60万起左右，最终获刑的不足 600起。从我
国经济立法、修法的趋势来看，立法者对经济犯罪处理时更
多地通过行为人的危害结果和悔罪态度进行考量，例如《刑
法》修正案（七）就规定：（因逃避缴纳税款）已受行政处
罚的，不予追究刑事责任。这对于挽回国家税收损失，促进
依法纳税意识的养成将起到积极的推动作用，也符合国际上
对经济犯罪处罚的大趋势。
目前我们需要的是如何针对社会保险欺诈的新问题、新案例，
针对社会保险欺诈行为的具体特点进行具体分析，可以借鉴
《民法通则》、《税收征收管理法》及最新《刑法》修正案
中关于“逃避缴纳税款罪”的相关规定，在现有的法律框架
之下通过法规和部门规章的形式定性社会保险欺诈行为，构
建社会保险反欺诈的具体操作制度，更好地保障社会保险基
金的安全。
四、社会保险欺诈的相关法律定义
由于在我国的民法和刑法中，并没有关于“欺诈”的具
体定义，作为社会保险反欺诈立法的基础，应当首先对社会
保险欺诈进行准确定义。在缴费环节，对于情节严重的社会
保险欺诈行为以“逃避缴纳社会保险罪”定罪参照“欺诈行
为”的学说解释和最高人民法院的司法解释，同时借鉴已有
社会保险反欺诈立法的广东珠海、云南楚雄地方性法规，笔
者认为可以这样定义社会保险欺诈： “公民、法人或者其
他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待
遇过程中，故意向社会保险经办机构、社会保险发放机构或
者其他社会保险相关机构陈述虚假事实，或者故意隐瞒自身
真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定
为社会保险欺诈行为。”
在立法的法律实务中，由于社会保险涉及五大险种，而
每个险种所面临可能的欺诈行为又各不相同，因此可以采用
不同险种的罗列法，将下述行为定义为社会保险欺诈行为：
1、征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造社会保险登记证的；
（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料；
（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、
材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。
2、养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办
理提前退休的；
（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的；
（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴
养老保险费的；
（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的；
（六）隐瞒离退休人员生存状况或正在服刑情况的。
3、失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料
补缴失业保险费的；
（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的；
（四）隐瞒已就业情况的。
4、工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的；
（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴
工伤保险费的；
（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的；
（四）谎报工伤事故发生时间的；
（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。
5、医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）将本人身份证明及社会保障卡转借他人就医的；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的；
（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费
票据的；
（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加
医疗保险或补缴医疗保险费的。
6、生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：
（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费
票据的；
（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加
生育保险或补缴生育保险费的。
7、 医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构
中的下列行为属欺诈行为：
（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的；
（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、
