西南珊谨犬学
SOUTHWESTERNUNIVERSITYOFFINANCEANDECONOMICS
硕士学位论文
MASTER7SDISSERTATl0N
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
AProbeIntoTheMedicalliabilityInsuranceproducts’
DesigningAndRateMaking
学位申请人 毛茜
指导教师
学科专业
卓志教授
保险学
学位类别 经渣雯
内容摘要
内容摘要
本文着眼于考察医疗风险的分担机制，从损害赔偿风险的来源开始，评
述了风险管理制度、转嫁体制、运营模式等框架性问题，再立足于医疗责任
险统保模式的框架探讨了医疗责任险产品开发设计和费率分级的细致问题。
全文以探讨医疗风险的分担机制为主线，审视了风险管理的制度模式，也探
讨了具体的风险分级细节。本文主张我国医疗责任险推行统保模式，针对该
模式下的产品问题提出产品开发设计思路，进而依托于本文主张的产品特征
探讨了费率分级，以达到依据产品合理分担医疗风险的初衷。
第一章医疗行为与损害及其法律依据．
本章主要考察了医疗损害的来源，医疗损害的特征以及对损害认定和损
害赔偿额确定的法律依据。本章偏重于理论基础的介绍，从来源和特征上考
察了以后章节所讨论的转嫁机制的标的。本章共分为两节，第一节医疗行为
和医疗损害，第二节医疗损害及赔偿的法律依据。第一节医疗行为和医疗损
害，介绍医疗行为的基本概念，医疗行为伴随且无法避免医疗损害的基本特
征；区分了医患纠纷和医疗纠纷两个容易与医疗损害和医疗风险相混淆的概
念，考察了各种类型医疗损害的基本特征。第二节医疗损害及赔偿的法律依
据，分别介绍了医疗事故、非事故过失性损害、以及非过失性医疗损害的法
律认定依据和损害赔偿额确定的依据。着重介绍了医疗事故的判定依据，对
医师专家责任的特性、我国医疗事故的归责原则和举证责任分配进行了阐述；
同时也着重介绍了我国特殊的法律适用“二元性”现象。这些介绍为之后章
节的中阐述的我国医疗责任险在承保范围、风险分担模式、运营模式、产品
设计的特点和思路，及其与英美法系国家医疗责任险差异埋下伏笔。
第二章医疗风险和医疗责任保险的承保责任。
本章主要考察了医疗风险的特征及其风险管理措施，在此基础上找到了
医疗风险保险作为风险转嫁方式的功能定位，进而考察了医疗责任险的险种
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
归属和产品特征。本章依然偏重于理论知识的介绍，从框架上标注出医疗责
任险在整个医疗风险管理中的定位，同时从医疗风险特征的角度阐述了医疗
责任险区别于其他保险险种的特征．本章共分为三节。第一节医疗风险，首
先界定了医疗风险的概念，接着从主观和可观两个方面分析了影响风险大小
的因素，最后分析了医疗风险水平高、伴随医疗纠纷、社会兼容性等特点，
分析主要立足于我国的实际情况。第二节医疗风险管理，从风险管理目标、
措施和制度三方面进行阐述。风险管理措施方面，立足于风险管理主体(医
疗机构)的视角，阐明了风险预防、风险规避、风险转移及风险自留的基本
概念。风险管理制度方面，立足于社会视角阐述了促成各种措施得以发挥的
制度。本节明确了医疗风险保险的定位，从风险管理措施层面而言，它是一
种风险转移方式，从风险管理制度层面而言，它是促成医疗损害赔偿责任转
移的制度条件。第三节医疗风险体系下的医疗责任保险，首先分析了医疗风
险保险与医疗责任险的关系，接着从风险管理、险种归属、保险产品三个角
度描述了医疗责任险及其特点．从风险管理角度方面看，医疗责任险具有风
险分担和损失补偿、提供解决纠纷服务、辅助风险防范三个功能；从险种归
属方面看，本文着重分析了归属于财产保险下责任保险的医疗责任险独具“长
尾”性的特征；从保险产品角度看，本文考察了承保责任、投保人、合同主
体间的关系、保费、承保方式、索赔时效、追朔期等医疗责任险区别于其他
险种的特性．本章内容为以后章节详细论述产品开发、费率分级打下理论基
础。
第三章我国医疗责任险产品与开发。
本章在分析了目前国内医疗责任险市场情况、运营模式和保险产品现状
及问题的基础上，倡导医疗责任险统保模式，并提出了医疗责任险产品开发
的具体思路。本章着重于医疗责任险运营实践，详细分析医疗责任险现状及
原因，提出产品开发思路。本章共有三节。第一节我国医疗责任险市场概况，
首先从我国医疗责任险发展历史进行考察，阐述了医疗责任险市场从萌芽到
现阶段一直低靡的状况；接着分析了医疗责任险市场需求低下和供给不足的
原因，．同时指出了社会环境方面引起医疗责任险市场低靡状态的原因。第二
节医疗责任险运营模式，首先阐述了国外医疗责任险运营模式及各自特点：
接着阐述了目前我国医疗责任险现有的医疗风险保障基金、商业性的医疗责
2
内容摘要
任险和其它医疗风险附加性险种、互助合作型医疗责任保险、行业相互保险、
统保五种运行模式及各自的特点和运营经验；之后本文提出了倡导并发展统
保模式的观点，并分析了成功的统保模式所需的法律、医疗纠纷调解处理、
财政支持、行政监督等制度条件和公众风险意识等文化条件。第三节我国医
疗责任险产品及开发，首先从保费厘定和保费规模、被保险人范围、赔偿限
额、承保责任、承保方式、追朔期、产品附加值、产品种类、其他条款的改
进等方面审视了目前国内医疗责任险产品存在的问题；接着针对以上问题进
行了医疗责任险条款设计，提出了产品开发思路。
第四章医疗责任险费率和分级方法的现状以及评价。
本章立足于风险量化的角度讨论了适合风险在医院间分担的机制，提出
了合理的费率分级的建议。本章着重于考察风险统计数据和实际的费率分级
方式，试图在现有方式的基础上进行更合理的风险分级，以达到医院间合理
分担医疗风险特别是医疗事故风险的目的。本章共分为三节。第一节医疗风
险评估及对风险差异在医疗责任险上体现的认识，首先通过统计数据分别分
析了损失严重程度和医疗事故发生次数的特点，发现医疗风险在医院不同级
别间、不同科室间存在显著差异；接下来提出了费率分级的建议，希望通过
费率分级达到不同医院间合理分担风险，风险转移成本和自身风险水平对等
的目的。第二节和第三节针对我国目前费率分级情况进行讨论和评价，并提
出了关于费率厘定基础数据运用的建议。第二节目前我国医疗责任险保费测
算和风险分级现状以及评价，首先在阐述了可供参考的6种费率测算方式之
后，考察了我国医疗责任险保费测算方式，分析了目前测算方式无法有效反
映诊疗业务量的缺点，提出了运用年诊疗量作为保费测算方式的观点；接下
来考察了风险分级变量，在阐述了可供参考的分级变量之后，考察了我国目
前医疗机构和医护人员保费厘定所采用的分级变量，并进行了简单评价。第
三节医疗责任险保费率厘定的数据基础，首先分析了数据来源的缺乏和获取
基础数据的难点，提出并分析了中国医疗损害赔付数据对保险产品开发和精
算定价的可用性。
第五章我国医疗责任保险费率厘定及分级的探索。
本章主要考察了每案损失额分布和赔付次数分布的数理模型，并尝试着
用笔者可得的统计数据进行费率分级。本章共分为两节。第一节每案损失分
3
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
布的适合模型及其可用性，首先考察了适合右偏分布的对数正态等5个分布；
接着借鉴Lamb和Blondi(1981)的研究成果索定了对数正态分布和伽玛分布
模型，并对两者进行统计特征的比较；之后对模型的可用性进行了讨论。该
节还通过仅有的赔付额统计数据计算出了各级医院每案赔付额的期望值。第
二节赔付次数模型及风险分级模型的运用，首先讨论了一定时期内赔付次数
的理论分布模型一柏松分布，并分析了分级变量与泊松参数之间的关系；接
下来介绍了风险分级变量模型及其各自适用数据，并运用事故分组统计数据，
选用医院级别和类别以及专业作为分级变量进行赔付次数分级，进而通过风
险分级所得的赔付率通过考察了某风险子集纯费率厘定过程，并对结果进行
了讨论。
纵观全文，我们认为本文有以下创新之处：
第一，对费率分级在数理方面的探讨。目前国内少有对医疗责任险费率
厘定和分级方面的研究，研究方式也仅仅停留在定性讨论，没有运用数理方
法进行讨论。而保险费率的厘定和分级离不开数理统计方法，本文所进行的
数理模型的探讨和费率厘定尝试，在国内具有开创性意义。
第二，对医疗责任险产品的设计。本文在总结目前国内医疗责任险产品
现状的情况下和分析国内社会、制度等因素的基础上，依托医疗责任险统保
模式，设计出了以医疗机构为投保主体的医疗责任险产品，并对产品的费率
厘定进行了探讨，不拘于现有统保模式下医疗机构和医护人员分别厘定费的
现有模式，同时采用年诊疗量取代目前产品采用床位数作为医疗责任险测算
方式，可谓是对险种的创新。
4
关键词：医疗责任险； 保险产品开发； 保险费率厘定：
费率分级
Abstraet
Abstract
Thisarticlefocusesonhospitalmedicalliabilityinsuranceproductanditsrate
structureinChina．SinceinsurancerateisbelievedtobeequaltOtheriskthatthe
underwritertakesfromtheinsurant,ratestructureisconsideredtObearisksharing
mechanism．ThemedicalliabilityinsuranceratestructureinChinaisnotasequal
鹞weexpected，thatmealL$ahigh—riskinsurantpaysthecostlessthanitsexpected
losswhilealow-riskonepaysmore，sothatwetrytofindoutamethodto
redesigntheratestructureaccordingtotherisklevelofeachhospital．
ThesituationinChinaisthatmedicalliabilityinsuranceisnot私flourishing
髂thepublicexpected,andtheoperationpatternis notdecidedyet．
Compulsory-insurantpattern,inwhichtobeinsuredisthecompulsoryworkfor
hospitalsandthebusinessisoperatedbyeommerdalinsurancecompany,is
choseninthisarticle．Basedonthepattern,policiesaledesignedandrate
classificationmethodsatediscussed．
Chapter1focusesOnmaltreatmenLTheinjureconsequenceandthe
litigationbackgroundisintroduced．Doublelitigationsystemissli曲tlydiscussed
inOrdertostressOnthedifficaltiesindetermineclaimsize。
Chapter2focusesOnthemedicalliabilityriskandriskmanagementduring
themedicaltreatment．Thehazardsandnaturesoftheriskaleintroduce击The
goals，measuresandmechanismsofriskmanagementareconsidered．Medical
liabilityinsuranceissuccessivelydiscussed．
Chapter3focusesOilmedicalliabilityinsuranceproductsdesign．Stagnant
marketisconsideredfirstly,andthercasonsforthestagnancyarediscussed．
Potentialoperationpatternsarecomparedlateron,andcompulsory—insurant
patternisdecidedinthisarticle．TheproblemsonthepoliciesSOfararealso
discussed,andsuccessively,policiesaredesignedbasedonthepatterndecided，
Chapter4colliestotheratestmcture．Medicalliabilityriskisevaluatedat
first,andrateclassificationissuggested．Exposuresandclassificationfactorsare
evaluatedlateron,and．Databasefortheclassificationisalsosuggested．
Chapter5triestoclassifythemedicalliabilityinsurancerate．Claimsizeand
frequencydistributionmodelsalediscussedandselected．Rateclassification
methodsalediscussedlater011．Finallyhospitalclassandprofessionaleusedfora
classificationattempt．
Keywords：MedicalLiabilityInsurance，InsuranceProducts
design，rate-making，rateclassification
2
导论
导论
医疗纠纷及医疗损害历来是困扰医务工作者和广大患者的问题，尤其是
在2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷呈现上升趋势，
医疗风险转嫁的要求日益增强．作为医疗风险转嫁方式之一的医疗责任险因
此也备受关注。然而，由于我国相应法律制度不完善、医疗体制改革正处于
过度时期、社会公众及医方对医疗风险的认识还应当有待提高等原因，医疗
责任险的推行总是举步维艰。自我国80年代末个别地区推行医疗责任险至今，
医疗责任险经历了惨淡一推广一市场低靡的发展阶段。目前，国内的医疗责任
险从运营模式到产品细节，从法律规范到医疗纠纷调处机制，从卫生行政部
门定位到保险公司的附加服务范围等各方面都需要实践中的尝试和大量的探
讨研究。 ．
然而，面临供求双方都处于观望状态的医疗责任险依然显示着它强大的
市场潜力。法律法规体系的不断完善，医疗体制改革的日趋成熟以及社会公
众对医疗风险意识的不断提高暗示着医疗责任险市场巨大的潜在需求，也预
示着一旦找到适合目前我国医疗体制和医疗风险特征的转嫁模式和保险产品
之后，医疗责任险将会显示出突出业绩，大而言之它将成为一个利国利民的
医疗风险转嫁体制，小而言之将成为保险行业新的增长点。
本文立文初衷在于通过探讨医疗责任险的费率厘定来考察医疗风险在投
保主体间的分担机制。JerryRosenbloom和GaryStone(1978)从医疗责任损
失承担的视角审视了美国医师执业责任保险费率分级结构的公平性，通过将
医师负担的保费与其收入对比得出当时美国医疗责任险的费率结构下有不公
平和保费互补现象(cross—subsidization)，提出了三级风险分级系统，以
及医师还应缴纳固定额建立基金以补偿保费互补的建议；GlennEvans和
StanleyMiyao(1981)总结了为医院医疗职业责任保险选取通胀敏感型风险
暴露(inflationsensitiveexposurebase)，以确定赔付率的方法，指出
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
传统的以医院床位和门诊病历数(OutpatientVisit)为风险暴露的方法难
以解决高通货膨胀影响下保费合理增长的问题，提出以总病人收入(Gross
PatientRevenue)作为风险单位估计赔付率：MichaelLamb和Richard
Biondi(1981)针对“长尾”业务研究了结案数据(ClosedClaimData)
对保费估计的作用，提供了根据结案数据估计各时段的索赔次数及确定趋势
因子的方法，讨论了索赔额分布的数学模型(对数正态和伽玛)，列举了确定
分布模型的方法及考察各因素影响大小的方法(方差分析，多元回归，判别
分析(DiscriminantAnalysis)，因素分析)；80年代末90年代初涌现出大
量关于根据医师历史数据经验估费(experiencerating)的文献，各文章主
要是假定理赔次数服从泊松分布，医师的个人因素和历史纪录通过影响参数
从而影响理赔次数。最近的研究是GaryFournier和Melayne
Mclnnes(2001)，他们假定某段时期内理赔次数服从复合泊松分布，论证了风
险异质性的持续存在，以及经验估费能极大减少互补保费现象
(cross—subsidization)。从而论证了经验估费的重要性及其扩大保险需求
的作用。
经过初步的文献阅读我们发现目前国内对医疗责任险的研究还处于运营
模式的探讨阶段，对产品开发和费率厘定的研究成果寥寥无几。在仅有的文
献中严敏婵等(2006)考察了医疗责任险费率测算的现状，总结了目前费率
测算存在有保险公司与被保险人信息不对称、风险分级不能体现风险差别、
保费支付主体尚未落实等问题，定性的提出了风险分级参考执业医师个人的
学历、实习工作地、工作业绩等因素厘定费率的建议，同时提出了建立医疗
职业风险基金负担医疗责任险免赔的部分。也有学者在定性的分析基础上提
出了费率厘定综合考虑医院所在地物价指数、职工平均工资、损失发生的历
史纪录和趋势(陈玉玲(2002))，实际提供医疗服务的人次和收人差异(陈
玉玲(2001))，医院床位数及床位使用率相结合、设备装配水平及运作状况
(柯光辉(2005))，医护人员数及服务工作量，医务人员技术水平、责任心
(柯光辉(2005))，医务人员职称和专业(张滨(2003))，医务人员发生医
疗事故年龄分布(陈玉玲(2001))等因素分别制定医疗机构和医务人员保险
费率。本文在这些研究成果的启发和基础上对风险分担方式和费率分级问题
进行了更加深入的探讨。
2
导论
费率厘定依托于保险产品，保险产品的设计依托于运营模式，因此，我
们有必要先从适合目前医疗风险转嫁的保险模式谈起。这也是本文的基本写
作思路，首先概念性的介绍医疗损害、损害赔偿的法律依据、医疗风险和风
险管理方式；接着在分析了市场供需状况的条件下，考察了我国医疗责任险
适合的运行模式；在借鉴统保模式和分析了目前医疗责任险产品问题的基础
之上提出了医疗责任险产品的开发思路；最后讨论了适合我国医疗风险分担
方式的费率分级并尝试着运用风险分级模型对某一风险子集进行费率厘定。
本文的所运用的研究方法包括：
第一，理论推导的方法，综合运用保险与风险管理、法律、医学伦理等
方面的理论，探讨了医疗责任险的险种归属、产品特点、医疗风险管理功能、
损害赔偿法律依据等。
第二，统计分析方法，通过对医疗纠纷赔付额调研数据和医疗事故发生
次数统计数据等的分析，探讨了我国医疗风险的特征和合适的分担机制等。
第三，例证法，以不同国家医疗责任险实施情况为例，分析了各个运营
模式的特点；以某二级医院的诊疗量为例，探讨了各个风险子集的费率厘定
方式等。
第四，比较研究方法，通过对各种医疗损害损失原因进行对比，阐述了
其各自的特点等。
本文还需完善和进一步研究的问题主要有：
第一，“医疗责任保险”和“医师执业责任保险”概念的界定和两者的区
别。医疗责任保险是国内的提法，执业责任保险是从国外文献中翻译而来，
两者在保险标的、承保责任、运营模式、医疗体制背景方面有何差异，文中
没有谈及．目前学界也对此没有系统的研究，大多文献对两个概念没有一致
的表述和明确区分。本文没有采用中外医疗责任险对比的研究方法，因而避
开了这一问题，两个概念有混用之处。在更深入的研究中，两者概念界定的
问题不能避而不谈。
第二，本文没有涉及医疗责任险“长尾性”的处理技术。“长尾性”是责
任险区别于其他险种的最关键特征，处理“长尾性”的精算技术也是研究责
任险和其他险种精算技术区别的突破口。由于基础数据缺乏，本文无法对其
进行研究，也没有在费率厘定部分涉及。在医疗责任险业务和业务数据的不
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
断完善的未来，“长尾性”问题终将受到关注。
第三，文中风险分级的研究还需要更详细的数据。医疗损害赔付统计工
作是医疗责任险费率厘定的瓶颈问题，数据缺乏和获取困难使文中费率厘定
部分研究不够理想。在今后的工作中，还需针对更详细更完整的调研统计数
据，发展本文的研究结果，设计更合理的费率分级方法。
由于笔者的学识和视野的限制，加之国内对此方面的系统性研究很少，
因此，文中尚未考虑周全之处、错误与疏漏之处在所难免。文中观点和思路
的不当之处，希望能得到专家老师的批评指正。
4
1．医疗行为与损害及其法律依据
1．医疗行为与损害及其法律依据
1．1医疗行为和医疗损害
'．1．1医疗行为
医疗行为是指医务人员在临床实践活动中为患者诊治疾病，达到尽快康
复和延长寿命的目的而进行的科学实践活动。它是一种服务性行为。具体过
程可用图l：医院医疗行为过程示意图加以说明。
图1：医院医疗行为过程示意图
资料来源：刘介明，石庆泉等， “医疗事故风险分析及人工神经网络预测模型”，武汉理工大
学学报·信息与管理工程版，2004年2月第l期，70_74
