编号：FS-HT-04022
医院药品邮购协议
Hospital Drug Mail Order Agreement
编订：foonshion 设计
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编号:FS-HT-
04022
医院药品邮购协议
说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进
行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。
甲方：______
乙方：______
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并
准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的 24
小时内，将药品以快件方式寄出，并于______日内电话落实
乙方是否受到药品。
三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔
偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命
安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方
规定服药者除外）。
五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生
提出的询问内容。
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六、乙方必须向甲方提供近期______化验单和______化
验单（有条件的应提供 dna 检测单）。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮
编。
八、乙方所购药品为：壹号（______）、贰号（______）、
______；汇款______元（大写）。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方（盖章）：______
乙方（盖章）：______
负责人（签字）：______
负责人（签字）：______
银行帐号：______
银行帐号：______
地址：______
地址：______
邮编：______
邮编：______
电话：______
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电话：______
传真：______
传真：______
______年____月____日
______年____月____日
附件
1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条
序号内划ο注明；
2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款
汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3．药品价格：______。
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Fonshion Design Co., Ltd