自费的医疗费用；
（三）允许使用医疗保险个人账户基金购买保健食品、
化妆品及其它用品的；
（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票
据等资料的；
（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务
的；
（六）转借医疗保险 POS机（服务终端）给非定点单位
使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算
的；
（七）协助参保人骗取、套取医疗保险基金的；
（八）盗取参保人医疗保险个人账户基金的；
（九）伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待
遇的；
（十）欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费
用，造成医疗保险基金损失的。
上述这些有关社会保险反欺诈的具体条文相对明确，可
操作性比较强，对社会保险欺诈的约束针对性也比较强，能
够对社会保险欺诈行为构成强有力的约束和震慑，至少部分
解决了民法、刑法中反欺诈条款比较笼统的不足。
五、社会保险反欺诈举报与奖励制度的地方经验
社会保险涉及千家万户，单靠社会保险经办机构和发放
机构很难发现征缴和发放过程中的欺诈行为，社会保险欺诈
举报与奖励制度因此而成为反欺诈立法中非常重要的内容。
目前已经颁布地方性社会保险反欺诈法规的珠海和楚雄都
有这方面的具体办法。对社会保险欺诈的检举是公民的基本
权利。我国《宪法》第 41条规定：公民对于任何国家机关
和国家工作人员的违法失职行为，有向有关机关提出申诉、
控告或者检举的权利。对国家机关工作人员尚可检举，对于
普通的社会保险欺诈行为进行举报就更是公民的权利。为确
保《宪法》赋予公民的基本权利得以实现，我国相关法律对
此做出了具体明确的规定。例如在《刑事诉讼法》第 84条
规定了报案、控告和举报的权利行使，第 85条规定了有关
机关对报案人、控告人和举报人的保护义务，举报人，控告
人有要求保护的权利。而《刑法》第 254条则规定了打击报
复陷害控告人、举报人的刑事法律责任。这些法律对控告和
举报的普遍保护支持着公民、法人和其他组织有权对社会保
险的欺诈行为进行举报。
目前在全国各省级政府的举报奖励制度中，陕西省于
2009年 1月颁布的《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行
办法》具有代表性。该办法所称违反社会保险基金管理规定
的行为包括：1、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，逃避社
会保险缴费义务的；2、参保单位或个人虚构、隐瞒事实，
骗取、冒领社会保险基金支出或社会保险待遇的；参保单位
协同个人、其他
机构违规获取社会保险基金的；3、社会保险服务机构虚构、
隐瞒事实、违反相关规定、协议，骗取或者造成社会保险基
金损失的；社会保险服务机构协同参保单位、个人或其他机
构违规获取社会保险基金或造成社会保险基金损失的；4、
社会保险经办机构或其工作人员违反有关政策规定，降低缴
费比例、减免社会保险费，或与缴费单位串通，默许缴费单
位以虚假资料少缴社会保险费，造成社会保险基金损失的；
5、社会保险经办机构或其工作人员利用职权伪造、篡改社
会保险档案，或与相关单位、个人串通，默许以虚假资料冒
领、骗取社会保险待遇，造成社会保险基金损失的；6、社
会保险经办机构或其工作人员截留、挤占、挪用、贪污社会
保险基金或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保
险基金遭受损失的。这些行为是社会保险基金欺诈行为的具
体表现，对于全国的社会保险反欺诈立法具有很好的借鉴意
义。
按照该办法的规定对社会保险支付环节欺诈行为的举
报予以奖励，举报查证属实金额在 10万元以内的，奖励金
额按 3%予以奖励。不足 200元的补足 200元，一般不超过 3000
元。此后，陕西省安康市劳动保障局、财政局联合发布《安
康市社会保险基金监督举报奖励试行办法》，凡举报单位不
缴社保费以及个人骗保等 6类社保基金违法行为，举报人最
高可获得 3000元的奖励。
和陕西省社会保险举报奖励办法类似，广东珠海市、云
南楚雄州的举报奖励制度规定按涉案金额的 4%进行奖励，最
高奖励金额不超过 5000元，比陕西省略高。
六、社会保险欺诈的法律责任
罚则往往是一部法律得以真正执行的保障。社会保险欺
诈行为的蔓延要求我们在反欺诈立法过程中必须以事实为
根据，以法律为准绳，使不同的社会保险欺诈行为承受与其
违法行为相匹配的惩罚。
根据我国《民法》、《合同法》中合同欺诈应当承担的
法律责任，借鉴《税收征收管理法》中逃避税款的法律责任，
同时根据《刑法》第一百九十八条中保险诈骗罪、第二百零
一条逃避缴纳税款罪、第二百二十四条合同诈骗罪、第二百
六十六条诈骗公私财物罪的规定，可以明确社会保险欺诈行
为应当承担法律责任。
在社会保险费征收环节，如果单位逃避缴费义务，可以
由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负
责的主管人员和其他直接责任人员给予处罚；构成犯罪的，
依法移交司法机关，视情节严重程度分别按照《民法通则》、
《合同法》、《刑法》中的相关条款处理。借鉴《刑法》中“逃