医疗行为开始于患者的就诊，结束于患者的康复。医疗行为是一种服务
性行为，评价医疗服务质量立足于整个诊疗过程，强调社会对医院整体服务
功能评价的满意程度。这种满意度的高低取决于诊疗过程各个阶段的质量和
阶段衔接是否顺畅一致，既要求诊疗技术的精准，又强调医疗服务提供者的
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
人文关怀。
安全是医疗质量控制四个目标之一，具体内容包括避免在诊疗过程中带
来的医源性损害；避免诊疗不及时而贻误最佳诊疗时机；避免在就医过程中
发生的非医疗性损伤1。
根据民事侵权责任损失补偿原则，发生人身伤害事件的严重程度以赔偿
额的形态作为衡量指标。患方所受损害越严重。要求的补偿程度就越高，理
论上讲医方应该负担的赔偿额就越高．
但由于医疗行为本身具有高风险性和复杂性，实际的诊疗过程中医疗损
害难以避免。又由于医学事业需要不断地尝试，不可能以放弃诊疗行为的方
式来避免医疗损害，因此，在法律允许范围内，诊疗往往要求病人承诺，甚
至不需要承诺而实施医疗行为。病人承诺即病人允许他人侵害其权利的意思
表示。这即是说，医疗行为有病人的承诺，所以在法律允许的范围内不构成
侵权，如手术前的病人或家属签字实际上就是在法律允许范围内病人允许医
务人员对他的身体进行损伤性治疗。在紧急情况和强制治疗等情况下，法律
赋予不需承诺而实施医疗行为，如灾害事故抢救、法定传染病的防治、强制
戒毒等等2。
1．1．2医疗损害的损失原因
医疗损害的损失原因(peril)，即导致人身伤害进而引起财产损失的事
件，包括医疗事故、非事故过失性损害、医疗意外、并发症和后遗症等。其
中医疗事故、非事故过失性损害是由于医务人员的过失行为所导致；医疗意
外，并发症和后遗症是由于客观原因而并非过失行为所导致。
在考察各个损害原因的具体定义前，先界定两个与医疗损害损失原因经
常混淆的概念：医疗纠纷和医患纠纷。
医疗纠纷是指医患双方及双方相关人对医疗机构和医务人员对患者的诊
疗行为所致的后果存有不同看法，弓}起争议并诉诸法定程序解决的事件。一
1潘习龙，周志奇，吕玉渡，等压院决策实战全录，广州：暨南大学出】氍社，2002，371-372
：刘平，“医疗纠纷中宽宥医务人员的理由探讨”，卫生经济研究，2002年8月，42’43
6
1．医疗行为与损害及其法律依据
部分纠纷是由于医务人员失职行为或技术过失造成，但多数无诊疗过失或虽
有过失但与不良后果无因果关系，甚至有些是因为患方找茬。医疗纠纷多数
源于患者及家属追究责任、索取经济赔偿的要求，而在一定情况下协调机构
认定或法院判决医方负有赔偿责任。我们认为虽然医疗纠纷常常有损害赔偿
和财产损失结果，但更确切地讲医疗纠纷是医疗损害的解决与赔偿责任的认
定过程中经常伴随的现象，因此不可以看作损失原因。我们可以认定损失原
因与医疗纠纷相同点在于两者都是医疗行为高风险性的表现，不同点在于两
者强调角度不同，损失原因强调引起医疗损害的事件，是涉及损害发生前的
概念；而医疗纠纷更强调损害后果对社会造成的影响，及其可能引起的处理
方式，是涉及损失发生后的概念。
医患纠纷是指医患双方及双方相关人对医疗机构、医疗相关机构和医务
人员医疗服务行为的不满意。包括医疗纠纷和菲医疗纠纷。非医疗纠纷既包
括医疗机构公众责任、医疗服务价格、医疗服务态度等引发的争议，还包括
卫生行政部门和医疗事故技术鉴定委员会的不作为行为引发的争议3。
关于医患纠纷的分类见附录1：医患纠纷分类。从图中可以看出，医疗纠
纷所涉及的事件可以是前述的损失原因导致的医疗损害，也可以是法律允许
范围内患者承诺下的医疗损害，甚至是没有医疗损害的事件。
下面来考察各损失原因的特点。由附录1中的医患纠纷分类可以看出，
依据是否由过失引起，损失原因可以分为两类：第一类是过失性损害，包括
医疗事故和非事故过失性损害；第二类是非过失性损害，包括医疗意外、并
发症和后遗症。各种损失原因的特点及其之间的对比见表l；医疗损害损失原
因特点对比．
3王才亮，“论医患纠纷”，中国民商法实务论坛
7
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
表1：医疗损害损失原因特点对比
特点 医疗事故 非事故过失性损 医疗意外 并发症 后遗症
害
发生原 有过失 有过失 无过失； 无过失； 无过失
因中是 由不可抗拒 大多由于目前
否包含 和不可预知 诊疗技术无法
过失 的原因引起 防范和避免而
造成
损害结 不可预测 不可预测 小刚投绷 可预测； 可预测：
果可否 但不能因其有 但不能因
预测 损害而放弃诊 其有损害
疗 而放弃诊
疗
认定和 《条例》等 ‘民法通则》、《解 《民法通 ‘民法通则》 <民法遁
赔偿适 行政途径 释》等司法途径体 则》 则》
用法律‘ 体系 系
发生时 贯穿于整 贯穿于整个诊疗 贯穿于整个 疾病发生发展 疾病好转
间 个诊疗过 过程 诊疗过程 的自然转归 或治愈后
程 遗留
是否常 不常伴有； 常伴有纠纷； 不常伴有 常伴有纠纷 常伴有纠
伴有纠 大部分可 常常对损害性质 纷
纷 依据‘条 认定和赔偿额确
例》处理 定不一致
备注 该种情况的人身
损害程度尚不能
达到医疗事故的
程度
1．2医疗损害及赔偿的法律依据
由前面的分析可知，无论是否存在医疗过失都有可能造成损害后果，我
们将其分别称为医疗过失损害和无过失医疗损害。医疗过失损害又包括医疗
事故损害和不构成医疗事故的损害，我们称后者为非事故过失性损害。本节
主要立足于考察医疗事故损害和非事故过失性损害的法律判定依据。对无过
失医疗损害的法律判定依据只是略有提及。
。关于适用法律更详细的内容见下一节。‘条例’是‘医疗事故处理条例'的简称；‘解释'是‘关于审
理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的解释'的简称。关于行政途径体系和司法途径体系的概念见
下一节中的。适用法律二元性”部分．
8
1．医疗行为与损害及其法律依据
1．2．1医疗事故认定的法律适用
(一)专家责任与医方的过失责任：
我国民法上“专家”的概念为：有专门技能，得到执业许可，并向顾客或
者当事人提供专门服务的人。专家与被服务的人之间具有特别信赖关系。主
要包括律师、医生、护士、注册会计师、建筑师、公证人等。
民法要求专家较高的注意义务和对顾客的忠实义务，若未履行义务，则
承担民事赔偿责任，即专家责任。这里的义务是专业人员的特别注意义务，
它来自于契约责任，或侵权责任。一般人员对一般行为应予的注意程度与专
业人员对其专业行为应予的注意程度是不一样的，前者为“一般注意”，即一
般具有理性的人应有的注意，后者则要求有高于一般注意的“特别注意”。对
专业人员特别注意义务的解释为，如果具有某种特殊技能的人准备运用此种
技能帮助依赖于这种技能的其他人，其应当是明知或应知其技术或所为处于
被第三者信赖的地位，应对其所提供的服务给予相当的注意。这是一项法定
的义务，并不以合同的存在与否为前提5。
’
医师作为医疗行业的“专家”，《医师法》对其在执业活动中所应履行的
义务己有明确的规定。医师的特别注意义务，具体指医方应当对可能结果作
出合理预见并采取相应的回避措施5，如，一定条件下舍弃危险行为或者提高
注意并采取一定的安全措施。医师的“特别注意”义务除一般的专家责任所
要求的注意义务特点以外，还有其自身的特点。这主要源于医疗行为的高风
险性、特殊技术性和影响后果严重性。张乾红(2002)指出，可以从以下几
个方面来界定医方的这种特别注意义务：(1)医疗行业的共I司规则或准则。
医方对特定医疗行为所采取的诊疗措施以及相应的操作流程应符合职业法规
或行业惯例，并借守医疗服务的职业道德。值得注意的是，医方在医疗过程
中对患方合法权利(诸如“知情权”)应予以足够的注意。(2)合理与胜任。
这是从医方应具有的技术水平(DegreeofSkill)角度，对其注意义务提出
的要求。即，以当时、当地的医疗技术、医疗条件，并结合实际情况的缓急
程度，评判医方对该医疗行为是否已达应有的胜任度与合理性。(3)可容许
5根据英国法自1963年后确立的原则
‘张乾红，。论医疗责任险的责任基础”，中国保险管理干部学院学报，2002年第5期
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我国医疗责任险产品及费率厘定探索
性危险。由于医疗风险的社会兼容性和不可避免性，所以只要医方作出合理
预见与选择，并事先将可能的危险向患方详尽告知与说明，且提高注意采取
相应的安全措施，通常即被认为已尽注意义务。
医方违反注意义务并产生损害，便构成医方“过失”。依我国法学理论，
过失是指行为者应当预见自己的行为可能发生危害结果因为疏忽大意没有预
见或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果，分为疏忽大意的过失
和过于自信的过失7．过失通常可表现为，医方在提供医疗服务时因疏忽
(Negligence)、遗漏(Omission)或者错误(Errors)而违背注意义务，从而
未能提供适当的医疗服务，并使患方因此受到身体伤害或死亡或财产损失。
(二)医疗事故归责原则：
对于医疗损害赔偿性质主要有两种观点，一是合同责任，二是侵权责任。
鉴于我国医疗损害赔偿责任归责原则，举证责任规定，精神损害赔偿规定的
特殊性，本文将医疗损害赔偿责任视为侵权责任。
根据我国《民法通则》的相关规定，在当前我国在侵权责任之中所采取的
归责原则有过错责任原则、无过错责任原则以及公平原则。专家责任是一种
·般侵权行为，在我国适用过错责任原则。过错责任原则，是以过错作为价
值判断标准，判断行为人对其造成的损害应否承担侵权责任的归责原则8。过
错包含过失和故意，而在医疗事故中则只能包含过失。医方未尽到合理的注
意义务，即有主观过失。这种主观过失导致患者的人身损害和财产损失时就
构成了医疗事故。
由此可知医疗事故属于特定的执业事故，在过错归责原则下最主要的构成
要件为医方治疗工作中存在过失。其他的构成要件包括：(1)医疗事故责任
者必须是经过卫生机关考核、批准和承认的，有相应原资格、职称和职务；
履行的治疗活动，必须是现行政策允许开展的医疗活动。(2)医疗事故发生
时间必须是在诊疗护理服务活动和管理工作中。(3)必须给患者造成了比较
严重的不良后果，如死亡、残疾、损伤组织器官导致功能障碍。(4)过失与
不良后果必须存在直接因果关系。
英美法系对医疗事故采用严格责任原则。严格责任是指当被告造成了对原
7张乾红，。论医疗责任险的责任基础”．中国保险管理干部学院学报．2002年第5期
5刘庆元，邓利强等，“医疗责任保险原理及适用”，中华医院管理杂志，2005年8月第8期
10
1．医疗行为与损害及其法律依据
告的某种明显(primfacie)的损害，应对此负责，而不考虑被告的故意和过失
状态。‘这种责任标准通常是一种由制定法规定的标准，如果应该避免的伤害
事件发生，则当事人必须负责，而不论其尽到了怎样的注意和采取了怎样的
预防措施。
严格责任与过错责任本质的区别之一在于可援用的抗辩事由不同。一般来
看，在实行过错责任的归责原则下，侵害人可援用的抗辩事由有：不可抗力、
紧急避险、自助行为、第三人的过失、受害人的过失等。而在实行严格责任
的归责原则下，侵害人的抗辩事由仅能够由法律规定，并且一般表现为不可
抗力、受害人的过失以及第三人的过失，仅仅在某些情况下包括意外事故。
值得注意的是，当事人不能以其己经尽到了合理的注意作为抗辩的理由。
在侵权行为法中适用何种归责原则对侵害人的影响很大，它会直接影响侵
害人的责任承担范围，赔偿额高低。
(三)举证责任的分配：
归责原则对侵权法律关系双方最直接的影响体现为举证责任的分配。在一
般情况下，实行过错责任原则时原告负有举证责任，包括损害事实的存在与
否、加害人主观过错的有无、加害人的行为是否具有违法性，以及损害结果
与加害行为之间的因果关系均由原告方予以举证；否则，原告就要承担败诉
的风险。
但是，医疗损害引起的侵权行为举证责任分配有其特殊性。由最高人民法
院‘关于民事诉讼证据适用的若干规定》第四条第八项明确规定：。因医疗行
为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系
及不存在医疗过错承担举证责任倒置”。这意味着医院作为被告方如果拿不出
证据证明自己是清白的，法院将判医方败诉。
举证责任倒置的规定是过错归责原则下举证责任分配方面的特殊规定，其
性质只是将举证责任从原告方转移至被告方。其立法方面的理由在于根据医
疗纠纷中医方当事入接触并提供证据较容易、举证能力较强。
举证责任倒置的规定引起医学界强烈的反对，主要观点认为其后果将表现
在医方赔付可能性增强，从而极易导致防御性医疗，最终损害患方利益。尽
管没有确凿的证据说明举证责任倒置最终引起了医疗责任赔付的增加，但直
观来说，这种举证责任的分配增加了医疗责任赔付的可能性，从而加大了医
11
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
疗责任险及其附加服务的潜在需求。
1．2．2医疗事故赔偿的法律适用
《条例》根据我国关于人身损害赔偿的民法原则，确定了医疗事故具体
赔偿数额的三个基本原则：l，具体案件的医疗事故等级，2，与医疗过失行
为在医疗事故损害中的责任程度，3，患者原有疾病状况同损害后果之间关系。
赔偿数额应与上述3方面相适应。
(一)医疗事故确定的等级：
根据危害程度，《条例》将医疗事故分为四个等级：一级医疗事故：造成
患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导
致严重功能障碍；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一
般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。
具体的分级标准主要参见国家卫生部《医疗事故分级标准》。该标准用227
种造成患者人身损害的后果，划定医疗事故各种等级，其中一级医疗事故包
含甲、乙两个等级：二级医疗事故包含甲、乙、丙、丁四个等级；三级医疗
事故包括甲、乙、丙、丁、戊五个等级；以及四级医疗事故。
(二)医生或医疗机构所负责任的程度：
《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条：专家鉴定组应当综合分析
医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，
判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：(1)
完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。(2)主要责任，指
医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。(3)次要
责任。指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。
(4)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为
起轻微作用。
(三)医疗事故赔偿的量化：
医疗事故的赔偿责任体现在以货币衡量的赔偿额。．对于不可量化其价值
的医疗责任事故、残废、死亡等的损失，各国都以劳动力价值、生命价值的
一般表现方式进行量化赔偿。
12
1．医疗行为与损害及其法律依据
依据《条例》，赔偿额应该包括医疗费、误工费、残疾生活补助费、交通
费、住宿费等11项赔偿内容。值得注意的是，《条例》在赔偿的款项中，明
确设置了“精神损害抚慰金”的内容：按照医疗事故发生地居民平均生活费
计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿
年限最长不超过3年。
详细赔偿内容见附录2：《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题
的解释》与《条例》中关于赔偿规定的对比。
1．2．3非事故过失性医疗损害认定及赔偿的法律适用
《条例》中规定不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。在实际
司法过程中，依据《条例》鉴定不构成医疗事故并不表示医方不承担赔偿责
任，确实因医方过失造成伤害但不构成事故的案件适用于非事故过失性医疗
损害处理。 ．
非事故医疗损害一般不通过行政途径解决。解决途径除医患双方协商外，
主要是通过诉讼方式由法院认定．因此，这里讨论的适用法律是法院判决主
要遵循的法律依据。
法院根据<民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适
用法律的解释》规定，只要认定患方有证据证明医疗机构存在过失，且过失
与患者损害后果有一定因果关系的，基本都要判决医疗机构承担人身损害赔
偿的民事责任。
非事故医疗损害赔偿责任主要依据《民法通则》第一百零二条第二款：“公
民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承
担民事责任”的规定，医疗过程中有过错，就是侵权行为，既然是侵权行为
医院就应当赔偿。
赔偿标准依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干
问题的解释》(以下简称《解释》)。《解释》中详细列明了人身损害赔偿项目、
计算方法及适用标准。其赔偿标准明显高于《条例》的赔偿标准，且差异较
大．很可能出现同一个医疗行为通过不同的途径，在能否获得赔偿和具体赔
偿数额上出现很大的差异。
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
详细赔偿内容见附录2：《关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题
的解释》与《条例》中关于赔偿规定的对比。
1．2．4适用法律的二元性
由上面介绍可知医疗事故损害赔偿参照适用《条例》，不构成医疗事故的
其他医疗侵权应适用《民法通则》和《解释》。同是医方过失造成的医疗损害，
却存在两套法律适用体系，并且该体系在某些方面有不一致，甚至相冲突的
地方。我们称这种现象为医疗纠纷法律适用的“二元化”。
这种“二元化”现象在医疗纠纷解决的途径上表现得尤为明显。医疗纠
纷解决途径包括协商、调解和诉讼。通过医患双方协商的方式解决纠纷，赔
偿额具有很大的灵活性，也少有相关的法律法规。其他两条途径解决纠纷时，
通常各自有一套法律体系。
行政途径鉴定和处理医疗纠纷常用的法律法规包括：(1)国务院《医疗
事故处理条例》(简称《条例》)：2002年9月1日起实施。(2)卫生部《医
疗事故技术鉴定暂行办法》：自2002年9月1日起施行。是《条例》授权制
定的关于医疗事故技术鉴定的操作性文件。 (3)卫生部《医疗事故技术鉴
定暂行办法》配套的文件：主要有《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规
范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录
(试行)》’．
司法途径鉴定和处理医疗纠纷相关法律法规包括：(1)《中华人民共和国
民法通则》第九十八条和第一百零八条。 (2)最高人民法院关于参照《医
疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，自2003年1月3日起施行。
(3)《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)，2002
年4月1日起施行。第四条第八项明确规定医疗行为引起的诉讼实行“举证
责任倒置”。 (4)《最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干闯
题的解释》，自2004年5月1日起施行。主要针对我国以往没有统一的人身”
损害赔偿标准而制订，其规定的赔偿标准总体上明显高于《条例》的赔偿标
’朱炎苗，“当前医疗纠纷鉴定和处理常用法律法规及适用法律。二元化”体制的概述‘i思考”t上海医
学，2005年第2期，172-176
14
1．医疗行为与损害及其法律依据
准“。
适用法律的“二元性”对医疗纠纷处理带来的直接影响表现为归责原则
和赔偿额规定不一致。
归责原则不一致主要体现在《民法通则》与<条例》、《规定》间归责原
则的冲突。《民法通则》规定的过错责任归责原则包括过错责任原则、无过错
责任原则、推定过错责任原则、公平责任原则。《条例》规定，医疗侵权诉讼
适用过错责任原则，只是依照《规定》中第四条医疗侵权诉讼举证责任分配
有特殊性．《民法通则》和《条例》的规则原则不一致会导致在实际赔偿判定
过程中同一事件会因为不同的解决途径而适用不同的归则原则，从而判定的
结果大不相同。
赔偿额规定不一致主要体现在《条例》和《解释》中关于损害赔偿计算
标准的冲突。两者的不同之处详见附录2“《关于审理人身损害赔偿案件选用
法律若干问题的解释》与《条例》中关于赔偿规定的对比”。
在实践中常出现因法律适用“二元化”而对同一个医疗行为通过行政途
径处理与司法途径处理出现相差甚远的处理及赔偿结果的现象，如使低级别
的事故或不构成事故的损害赔偿高于较高级别或构成事故损害赔偿。这种法
律适用的不一致无疑会增加医疗损害的不确定性，在风险事故报告制度和风
险事故统计体系不完善的现实条件下，法律适用“二元化”更增加了对风险
事件进行统计分析的难度。
1．2．5其他原因引起的医疗纠纷