避缴纳税款罪”的罪名，应当在未来的《刑法》修改中明确
设立“逃避缴纳社会保险费罪”，使得“逃费”的当事人必
须为自己的违法行为承担法律责任。在具体的条文设计中，
也可以参考修改后《刑法》第二百零一条的相关内容，逃费
人已受行政处罚的，不予追究刑事责任，和国际上“小欺诈
不算欺诈”的潮流一致。
单位或个人骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险资
格，非法取得社会保险待遇的，由社会保险经办机构责令退
回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额 2倍以上 5倍以
下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法
院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关，视情节
严重程度分别按照《民法通则》、《合同法》、《刑法》中
的相关条款处理。
社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社
会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗
服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取
金额 1倍以上 3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重
的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节
严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务
资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
七、结语：通过规章的形式立法
改革开放以后，由于金融业的超常规增长和金融创新，
金融领域的犯罪层出不穷，为此《刑法》进行了多次修改，
有效地威慑了金融犯罪蔓延的势头。目前，在刑法中还没有
专门的社会保险诈骗罪这样的罪名，为震慑社会保险欺诈犯
罪，建议未来在修改《刑法》时增加相应的“社会保险诈骗
罪”罪名，并明确量刑标准，遏制社会保险欺诈犯罪的继续
蔓延。在现阶段，基于上述对社会保险反欺诈立法的法理分
析、欺诈定义和奖励举报制度分析，借鉴地方社会保险反欺
诈立法的成功经验，我们应当加快社会保险反欺诈全国立法
的步伐。
目前《社会保险法》草案已经通过了第二次审议，草案
第八十一条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取
社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的
社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社
会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和
其他直接责任人员有执业资格的，吊销其执业资格。第八十
二条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保
险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，
处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。作为《社会保险法》
的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个
重要的内容就是社会保险反欺诈问题。在法规之下，建议由
政府社会保险业务和机构的行政监督主管部门----人力资
源和社会保障部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈管
理办法》，以部门规章的形式进行立法，以统一全国的社会
保险反欺诈工作。
这样，从全国人大未来通过的《社会保险法》，到国务
院未来颁布的《社会保险基金监督管理条例》，再到人力资
源和社会保障部未来颁布实施的《社会保险基金反欺诈管理
办法》，形成完善的社会保险反欺诈法律体系，通过震慑社
会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而保
障每个社会保险受益人的未来。
英国社会保障反欺诈立法要义
我国的《社会保险法》将于 2011年 7月 1日实施，该
法第八十七条、八十八条分别规定了社会保险经办及相关服
务机构、待遇领取者个人以欺诈等手段骗取社保基金的法律
责任，这是我国在法律层面对社会保险欺诈行为进行规制的
最高依据。他山之石可以攻玉。在市场经济和社会保障制度
发展都已经非常成熟的英国，是如何进行社会保障领域的反
欺诈立法的呢?我国从中可以借鉴哪些经验?
英国社会保障反欺诈立法的背景要追溯到 20世纪六七
十年代。随着社会保障制度的逐步推进，社会保险欺诈犯罪
事件屡见不鲜，为了应对日益突出的社会保障欺诈现象，英
国开始频繁地颁布社会保障管理方面的法案，如 1973年的
《社会保障法案》，1986年的《社会保障法案》等。尽管如
此，1991 年英国还是发生了震惊英伦三岛的“麦克思威尔案