对医疗意外、并发症和后遗症等无过失医疗损害，通常的解决途径是协
商和诉讼。法院适用公平责任原则判决医患双方当事人对损害后果分担责任。
这种公平原则的分担主要体现于在《民法通则》第一百三十二条：“当事人对
造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”。
“朱炎苗， 。当前医疗纠纷鉴定和处理常用法律法规及适用法律。二元化”体制的概述哼思考”，上海
医学，2005年第2期，172．176
15
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
2．1医疗风险
2．1．1医疗风险的界定
医疗损害发生及损失的严重程度常常受诸方面的因素影响而呈现出不确
定性，我们为描述这种不确定性而引入医疗风险的概念．
关于医疗风险的界定主要有两种观点，一种观点认为医疗风险是指在诊
疗护理中发生的非故意j非预期、非计划的医疗意外而造成的患者肌体损伤，
它区别于诊疗护理中的医者过失而造成的医疗事故”。这种观点将医务人员的
过失行为排除在外，强调医疗风险的客观性。另一豺观点认为医疗风险是指
存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生
的一切不安全事件，如医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等“。此观点
避开了引起损失的原因，而立足于损害的不确定性，强调损害的后果。
本文中，我们将探讨医疗行为可能引起人身损害的不确定性及损害后果
的严重程度，以及这些损害的分担机制。基于这种研究目的，我们更赞同第
二种观点，但我们需要指出三点：第一，观点中所指的“不安全事件”实质
是医疗损害的性质，依据这些性质我们可以审视医疗损害发生的原因以及确
定损害赔偿额度，这些事件并不能体现风险的实质一不确定性。因此，“不安
全事件”不能界定为风险，它们仅仅是风险的体现和结果；第二，该观点只
考虑到损害事件发生的不确定性，而忽略了损害程度和财产损失程度的不确
定性，而后者也往往是风险预防和转移的关键；第三，观点中所指的不确定
12周玉华，保险合同与保险索赔理赔【嗍．人民法院出版社，2001
”张仲明，。加强医疗风险管理确保医疗质量”，中华医院管理杂志，1999．医疗差错是目前已经废除的
‘医疗事故处理夯法》中的楗法，指基疗过失所致的损害，但损害程度很小．‘条例》中损害等级有了
重新的划分，也取消了医疗差错的概念。⋯．笔者注
16
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
性(uncertainty)太模糊，一个事件发生与否完全无规律可循可以称作不确
定，以一定可能性(probability)发生也可称作不确定：同样各种损失额出
现的可能性无规律可循可称作不确定，有规律可循也可称为不确定。
因此，我们认为医疗风险应该表述成：在诊疗过程中人身损害和财产损
失发生的可能性及损失偏离预期的程度。损失发生的可能性通常的衡量指标
是损失发生率，即一定时期内发生的损害事件件数，或实施一定量某种类型
的医护行为所引起的伤害事件的件数；损失的偏离程度通常以货币赔付额的
方差来描述。
2．1．2医疗风险的风险因素
风险因素(hazard)是指引起或增加某种损失原因产生的损失机会的条
件“。医疗风险的风险因素大体上可分为两个方面：主观因素和客观因素。
(一)主观因素是指医务人员和医院方面的因素，包括：
技术因素：包括两方面内容，第一，医务人员诊疗水平因素。包括医疗
诊断技术的局限性和医务人员个体技术和经验差异。医疗诊断技术的局限性
造成误诊现象难免，据统计，在目前具有现代化的检查手段的条件下，临床
总体误诊率在30％左右，复杂疑难病症误诊率更高”。医务人员的个体技术水
平和临床经验差异对诊疗结果影响也非常大。医疗技术水平低下，经验不足、
缺乏协调能力的医护人员易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为
突出。 第二，采用新技术开展新业务存在风险。比如目前一些医院或一些
医务人员为了一味追求医院技术水平的“档次”，而不顾医院的现实条件，
结果出现因技术受限、设备不配套、抢救设施不具备而出现纠纷。第三，医
务人员知识没有及时更新，医学继续教育不落实，知识老化。
职业道德因素：主要表现在：第一，工作责任心不强，粗心大意。如诊
治过程中不能详询病史、全面查体，。不能对病情进行综合分析；对自己分管
的患者的病情心中无数，诊断不清也不提出会诊或进行病例讨论等。第二，
“许谨良，‘风险管理'(第二版)，中国金融出版社，2005”。造成医疗事故的原因”时间：2004年02月27日—htto：／／www．39．net／Treatm—ent／izzn／vlif／30742．html
】7
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
执行制度不严，违反操作规程。如查房制度不能认真落实，病情出现变化时
不能及时发现；病例讨论制度不认真落实，诊断治疗不能做到细诊细断；查
对规程不认真操作，造成用错药、输错血等。第三，医德医风不良，服务态
度差。主要表现有：服务观念落后，接待患者态度冷淡；滥用贵重药；不拒
收甚至暗示患者送“红包”等。第四，语言使用不严谨或医患沟通不到位。
造成患者误解，或导致医患双方对病情的认识存在严重差异。第五，精神因
素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控
制失常。
医院管理因素：主要表现在：第一，医疗活动过程有制度缺陷。尤其是
专业的人力、技术、设备配置等资源的统一调配制度存在缺陷，客观上造成
了对某些疾病诊治水平的差异。第二，医疗护理流程不科学或过于复杂，使
得操作容易产生失误。第三，医院管理者自身问题。如缺乏敏锐的思考，忽
略了医护工作存在的问题、隐患，并未及时的处理；不及时接受新知识观念，
缺少管理经验和现代医院管理知识．第四，无统一规范或规范不标准，使医
疗质量的好坏没有一个严格的组织及严密的考核标准来判定。第五，医务人
员执行医疗规范不力。主要表现在：缺少对医务人员的培训，医务人员不能
真正理解、掌握、运用医院的管理规范；没有严格的监督、检查、考核及奖
惩制度。第六，医院环境不良或超常门诊量等因素，使医务人员工作时易疲
劳，加大损失发生率。
(二)客观因素，指医疗服务提供者以外的因素。包括：
疾病因素：人类所患疾病种类繁多，还不断有新的疾病出现。同时疾病
发生发展还具有复杂性，多变性的特点。但由于人类对疾病认知能力的不足
和医学科学技术的局限性，对众多疾病的致病因素、发病机理还没有充分认
识，或虽有认识，但对疾病的诊断、治疗规律尚缺乏深人研究。这是决定医
疗风险的重要因素。
设备及物料因素：设备主要是指诊疗设备，如实施抢救用的呼吸机、体
外循环机等。物料主要是指药品、医疗器械、医疗卫生材料等。设备及物料
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
因素主要会导致医疗事故的发生或加重损害的后果。包括质量因素和设备物
料缺乏。设备和物料的质量因素表现在：检查、诊疗设备在设计、制造、安
装过程中存在重大缺陷和隐患；调备超负荷、超龄运行，没有定期校验、维
修、保养，无必要的安全保护装置等；药品制剂质量性能、卫生材料和器械
品种规格不合标准等。设备物料缺乏、品种不全有时也会威胁患者安全甚至
死亡，这尤其体现在急诊患者需要及时抢救，而必须的抢救设备缺乏“。
社会文化、观念因素：主要包括：第一，社会对医疗服务质量的评价方
式。随着消费者维权意识提高，患方是将医院视为服务单位进行衡量，如果
医务人员没有这种意识，观念滞后，很多自己感觉不到的事情都可能成为纠
纷的导火索。第二，医疗服务和保障制度。医疗保障制度是否完善影响着医
患关系，从而影响医疗纠纷的发生频率。在我国医疗服务和医疗保障体制发
生重大变革的转轨时期，原有的医疗保障消失或削弱以及医疗费用大幅度增
长对患者带来双重打击，由此造成强烈的社会不满；财政投入大幅度降低以
及投入方向、补偿方式等政府干预偏差，由此造成了医院和医务人员的趋利
行为。这两方面的现象使医疗行业也因之成为民众批评最多的领域，9096的人
对我国lO年来医疗体制的变化感到不满”。第三，新闻媒体对患方的偏袒和
对医疗风险宣传不够。社会舆论往往同情患者，医院和医务人员的权益较易
被忽视，常常出现损害医方的利益来平息医患纠纷的协商结果，有时也纵容
了患方的无理取闹。第四，患者及其家属对医疗技术期望过高，或者自作主
张不配合治疗，同时缺乏医疗风险意识。
法律法规因素：包括两方面因素：第一，一项新法律或法规的出台会引
起医疗事故范围，鉴定依据，赔偿责任等方面的改变，从而引起医疗风险的
增大。据调查统计资料表明，2002年9月国务院颁布《条例》后，医疗纠纷
的发生率各级医院均有上升：三级医院上升了17．98％，二级医院上升了
34．71％，一级医院上升了12．96％，未评审医院上升了40％”。由此可见，《条
例》实施后医疗纠纷有增多的趋势。第二，法律法规体系的不完善。如我国
15。造成医疗事故的原因”时问：2004年02月27日htto：／／www．39．nct／Treatment／{22n／vlifJ30742．htr世_
打根据‘中国青年报》社会调查中心的一项民意调查
n中华医院管理学会维权与自律委员会， 。‘医疗事故处理条例》实施后医疗纠纷的调查分析一．中国
医院，2004年第3期，8_ll
19
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
医疗损害适用法律的二元性导致医疗损害鉴定和赔偿判定不规范，增大了医
疗风险。
监管因素：卫生行政部门监管不力将会引起包括公立医院在内的无序竞
争，引起医院纠纷，增大医疗风险。在我国这主要表现在：第一，层级管理
不明确。目前我国公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，多头
管理，政出多门，在医疗服务质量、合理用药、收费标准等方而差异很大。
第二，无专门的监督机构。现在虽然放开了医疗市场，允许投资主体多元化，
但现在卫生行政部门都没有设立专门监督医院的机构，行业管理仍是薄弱环
节或空白”。
时间及生命周期因素：经验表明节假日前后，刚上班或临近下班，医患
双方安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充分，
且时间紧、任务重，可能会放松安全防范要求，从而酿成医疗事故。同时人
体生物节律也可能影响到事故的出现。人体中存在着体力盛衰时期、情绪波
动周期和智力周期，处于不同周期或周期临界点的医务人员容易产生过失”。
2．1．3医疗风险的特点
医疗风险具有风险水平高、危害严重和极易引发医疗纠纷等普遍特点．
风险水平高：医学科学有一定的不确定性，医务人员身心都要承受很大
的压力，要求医务人员始终保持高度集中的状态是不现实的。目前，国际认
同的医疗确诊率仅为70％，急症抢救成功率也仅为75％，因此，没有任何一位
医生可以保证不误诊、不漏治。
不可避免性：现阶段医学对人体的认识仍在探索和研究之中，并非所有
疾病都能治愈，短暂时间内要求门诊医生准确诊断、合理治疗并预见一切不
良后果也不现实，医疗行业的高风险客观上不可避免。
后果严重：发生损失后，后果的严重性可以从两方面来看：第一，对患
者产生的危害。医疗服务对象是患者，医疗行为直接面对患者的生命和身体，
19包学松，“医患纠纷的成因及对策探讨”，中共坑州市委党校学报，2006年第2蜗，77-79
”造成医疗事故的原因”时间：2004年02月27．http：／／www．39．nct／TreatmcntlizT．．tffvlif．／30742．html
20
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
发生医疗风险后，最严重的后果就是对患者造成各种伤害，甚至危及生命；
同时还会造成不同程度的经济损失，经济赔偿少则几万元，多则上百万元。
第二，对医疗行业的不利影响。主要表现在：人们总是容易把医疗风险归因
于医院和医务人员，而低估了其他因素引发医疗风险的可能性，并因此影响
医院的社会形象；医疗损失事故引起的经济赔偿也会使医疗组织不堪重负，
个别甚至因此倒闭，对医务人员技术水平、临床能力是一种打击、挫伤，对
医务人员工作主动性与积极性产生不利影响，因此也会影响临床医学的探索
和发展．
、
伴随医疗纠纷：尽管医生对一些意外、并发症及后遗症等，向患者作了
详细的交待和说明，手术单上也签了字。但事后，患者面对病痛，对治疗过
程中出现的一些问题，难以理解，从而产生纠纷。
社会兼容性：兼容性是指在明知高风险的情况下，也可以采取避免的手
段防止风险发生的情况下，为更利于人类进步的目的而依然采取高风险的措
施。医学是-f-i实验性很强的学科，医学的进步经历了千千万万次反复实验、
无数次失败，医学理论更依赖于新药的尝试和技能的实验才能发展。医学的
尝试和实验往往会对患者带来一定的负面影响，但这种尝试和实验对人类的
健康是有益的，其带来的负面影响在一定程度上为社会所接受。具体在医疗
行为中，表现在；风险较高的治疗过程，但能达到更好的治疗效果；在急救
情况下，医生为了赢得时间，打破医疗技术常规，大胆采用新的经验性抢救
措施。医疗风险兼容性的发挥依赖于民事侵权赔偿制度的严密和严格程度，
民事侵权赔偿制度越严格，医生承担的赔偿压力越大，从而越倾向于采取规
避风险，保守治疗的方式，从而兼容性越不易得到发挥。
职业性：医疗风险的职业性体现在两个方面：第一，医疗风险的降低必
需要靠医务人员扎实的专业知识和纯熟的专业技能，以及丰富的临床经验。
因此医疗行业从业资格准入和维持要求严格是为了降低医疗风险。第二，医
疗行为属于职务授权行为，法律允许在执行自己的职务时可以“损害”他人
人身和财产的情况，并免除法律责任。法律允许下的病人承诺，或无需承诺
的损害，是医疗行业的特有属性，也是医疗风险社会兼容性的一种体现。
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
风险应对策略的不完善性：这一特征主要源于我国法律法规制度的不完
善。一方面，适用法律的二元性，使得纠纷处理在法律法规之间交叉引用，
这些法律法规间存在诸多不一致，甚至出现矛盾的地方，使得依法应对风险
的初衷无法全面实施。另一方面， 《条例》的颁布实施使医疗纠纷处理有规
可循，但具体运做仍有诸多矛盾，如对事实上存在的协商解决纠纷中的“无
过失赔偿”如何看待规定不明确；医患双方应共同承担风险，可否预收风险
金等尚未形成医患双方、卫生行政部门、司法部门、新闻媒体共识”。
2．2医疗风险管理
医疗风险管理是指医疗系统(多指医院)有组织地、系统地消除或减少
医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换而言之，它是通过医疗风险分
析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生4。医疗风险管理的主体
不仅包括医疗机构，还包括卫生行政部门等医疗相关机构，但本文中我们主
要考察医疗机构的风险管理。下面主要从医疗风险管理目标、措施和制度方
面进行讨论。
2．2．1医疗风险管理的目标
医疗服务行业因其具有一定的社会福利性质，因而医疗风险管理有其特
殊性。一般企业风险管理的目的是通过风险的预防、控制与规避，降低风险
成本。实现企业价值和商业利润的最大化。而医疗风险管理并不强调实现利
润的最大化，只求在一定的兼容度下降低风险或减少损失，具体包括以下三
点。：(1)尽可能地降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，减少医院经
营管理中的风险成本。(2)尽可能地减少医疗服务过程中的各类危险因素，
确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。(3)应该充分考虑到不必要的医疗
21曹东萍许樟荣等．“军队医院门诊医疗风险因素评估及干预对策的研究0发布日期：
2005-9—28h业；应堡3塑‘3呈丛盟型￡QQP￡盟!凼k丛dYY世出地丝堂塑墨8=!Q53≥≥。§h!吐
笠黄世建，“医疗风险及风险管理战略”，卫生软科学，1999年第13勰
≈陈天服，“精神H生服务中的风险管理战略”，国外医学·医院管理分册，1997年第2期
22
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
纠纷对医院造成的间接损失，通过积极改善服务态度、不断提高医疗质量、
加强风险防范，从而减少纠纷的发生。
医疗风险管理和医疗质量管理密不可分，在国外二者多是同步实施，美
国医疗组织联合医疗评审委员会(JCAHO)在1995年的医院评审标准中，强
调风险管理活动是医疗质量改进工作的一部分。
2．2．2医疗风险的处理措施
医疗风险的处理是风险管理的核心内容。是针对经过风险识别、风险
评估后的风险问题采取措施。评价风险处理方案好坏的准绳是考察风险主体
能否以最小的措施实施成本取得最大的安全保障。常用的医疗风险处理策略
包括：
(1)风险预防：采取相应的措施预防风险事件的发生，包括积极的预防措旋
和消极预防措施。
积极的预防措施指风险主体主动采取措施降低损失发生概率。积极预防
的内容可以因不同的医院、专科、医务人员、患者群体等而各有侧重。在医
疗护理工作中：包括制定诊疗护理常规、专业技术责任制度，加强人员风险教
育等．对医疗组织管理机构：明确医疗组织管理人员职责，施行奖惩制度，
对医务人员进行专业技能、相关人员沟通能力、信息数据保护和信息安全维
护等方面的培训，运用现代信息管理技术开发适合医院管理流程的技术。国
外亦有学者认为对医疗组织系统进行全面审查能够减少医疗风险，而其中对
人员的教育和培训是关键。 在环境、装备方面：包括医院保安系统安装、
调试、正常运行，保安人员培训，防火、防电、防煤气中毒等安全教育和培
训，医院废弃物处理制度，患者搬动、运送、陪护制度的健全，医疗装备、
设施的管理和维护，达到快速有效展开使用等。建立和维护患者及公众的意
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
见和投诉体制：设立药物资讯热线，制定投诉和反馈机制，进行有关患者权利
和义务教育，通报投诉摘要和意见等“。
消极的预防措施主要是防御性医疗。防御性医疗是指医务人员们为了避
免陷入纠纷，采取自我保护方法，大病小治、重病轻治、有难题不治等消极
做法，或通过多开检查项目来保护自己，从而造成医资源的过度消耗，也大
大加重了患者的经济负担的医疗行为。
(2)风险回避：
减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目，不开展不具备诊疗条
件的项目。
(3)风险转移：主要体现在责任风险的转移和经济损失风险的转移。
责任风险的转移实质是责任承担主体的转移。对于医疗责任风险必要时
可以通过执行外院专家会诊、上级医疗机构专家组会诊、转诊到外院等会诊
制度转移或分担责任、减少风险。
经济损失风险的转移是医疗机构通过每一时期支付一定费用换回发生损
失时受到相应补偿的权利，从而将医疗风险损失的不确定性转移出去。经济
风险转移实施的主要模式包括相互保险和商业性医疗风险保险两种方式，两
者的主要区别在于运作的盈利性质和组织机构。相互保险是非盈利性的风险
转移制度，其组织机构往往是医疗机构上级主管部门或行业组织；商业性医
疗风险保险是盈利性的风险转移制度，组织机构是保险公司，往往具备专业
的风险分析、评估技术和较为完善的预防、规避措施。关于经济损失风险的
转移我们将在以后章节作更为详细的论述。
(4)风险自留
“饶黎等，“医疗风险管理的研究现状”， 发布日期：2005-8—3
．http：／／m,39kf．com／cooperate／qk／practicalmedication／0424／ll／2005-08-03-87379,shtml
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2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
指医院自己承担医疗风险所造成的部分或全部损失，目前我国大部分医
院采用的风险自留主要运作形式为风险保障基金。当风险发生频率不高，预
计赔偿额度在医院支付能力之内，且无法用风险回避、风险转移等手段应对
时采用风险自留的方法。随着风险发生的频率增高、赔偿数额增大时，单纯
自留风险往往会给医院带来巨大的经济损失。
医疗风险的处理策略往往需要根据风险的类别、可能导致损害的程度、
医院抵御风险的能力等综合应用，不断调整，才能达到防范、减少、控制风
险，将风险造成的损失减少到最小。
以下是医疗机构采取各种措施的比例。从图中看出，目前医疗机构采取
更多的是风险预防的方式(加强培训和专职人员解决纠纷)。
图2：医疗机构采取各种措施所占比例
资料来源：韦松，。论医疗责任保险的发展0保险研究，2003年第7期
2．2．3医疗风险管理的相关制度
医疗风险处理措施的选择应该立足于既定的制度之上，同时制度的建立
和完善促进着风险处理方式的发展。为了上述医疗风险处理方式能得以顺利
实施，以下制度必不可少：
(1)专业教育与培_i)llN度。主要包括对医疗从业人员执行严格的资格准入、
后续教育培；JilN度等。
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
(2)临床督导和审核制度。对医务人员专业知识和临床技能进行定期考核，
对初中级医务人员提供专业指导，贯彻会诊、术前讨论、疑难病例讨论等制
度，能够对医疗风险管理起到积极的作用。
(3)风险事件申报制度。一旦鉴定或认定为医疗事故，医务人员、科室或
者医院必须向患者或其委托人报告事故情况，履行法定告知义务。同时也要
向医院管理机构、上级机构等申报事故情况。从风险管理的角度考虑，执行
申报制度不仅是履行程序，更重要的是为了对风险事件进行调查分析，进行
风险识别、评价、评估，获得信息数据，更好地采取风险处理措施从而达到
风险控制管理的目的。对过失(尤其是未造成患者人身损害的过失)，医疗
意外和严重并发症等风险事件的申报也应该有相应的重视。国外有学者认为
(Miller(2003)和Mutter(2003))，普遍存在的对过失的谴责和恐惧，
对医疗风险管理达不到预期目的。相反营造过失申报的非惩罚性、非谴责性
环境、氛围，能够增加近似过错错误的报告数量，从而获得有价值的信息，
更好地保障患者的安全。
(4)以病人为中心的服务制度。自1983年美国首次把。以病人为中心护
理”的概念付诸实践以来，这一模式己在全球得到广泛推广．1996年以后我
国广大医院陆续开展了此项服务制度。香港医院管理局为医务人员设计了与
病人沟通的培训课程，以推广此项制度。从风险管理角度来看，医疗活动一
切以病人为中心，医患之间一开始就建立怠好的沟通，有利于医患之间的相
互信任，增加了患者的依从性，更好地配合诊疗。Vickery(2003)认为建立
信任基础，提供给患者及其家属详细的资讯，可避免引起诉讼的意外。
Grabowski(2003)认为良好的医患沟通是预防长期治疗患者的诉讼行为的主
要因素之一。可见本着以病人为中心的理念，形成良好的医患沟通，对于医
疗风险管理很有帮助。
(5)医疗风险保险制度。国外许多发达国家都开展了医疗风险保险业务，一
般由医疗机构、医师个人或医师协会向保险公司购买医疗风险保险，一旦发
生了损害，经法庭判决经济赔偿后，由保险公司出面负责赔付。1999年以后，
我国已有中国人民保险公司、天安保险公司等数家保险公司开设了医疗责任
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
保险。部分公司还开设了附带医疗意外保险。还有患方投保的母婴安康、手
术平安保险等险种。这些保险对医疗风险的分担起到了一定作用。但我国目
前的医疗责任险只是针对医疗过失引起的医疗事故赔偿进行担负，实际上医
疗纠纷经济赔偿当中大部分是非医疗事故或尚未被鉴定的纠纷，这部分经济
损失是得不到保险公司的赔付，为自留风险或被其它分担模式所负担。
(6)医疗纠纷的协商解决机制。协商解决是医患双方通过协商的形式，在平
等自愿的基础上，本着互谅互让的精神达成协议，自行解决医疗纠纷的一种
手段。丁伟芳等(2006)建议：在双方自愿、理性和信任的基础上，在卫生行
政部门的监管下，建立医疗纠纷协商解决机制，实行“先鉴定后协商”的程
序。据报道，在台湾地区，以协商和调解的方式解决医疗纠纷的高达80％。
中华医院管理学会也曾对我国326所医院进行过调查，发现协商解决医疗纠
纷的占46％”，在化解医疗纠纷中占据了重要地位。协商解决的优势是：便捷、
效率高、成本低，能有效减轻医疗机构、患方和司法机关处理医疗纠纷的负
担；从程序上减弱纠纷双方对抗的程度，有利于缓解日趋紧张的医患矛盾；
隐蔽性强，能有效减轻损害医疗机构名誉，减少负面的公众注意力。协商解
决的局限性是：易滋生不合理赔偿，对纠纷责任人难以起到应有的教育和警
戒作用，容易造成卫生行政部门监管的死角”。
2．3医疗风险保险体系下的医疗责任保险
严格意义上讲，医疗风险保险是以所有与医疗损害的损失原因为承保责
任的保险，这些损害既包括过失性的医疗损害，也包括医疗意外等无过失性
医疗损害。以不同的损失原因作为承保标的，可以有不同的险种，因此，医
疗风险保险实际上是指承保一系列医疗损害责任的保险险种体系。由前面医
疗损害赔偿法律适用和归责原则的论述可知，不同法律体系的归责原则不同，
医方应该承担的医疗损害赔偿责任范围也不同，医疗责任险的承保责任也有
显著差异。英美法系的严格责任归责原则下，医师的专家责任涵盖面较广，
2s中华医院管理学会维权与自律委员会， “‘医疗事故处理条例，实施后医疗纠纷的调查分析一，中国
医院，2004年第3期，8_ll
丛丁伟芳等， “医疗纠纷的社会因素分析”，中国医院，2005年2月
27
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
可以涵盖大部分的医疗损害赔偿责任，因此，英美法系国家的医疗风险保险
体系主要由针对不同医疗机构或不同专业的各种医疗责任险险种组成；我国
适用的过错归责原则下，医师专家责任涵盖面较窄，某些医疗损害赔偿责任
还需要与医疗责任险相配套的承保其他损害赔偿责任的险种(如医疗意外保
险)相配套，因此，我国的医疗风险保险体系应该既包含医疗责任险又包含
有承保医疗意外等赔偿责任的险种。
医疗风险保险体系中最主要的是承保医务人员医疗过失所致损害的医疗
责任保险。其他的险种设置可以视作对医疗责任险的补充，在补偿功能上弥
补了专家责任致损补偿下尚未涵盖的损失补偿范围。本节及以下章节主要讨
论医疗责任险，承保其他损害赔偿责任的险种或制度将偶有提及，但都是作
为对专家责任致损补偿的补充。
2．3．1从医疗风险管理角度看医疗责任保险
我国‘保险法》第四十九条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对
第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。”
这一规定直接体现了民事责任制度与责任保险在损失补偿方面的联系。
民事责任的首要功能在于其补偿性，而责任保险也是补偿受害人利益损失的
法律手段。正是基于责任保险这一性质，医疗责任险可以视为医疗风险所致
患方人身损害和医方财产损失的补偿方式。
从风险转嫁和损失补偿的角度而言，医疗责任险应该被视作一种制度。
在这种制度之下，医方可以通过定期支付一定额度的保费而将发生时间和发
生额度都不确定的风险损失转嫁给保险人。
在发展较为完善的医疗责任险制度下，其医疗风险管理作用包括三方面：
(1)风险分担和损失补偿，(2)提供解决纠纷服务，(3)辅助风险防范。
风险分担和损失补偿体现在：可以使医院在每年的经营过程中，提前对
医疗纠纷进行预测，将不确定的风险固定在～个相对空间里，并将费用在医
院、科室、个人之间进行合理的分摊，从而使医院经营能够正常进行；
提供解决纠纷服务体现在：一旦发生医疗损害，保险人的介入可以代理
医方处理诸如责任认定、与患方协商、理赔等各方面事务，使医方从繁杂的
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
医疗纠纷案件中解脱出来，专心投入工作：同时保险公司集中了医疗单位和
从业人员的大量资金并通过科学的经营，有利于患者得到及时、足额的赔付，
从而有利于医疗纠纷的顺利解决。因此保险公司的介人可以更好地平衡医患
矛盾，保险公司以中间人的姿态出现，有利于避免矛盾激化，有利于纠纷合
理解决，同时使赔付的数额相对合理。
辅助风险防范主要体现在保险公司协助医院做定期的防灾防损、为医务
人员提供必要的风险教育，从而降低医疗损害的发生率。
2．3．2从险种归属角度看医疗责任险
从险种归属来看，医疗责任保险从属于专家责任保险，专家责任保险又
从属于责任险。
我国<保险法》第四十九条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对
第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。”这意味着我国保险法规定
的责任保险标的为民事责任。责任保险在性质上通常被划归广义的财产保险
范畴，可以分为公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险、汽车责任保
险、专家责任保险等。
专家责任保险(职业责任保险)，指承保被保险人因执行过失，以致未
能提供适当的专业服务而致顾客遭受人身损害(包括死亡)或财产损失时，
依法应负的损害赔偿责任．专家责任的保险标的为第一章所述的专家过失所
引起的损害赔偿责任。
。
医疗责任保险是指以医疗机构及其医务人员因医疗过失而致患者损害依
法应承担的赔偿责任为保险标的责任保险。医疗责任保险与各国医疗法律制
度尤其是民事赔偿制度的发展与完善具有密切的关系。
在责任险业发达的西方国家，医疗责任保险是执业责任保险中最重要的
业务来源。发达的医疗责任保险市场上，医疗责任险产品包括：
(1)医院专业责任保险(HospitalProfessionalLiabilityInsurance)：
诊断错误，手术误诊，配方错误，热水烫伤，使用x光发生意外等，如有过
失者，医院皆不得推卸责任；
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
(2)医师、外科医师及牙科医师专业责任保险(Physicians’、Surgeons’
andDentists’PSDProfessionalLiabilityInsurance)：
(3)药剂师专业责任保险(Druggists’ProfessionalLiability
Insurance)：承保两种责任，专业责任和产品责任(ProductLiability)；
(4)美容院业务过失责任保险(BeautyParlorMalpracticeLiability
Insurance)；
(5)其它。如护士及护理员责任保险、理疗师责任保险等。
责任保险区别于其他财产险业务的显著特点在于其“长尾”性，要了解
这种“长尾”特点，需要先分析从保险事故发生到保险赔付过程中的几个时
期。从保险事故发生到保险赔付会经历的过程，包括：保险事故发生，发现，
被保险人索赔，保险公司查勘，定损，赔付。在某些责任险中从责任事故发
生到发现可能经历很长时间，这一特点被称为“长尾”性，这样的保险业务
也称为。长尾巴”业务。
医疗责任险是典型的。长尾”性险种。有的医疗事故可能几年甚至几十
年后才会被发现，而且往往是患者(第三方)先发现后向医方(被保险人)
索赔，医方(被保险人)这才知道事故已经发生。这种4长尾”性对保险经
营风险管控、保险责任认定、赔偿额预测等方面都会产生巨大影响。
从发现损失到被保险人索赔也会经历一段时期，这段时期中被保险人向
保险人请求赔偿或者给付保险金的权利在一定时期内受法律保护，这段时期
被称为索赔时效。
医疗责任险和其他某些责任保险合同中各个时期的认定都有严格的约
定。为防止“长尾”性给业务经营带来巨大的不确定性，合同中往往有追朔
期的规定，并明确约定的承保方式，对索赔时效的起点时间也有严格约定。
2。3。3从保险产品角度看医疗责任保险
保险产品是一种无形产品，它用于交换的是一种提供风险转嫁服务的承
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
诺。服务和承诺无法量化，必须依托于一种实体将其展现出来，这种载体就
是保险合同。医疗责任险的合同的条款呈现出医方与保险公司之问用货币交
换医疗损害补偿服务的承诺，同时还呈现出双方对这种承诺具体实施方式的
约定。
医疗责任险合同条款主要包括：
保险标的：
医疗责任险属于责任险范畴，其保险标的也应该是依法应该承担的民事
责任。依照前文中对医方过失责任的分析可知，医疗责任保险的标的应该是
由于医方未尽到必要的注意义务，给患者造成肉体或精神上的损害或死亡的
侵权责任。这种责任大小以医方赔偿额加以表现，以货币量进行衡量。
保险责任和责任免除”：
具体面言，医疗责任保险的保险责任一般包括以下几项：(1)因被保险
人或其工作人员的医疗失误造成患者人身损害而应承担的损害赔偿责任。它
应该包括受害者已经治疗和继续治疗的医疗费用、受害者为此而延长病期的
务工工资：营养补助及死亡、残废赔偿金等。(2)因被保险人供应的药物、
医疗器械或食品有问题并造成患者伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于
与医疗服务有直接关系，且只是使患者受到伤害。(3)因赔偿引起的医疗纠
纷诉讼、律师费用及其他事先经保险人同意的费用。
经特别约定还可扩展下列责任(1)被保险人所提供并已转归他人所有的
药物及外科、牙科供应品及器械造成患者的人身损害。(2)由于被保险入提
供或未能提供治疗或护理而使患者或其他人受到的伤害。此处的伤害包括人
身损害、财产损失和精神损害。
医疗保险的除外责任包括：(1)被保险人的任何犯罪、违反及触及法律
与法令的行为。(2)被保险人在酒醉或麻醉等神志不清的情况下实行的医疗
手段。(3)被保险人采用的不是为治疗所必须的医疗措施和手段。但可作为
特殊业务过失责任保险，如美容院责任保险。(4)发生意外时为紧急救护所
支付的费用。因为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，这部分费用不应该
通过保险而转嫁。(5)被保险人及其工作人员所受的人身伤害和财产损失，
对郑功成，‘责任保险理论与经营实务，，中国金融出版社，1991．227-228．
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
或所承担的医疗损害以外的责任。(6)被保险人及其工作人员在各自职权范
围之外从事医疗护理活动时带来的责任事故赔偿责任。(7)责任保险和专家
责任保险的共同除外责任。
投保人：
国际上，医疗责任险的投保人可以是医疗机构或医务人员。而由于我国
医疗体制特点和医疗责任险发展不完善的条件下，医疗责任险的投保人主要
是医疗机构。这些医疗机构按其功能可以分为：(1)以诊疗一般疾病为中心
的医疗机构，如普通医院，卫生院，门诊部等；(2)专科医院；(3)以预防
和保健为主的机构，如、结核病防治所、妇幼保健院等；(4)理疗疗养院所；
(5)急救中心或美容院等其他机构。
被保险人：
医疗机构为投保人的医疗责任险中被保险人通常包括医疗机构的医生、
注册护士、药剂人员、技术工、进修实习人员、行政人员、医院管理人员等，
即投保机构的一切在职人员。
合同相关主体及其之间的法律关系：
医疗责任保险所涉及的主体包括三方，即医疗机构或者医务人员(被保
险人)、保险公司(保险人)、患方(第三方)。三方主体之间的具体关系分别
是：医疗机构与第三方之间的侵权法律关系；被保险人与保险人之间的债权
债务法律关系；保险人与第三方之间的货币给付的关系。
保险金额：
医疗责任保险标的侵权赔偿责任依据相关法律法规，没有最高赔偿限额，
因此医疗责任险的保险金额只能以赔偿限额的方式约定。从国外医疗责任保
险实践看，每一医疗责任保险单通常规定两种赔偿限额，即每次索赔的责任
限额和累计责任限额。每次索赔的责任限额是责任期限内，对每一次单独的
医疗责任索赔，保险公司对医方补偿的最高额度。累计责任限额是保险期限
内投保人所能得到补偿的最高限额。
保费：
国外(如美国)医疗机构投保的医疗责任险保费主要由医疗机构与医务
人员分担。专学科保险主要由从事该专业的医师单独负担。费率厘定除根据
投保人的事故纪录外，还要考察投保单位的性质、规模、种类、所在地及服
2．医疗风险和医疗责任保险的承保责任
务范围等，同时考虑医务人员的专业科别、技术水平和责任心等。
承保方式：
职业责任的保险事故的发生存在发现期的问题，为了明确保险责任的发
生和索赔时效的有效性，避免不必要的争议，保险人可以采用期内发生式或
期内索赔式来确定承保方式或归属保险责任。
期内发生式，又称“发生基础(OccurrenceBasis)’，即对保险期间
发生的医疗过失行为引起的民事赔偿承担保险责任。由前所述可知，医疗责
任险责任事故从发生到发现再到索赔之间的时间间隔可能很长，往往造成“长
尾”，加大理赔成本，且由于损失预计的困难，保费难以精确计算(一般实行
预付制PayinAdvance)，所以现在较少采用。英国的医疗保护组织(Medical
ProtectionSociety)这一相互保险组织所采用的承保方式就是期内发生制。
期内索赔式，又称“索赔基础(Claim-madeBasis)’，即，只要受到侵
害的第三者在保险期限内向被保险人第一次提出有效索赔即构成保险事故，
保险人就要依照保险合同承担赔偿责任，而医疗过失行为则可能发生在保险
期间，也可能发生在期前一定时间内，即保险合同中规定的“追朔期”内。
期内索赔制无“长尾”问题，损失的预计也比较可靠，保费一般实行现收现
付制(PayasYouGo)，是现在通常采用的做法。
索赔时效：
按照《民法通则》和《保险法》的规定，受侵害人或被保险人请求索赔
的权利，应该是自其知道或者应当知道权利被侵害之日或保险事故发生之日
起2年不行使而消灭。这个索赔时效的计算是自其知道或者应当知道保险事
故发生之日起，而不是从损害事故实际发生之日起。索赔时效的起点因承保
方式的不同而有差异。在期内发生式下，被保险人的索赔时效为自发现或知
道事故之日起两年，前提是该事故发生日期在保险期间内。期内索赔式下，
索赔时效的关键是第三方向被保险人索赔的提出必须在保险期间，索赔时效
的起点自第三方向被保险人索赔提出之日起，被保险人必须在第三方的索赔
提出之日后两年内向保险人提出索赔，保险责任才有法律效力。而引起赔偿
责任的损害事故有可能发生在保险期内或约定的保险期之前若干年，但要在
合同所规定的追朔期内。
保险期限和追朔期：
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
医疗责任险的保险期限通常为一年。追朔期主要是针对期内索赔式而言，
期内索赔式下在保险期限内第三方提出的索赔，其损害事故可能在几年前甚
至几十年前就已经发生，只是由于种种原因而未被医患双方发现。这些多年
前发生的损害事故其赔偿额可能因通货膨胀、人民生活水平提高等因素大幅
度提高，同时这些损害事故对保险人的核赔，风险分析及预测、保持业务经
营稳定性等方面都会带来巨大的难度，且相隔期间越久远，影响越大。因此，
期内索赔式的医疗责任险合同中往往会规定一个追朔期，保险期限内第三方
提出的索赔，其损害事故发生在保险期限前的若干年内(即。追朔期内)则
保险人承担赔偿责任，若损害事故的发生日到第三方索赔提出日超过了追朔
期，则保险人不承担保险责任。
其他条款：
包括以下几方面：第一，对施于患者的医疗手段做某些规范或限制。这
主要基于不同医疗机构因为运用不同手段而使医疗风险差别很大的现实情
况．第二，区分医疗事故与医疗纠纷等。医疗责任保险的保险标的只是法律
侵权责任，而引发医疗纠纷的事件不一定是医方所应该承担的民事侵权责任。
因此，发生医疗纠纷对需经过权威机构鉴定，保险人再以此来确定责任范围。
3．医疗责任险产品与开发
3．医疗责任险产品与开发
3．1我国医疗责任险市场概况
3．1．1医疗责任保险在我国发展的历史
医疗责任保险在我国发展的历史可概括为以下阶段：
(1)开始阶段。
早在上世纪80年代末，个别地区开办了地方性的医疗责任保险，如1989
年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推出地区性的医疗责任保险，但
由于受各种因素的影响，此种险种发展一直十分缓慢。
(2)商业性险种全国范围推广。
直到2000年7月，中国人民保险公司开始在全国范围内推出医疗责任保
险，此后，平安、太平洋等保险公司等也先后开办了此项保险业务。
该阶段的运行状况有两方面特征，第一，未大力推广，不少保险公司持
慎重的态度。第二，各地区业务状况差异大。由于受各地的市场状况、当地
政府的政策和保险公司经营策略的影响，各地区医疗责任保险的发展差异较
大。如北京市只有1／5的保险公司开办医疗责任险，且业务规模普遍不大、
经营状况并不容乐观。而在上海市医疗责任保险发展迅速，在卫生行政部门
的积极推动下，医疗责任保险从2002年就开始全面启动。
市场反应方面：首先，医院对医责险的推出反映普遍比较冷淡，仍处于
观望的状态。其次，逆向选择行为较为严重，大多数投保医院都是医疗纠纷
较多或因医疗纠纷引发赔偿负担较重的医疗机构，或者有选择性对风险较大
科室如外科、妇产科等投保。
(3)发展新阶段。
2002年9月1日《条例》颁布实施，重新界定了医疗事故范围，增加了
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
医疗事故分级，强调了医疗机构的举证责任，提高了赔偿标准；使医疗机构
更加意识到其所面临的医疗责任风险，同时也促使各地政府加大了医疗责任
保险的推动力度。在此情况下，各保险公司都针对新的法律法规和市场需求
修改了原医疗责任保险产品。
同时，这一时期各地相继开展了医疗责任险的统保试点工作。依赖于统
保政策的支持，统保试点工作的实施迅速扩大了局部地区医疗责任险规模，·
投保率迅速增加。统保模式的实施使医疗责任险市场进入了一个新阶段，同
时也出现了一些新问题，如纠纷解决在机构间的责任分配问题，费率分级合
理性问题等。这些问题的存在影响着医疗责任险的进一步扩大，有些地区甚
至一度受挫”。
(4)医疗责任险目前的市场情况。
从各地区开展情况看，除云南、上海、深圳、北京已经在当地政府的推
动下实行地区统保外，其他省份的医疗机构参保率仍然很低，并且有逐年下
降的趋势。从市场供需情况来看，需求潜力巨大而有效需求低靡；有效供给
不足。
然而，市场对医疗责任险的发展预期是乐观的，原因在于我国的医疗责
任保险市场存在着巨大的潜在需求。医疗纠纷的频发和人们法律意识的不断
增强，医患纠纷案件呈现逐年上升趋势，迫切需要医疗机构和广大医务人员
通过医疗责任保险来转嫁风险。医疗事故处理规定的变化仍将导致需求大幄
度提升；《条例》的出台重新划分医疗事故等级，医疗事故的涵盖面更宽；《条