件”。麦克思威尔是英国著名的镜报集团董事长，为了弥补
公司运营资金的不足，他从自己控股的镜报集团和麦克思威
尔通讯公司的养老基金中窃取了数以十亿计英镑的基金资
产，而他自己一直是这两个养老基金计划的受托人。他控股
的公司于 1991年破产后 万雇员丧失了全部或部分职业
年金，总损失高达 亿英镑。虽然事件发生之前就有雇
员进行举报，但一直没有真正引起重视。该事件的发生使英
国政府和法学界认识到：由于此前在“审慎人规则”之下雇
主和受托人拥有太多的自由裁量权，养老金受益人的利益和
养老金安全受到严重威胁，必须建立专门的监管机构。为此，
英国议会 1992年通过了《社会保障管理法案》、1995年通过
《养老金法案》，并在原职业养老金管理委员会的基础上成
立了职业养老金监管局。此后，英国又陆续通过 1997年《社
会保障管理(欺诈)法案》、1998年《公共利益披露法案》和
2001年《社会保障反欺诈法案》。这些法律的颁布对社会保
障领域的欺诈行为设定了“红线”，为反欺诈行动提供了指
南。本文拟以三个重点法案为线索，梳理英国社会保障反欺
诈立法的重点。
关键词：社会保障管理
1997年 5月布莱尔出任首相，继续推行此前保守党社会
保障制度的改革，其中减少福利欺诈损失是社会保障制度和
福利制度改革的重要目标。1997年颁布的《社会保障管理(欺
诈)法案》赋予社会保障部和地方政府更大的经济惩罚权，
并且规定了一项新罪名——“虚假陈述罪”，同时建立福利
欺诈调查员制度，为提高社会保障各部门反欺诈活动的效果
及加强地区合作起到了积极的作用。
该法案虽名为“法”，其实应为法律修正案，是对 1997
年之前颁布的立法中涉及社会保障管理——特别是与欺诈
相关的成文立法的修正。社会保险领域信息严重不对称，道
德风险表现得尤为突出，因此要在法律层面对各种欺诈行为
进行规制，首先必须解决信息问题。该法第一章具体规定了
需要掌握并提供信息的主体，明确了其各自的职权与责任，
以及遏制社会保险反欺诈需要提供的信息，同时规定了各信
息主体之间应该建立信息共享协调机制。此外，该法鼓励公
民向社会保障欺诈主管机构披露社会保障方面的信息，并鼓
励公民举报欺诈或者与预防相关犯罪方面的各种信息。
该法第二章主要规定了各主管机关应对可能或已经发
生的社会保险欺诈行为享有哪些职权，可以采取哪些措施进
行监管，同时明确规定了各主管机关之间的协调运作，从而
最大限度地打击社会保险欺诈行为;第三章则主要规定了各
主管机关在调查社会保险欺诈中可以要求哪些相对人提供
各种相关的信息，同时还规定了调查人员的权力以及其依法
进行调查的程序性要求;第四章则规定了被保险人因虚假陈
述而获得本不应当获得福利或者获得超额福利而应承担的
刑事、行政以及返还不当得利的民事责任;第五章规定在被
保险人获取福利待遇时，主管机关应进行严格审查，同时还
应对该个人进行相应的医疗检查。此外，针对福利待遇申领
人可能存在的欺诈行为，该法第六章严格规定了公民获得国
民社会保障号码的条件，以建立存在欺诈风险的申领人档案。
这部法案作为一部承上启下的重要法律，是英国社会保
险反欺诈的有益尝试，也是社会保险反欺诈领域的发展推进
阶段。该法针对社会保险领域因信息不对称而导致的道德风
险进行梳理，完善信息提供及共享机制，以及社会保险反欺
诈的监管、调查及处罚制度。其规定的申领人欺诈预防措施、
申领人欺诈检验措施以及社会保险反欺诈机关之间的权责
分工与相互协调机制，对我国日益完善的社会保障制度中反
欺诈领域具有重要的借鉴意义。
关键词：公共利益披露
在西方，举报人又被称为“吹哨人”，他们大部分是有
欺诈行为的实体中的雇员、前雇员或成员。根据禁止报复雇
员的相关法律，举报人应当受到保护，但实际上仍然发生了
许多举报行为遭受打击报复的事件。有鉴于此，为避免“麦
克斯威尔事件”的重演，同时为了完善 1996年《就业权利
法案》中雇员的权利，英国国会于 1998年 7月通过了《公
众利益披露法》，建立保护那些披露信息、揭发欺诈的举报
人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。
该法案对雇员的定义作了扩张的解释，其定义的范围比
传统意义上的“雇员”更宽，除了少数例外，该法案中的“雇
员”不仅包括了与雇主存在劳动合同关系的员工，也包括了
自由职业者、家庭雇佣者、兼职员工、国民健康服务行业的
从业人员，如牙医、药剂师、医疗仪器商，以及这些行业的
学徒。该法所规定的合格披露行为包括：刑事犯罪、不遵守
法定义务、司法不公、对公共的健康或安全产生危险的行为、
对环境产生危险的行为、对上述行为采取的隐瞒行为。不仅
如此，该法对披露的主观动机以及行为方式也做出规范，雇
员在进行披露时，必须基于善意，并通过合理的方式进行。
如：举报人首先要确认自己所披露内容的正确性;正常情况
下，举报人在向法律规定的相关单位披露前，不应将消息披
露给其他媒体;不应单纯谋求个人利益。
一般而言，违法、不当行为会直接威胁到公共利益，因
此各国普遍采取立法行动，严厉惩罚打击报复举报人的现象，
促进对违法、不当行为的披露，以保护公共利益。1998年《公
共利益披露法》正是这类立法的代表之一。该法案延续了对
于举报人立法保护的努力，除了雇员与雇主签署正常的商业
秘密保密合同或负有保密义务的情况外，只要雇员做出了合
乎本法规定的举报、披露行为，并因为这些披露举报行为而
受到不公正对待，就可以根据该法向法院起诉。当然，该法
案在尽可能地扩展保护主体范围的同时，也严格界定了合法