例》和《解释》的出台使医疗事故赔偿项目、额度增加；举证责任倒置的规
定增加了医方的责任压力。这些方面的变化都意味着医疗责任险市场巨大的
潜在需求。目前最迫切的问题是：探索出适合我国医疗体制和医疗风险特征
的医疗责任险运营模式，开发出满足广大医疗机构和医务人员需求的医疗责
任险产品。
3．1．2目前医疗责任保险市场低靡的原因分析
医疗责任险作为一种风险转嫁方式，其发生发展以及运作方式都受制于现
4关于统保模式运营情况更详细的信息参见：3．2．2中国现有的医疗责任险运营模式。
3．医疗责任险产品与开发
实的制度环境因素以及在制度基础之上的风险意识因素。这些因素影响着医
疗责任险产品供需双方的行为和决策，因此，我们的分析先从制度因素开始，
再进一步细分到影响需求和供给的各种因素。
(一)体制和制度因素；
(1)医疗体制转型。我国医疗体制正处于转型时期，伴随着医方接受的
财政投入显著降低和投入方向、补贴方式的巨大变化。医疗行业的福利性质
又决定了医疗收费限制必不可少。这种制度下，医疗机构和医务人员的收入
低，无法负担保费。
(2)法律体制不完善。法律法规不完善主要表现在：第一，医疗责任保
险相关法规不完善。第二，适用法律的。二元化”现象。这些情况造成了医
疗责任认定模糊，致使事故发生频率和责任赔偿额都不易确定，继而风险转
移的实践探索便缺乏依托。
(3)协调机制问题。协调机制不健全，且对协调问题没有完善的法律规
定。由于耳前医疗责任认定上不规范，缺少介于医院、患者和保险公司之外
的独立医疗责任鉴定方，鉴定时人为因素大，加重了保险公司的经营风险。
随着相关法规的陆续完善，这一问题将更有效的解决。
(4)责任保险制度发展落后。责任保险的发展整体处于比较落后的水平，
也缺乏开展责任保险方面的专业人才等原园。而医疗责任保险与普通责任保
险相比，专业性更强，对承保及索赔处理等方面的技术要求更高。这种情况
下，保险公司对该险种的推广能力不足，不能适应医疗责任保险市场发展的
需求。
(二)需求低下的原因包括： 一
(1)医方风险转嫁要求并不迫切。主要体现在三方面：第一，对大型医
院而言医疗纠纷风险随着其医务入员、医疗行为基数的增长，逐渐稳定于一
个较为确定的水平。亦即其医疗纠纷风险的不确定性与医院规模成反比关系，
这样，大医院没有动力进行风险转嫁。而使用自留性质的风险储金更为合适。
第二，风险后果并不是难以接受。大型医院虽然每年会产生相当的医疗纠纷
赔偿，但赔偿数额远没有达到会对医院经济运转产生严重打击的地步。第三，
在诉讼中医院处于优势地位，败诉概率小赔偿金额少，风险可自担。
(2)风险主体(医方)对保险认识有偏差。主要表现在：
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
医院方面，认为如果投保医疗责任险，等于对自己的医疗护理水平没有
信心，会影响医院的声誉；对保险功能认识不清，将医院对患者的“赔偿责
任”简单认同为保险公司依据保险合同“保险理赔责任”，认为只要是医方应
承担的医疗责任都应由保险公司理赔；对公开事故信息存在着顾虑：按照保
险条款规定，被保险人申请赔偿时应提交相关单证材料，多数医院及医务人
员认为要获得这些单证就得公开医院发生的医疗事故，并且医院要做的工作
不少于甚至还多于医院自己单独处理纠纷的工作；尽管多数医院开始认识到
医疗责任保险是分散医疗损害赔偿风险的趋势，但仍处于观望态度。
医生对医疗责任保险的认识则更加不容乐观。有调查显示，尽管不少地
区的保险公司已开发出医疗责任保险，但仍有40％以上的医生对其并不十分了
解，而且级别越低的医院和医生越对医疗责任保险不甚了解。详细信息见表2：
医生对医责险了解程度。
表2：医生对医责险了解程度”
等级 有所了解 不了解
人数 ％ 人数 ％
一级医院 6 37．5 10 62．5
二级医院 27 55．1 22 44．9
三级医院 20 80 5 5
总计 53 58．89 37 41．11
年4月，第2期，49-52
(3)产品问题。保险公司推出的医疗责任险产品不能满足广大医疗机构
和医务人员的实际风险转嫁需求，主要表现在：承保责任低；保费高且缺乏
差异；保险条款有待商榷之处；追溯期太短；附加服务价值低。这些问题将
在本文的下面章节中详细讨论。
(4)医疗体制方面的因素。主要体现在：第一，医院及医务入员收入状
况无法完全负担保费。医师收入低，医院服务一定程度上属于福利性服务，
服务性收入低，无法与其承担的责任风险相匹配。第二，医院目前的管理体
制，尤其是风险管理体制不健全。第三，对保费成本财务核算方式不确定。
凹问卷调查形式为典型调查．问卷内容为封闭式问题．对上海市近500家医疗机构进行了有代表性的调
查和分析．在典型调查中共发放问卷96份，回收有效问卷90份，有效率为93．75％．调查对象包括上
海市各级医院的院长、医务处(科)长．
3．医疗责任险产品与开发
目前我国的医疗机构大部分都是国家财政支持的公立医疗，对医疗责任保险
的保险费是否应该计入成本存在争议。
(5)期望的服务要求与实际不符。医院投保医疗责任险的目的之一是希
望保险公司介入医疗纠纷的处理过程，使医院摆脱纠纷之苦。医院希望保险
公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入，代替医院去和患者或其家属
协商、尽快解决纠纷。而目前保险公司工作与患方严重脱离，不参与医疗事
故处理过程，未减少医疗纠纷对医院工作的干扰。
(三)供给不足的原因包括：
(1)技术问题。主要体现在：第一，人才短缺．保险公司奇缺兼通医学、
法学、保险的人才。且在短期内难有大的改观，保险公司的推介工作无法深
入。第二，保险公司理赔力量不足。由于医学专业性很强，对于些复杂的医
疗纠纷，保险公司理赔人员很难明确晃定是否属于保险责任。同时，由于缺
乏有效的理赔监控手段，发生医疗纠纷后，如果医疗机构不积极配合，保险
公司理赔人员很难在第一时间掌握原始资料，把由医疗事故造成的医疗费用
和原发病的医疗费用完全区分开来。第三，医疗责任保险费率厘定比较困难。
费率厘定应考虑的因素众多，而目前厘定费率技术不高。如之缺乏详实的历
史数据、资料积累，采集这些因素的原始数据具有相当的难度。
(2)纠纷处理能力低。保险公司没有相关经验及人才的积累，难以代替
医院承担医疗纠纷的处理和事故鉴定工作，往往需要借助医学会，律师及相
关医疗鉴定机构的外部力量来完成。在目前医疗纠纷处理中介体制不完善的
情况下，若要建立专门的中介组织要花费大量的人力物力，并要求有强大的
技术力量为基础，而保险公司无法单独完成此项工作。同时患者对保险公司
不信任，认为找医院更加踏实，致使保险公司不具备处理医疗纠纷的能力。
前述的理赔难问题和此处叙述的纠纷处理能力低问题致使医疗责任险产品附
加值低”。
(3)保险公司大多处于观望态度。目前患者索赔意识增强，高额赔款频
频出现，加之投保规模不理想，保险公司认为此险种的经营风险较大，目前
不适宜大规模拓展。保险公司对已有的产品设定费率时只有将保费的风险附
柚关于附加值的解释参见；3．3，1我国现有的商业保险公司推出的医疗责任险产品存在的问题
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
加部分提高，责任限额降低。
3．2医疗责任保险运营模式
3．2．1国外医疗责任保险运营模式
医疗责任保险的实施方式方面看，医疗责任险有两种形式：强制保险和
自愿保险。
所谓强制保险，又称法定保险，是指国家或政府根据法律、法规或行政
命令，在投保人和保险人之间强制建立起保险关系。强制性医疗责任保险由
于有国家或政府的强制力量介入，其优点在于：可以依靠政府力量，解决医
疗责任保险没有依托、难以维系等问题，使之具有组织上的可靠保证，主要
体现在保单的数量有保证，使运营风险降低；可对医疗机构采取一定的管制
措施，有利于约束医院及医务人员不正当医疗行为，减少和防范医疗过失；
能站在医患双方角度，兼顾双方利益，有利于维护正常医疗秩序；可与医疗
健康保险双轨运作，形成完善的医疗保险体系。强制性模式也存在着不可避
免的缺点，这主要表现在：缺少开拓性、创新性；缺乏保险业的市场竞争和
市场约束力；不利于医疗风险保险业务的快速发展与成熟。
自愿保险，也称任意保险，是指投保人和保险人在平等自愿的基础上，
通过订立保险合同或者自愿组合，建立起保险关系。这种保险运作模式所具
有的优点在于：可以减轻社会与政府的压力和负担；保险界的行业竞争形成
自发的约束力；多年运作的保险业务的基础，有利于医疗责任保险业务的快
速发展、成熟与规范；运用市场调节机制调节，易于形成有效的价格体系。
这种模式的缺点是：降低了医疗机构的责任；缺乏对医疗机构、医务人员的
约束力、控制力，追求经济效益，。影响社会效益。
医疗责任险的组织方面看；世界各国的医疗责任保险模式主要有以商业
保险模式、相互保险基金和社会保险三种形式：
商业保险模式特征是由以营利为目的的商业性保险公司主办并运营，既
非政府主办又非医疗机构主办。采用商业性医疗保险运营模式的国家主要包
3．医疗责任险产品与开发
括美国和日本。以美国为例，我们可以看到商业性保险模式的特点。
(1)背景。在美国绝大部分医院是私立医院，医生大部分都是自由职业
者。 ．
(2)医疗纠纷处理。发生医患纠纷问题后，经医疗评审与监督委员会调
解，调解不成经法院诉讼，由陪审团判定医院的医生是否存在过错，再由
法官判决赔偿费用，赔偿费用由保险公司支付。
(3)保险公司解决纠纷的作用。一旦发生医疗纠纷诉讼，由保险公司确
认一家法律事务所为案件辩护，并控制案件的管理、调查、评估、可能的
解决方法以及庭审策略，并承担最终的赔偿。
(4)保费水平。美国医生年平均收入约20万美元，其中平均1．5万美元
用于购买医疗责任保险，也就是相当于其年收入的7．5％。保费因专业不同
而差异较大。神经内科医生的保险费是最贵的，占收入的1／3左右。
(5)费率调整。保险公司可根据医生当年的赔偿金额和年龄等因素做出
风险评估，决定下年度该医生的保费和决定是否拒绝其保险。通常，一项
医疗业务收费的8％交给保险公司。赔偿业绩好的医生可减至4％，业绩差
的则可能升到15％，直至被拒绝投保，这也意味着职业生涯结束。
商业保险模式的盈利性质决定了实施该模式会存有以下弊端：如果保费
太高，医院医生难以负担；如果保费太低，则保险公司无利可图，最终会放
弃此种保险业务。美国70年代中期和80年代中期的两次医疗责任险危机就
是这种模式弊端的体现。第一次危机由于赔付率和赔付额的增加，致使许多
保险公司退出医疗责任险市场，使得大部分医生没有相关保障。第二次也由
于赔付率和赔付额的增加，市场供给主体尽管没有减少，保费增加却超过了
医生的承受能力。保费的高低受多种因素的影响，如参保的人数、医生的收
人、赔付的机率及赔偿金额等。保费往往很高，或常常因为某种社会因素而
使第二年的保费剧增，这种情况常常挫伤医师的投保热情，因此实施商业性
医疗责任险的国家往往实行强制投保。
该模式的优点主要在于它的中立性，既非政府主办，又非医疗机构主办，
有效地避免了角色上的冲突。
相互保险基金模式为医生相互投资建立起来的互助基金，基金专门运作。
它在某些国家(如美国)是作为商业保险的补充模式而存在的，在其他国家
41
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
(如英国)是医生主要的医疗风险规避方式。以英国和香港特别行政区为例，
我们可以看到相互性保险的特征：
(1)背景。医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要是靠政府投入，
政府靠税收支持医疗事业。
(2)运作方式。医院和医生的医疗责任保险运营费用由政府支付，医师
参加互助责任保险都是自愿。
(3)纠纷处理。发生医疗损害赔偿，经相关的委员会调解调解不成再由
法院审理判决，赔偿费用由相互保险公司支付。
(4)承保方式。采用期内发生式承保，这在各国的医疗责任险运营方式
中不多见。这种承保方式对医师的风险保障更强。
与商业保险相比，它由于是一种非营利性的机构，所以其优点是：保费
相对较低，并且比商业公司能够提供更全面的服务；因为有风险当事人的参
与，承保范围和承保方式更能适应医师的需求，提供的保障往往更高。
但由于其是医疗机构和医生相互投资建立起来的，所以其缺点在于，它
缺乏商业保险公司那种浑厚的资金基础，所以其偿付能力可能没有商业保险
公司强。另外，由于其医生背景，使其中立性受到质疑，但其非营利性质多
少能打消一点患者的疑虑“。
社会保险模式主要特征在于医疗行政机构主办并运作。由于医疗服务带
有浓厚的人道主义色彩，其社会利益性不可忽视，所以实行这种保险模式，
有利于化解社会总风险，平衡各方的利益冲突。但医疗行政管理机构由于缺
乏相关方面的人才与经验，很难实现保险基金的保值增值，并且将保险费交
由行政机构进行运作，很难消除医疗机构及医务人员的顾虑，且社会保险以
满足基本生活需要为目标，保障水平较低，同世界范围内加强患者保护，增
大医疗赔偿的趋势不相吻合。
3．2．2中国现有的医疗责任保险运营模式
(一)医疗风险保障基金。
31刘康复，“论我国的医疗责任保险模式”．社会科学论坛，2005年第10期
3．医疗责任险产品与开发
医疗风险保障金实质是一种风险自留方式。医疗风险保障基金基本操作
方式如下：
(1)基金来自医院收入和职工工资奖金收入。
(2)经专家评定，属于非事故引起的损害，启动该基金用于赔付，不用
科室或个人负担；对于医生的过失行为的医疗事故，医院用基金进行赔付后，
还要根据后果对当事人进行处理。
医疗风险保障基金的特点是：基金由医院内部筹集，筹集金一般数额很
大，需要医院有足够的利润留成；医疗风险全部由医院承担；实行自筹形式
的医院一般都是大医院，面临风险比较大，利用风险自留成本较高。
该模式有其成功之处，在其它保障机制缺位的情况下，基金在一定程度
上给予了弥补，尤其是在应付医疗意外所引发的医疗纠纷赔偿上，不用医护
人员负责，这有利于支持新技术和风险较大的手术的开展。
该模式不足之处表现在风险自留的同时，医院在医疗纠纷中仍要与患者
正面交涉，医院疲于应付纠纷的局面仍没有改变。再者风险没有得到分散，
医院面临的风险状况并没改变．
(二)商业性的医疗责任险和其它医疗风险附加性险种。
医疗责任险保费主要是由医疗机构和医务人员分担。保险公司可根据上
一年度医疗机构和医务人员个人赔偿数额与可发生医疗保险的因素做评估，
逐年调整保费。
承保其他医疗风险的险种主要是附加性产品，包括：附加医疗意外保险、
附加医疗机构公众责任保险、手术意外伤害保险、医务人员法定传染病责任
保险等。保费分担主要由医疗机构、医务人员、患者共同分担保费。
商业性保险模式有其成功之处，主要体现在其在一定程度上满足了医疗
机构和医务人员转移风险的需求。然而，商业性医疗责任险目前的运营效果
并不理想，保险公司和医院双方都处于观望状态。这一现象至少说明该模式存
在诸多不足，主要集中在以下两方面：第一，保障不全。就医疗责任险而言，
其保险责任制包括体《条例》所规定的医疗事故，而将非事故过失性损害排
除在外。就附加性险种而言，只有针对个别手术风险的保险产品，远远不能
涵盖医疗意外的全部情况，起到医疗风险转移的作用非常有限。第二，配套
43
我国医疗责任硷产品及费率厘定探索
制度不完善。主要表现在法律制度，医疗纠纷鉴定制度等方面不完善，从而
导致医疗责任险产品附加值低，不能满足医院的需求。
(三)互助合作型医疗责任保险。
互助合作型医疗责任保险，从本质上讲是一种不以营利为目的、具有社
会保险性质的行业自保形式。其做法为：
(1)由县(市)卫生局统一组织，卫生局与保险机构签订保险协议；
(2)参保单位主要是乡镇卫生院门诊部、卫生室、诊所等基层医疗机构；
(3)根据机构的规模、执业风险度分别确定投保金额，由卫生局与保险
公司共同按协议审定赔偿金额进行理赔。
互助合作型模式的特点是：参加合作型医疗责任保险的医疗机构规模小、
数量多，投保的金额及理赔金额都比较低。
该模式的优点在于可操作性比较强。卫生行政部门对投保金额、理赔范
围、理赔数额具有一定的可控性．不足之处主要体现在保障低，只能满足诊
所、卫生室等小规模低风险医疗机构的需要。
(四)行业相互保险。
目前国内具有相互保险性质的风险转移模式只出现小泛围内，往往是县
级范围内的行业共济。组织部门一般是当地卫生局，具体做法是：
(1)全县医疗单位和在岗医护医技人员全部参加基金筹集，缴纳额按各单位
医疗规模和业务范围而定，按在岗医护人员人数测算。医疗单位和医护人员。
共同分担缴纳额。
(2)医疗事故(纠纷)的处理由专门的工作小组负责。工作小组由卫生
局领导牵头，有关部门和专家人员组成，同时还负责筹集金使用的监管。
这种模式有其独特的优势：医务人员年交费额非常低，与其较低工资收
入相适应，在增强其防范医疗风险的意识方面也起到一定的作用。最重要的
是成立专门的医疗纠纷处理小组将医院从纠纷中解放出来。
该模式不足之处也很明显：参加者一般都是面临风险较小，限于设备完
备性而不会接诊危急病人的小医院。风险分散面太小，统筹的基金通常总量
很小，难以抵御大的风险。另外筹集金赔付额度有限与患者对赔付的期望值
过高有矛盾。
(五)统保模式。
3．医疗责任险产品与开发
统保模式实质上是卫生行政部门强制实施，有商业性保险公司商业性运
作的模式。该模式下政府、医疗机构、医务人员三方共同投保，保险保费由
医疗机构和医务人员分担．
统保模式主要出现在云南、上海、深圳、四川、北京等。当地卫生行政
部门与保险公司合作，开展形式各异的医疗责任险统保试点。1999年1月1
日起，云南作为试点，以政府令形式率先全面推广医疗责任保险，全省县以
上医疗机构承保率一度达到78％。2002年9月1日开始，上海全面推进医疗
责任保险统保。2003年年初，沈阳市出台了《沈阳市医疗责任保险实施方案》，
以倡导的方式，自愿投保为原则，试图推广医疗责任险。2003年11月，深圳
市卫生局与人保财险深圳分公司签署了深圳市医疗执业保险合作协议。2004
年11月初，江苏南京市卫生局也己初步确定，要在全市实施统保计划，委托
招标的恒泰保险经纪有限公司已着手方案的策划，将通过保险经纪公司招标
的方式，向南京地区所有开展医疗责任险业务的财险公司公开招标承保人。
2004年11月4日，北京市卫生局召开新闻发布会，《关于北京市实施医疗责
任保险的意见》正式出台，从2005年1月1曰始，北京市行政区域内的所有
国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险，全市740多家公立医疗机构
和lO万多名临床医护人员统一投保。
统保模式与其他模式相比较为年轻，目前各地区的统保模式都处于探索
阶段且各有特色，没有形成统一的运营方式，但总结起来有如下的特点：
(1)保费厘定更加细致：统保模式下的保费一般分为医疗机构保费和医
护人员保费，并各自考虑不同的因素体系厘定。医疗机构保费一般依照医院
级别、性质、床位数、工作量等多种因素综合划分风险等级；医护人员保费
一般综合所在的医疗机构的级别、科室设置、该人员的专业、职称等因素划
分风险大小，厘定相应费率，还会根据医务人员上一年的出险情况对保费进
行调整。总的来说，费率分级更加细致，风险等级更为突出。
(2)医疗纠纷解决方式有了进步：鉴于保险公司医疗纠纷解决的技术缺
乏以及保险公司委托鉴定可能出现的鉴定结果不中立局面，有地方卫生局决
定成立专属医患纠纷调处机构，全职负责纠纷的调解和鉴定工作。调处机构
的费用由投保单位负担。
(3)保险责任增加：大多地区实施的统保模式将医疗意外也纳入保险责
45
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
任范围，也包括了因医疗意外的发生而产生的鉴定费、案件受理费、律师费
等相关费用，比起以往仅仅承保过失性损害责任而言，承保责任增加了；也
有地区的统保模式下保险公司既承保由医疗事故鉴定下来的纠纷案，也承保
法院判决下来的纠纷案，比起以往只承保鉴定下来的案件而言，承保责任大
大增加。
总的来说，各地统保模式刚刚起步，实旄效果还不够理想。以北京市统保
的医疗责任险为例，截至2005年6月，北京市共有400多家医疗机构和保险
公司签订了医疗责任保险合同，共缴纳保费两千多万元。但是根据招标文件
的预测，北京市参加投保的医疗保险机构应该是700多家，预计保费达5000
万元，实际投保的数额还远没有达到预期耳标。另外，医疗风险较高的三级
医院本应是积极投保者，但实际运作情况看，目前参与投保的三级医院仅二
十几家，和预期相差甚远”。 出现这种情况的主要原因在于，目前的统保模
式仍然无法使医院摆脱医疗纠纷的负担；同时承保责任仍然尚未完全覆盖协
商解决的纠纷赔偿案件。但鉴于这种模式刚刚起步，尚有需要改进和发展之
处，今后统保模式的发展还有待大量的实践探索和理论研究。
3．2．3医疗责任险运营的适合模式的条件分析
我们认为，医疗责任险统保模式更适合目前我国国情。但具体的运作方
式还有待完善。
之所以赞成卫生行政部门强制实施，商业性保险公司运作的医疗责任险
统保模式，主要原因之一，在于卫生行政部门对医疗纠纷鉴定技术力量的全
社会配置能力。为寻求良性的医疗纠纷处理机制，保险公司或医疗机构单方
面努力是不行的，要使医疗机构和医务人员彻底的摆脱医疗纠纷的“束缚”，
从本原上解除“防御性”医疗的动机，树立以患者满意度为评价体系的医疗
服务理念，前提之一就是要为医务工作者提供一套协调有序的医疗风险防范
和处理机制，营造一个理解与激励相协调的从医环境，从制度和心理上减轻
医务工作者的压力。建议卫生行政部门实施强制实施的另一个理由是其行政
干预能力能保证医疗机构的参与规模。原因之二，在于商业保险公司对风险
32程志，“破解医患纠纷新思路——医疗意外险登场”。中国卫生产业，2005年6月
3．医疗责任险产品与开发
经营的经验和资金运用能力远高于其他机构。同时保险公司能够根据业务经
验定期出具业务运行和风险分析报告，也能为卫生经济决策者和医院管理者
提供参考依据。
为促进医疗责任险的成功运营，目前的首要任务是完善市场条件，这些
条件主要包括：法律制度的完善，医疗纠纷调解处理机制的合理运行，医疗
机构管理者和医务人员保险意识的全面提高、患方的风险意识需要增强，国
家财政支持和卫生行政部门的推动和监督。 ，
法律制度的完善包括两方面：第一，医疗纠纷赔偿处理相关法律制度的
完善。面对医疗纠纷处理的“二元性”，我们建议应尽早出台医疗事故法和
医疗纠纷处理相关法律，各地卫生行政部门应该针对当地医疗纠纷实际情况
制定合理的医疗纠纷处理程序，各个医疗机构也应该制定合理的风险管理程
序和医疗纠纷处理办法。形成从宏观到微观协调统一的法律法规制度，从一
般法到特别法，上位法到下位法相统一的法律体系。第二，尽早出台医疗责
任保险相关法规。
’
为保证医疗纠纷调解处理机制的合理运行，建议保险公司与当地医学会
医疗事故鉴定委员会合作，在当地卫生行政部门的推动和监督下建立医疗纠
纷处理办公室，专门负责医疗纠纷的处理、事故鉴定、医疗风险的防护指导
等工作。办公室人员由保险、法律、医疗方面的人员组成。发生纠纷后，由
机构直接出面进行纠纷的处理，必要时机构直接出面委托医学会进行技术鉴
定。同时，界定好办公室人员的鉴定结果与医学会的鉴定结果具有同等效力，
以免发生鉴定效力的争议。
医疗机构管理者和医务人员保险意识需要全面提高、患方的风险意识需
要增强。保险意识和风险意识增强是一个循序渐进的过程，最好的增强途径
在于全社会广泛宣传，以及风险防范制度的实践使人们对该制度得以认知。
而我国目前这两方面都很薄弱，这与过去人们的法制意识、医疗体制、医疗
卫生条件低下、医疗纠纷处理法律体系不完善等因素息息相关。意识的增强
绝不像制度的实施那样迅速，人们对某项制度的认知和能动性地发展总是实
践之后，而目前中国医疗风险分担模式之一的医疗责任保险制度还处于探索
阶段，这也是我们建议卫生行政部门参与的原因之一，有卫生行政部门参与
的制度建设，全社会配置资源，构建合理的运行模式，将增强医方的保险意
47
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
识和患方的风险意识。
国家财政支持和卫生行政部门的监督。由于医疗服务的福利性价值取向，
我国医疗机构，尤其是公立医疗机构医疗服务性收入低，医疗机构收入结构
不合理。医务人员人事上从属于医疗机构，其收入水平远低于美国同业医师
的收入水平。因此，如果将医疗损害赔偿责任完全归属于医疗机构和医务人
员，则将导致医方难以承担赔偿重负，如果赔偿风险完全转嫁给保险公司，
则必然导致保险公司因为安全性的需要而提高保费。更容易产生保费和损害
赔偿额恶性攀高的局面”。我们认为财政支持主要体现在对巨额赔付的补贴
上。由前面分析知，保险责任限额的约定使超出限额的医疗损害赔付仍然需
要医疗机构承担。这部分赔偿风险，医疗机构可以成立风险基金进行补偿，
政府可以对基金进行补贴。
3。3我国医疗责任险产品及开发
3．3．1我国现有的商业保险公司推出的医疗责任险产品存在的问题
目前在全国范围内开设有医疗责任险的保险公司有中国人保财险、太平
洋财险、7天安保险、中华联合财险、华安财险、永安财险、太平保险、平安
财险。其中华安财险还推出了医疗意外、医疗缺陷和医疗公众责任3个附加
险。各保险公司产品的详细目录见附录5。
’目前市场上产品的主要特征及存在问题包括：
(1)保费不合理和保费规模小
主要表现在： ’
1)计费的标准不合理。主要体现在风险暴露选择不合理。目前我国的医
疗责任保险的保费收取分两个部分，一部分是对医疗机构的保险费，按床位
收，每张床位均衡价格：另一部分是对医务人员的保险费，根据科室不同而
不同。而医疗事故发生的概率显然与医院治疗病人的人数，医护人员的多少，
医疗设备的优良情况，规章制度的完善与否有着密切的关系，而赔偿金也与
嚣这种恶性攀高局面最典型的表现在美国80年代的医疗责任险大危机上．当时由于出现了趟高额的医
疗事故赔付，使得保险公司大幅度提高保费，保费增加超过了医师的支付能力．
3．医疗责任险产品与开发
当地的收入情况，诊治的费用有关。床位的多少并不能直接反映以上因素，
因此单使用床位作为计算保费的方法显然不合理。这也是导致保费过高的一
个原因。
。
2)厘定标准不够科学。由于医疗责任保险发展历史较短，无论从医疗机
构角度还是保险公司方面都缺乏详实的历史数据资料积累，加上目前保险公
司缺乏非寿险精算人才，致使市场上产品的费率厘定还没有严格的模式。
3)对医务人员激励不够。被保险人以医疗机构为主，医务人员个人保费
帐户占其收入比例太少，对医务人员的触动不大。即使发生医疗事故，保险
公司的赔付与医务人员所缴保费关联程度太小。没有达到提高医生自律性(一
种发自内心的自我约束)的目的，不利于医疗质量的提高和服务水平的改进。
同时，保险帐户没有根据不同的岗位设置不同的保险I躲户，科学性不强。
4)保险公司现行收取的保费有限，赔付率居高不下，影响保险公司增加
赔偿限额。保险公司预定赔付率往往是50％，而现有情况下各地医疗责任保险
的赔付率不容乐观，据2005年一份关于各地医疗责任险统保业务开展情况的
调研报告“，福建地区2004年和2005年赔付率都在50％以上，且赔案数量还
有上升趋势；上海地区2003至2005三年综合赔付率超过了100％。保险公司
从经营的安全性、稳健性角度出发，厘定偏高保险费率，从而挫伤了医院投
保的积极性。
(2)被保险人范围应该扩大
目前，医疗责任保险被保险人范围包括医师、护士，药剂和医技人员。
被保险人与投保人(医疗机构)间属于劳动和雇佣关系，在诊疗护理活动中
发生过失责任后，医疗机构应向保险机构提供与有关责任入的劳动关系证明。
可以推知，我国的“医务人员”不包括正在医疗机构见习，实习和进修的医
学生和医生，也不包括医疗机构的管理和后勤人员。我们认为应该包含这部
分人员所致的医疗过失责任，尽管见习，实习和进修医学生和医生难有机会
独立做出医学判断和进行诊疗活动，发生过失的概率很小，但并不能排除这
种可能性。管理人员和后勤人员也有责任风险。这部分人员的医疗责任风险
也应该承保，直接由基础保费缴纳。
M。医疗责任险调研情况简要汇报”，2006·3·8，www．chlnarm．cn／Risk／ShowA．rticle．asp?ArticlclD=7751
49
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
(3)医疗责任保险的赔偿限额太低
2002年新修订的医疗责任保险中规定，医疗责任每人赔偿限额可根据医
疗机构的实际需要从10万元至100万人民币范围内选定，保险公司本身为归
避风险，将每次赔偿限额一般都定在10万元和20万元两级。对于医患纠纷
中判定的高额赔偿，责任限额显得微不足到，起不到真正的风险保障作用。
所以，医疗责任保险得不到广大患者和医务人员的认同。对医方而言，过低
的赔偿限额使高额赔偿风险不能得到有效转嫁；对患方来说，发生高额赔付
的损失，医疗责任险无法有效保障，而很多医院又担负不起，因而患方的高
额赔偿得不到保障。
在对上海市医疗责任险的调研中发现(邢润峰(2004))，对于“现有的
医疗责任保险提供的赔付适当”这个问题，有42．3％的回答是否定的，认为适
当的只有21．1％，两者相差一倍。原因之一在于，目前的医疗责任保险条款所
设定的每人每笔赔偿金额最高限额及针对医疗机构的年度最高限额不能满足
实际需要。
从中华医院管理学会维权与自律委员会调查的医疗纠纷实际每案赔偿表
中看到，大部分的赔偿都是在10万元以内。见表3：实际每案赔偿额。
表3：实际每案赔偿额
10-50 平均赔 方差
1万以内 卜10万 ≥50万 合计万 付额
三级
95．92％
3．89％ O．13％ 99．94％ 6．34 59．06
医院
二级 58．95％ 35．48％ 4．46％ O．00％ 98．89％ 3．58 38．00
医院
一级 70．69％ 27．59％ 1．72％
096
ioo．00％2．39 18．34
医院
的调查
分析”，中国医院，2004年第3期，8-il
因此，保险公司把保险限额定在10万元和20万元有其合理性。但是，
医院等级不同，赔付额会很大有差异．对三级医院而言，10万元以内的赔偿
是能够承受的风险，而可能出现的高额赔偿却因赔偿限额的规定而不能得到
分担。
就目前的赔付额发展趋势来看，高额的医疗赔偿出现的概率越来越多，
3．医疗责任险产品与开发
赔偿的金额也不断攀升。北京就出现了130万元赔偿的医疗纠纷，湖北也出
现290万元的赔偿判决。显然20万元的保险限额对于类似的巨额医疗纠纷赔
偿来说作用不大，医疗机构的高风险并没有得到有效的转移，而医疗机构真
正难以承受的正是这些巨额赔偿的风险。可见，较低的保险赔偿限额影响了
医疗责任险的作用。
也有个别的产品没有赔偿限额，如深圳统保模式下的医疗责任险没设有
最高限额。这些产品经营风险情况如何，需要今后长时期的调查研究。
(4)责任范围应该增大：
现行的医疗责任险基本上只对医疗事故承担赔偿责任．而医疗风险并不
只包含医疗事故。大医院为了医院声誉等方面考虑也经常对无过失的行为造
成的纠纷进行赔偿，而医疗责任险中不包含医疗意外等无过失纠纷引起的赔
偿。
就现有的医疗责任险承保的医疗事故赔偿责任而言，责任范围也无法涵
盖所有事故赔偿责任。在邢润峰(2004)的调查中，一些医疗机构反映：现
行条款仅负责经医疗技术鉴定或向法院诉讼的案件，而大量的医疗纠纷是通
过医患双方协商解决，在保险公司的条款中明确规定“被保险人与病员或其
家属签订的协议所约定的责任”是除外责任．
对目前免责条款也有值得商榷的地方，其中规定的免除责任范围太大。
在保单中，免责条款往往把因整容、避孕、堕胎、血库的使用等所致索赔也
纳人免责范围。特别指出的是，虽然<条例》首次把精神损害赔偿也列为医
疗事故赔偿的范围，但是，国内主要保险公司几乎都将精神损害赔偿作为免
责条款。
’
(5)承保方式、追朔期的问题
我国的医疗责任险产品基本上都采取期内索赔式，追朔期为2年，有些条
条款规定不明确，并且投保第一年没有追溯期，因而只有在医疗责任险生效期
间发生并提出索赔的案件才能获得保险公司的赔偿。由于医疗事故风险的“长
尾”性，医疗机构可能需要投保若干年后才能真正获得保险保障。中国国内
没有关于医疗事故发生到赔偿间的延迟时期的统计，就美国数据显示至2004
年为止，医疗事故发生到赔偿的延迟时间平均为4．76年，各州的延迟时间最
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
短为3．22年“。由此可见，刚投保的前被保险人所需承担的许多医疗损害责任
都在保险范围以外，需要续保几年后被保险人才能真正得到保障。这意味着
医疗机构在投保的开始几年，将不得不面临一方面不停地为首次投保以前发
生的医疗事故支付赔款，另一方面年复一年将大笔保险费交给保险公司而不
能发挥作用的尴尬局面。
也有某些地区的产品追朔期较长，如，杭州市统保医疗责任险首次投保
无追溯期，第2年投保追溯期为1年，第3年投保追溯期为2年以此类推最长不
超过5年；福建省医疗责任险产品追朔期5年。实际经营中，福建省产品由于
较长追朔期，2002年以来其赔案数量呈明显的逐年上升趋势．这些带较长的
追朔期的产品经营风险如何?将追朔期定在如何的水平更为合理?这些问题
都需要长期的实践探索和深入研究。
(6)产品附加值低
医疗机构希望的附加服务主要包括协助医疗机构调解医患纠纷和协助医
疗机构做好风险的防范工作。保险公司的售后服务不周。主要体现两点；
第一，不能调解医患关系。一直以来，医疗纠纷不但耗时耗力而且易对
医院造成不良社会影响，各家医疗机构急切地想要从中彻底解脱出来。而国
内众多保险公司都没有一支熟悉所有医学领域的专家队伍，目前保险公司还
不具备独立处理医疗纠纷的能力，目前还主要是通过委托医疗纠纷处理机构
协助承办医疗机构的投保及医疗纠纷的协调事务。而且绝大多数医疗纠纷的
责任最终还是落在医疗机构身上。
第二，理赔的处理速度慢。医疗机构希望能通过购买医疗责任险来尽快
解决医疗纠纷，但现在许多保险公司在处理医疗责任理赔时速度较慢，无法
满足医院的要求。
(7)保险产品不够完善 ，
保险产品单一，多数保险公司的医疗责任保险只承保医疗过失赔偿责任，
尤其是事故责任。对于医疗意外所产生的损害赔偿以及对于医疗场所发生的
其他损害如医院公众责任所造成的损失，一般都不在承保范围内。
， 有的保险公司如人保公司也提供附加医疗意外责任保险，从而将医疗意
”NationalPractitionerDataBank，2004AnnualReport
52
3．医疗责任险产品与开发
外纳人到保险范围内，尤其是近年来有的保险公司根据市场的需要，加快了
产品的更新换代工作，推出了医疗机构综合责任保险。该险种由三个主险和
一个附加险组成：医疗过失责任保险(包括医疗事故责任保险和非医疗事故医
疗过失责任保险)、医疗机构场所责任保险、医务人员人身伤害责任保险以及
附加医务人员SARS责任保险。随着医疗纠纷解决机制的不断完善、人们医疗
风险意识的提高，今后以医疗事故责任为主要承保责任的医疗责任险或医疗
风险保险将更加完善。 。
(8)其他条款的改进
陈玉玲(2001)提出应该明确规定承保区域和范围。“承保区域”和投保
单中的“投保区域范围”是否包含医务人员执行医院外派业务地发生的医疗
损害责任未予以明确规定，这将产生医疗损害责任是否为投保责任范围理解
的分歧。同时三级医院专家经常受单位委派出诊，与二、一级医院开展合作
诊疗，对这种非营业处所内的专家责任过失是否属于保险责任赔偿范围昵?
保险条款应该有明确界定。
另外，所有医疗责任保险条款都是保险公司自行拟定后报中国保监会核
准备案的格式合同。邢润峰(2004)的调查中，有高达87．996的被调查者认为
在“制定医疗责任保险条款时，保险公司应该和医方协商”，说明医方作为合
同的一方，有强烈的参与制订的愿望。因此制定条款时应该与医方商榷，以
达到兼顾各方利益的目的。
3．3．2适合中国目前医院风险转嫁机制的责任险产品开发思路
如前分析可知，目前医疗责任险产品无法有效化解医疗风险的原因主要
在于保障低和产品附加值低两方面。
保障低主要体现在，现有的医疗责任险产品责任范围主要局限在医疗事
故，而目前医疗纠纷中，构成医疗事故的仅占20％～35％”，总体上看占医疗纠
纷的小部分。而像非事故医疗损害、医疗意外、医疗机构公众责任等都将引
起赔偿后果，尽管保险公司适应市场需求推出医疗意外险等附加产品，但终
不能完全达到化解医疗风险的目的。同时，医疗责任险赔偿限额设置很低，
撕从江苏、河南、吉林、安徽、海南、咸阳、西安等省市各地医疗纠纷鉴定统计数据中整理出．
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
非事故附加性险种限额更低，对于一些大医院而言，无法有效转移风险；对
患者高额赔偿也没有有效保障。另外，追朔期太短，限制了保险的补偿范围。
产品附加值低主要表现在：目前保险公司由于缺乏技术和人才，无法单
独处理医疗纠纷，只有委托当地卫生部门和医学会，大多情况下，仍需要医
疗机构出面，医疗机构无法从医疗纠纷中“解脱”出来。
基于以上的论述，我们提出以下适合我国的医疗责任险产品开发的思路：
(1)主险的保险责任
主险的保险责任是医疗事故和医疗过失引起的非事故医疗损害赔偿。具
体而言是：投保医疗机构及其医务人员在诊疗过程中因为执业过失造成患者
人身损害，依据《医疗事故处理条例》鉴定为事故的，或经‘医疗事故处理
条例》鉴定为非医疗事故，但经医学会鉴定或经诉讼法院判定为存在医疗过
失而致的人身损害医疗机构和医务人员须承担赔偿责任的，医疗责任险主险
负责对以下各项进行赔偿：
1)被保险人依法(据‘条例》或《解释》)应承担的经济赔偿责任；
2)发生医疗损害后，因事故鉴定或诉讼而支付的鉴定费、诉讼费、律师费
等费用。
以上的赔偿中每次赔偿金额和累计赔偿金额最高不超过保单所注明的赔
偿限额。
(2)赔偿限额
赔偿限额应该比现行的医疗责任险更大，并且根据医院级别分别制定。
从表3：实际赔偿额可以看出医疗纠纷赔偿额因医院级别而不同。医院级别越
高，高额赔偿越容易发生。建议最高赔偿限额三级医院为每案最高限额ioo
万、累计限额300万。二级医院最高赔偿限额每案50万、累计限额200万，
一级和未评级医院每案限额30万、累计限额90万。
(3)保费测算方式
建议采用年诊疗量和病床使用天数为保费测算方式而不是采用床位数。
年诊疗量可以由医疗机构的统计数据提供。根据承保医院级别，针对特定科
室的诊疗量和住院部的病床使用天数计算该科室的应缴保费，在将各科室保
费汇总，得到整个医院的保费。
(4)保费分担方式
3．医疗责任险产品与开发
本文建议医务人员和医疗机构按一定比例承担保费。因为保费根据每一
医疗机构计算，对一个医疗机构而言保费统一收取，因此可按照医疗机构和
医务人员分别分担保费的一定百分比，如医疗机构承担保费的80％、医务人员
承担保费的2005，医务人员之间又可根据科室、职称等分担。医疗机构与医务
人员分担百分比以及医务人员间分担百分比如何确定，将是值得研究的。限
于数据有限，本文无法提出合理的分担比例和方法。保费厘定的考虑因素在
下文中将详细讨论。医疗机构负担部分可在业务收入中划拨列入成本．
(5)保险期限、追朔期和索赔时效
保险期限为1年，索赔时效与民事侵权责任索赔时效相一致，为2年。
目前我国的情况更适宜用期内索赔式，因此涉及到追朔期的确定问题。目前
国内医疗责任险运营经验不足，也没有相关统计数据对医疗损害事故与患者
索赔之闻的间隔时间进行统计．为了安全目的，我们建议追朔期的规定应该
比较保守，为2年。
(6)投保人和被保险人
投保人应该是医疗机构。公立性医院必须投保，民营盈利性医院自愿投
保。
被保险人为医疗机构及其医务人员，医务人员除与投保机构有正式劳动
关系的诊疗护理医技人员外，还包括行政管理人员和进修实习生。
(7)附加服务
首先，根据最大诚信原则保单中应当规定保险人的抗辩义务。对于第三
人的索赔，被保险人得以法律规定或约定之免责或减责事由，对抗第三人的
赔偿请求，称之为被保险人的抗辩。所谓责任保险人抗辩义务是指第三人对
被保险人提出损害赔偿，保险人有为被保险人的利益负担举证责任并以此与
第三人主张的法律效果或权利关系相抗争的义务。规定医疗责任保险人抗辩
义务的目的在于明确保险人在医疗事故处理当中提供医疗纠纷处理服务的角
色。
除明确规定保险人为被保险人提供举证责任的抗辩义务外，附加服务性
条款还应明确规定保险人有负责医疗纠纷的处理、事故鉴定、医疗风险的防
护指导等工作。由于保险公司技术欠缺和中立性受到质疑等原因，我们建议
保险公司与当地医学会合作，在卫生行政部门的帮助下建立医疗纠纷调处办
55
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
公室，吸收保险、医学、法律等相关人才，案发后及时赶到现场负责现场查
勘、事故鉴定、纠纷处理，以及非事故医疗纠纷的代理诉讼、风险防护指导
等工作。调处办公室的具体工作应该在条款上明确体现。
同时应该在条款上明确医疗机构赔案报告的具体途径和应该准备的单证
内容。
(8)附加保险
附加险的保险责任可以包括医疗意外、医院公众责任等。从医疗意外产
生的因素而言，医疗意外险的保费承担者应该是患者。医院公众责任引发因
素虽不是医疗原因所致，但属于医院应该负有的责任，因此医疗机构公众责
任险保费应当由医疗机构负担。
另外，应该在目前险种的基础上增加附加高额赔偿险种，以增强高风险
科室和部门的抗风险能力。
4．医疗责任险费率及分级方法的现状及评价
4．医疗责任险费率及分级方法的
现状及评价
4。1医疗风险评估及对风险差异在医疗责任险上体现的认识
由第二章的阐述可知，医疗风险大小可以通过损失发生次数和损失分布
的方差予以量化，本节将从这两方面来考察不同性质的风险主体(医疗机构)
风险的差异，从而对医疗机构的保费率分级有一个初步认识。‘
4．1．1损失严重程度
理论上损失严重程度通常的衡量指标为每案赔偿额，即每次赔案的赔付
额。我们通过对一份医疗纠纷每案赔偿额的调查进行分析来评价医疗风险损
失严重程度的大小和特点。该调查来自2004年中华医院管理学会维权与自律
委员会对200家医疗机构的医务人员进行的随机调查。见表3：实际赔偿金额，
和表4：患者要求的赔偿额。值得注意的是，表中的赔偿额数据不仅包括医疗
事故的赔偿，还包括非医疗事故损害、医疗意外等引起的医疗纠纷的损害赔
偿，应该说，该数据能够代表医疗机构面对的赔偿风险。
表3：实际每案赔偿额
1万以内 卜10万
10—50
≥50万 合计
平均赔 方差
万 付额
三级
95．92％
3．89％ 0．13％ 99．945 6．34 59．06
医院
●
二级 58．95535．4854．46％ O．Oo％ 98．89％ 3．58 38．00
医院
一级 70．59％ 27．59％ 1．72％
096
100．00％2．39 18．34
医院
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
表4：患者要求的赔偿额
平均赔付
I万以内 卜10万 10—50万50-100万合计
额
75％ 20％ 5％ 100％ 13．5
三级医院
92．53％ 6．37％ 1．10％ 100．00％
7．3625
二级医院
59．09％ 34．09％ 6．82％ O．OO％ 100．00％ 4．2164
一级医院
中华医院t2004年第3期·8-1l
从表中可以看出医疗纠纷赔偿的以下特征：
1)患方的索赔金额明显高于实际赔偿额。各级医院患方要求的平均赔偿
额为实际平均赔偿额的2倍左右。