披露行为的要件，以降低该制度被滥用的可能性。
关键词：反欺诈
随着电子信息、数据库和互联网在社会保险反欺诈领域
中日益广泛的应用，2001年《社会保险反欺诈法案》成为英
国构建社会保险反欺诈体系中的一个有机组成部分。该法授
权政府反欺诈工作人员从包括银行、征信机构等私人和公共
机构获取与欺诈嫌疑人有关的信息，从而更好地打击和预防
社会保险欺诈行为。
电子信息的获取和使用部分是该法的重点所在，相关条
款约占法律全文的一半，界定了电子信息的定义，并赋予政
府社会保险欺诈调查人员获取和使用这些电子信息的权利，
以及政府使用这些权利的付费方式。电子信息的提供者基本
覆盖了社会生活的各个方面，不仅仅局限于银行等金融机构，
自来水、电力、建筑供应商以及大量当地政府部门等也都具
有提供信息的义务;明确规定因调查社会保险欺诈行为而获
取或使用的相关信息，其中涉及个人隐私的部分，需谨慎进
行，防止造成对个人隐私的泄露和其他不利后果;同时规定
了与其他国家的信息交流和共享。
违法行为和法律后果的具体条款主要是对 1997年《社
会保障管理(欺诈)法案》中有关规定的修正和补充，针对雇
主与雇员共谋骗取社会保险待遇的行为进行了明确规范。该
法不仅规定了社会保险反欺诈部门的责任和义务，还涉及英
国社会的方方面面。由于英国社会信息化程度很高，社会管
理严密，银行、电力、通信、自来水、市政管线、当地政府
各方面均可以实现信息互联互通，本法的推出更为这些不同
机构之间交换社会保险欺诈信息提供了依据，使得社会保险
反欺诈立法、执法均建立在信息沟通的基础之上，更为快速、
准确、有效。
关于欺诈定罪的一个细节是，如果社会保障受益人存在
影响其社会保障福利、津贴的权利资格变更的情况，而他明
知这种变更会影响其获得福利、支付或其他补贴的权利资格，
他仍然以欺诈手段未及时以法定方式向法定主体通报情况
变更，则被认定有罪。与此同时，受领人之外的行为人明知
欺诈行为发生未能以法定方式向法定主体通报情况变更，也
被认定有罪。这样，不管是社会保障的受益人还是相关的行
为人(例如病逝后的养老金领取者的子女)，都必须及时把情
况变更(例如养老金领取者病逝)的信息及时通报给法定主体
(例如当地的社保基金发放经办机构)，不通报就构成欺诈罪。
2010年 11月，英国议会开始讨论《福利改革法案》(暂
译)，对 2001年《社会保险反欺诈法案》进行诸多修订和补
充，使其更加完善，相信将来修法后更具有可操作性。
可资借鉴
随着我国社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征
缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越
大。社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。
电子信息和数据库目前在我国也获得了广泛的应用，大量的
公民个人信息是收集、储存在不同的政府机构和其他组织中
的，例如金融机构掌握了数以十亿计的个人存款、信用状况、
股票账户的信息，政府机关掌握了个人房屋、汽车等资产产
权信息，社会保险经办机构则掌握了个人社会保险费缴纳和
待遇领取的信息。但是由于我国《社会保险法》才刚刚颁布，
社会保险体系尚处于建立初期，法律制度还远未完善，冒领
等社会保险欺诈行为时有发生，为我国尚且脆弱的社会保障
体系带来了一些问题。根据一项对 17个省市的社保基金监
管立法调研项目可知，所有省份都不同程度地存在着社会保
险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环
节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人
数、篡改雇员身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达
不到实际应补缴额;在支付环节中，存在着冒领和骗取保险
金现象，如有的退休人员死亡后其家属还继续领取养老金，
医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。
法律的一个重要作用就是堵塞欺诈的漏洞。根据我国
《民法》《合同法》中合同欺诈者应当承担法律责任的规定，
以及《刑法》中合同诈骗罪、诈骗公私财物罪的规定，社会
保险欺诈行为必须承担法律责任。可以参照的是《刑法》第
一百九十八条所规定的保险诈骗罪，虽然主要是针对商业保
险的，但基于保险业大数法则的共同原则，该条款对社会保
险诈骗也有重要的参考价值。根据即将实施的《社会保险法》，
将来在《刑法》修改中应当增加“社会保险诈骗罪”，以解
决目前即使侦破了社会保险欺诈的案件却无相应罪名起诉
的尴尬。
为了完善社会保险反欺诈法律体系，作为《社会保险法》
的配套法规，未来的《社会保险基金监督管理条例》中一个
重要的内容就是社会保险反欺诈。借鉴英国反欺诈立法的经
验，以及我国部分地方推出的社会保险违法举报奖励办法实
际，建议由人社部起草适用于全国的《社会保险基金反欺诈
管理办法》，以部门规章的形式进行立法，从而统一全国的
社会保险反欺诈工作。这样，从全国人大刚刚通过的《社会
保险法》，到国务院未来颁布的《社会保险基金监督管理条
例》，再到人社部未来颁布的《社会保险基金反欺诈管理办
法》，形成完善的社会保险反欺诈法律法规体系，通过震慑
社会保险欺诈犯罪来确保社会保险基金的完整和安全，从而
保障每个社会保险受益人的未来。