2)医院级别不同，赔偿额分布不同，平均赔偿额和方差也有明显差异。
总体来说， 医院级别越高，发生高赔偿额纠纷的概率越高，方差越高。实际
平均赔偿额三级医院高出二级医院77％，二级医院高出一级医院50％，说明医
院级别越高每案预期赔付额越高；实际赔付颓方差三级医院高出二级医院
55％，二级医院高出一级医院107$，说明医院级别越高医疗风险越大。
3)平均赔偿额远低于现行的医疗责任险保费。以人保上海分公司的统保
医疗责任险为例，假设一家拥有450个床位的二级医院，有医生800名，护
士和医技类人员1000名，则根据入保上海医疗机构基本保费表和医务人员基
本保费表(见附录3)，每人赔偿限额为20万元的保单，保费应该是39．2万元。
而根据医疗纠纷赔偿表计算的二级医院平均赔偿额为3．58万元。这两个数字
相差10倍多，这意味着一个医院需要每年将近发生10次的医疗损害赔付，
其期望赔付额才与保费相当，还不考虑前者还含有保险责任限额的限制。就
涵盖的预期赔偿责任而言，前者除包含有事故发生后，防止或减轻对患者损
害所发生的费用及相关的鉴定费、诉讼费等支出以外，并不比后者多包涵更
多责任。我们认为，一个医院每年都发生10次左右的医疗事故损害赔付不够
现实，两者间这些责任的差别也不足以导致平均赔偿额呈10倍的增长，其背
后的原因除了保险公司非常保守的风险附加和昂贵的运营成本之外，不能不
说与现行的医疗责任险市场发展条件不完善和统保模式下缺乏竞争机制有直
4压疗责任险费率及分级方法的现状及评价
接关系。
4．1．2不同性质的风险主体的风险差异
通常用事故发生率来衡量医疗过失风险的不确定性。医疗损害事故发生
率=损害事故发生次数／诊疗量。理论上讲，事故发生率的大小取决于主观和
客观两种因素。主观因素是指引起或加速医疗服务提供者方面造成损害的因
素，包括医院管理因素、医护人员的技术因素、职业道德因素等；客观因素
包括专业的风险大小、客观技术局限性等。我们通过考察不同级别、行政级
别、医师的不同职称、专业等来探究不同风险主体的差异。在此所考察的风
险主体为单个医疗机构，这与本文所建议的医疗责任险产品相一致。
一定的事故发生率的情况下，医疗纠纷或医疗事故的发生频数与风险暴
露数成正比．本文选用的风险暴露为单位时期的诊疗量，一定事故发生率的
条件下，诊疗量越大，事故发生数越大。理论上讲，医院的级别或行政级别
越高，诊疗量越大。因此，可以说医疗机构的级别或行政级别通过两个方面
影响承保医院一定时期的事故发生数：一方面由于各级别间的日诊量差异而
导致的事故发生频数差异。这种影响是直接影响。另一方面由于级别差异而
导致的专业科室分布不同，各科室诊疗量也不同，从而医疗服务面临的风险
大小不同，事故发生率也不同。至此影响到事故发生的频数。级别差异也可
能与医院管理水平相关，从而影响频数。
我们来考察江苏省徐州市医疗事故鉴定委员会自2002年9月1日至2003
年4月1日鉴定的所有医疗事故争议案件，共53例。医疗纠纷发生频数在各
科室间的分布见表医疗纠纷科室分布。
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
表5：医疗纠纷科室分布”
科 胸 骨 妇 普 脑 输 眼 五 泌 口 内 精 总
室 外 科 t 外 外 液 科 官 尿 腔 科 神 数
科 科 科 科 室 科 科 科 科
4
例 2 22 9 5 3 2 1 1 2 l 4 1 53
数
％ 3．77％41．51％16．98％9．43％5．66％3．77％1．89％1．89％3．77％1．89％7．55％1．89％ 100．00％
从表5中可以看出各个科室问的纠纷发生次数有明显差异，各种外科发
生纠纷的数量明显高于其他科，其中骨科发生纠纷的数量尤其高。
纠纷数在医院级别间的分布见表6：事故与非事故在医院中分布。
表6：事故与非事故在医院中分布”
医疗纠纷数分
医院级别 事故医院数 非事故医院数 事故率布
20 25 20．OO％
三级医院 5
4 9 13 30．77％
二级医院
12 3 15 80．00％
一级医院
2l 32 53 39．62％
总数
瓷料来源：韩华．“53例医疗纠纷鉴定案例分析”，法律与医学杂志．2004年第1期，12一13
从表6中可以看出三级医院的纠纷数量明显高于其他级别的医院，但由
纠纷鉴定为事故的可能性(20％)却是各级医院中最低的。一级医院虽然纠纷
数量较低，但鉴定为事故的可能性(80％)远远高出其他两级医院。纠纷发生
数量的差异可归结为前面分析的原因，即诊疗量大和高风险科室更多是三级
医院纠纷数量高于其他医院的主要原因。纠纷鉴定为事故的可能性与医院级
辨江苏省徐州市医疗事故鉴定委员会自2002年9月1日至2003年4月1日鉴定的所有医疗事故争议案
件，共53例。
38江苏省徐州市医疗事故鉴定委员会自2002年9月1日至2003年4月1日鉴定的所有医疗事故争议寰
件，共53例．
60
4，医疗责任险费率及分级方法的现状及评价
别高低成反比的原因可能是由于医院管理水平和医护人员的技术水平在高级
别医院高而低级别医院低。
4．1．3对费率分级的建议
通过以上分析我们可以大致领略医疗风险因医院级别差异和专业科室差
异而有明显的不同。这种风险差异应该体现在医疗责任险保费差异上。因此
各风险主体应该根据其各自的级别和科室分布分别制定保费率，如此才能对
有差异的医疗风险进行合理转嫁。由于数据有限，其他影响诊疗量、事故发
生率、以及赔付额的因素未加以考虑。但显然这些因素也应该在制定费率时
考虑进去。
本文在此章节和下一章中将主要关注以上分析的特征如何在投保人(医
疗机构)之间合理分配的问题，即费率分级问题。
我们以下章节中讨论的费率问题主要是承保医疗过失责任的医疗责任险
基本险种保费。在此首先澄清一下几个概念：
保险费：简称保费，指保险人为承担一定费用向投保人或被保险人收取的
费用。保险费包括纯保费和附加保费。纯保费是用于补偿保险公司期望赔付
支出的费用。附加保费又包括安全附加和费用附加两部分。安全附加用于应
付难以预料的不确定性赔付，其大小不仅与保险公司所承保的风险大小有关，
还与公司经济实力和市场竞争需要有关。费用附加是保险公司为了进行正常
的经营活动必需向投保人收取的应付经营管理费用、代理人佣金和税金等的
费用。
保险费率：简称费率，指单位保险金额下的保险费，在只考虑风险承担
和经营安全的条件下可以看作充分费率，而在充分费率基础上考虑保险公司
市场份额、竞争环境及营销策略的条件下可以看作是保险的价格。下文所提
到的保险费率都是指充分费率，而不考虑保险市场对定价的影响。保险费率
与保险费的关系为：保险费=保险费率x保险金额。保险费率包括纯费率和附
加费率，两者所占总保险费率的比率分别为损失比率和费用比率。非寿险纯
保费率取决于损失频率和损失额度，即，非寿险纯保费率=损失频率x损失额
度。其中损失频率=理赔次数／保险单位数，损失额度=损失总额／理赔次数，
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
保险单位即风险暴露，也即下文所讨论费率测算方式的研究对象。非寿险纯
费率厘定的理赔次数和损失额度常常被假设为遵从一定的理论分布。附加保
险费率=业务开支总和／保险单位数。以下章节中提到的保费测算方式和分级
费率主要是针对纯费率而言。
保险定价过程：保险定价可视为一个过程，包括两个步骤：费率厘定和
设定实际价格。费率厘定是指建立充分费率的过程。所谓充分费率是指满足
保险公司长期利润的费率(经济学中的长期利润为O)。保险产品价格是建立
在充分费率基础上，却不一定等于充分费率，保险公司可根据其自身的行销
目标，考虑其市场份额和竞争环境的等多方面因素设定出比充分费率更低或
更高的价格．通常意义上的保险定价就是指这种设定实际价格的过程。
4．2目前我国医疗责任险保费测算和风险分级现状及评价
4．2．1医疗责任险保费测算方式和中国医疗责任险保费测算方式现状
一般而言，医疗责任保险测算方式主要有以下几种：l，将投保单位医务
人员数作为主要计费依据；2，按投保单位医师数而定(与前种方式的主要区
别在于医务人员涵盖范围更广，即包括医师，又包括与诊疗相关的护理、医
技、药检等工作人员)；3，将不同岗位专业技术人员单独计费：4，将住院病
人病床数作为主要计费依据；5，将医院就诊人数作为主要计费依据；6，将
投保单位营业收入作为主要计费依据；保险人可以选择上述方式中的任一种
计算保险费，也可按上述各项综合计算保险费”。
西方国家医疗机构执业责任险(hospitalprofessionalliability
insurance)的费率测算方式主要以平均日常诊疗量(averagedailycensus，
以平均每年占用床位数计量)和门诊量(outpatientvisitcounts)为测算
方式。
且前国内的医疗责任险保费的测算方式可以从考察上海的统保模式下人
保上海分公司2002年度推出的“医疗险”保费着眼。见附录3：人保上海医疗
％功成，‘责任保险理论与经营实务》，中国金融出版社，1991．231
4．医疗责任险费宰及分级方法的现状及评价
责任险基本保费表。该产品采取医疗机构和医务人员分担保费方式。医疗机
构分担部分的保费以医院现有病床数测算，这与西方国家的占用病床数不同。
前者是指承保当时投保机构的病床数量，是一个静态量，不随医疗机构的就
诊人数变化，因而不能完全反映医疗机构的诊疗量；后者则是动态量，随着
每年就诊量的不同而有差异，因此平均每年占用病床数更能反映医疗机构的
诊疗规模。医务人员分担的保费以医务人员个人单独计量。医务人员分担的
保费部分依据医院级别和医务人员岗位不同而有差异。
人保上海的“医疗险”保费测量方式能代表目前大多数医疗责任险产品
的测量方式。以医疗机构现有床位数作为保费测算方式是不够妥当的，医疗
事故的多少与就诊人次存在正相关关系，而这种计收保费的方式根本不考虑
实际就诊的人次，只根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。
目前国内产品中也有其他的保费测算方法，如浙江省台州医院于2002年
实施的医疗责任保险，保费由固定保费和医务人员个人职业风险基金两部分
组成。固定保费按门诊人次、出院人次，同时综合医务人员岗位构成等风险
分级因素测算；个人职业风险基金仍以医务人员个人单独计算。深圳市2004
年1月开始的医疗责任险统保保费中，医疗机构的固定保费也以医院工作量
进行测算，并综合了分级管理等级(主要分为综合性医院、专科医院、门诊
都和诊所)。
我们认为，目前医疗责任险的保费测算方式应该是年诊疗量。对医疗机
构两言，保费以医疗机构过去各年平均诊疗量为测算方式，门诊部以一年内
门诊量计算，住院部以一年内病床使用天数计算。我们计算每年损失次数基
于损失率的理论公式：损失率=损失次数／风险暴露数，在医疗责任险或医疗
风险保险中的风险暴露数应该是每年的医疗服务量。既定的损失率情况下，
更能真实反映实际每年医疗服务量的测算方式是年诊疗量，它较之床位数而
言，不仅包含了医院规模因素，而且包含了患者到医疗机构就诊的频繁程度，
因此，它更直接体现了医方提供的医疗服务量。
由于我国医疗机构各个科室实行轮诊制，每一位医师或护理人员的诊疗
量难以统计，而就整个科室而言，诊疗量便于统计。因此，我们建议医疗责
任险保费的测算方式以该医疗机构的平均年诊疗量计算整个医疗机构的费
率，至于保费在医疗机构与该机构医务人员间的分担方式将是另一个话题，
我国医疗责任险产品及费辜厘定探索
我们不再过多讨论。
4．2．2费率分级的参考因素及目前国内保费分级变量参考因素
费率分级，又称风险分级，是指把被保险人按其大小进行分组，并以分
组结果厘定各组的保险费。风险分级的目的是为了获得相对同质的风险子集，
从而使保费厘定有利于消除逆选择和道德风险。
所谓风险分级变量是指风险集合的一些基本风险特征，根据这些风险特
征，能将风险集合区分成若干个具有不同期望损失的风险子集。医疗机构间
的风险水平因医院级别、业务覆盖面、医院所在地经济健康水平等不同而有
差异，在风险分级时这些因素都应考虑作为分级变量。
在厘定医疗责任保险费率时，可供考虑的风险影响因素包括”；
(i)医院性质和等级。医院性质包括综合性医院、专科医院、门诊部和
诊所，医院等级从高到低包括三级医院(又称三甲医院)、二级医院(又称二
甲医院)、一级医院、无级别诊所。不同级别医院，开展手术级别不同，风险
也不同。医疗过失风险发生的次数和幅度都因医院级别的不同而有差异。
(2)投保机构的规模。包括医务人员、医疗设备等情况。医务人员越多、
医疗设备越好，应对突发事件及抗风险能力越强。
(3)医疗机构种类。主要指综合性医院、中医院、专科性医院等的区分，
它们之间的风险有较大的差异． ‘
(4)医疗机构所在地区和范围，包括人口数量、健康状况、业务辐射面
等。业务辐射面是指医疗机构病人来源地分布，如大城市中的大医院收治的
病人往往覆盖乡村及周围中小城市，其风险必然大。
(5)医疗机构的科室设置。可以以各专业医务人员人数衡量。外科专业
设置越高，外科病人越多，开展手术越多，手术级别越高，职业风险越大。
C6)投保机构的管理水平。该水平指操作规程、专家诊断以及卫生状况、
传染病隔离等有无明确的规章制度。
(7)医务人员的技术水平和责任心。主要通过医务人员职称衡量，在我
国职称包括正局级、副局级、中级以及初级。技术水平和责任心不易分开，
帅邦功成，‘责任保险理论与经营实务》，中国金融出版社，1991．230
4压疗责任险费率及分级方法的现状及评价
通过考察投保机构医务人员的职称构成可以看出该投保机构医务人员技术水
平和责任心。
(8)既往医疗事故次数、原因及处理情况。
(9)赔偿限额及医疗设备、药品配备等。 ，
(10)医疗系统外部环境。包括物价指数，人们收入状况。
分级变量的合理性直接关系到各个风险主体间风险分担的公平性。在美
国，70年代以前，医疗责任险由于其规模小、保费低而忽视了对费率分级变
量的合理性的研究。直到70年代中期和80年代中期两次医疗责任险危机之
后，才有大量的风险分级和经验费率(experiencerating)的研究出现。
由于医疗体制的原因，美国医疗责任险投保人以独立执业的医师为主，
分级变量的选择也针对医师而展开。70年代中期以前的分级主要以专业和从
事手术级别分类主要分为7级，从低到高依次为：l一2级：无手术医师，包括
普通医师(generalpractioner)、非手术专业医学专家、退休医师等；3级：
包括轻微手术或担任手术助理工作(assisting)的医师；4级：普通外科医
师；5级：包括妇产科专家、头颈(骨)科专家(headandnecksurgeon
specialists)；7级：胸外科专家、神经外科专家、美容科专家、心血管科专
家等“。以上分级没有具体的分级依据，更大程度上在于承保人的主观臆断。
于是80年代中期的医疗责任险危机发生以后，关于分级合理性及经验费率的
研究文献大量涌现。
研究经验费率的文献主要选取的分级变量包括：从医时闯、性别、病人数、
执业所在地人均教育程度、执业所在地人均收入、执业所在地从属的司法区
域(judicialcircuit)、专业及医师的事故赔偿记录等，分级变量模型主要
是多元线性回归模型。这些研究都能得出的共同结论之一是：合理的风险分
级系统有助于执业风险的合理分担，医师的事故历史记录有助于厘定合理保
费，也有助于改善保费互补现象(cross—subsidization)。
我国的医疗体制决定了医疗责任险的投保人是医疗机构而非医务人员个
人。目前国内保费普遍采取医疗机构和医务人员分别测算，因此风险分级变
量体系也分别针对医疗机构和医务人员而有所差别。
“JerrystRoscnbloom,GaryKStone。1978；"SocialAspeclsofthcRatestmdⅡfcofMedicalMalpractice
]nsurancc”；ThcJournalofRiskandlllsi]rallcc：V01．45，No．1．P53-63
65
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
目前医疗机构费率厘定考察的分级变量主要有：医院性质、等级、医疗
机构上一年事故记录，深圳统保模式下的医疗机构固定保费就是按照医院性
质、工作量、等级综合确定了10个风险等级。上海统保模式下和杭州市实施
的医疗责任险医疗机构的保费采取了根据上年事故纪录进行调整，费率厘定
也采取了根据历史纪录调整的方式。
医务人员保费的主要分级变量有：专业、个人事故纪录、职称、岗位、
所在医疗机构的风险系数，如深圳统保模式下的医务人员个人储金部分(相
当于医务人员的保费)与职称、职务系数、医院风险系数、个人历史记录挂
钩。
在费率分级的过程中，风险分级变量的选择的两个准则为”：
(1)对于已经选定的风险分级变量，必须能够搜集到可靠的数据。换言
之，搜集的数据必须能经得起实践的检验，并且搜集该变量的数据不会被大
众拒绝。
(2)根据风险分级变量所划分成的各个组别必须具有相对的同质性，同
时还应包含足够多的保单数，从而可以据此得到可靠的统计分析结论。过分
强调风险差异因而费率分级过细将会引起同类风险组别保单数量太少，而过
分追求同质风险保单规模而忽视合理的风险分级会造成医疗机构保费与其风
险水平的不相称。
用以上两个准则来衡量目前国内医疗保险费率分级变量的合理性似乎过
于苛刻。实际中，各种保险产品的分级变量体系缺乏可靠的统计分析基础，
因而各个风险组别的相对同质性也不得而知。这主要源于国内缺乏医疗损害
赔偿的相关数据，对医疗风险的统计分析也局限于简单的描述。再加之医疗
风险保险经营还处于初级探索阶段，缺乏统一、翔实的统计数据。对医疗损
害赔付数据的搜集和风险分级的研究将是一个长期的工程。
42李恒琦，‘非寿险精算》，西南财经大学出版社，2004，171．有改动
4压疗责任险费率及分级方法的现状及评价
4．3医疗责任险保费率厘定的数据基础
4．3．1国内医疗责任险保费率厘定数据来源的难点分析
数据问题是费率厘定的关键问题，尤其对于我国医疗责任险这样的小规
模险种，保险业界对其保费厘定问题的研究非常少，更谈不上数据积累分析
及数据的可用性研究。
目前数据缺乏已经是医疗责任险保费率厘定工作中的瓶颈问题，主要表
现在：第一，保险公司对投保医院以往发生医疗事故的频率和程度掌握不充
分。其主要原因在于我国目前对于医疗机构发生事故情况缺乏及时透明的披
露机制，保险公司无法掌握被保险入的实际状况。第二，医疗责任险或医疗
风险保险险种新，规模小，没有充足的数据积累。医疗责任险全国性推广开
始于2000年，距今只有6年时间，加之这一时期该险种处于探索阶段，市场
供需低靡，险种规模小，无法满足精算需求，保险公司往往只能借鉴国外统
计数据。第三，精算人才和精算技术匮乏，无法组织调研收集适合数据，对
已有的数据也无法合理运用，目前市场上产品的费率厘定还停留在经验费率
阶段，即根据以往的保险赔付数据调整费率，使费率最终趋于合理。这种情
况制约了险种的开发和完善，更加剧了医疗责任险市场的低靡。
4．3．2中国医疗损害赌付数据对保险产品开发和精算定价的作用及其可行性
美国80年代末90年代初对医师执业责任险经验估费的大量研究中得出
的结论之一是：根据医师事故历史纪录并综合其他风险分级变量能够使费率
分级足够细，以反映医师的风险级别，使保险公司对同质风险进行有效塞选。
在美国投保执业责任保险是医师从业条件之一，医师的保费也是衡量国民医
疗条件的指标之一。这些通过保费研究揭示出的医师执业状况和国民医疗状
况的研究成果催生了美国国会1986年出台的一项提升医疗质量的法案，法案
中规定建立国家执业者数据库(nationalpractitionerdatabank)，收录
自1990年开始的全国医师执业责任赔付纪录，美国各州建立本周的医师执业
责任赔付数据库。美国这种畅通的信息披露机制对执业责任保险的费率厘定
67
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
和风险控制有着促进作用。
目前中国医疗机构按规定每年要就医疗事故次数、赔付成本、损失原因、
诊疗量、科室分布等进行统计，并上报各级卫生行政部门。但就这些信息，
中国的卫生系统还没有畅通的信息披露机制，这已经给医疗责任险保费厘定
带来很大障碍。一旦这些信息得以用于医疗责任险费率厘定，将对保费的合
理性是很大的促进。
基于兼顾医疗事故赔付相关数据的保密性和保险界对这些信息的迫切需
要，我们建议，在医疗责任险统保模式下，寻求卫生行政机构和保险机构的
合作，也要寻求医学统计人才与保险公司风险分析人才的合作，以求事故赔
付信息能在医疗责任险开发和经营中得以合理和全面地应用。
同时，对组织大规模的调研，以获得必要数据，尤其是赔付额的数据非
常必要。调研设计需要保险精算、医学统计和法律界的人士合作制定：调研
组织需要医学会等组织的配合。这一系列的工作有了政策的促进以及卫生行
政部门的参与才能得以更快的推动。
5． 我国医疗责任保险费率厘定及分级的探索
5． 我国医疗责任保险费率厘定及分级的
．探索
由第四章中的介绍可知，纯保费率=损失频率×损失额度，其中，损失频
率=理赔次数／风险暴露数；损失额度=损失总额／理赔次数。一定时期内风险
暴露数一定，理赔次数是一个随机变量，常常假定其服从泊松分布。损失额
度实质上是单个赔案的赔付额，也是一个随机变量，常常假定服从一定分布。
于是实质上纯保费=期望损失频率×期望损失额，其中期望损失额=期望理赔
次数／风险暴露数。下面将更为详细的讨论损失额和理赔次数的分布模型。
5．1每案损失额分布的适合模型及其可用性
医疗责任险每案损失额分布的特点属于右偏型分布，有着厚尾特点，因
此每案损失额分布一般选用厚尾型的分布函数。常用的连续型厚尾分布函数
主要有：对数正态分布(109N(芦，矿))、伽玛分布(r弛∞)、广义帕累托分布
(忍毗凡的)、布尔分布(Burr(a,丑力)、韦伯分布(Weibull(c，y))等。具
体采用什么分布要依照该分布对数据的拟和结果。
Lamb和Biondi“指出常用的医疗责任险赔付额模型主要是对数正态
(109N(卢，一))模型和伽玛(r@∞)模型。其相应的统计特征见表7：对数
正态分布和伽玛分布的统计特征比较。
∞＆MichaelLamb，RichardS．Biondi，1981：。UsesofClosedClaimDataforPricing”
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
表7：对数正态分布和伽玛分布的统计特征比较
类型 对数正态(109N(“，。，)) 伽玛(№∞)
分布密度函数，(力 (压菇)一·。弩￡ 兰二XZ-IE-一r@)
期望 A
e”+了 ——
口
方差 e2p”20，一1) A
a‘
偏度 ∥+2)4er一1 2
√A
矩估计、分位数估计、最小二乘估计、最大似然估计等可同时运用于赔
付额数据，以估计分布模型的参数，并找到效果最好的拟合。
由于样本容量小、赔付额分组少，无法达到理想的拟合条件。文中考察
的赔付额数据只能粗略的找到各级医院的每案赔付额平均值。由表3， 实际
每案赔付额可以看出，分别为：三级医院，6．336万元；二级医院，3．583万
元；一级医院，2．388万元。’
但以上所讨论的模型并不是完全不能用于中国的医疗责任险对每案赔付
额的估计。运用的关键在于赔付额数据的样本容量能否达到拟合要求。因此，
更为合理的赔付额估计需要更详细的数据作支撑，这需要广大医疗工作者、
统计工作者和保险人员长期共同的努力。
5．2赔付次数模型及风险分级模型的运用
5．2．1医疗责任险赔付次数的一般模型
医师在一年中的赔付次数一般假定为服从泊松分布(而泌n”Q))，风险同
类的医师参数A相同。考虑时间因素后，医师在时间O～T之闯的赔付次数服
r
从泊松过程，平均赔付率A。P(f)出。因为医师风险类别不可能完全一致，
O
专业、技术水平、执业环境等因素使医师所处的风险水平有所差别，这种差
别将体现在索赔次数上。在赔付次数模型中表现为医师的风险分级变量不同
5．我国医疗赏任保险费率厘定及分级的探索
引起泊松参数也有差异。GaryM．Fournier(2001)等用复合泊松分布表示了
r
不同风险医师在时间o～T之间的平均理赔次数^t(n(f)疵)exp(风+印)。
乇
其中，u(r)为第i个医师在时刻t的赔付密度(proportionalintensity)，
KO)服从一定分布，其在医师间的差异取决于医师个人因素，如技术熟练程
度，职业道德等；五={互。，置：，．．⋯以，％)表示排除医师个人因素的其他条件，
如地域分布因素，医生所在科室等。经验估费是根据医师过去的赔偿记录预
测未来改医师的赔付次数。经验估费合理性的立论点在于给定置不变的条件
下，用以往记录对uO)的先验分布进行调整，其后验分布更能揭示该医师的
风险状况。
由于中国医疗体制原因及医疗事故数据有限，目前不适合运用医疗责任
赔付数据对单个医师制订经验费率，本文也不再将关注点集中于单个医师的
历史纪录对费率厘定的作用。本章将关注于医师个人原因外的因素，即模型
中的五。当然，投保人不同，置中各分量的选择也应该不同，投保人为单个
医师和投保人为医疗机构两种情况下，影响赔付次数的因素除地域等因素外
应该是大不相同的。
从前面的分析可以看出目前我国医疗责任险费率厘定时所采用的保费分
级变量没有形成统一体系，所选择的各变量也缺乏统计依据。在此，我们所
能做的是运用目前公认的分级变量对赔付次数的分级方法进行讨论，以期望
现有的数据能得以更充分更合理的应用。下文中我们先考察费率分级的理论
模型，再选定医疗机构级别和专业两个分级变量来对医疗责任险的风险分级
方法进行探索。
首先应该声明的是，本文提倡针对医院计算保费，至于医疗机构与医务
人员间的保费分担可按医疗机构总保费的一定比例，确定该比例的原则和方
法将不再论述。
5．2．2风险分级模型
风险分级模型基于一系列风险分级变量，每个变量可以取若干个不同的
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
值。风险子集就是这些分级变量交叉划分的结果。风险分级模型确定了每个
风险子集与单个风险分级变量之问的关系。
常用的风险分级模型包括单步骤分析法、多元回归分析法和边际总和法。
下文中主要对多元回归分析法对医疗事故赔付次数(损失频率)进行分析。
(一)单步骤分析法。
单步骤分析法是判断一个潜在的风险分级变量是否对被保险人的风险水
平具有显著影响最简单的方法。该方法排除其他变量不予考虑，只搜集该变
量的数据并分析它对风险大小的区分能力。
单步骤分析法的优点是：简单易行，可以给精算师关于该变量重要程度
的直观感受印象。该方法的局限性在于：要求各种风险分级变量之间是相互
独立的，或仅仅存在一个风险分级变量，否则，该方法难以给出相对费率的
一个准确描述，因为单步骤分析法的结果往往会受其他风险分级变量介入的
影响“。
第四章第一节中对风险主体风险差异的分析方法就是单步骤分析法，相
对风险水平以赔付频数衡量。从风险差异表中可以看出不同专业、不同医院
级别对风险大小有显著影响。因此，制定分级费率时应该将这两个因素纳入
分级变量，综合考虑。
(二)．多元回归法。
多元回归法是既能选择风险分级变量，又能对参数进行估计的模型。本
文主要讨论加法多元线性回归模型。
加法多元线性回归模型假定因变量(如索赔频率、平均赔付额、风险保
费等)是若干自交量(即风险分级变量)的线性组合。基本数学形式为，对
第f份保单有：
ylI§n+8一u+p≯u+⋯+gl
其中：以为第f份保单的因变量取值；X。为第i份保单的第J个分级变量
的取值；芦，为x。的系数，表示第J个分级变量对因变量的贡献；风为截距项，
其中包含单个医师个人因素和历史纪录因素：最为随机误差项，
美国研究经验费率的文献中分级变量对费率的贡献度关系多采用加法多
*李恒琦，‘非寿险丰奇算，，西南财经大学出版社。2004，173
72
5． 我国医疗责任保险费率厘定及分级的探索
元线性回归模型，选用的分级变量在第三章中已有讨论，国内不少学者也提
出了不少分级变量的建议，前面也有论述。
上述加法多元线性回归模型中的分级变量置．要求是数值变量。但大多数
分级变量本质上讲属于定性变量，如医院级别、行政级别、专业、职称等。
另外，上述模型要求获得每份保单每个分级变量的取值，但现实中的数据无
法达到这样的要求，精算师获得的数据可能已经按照某种交叉分组的形势进
行了整理。为了更实用，加法多元线性回归模型有各种变形。变形的主要思
想在于将分级变量系数变为变量取值的函数。
在能够获取每份保单数据的情况下，为了便于处理定性变量，加法多元
线性回归模型可表示为：
Yt-岛+AO缸)+岛(z2i)+⋯+岛
其中，岛(靠)为分级变量xF的函数，表示第，个分级变量对因变量的贡
献。 ，
如果无法获取每份保单的数据，数据已经被交叉分组分成了若干子集，
每个子集由分级变量的一组特定取值确定。设某个子集的分级变量的取值为
(J，k，Z，．．．)，将该子集称为子集J肼⋯，则属于该子集的保单满足： ，
Y彬D-风+展(J)4-尻仲)+岛(f)+⋯+8彬一
其中，y。。为该子集中任意保单因变量的取值。
对子集埘⋯所有保单求和，得到加法模型，即：
c知-“斛。．[Po4-81(．／)-I-尻@)+岛(f)+⋯1+5心～
其中，C一．．为子集脚⋯的索赔次数或赔付成本；疗埘一为子集彤⋯的保单
数。 ，
交叉分组后的数据往往提供的是c。，因此，可以针对保单求和方程通
过最小二乘法估计参数。即， ，
nli。v叠生。min了i垒=二!些：!鱼：鱼!里：鱼竺!：鱼塑二：：：女
厶n酣．
-
nI珏一
求解得方程组
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
c．”．．．sn。tto+∑万一．反(J)+；n,k,-尾∞)4-乏n¨L．岛(f)+⋯
J ‘ I
C尸。．。，|，一岛+行，-磊(，)+∑挥”。岛@)+∑，|．-，．岛(f)+⋯
c．t。，-n．,．_flo4-∑万，一A(J)+肛t。尻@)+∑^．吖～岛(f)+⋯
J l
c．“一栉。flo+∑n／o．A(，)+∑n一一乜∞)+nw。岛o)+⋯
j ‘
如果有m个分级变量共取k个值，则一共有k+1个方程和k+1个未知数，
但只有k个方程有效。因此为了求出唯一解，可以对某个参数任意赋值，原
因在于个变量所确定的风险及其对因变量的贡献是相对的。 通常的赋值方
，
法是令反等于单个保单的平均赔付率或赔付成本，即，岛一兰==：“。
^‰
下面对《医疗事故处理条例》实施3年来，海南省的省医学会和海口市
医学会等共同鉴定110例争议案，被鉴定为医疗事故的25宗案例按学科分布、
医院等级分布等分类统计。(见附录4)
我们以3年内的诊疗量作为基数，则某年事故发生率=事故发生数／该年
诊疗量。由于每年上报地方卫生部门的诊疗量统计数据未向外公开，本文中
只有假定对每一专业、每级医院诊疗量相同。这种假定并不能符合实际，但
本文的重点在于方法的讨论，如此假定可以使我们直接对事故发生次数做加
法模型拟合，各拟合结果除以假定的年诊疗量，便得到经过分级处理的事故
发生率。
原始数据见附录4：事故数分类统计表，经加法模型拟合的结果见附录4：
事故数拟合结果，将风险水平一致的各组归类后得到表8：事故数拟合归类后
结果表。
格李恒琦．‘非寿险精算》，西南财经大学出版社，2004
74
5． 我国医疗责任保险费率厘定及分级的探索
表8：事故数拟合归类后结果表
妇产科 骨科／内科 整形美容／普外科 眼科／麻醉科／护理
三级医院／综合门诊0．95 0．52 0．09 0．00，
二级医院 1．45 1．02 0．59 0．45
专科医院 1．32 0．89 0．46 0．32
农场／乡镇医院 1．07 0．64 0．21 0．07
诊所卫生所 1．20 0．77 0．34 0．20
资料来源：王平，。医疗事故争议Ii0例技术鉴定分析”，‘海南医学)，2005年第12期，168-169
将结果中的事故发生数除以年诊疗量便得到各个风险等级的事故发生
率。假定各组3年诊疗量均为一百万(1，000，000)人次，则上表中各组中的
数据乘以1旷，即得到各组中的期望赔付率。由保费率的定义可知，将所得的
各个风险等级的事故发生率乘以每案赔付额的期望值就得到每个风险等级涵
盖医疗事故责任的的纯费率。例如，某二级医院各科的年诊疗量见表9：期望
赔付次数的估计。
表9：期望赔付次数的估计
妇产 骨科 内科 普外科 整形 眼科 麻醉科 护理科 A口
科 美容 计
年诊 20000300000500000100000020000400005000001000000
疗量 O
期望 1．45 1．02× 1．02× 0．59X0．59 0．45 0．45X0．45X
赔付 × 10-6 1酽 1旷 × × 10-6 10-6
塞 10-6 10410一
期望
赔付 O．29 O．31 0．51 O．59 O．01 0．02 0．22 0．45 2．39
次数
由表中数字计算出该二级医院一年的期望赔付次数为2．39次。结合二级
医院的每案平均赔付额3．583万元，则承担事故责任风险的纯费率为8．56万
元。
其实，事故发生率并不必然等于风险损失发生率，原因在于除开医疗事
描期望赔付次数=年诊疗量×期望赔付率
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
故造成的损失外，还有其他原因造成的损害和损失。如果事故率取3096，则医
疗纠纷发生次数为兰型=7．97。假设所有纠纷所导致的赔偿额同分布，则承担
’ O．3
所有医疗风险的纯费率为28．55万元，远远高于只承担医疗事故风险的纯保
费。由于数据的局限性，无法对这些损失进行更深入的风险分级研究。
本章尝试着用理论模型对医疗责任险及医疗风险保险的纯费率进行分级
厘定，赔付额的分级变量为医院级别，赔付次数的分级变量为医院级别类型
和专业．变量的选择受到数据充分性的严重局限，因此，本文无法再考虑更
多因素和更精密的模型。这意味着我们对赔付额和赔付率有极为苛刻的假定。
就赔付额的分级而言，我们假定赔付额分布只在医院级别间有所区别，而同
一级医院下各个专业、不同地域、不同时期间的赔付额分布一致。这些假定
显然不符合现实。就赔付次数而言，我们假定了各级别或各类型医院管理水
平、医务人员责任心一致，各医院所在地人们健康状况对医疗次数的分布无
影响等。显然，这些假定也与现实不符合。
不仅如此，赔付额与赔付次数分级体系中的医院级别因素也不一致，赔
付额采用的是全国范围内的调研数据而赔付次数采用的是某省的数据，期望
赔付率计算中假定了各级医院各个专业的诊疗量相同”等，这些缺陷使我们的
费率厘定结果缺乏现实可用性。
我们对医疗责任险费率厘定的尝试只是一次探索，一个开始。对医疗责
任险产品开发和费率厘定的研究需要伴随着实践发展和其他条件逐渐成熟而
不断深入。对医疗风险赔付特征的更深入研究也要基于更详细和更为可靠的
数据。这些都需要我们今后不断的努力。
盯即对各风险子集赋予的权数相同
附录
附录I
附录
医患纠纷的分类
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
附录2
‘关于审理人身损害赔偿案件选用法律若干问题的解释》与‘条例》中关于
赔偿规定的对比
赔偿项目 《解释》 《条例》 备注
医疗费 医药费、住院费 按照医疗事故对患
者造成的损害进行
治疗所发生的医疗
费用计算，不包括原
发病医疗费。
误工费 有固定收入的。按照 有固定收入的，按照
实际减少计算；无固 本人因误工减少的
定收入的，按照最近 固定收入计算；收入
三年平均收入计算； 高于医疗事故发生
不能证明最近三年 地上一年职工年平
平均收入的，参照受 均工资3倍以上的，
诉法院所在地相同 按照3倍计算；无固
或相近行业上一年 定收入的，按照医疗
度职工的平均工资 事故发生地上一年
计算 职工平均工资计算。
护理费 护理人员有收入的， 按照医疗事故发生 ‘条例》称为陪护费
参照误工费的规定 地上—年职工年平
计算；护理人员无收 均工资计算。
入或雇佣护工的，参
照当地护工从事同
级别护理的劳务报
酬标准计算。
交通费 根据受害人及陪护 按照患者实际必需
人因就医或转院实 的交通费用计算。
际发生的费用计算。
住宿费 受害入及陪护人外 按照医疗事故发生
地治疗，因客观原因 地国家机关一般工
不能住院，实际发生 作人员出差住宿补
的合理的住宿费和 助标准计算。
伙食费。
住院伙食补助费 参照当地国家机关 按照医疗事故发生
一般工作人员出差 地国家机关一般工
伙食补助标准确定。 作人员出差伙食补
助标准计算。
营养费 参照医疗机构的意 无
见确定
残疾赔偿金 按照受诉法院所在 按照医疗事故发生 《条例》称为残疾生
地上一年度城镇居 地居民年平均生活 活补助费。
民人均可支配收入 费计算，自定残之月 可支配收入>年平
附录
或农村居民入均纯 起最长赔偿30年； 均生活费；
收入标准，自定残之 但是，60周岁以上 年平均生活费=人均
日起二十年计算。60 的，不超过15年； 消费性支出。
周岁以上的，年龄每 70周岁以上的，不超
增加一岁减少一年： 过5年。
75周岁以上的，按5
年计算。
残疾辅助器具费 按照普通适用器具 按照普通型器具的 《条例》称为残疾用
的合理费用标准计 费用计算。 具费
算。
继续治疗费 实际发生的必要康 按照基本医疗费支
复费、护理费、后续 付。
治疗费。
丧葬费 按照受诉法院所在 按照医疗事故发生
地上一年度职工月 地规定的丧葬费补
平均工资标准，以6 助标准计算。
个月总额计算。
死亡赔偿金 按照受诉法院所在 无 有观点认为《条例》
地上一年度城镇居 中的精神损害抚慰
民人均可支配收入 金等同于死亡赔偿
或农村居民人均纯 金
收入标准，自定残之
日起20年计算。60
周岁以上的，年龄每
增加一岁减少一年，
75周岁以上的，按5
年计算。
被抚养人生活费 按照受诉法院所在 按照户籍所在地居 人均消费性支出>
地上一年度城镇居 民最低生活保障标 最低生活保障标准
民人均消费性支出 准计算。对不满16
或农村居民年消费 周岁的，抚养到16
支出标准计算。被抚 周岁。对年满16周
养人为未成年的，计 岁但无劳动能力的，
算到18周岁；被抚 抚养20年；但是，
养人无劳动能力又 60周岁以上的，不超
无其他生活来源的， 过15年；70周岁以
计算20年．60周岁上的，不超过5年．
以上的，年龄每增加
一岁减少一年，75
周岁以上的，按5年
计算。 ．
精神损害抚慰金 按《关于确定民事侵 按照医疗事故发生 有人认为精神损害
权精神损害赔偿责 地居民年平均生活 抚慰金不能与死亡
任若干问题的解释》 费计算。造成患者死 赔偿金或残疾赔偿
确定。其中的规定没 亡的，赔偿年限最长 金重复计算。
有量化计算标准。 不超过6年：造成患
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
I 者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
I一次性赔偿不限于 可以 不明确
I一次请求
资料来源：胡卫萍，。促进医患沟通，落实医责保险～医疗事故损害赔偿引起的思考”，引进与咨
询，2006年第3期，25-27
80
附录3：
医疗
机构
类别
诊所
门诊
医疗机构年度基本保费(人保上海)
每人赔偿限额10万元 每人赔偿限额20万元
病床数 年度累计赔偿限 医疗机构年度保年度累计赔偿限 医疗机构年度保
额(万元) 费(7／元) 额(万元) 费(万元)
O
0
l一50
51-100
lOl-200
20l-300
30l—400
医院40l一500
501—700
70l-900
901-120
1201-15
150l-20
2000以
医务人员年度基本保费(人保上海)
20
20
45
75
ioo
130
160
190
230
270
310
360
420
500
医疗机构类别 医务人员岗位 医务人员年度保费(元／人)
一级医院 卫姜眷类 16200
二级医院 卫姜芬类 ；i：
三级医院卫姜茜类 翟
诊所，门诊 医生类 240
无病床医院 卫技，医护类 120
(1)上海交通大学附属第六人民医院上海市200233
(2)上海市康正律师事务所 上海市200002．
资料来源：谭申生，马志刚，沈成良。。上海市实施医疗事故责任保险的实践0‘中国医院管理》
第24卷第8期，2004年8月．
注：基本保费包含的保险责任为医疗事故责任，其他责任以附加险的形式承保．
81
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我国医疗责任险产品及费率厘定探索
附录4：
三级医
院
二级医
院
专科医
院
农场医
院
乡镇卫
生院
综合门
诊
诊所卫
生所
合计
事故数分类统计表
普外科 骨科 内科 妇产科 眼科
整形美
容 麻醉科 护理 合计
0 0 0 2
0 1 0 6
2 0 1 5
0 0 0 3
0 0 0 3
0 0 0 2
0 0 0 4
2 1 1 25
事故数拟合结果
整形美
。普窆h科 骨科 内科 妇产科 眼科 容 麻醉科 护理 合计
三级医
院 O．09 0．52 O．52 O．95 -0．05 0．09 -0．05--0．05 2
二级医
院0．591．02 1．02 1．45 0．45 0．59 0．45 0．45 6
专科医
院0．460．89 0．89 1．32 0．32 0．46 0．32 0．32 5
农场医
院 0．Z1 0．64 O．64 1．07 0．07 0．21 0．07 0．07 3
乡镇卫
生院0．21 0．64 0．64 1．07 0．07 0．21 0．07 0．07 3
综合门
诊0．090．52 0．52 0．95 —0．05 0．09 -'0．05-0．05 2
诊所卫
生所 0．34 0．77 0．77 1．20 0．20 0．34 0．20 0，20 4
合计 2 5 5 8 1 2 1 1 25
资料来源：王平，“医疗事故争议110例技术鉴定分析”，‘海南医学》，2005年第12期，168一109．
O
l
O
O
O
O
0
1
0
4
1
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0
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5
O
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0
0
0
2
O
2
附录
附录5：
各保险公司推出的医疗风险保险产品
中国人民财产保险股份有限公司 医疗责任保险；
医务人员法定传染病责任保险
中国太平洋财产保险股份有限公司 医疗机构责任险
天安保险股份 医疗责任保险
中华联台财产保险公司 医疗责任保险
华安财产保险股份有限公司 医疗机构职业责任保险；
附加医疗意外责任保险；
附加医疗缺陷责任保险；
附加医疗公众责任保险
永安财产保险股份有限公司 医疗责任保险
太平保险有限公司 医疗责任险
平安财产保险有限公司 手术医疗意外伤害保险
资料来源：徐兰，。医疗责任保险：在海水与火焰之间”，2005年第5，6期，23—25
注：以上产品是2002年9月1日，‘条例，出台后各保险公司推出的关于医疗风险的产品．
我国医疗责任险产品及费率厘定探索
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后记
本文的内容偏重于实物，涉及的知识面较广，包括保险与风险管理、法
律、医学伦理、数理统计、精算学等学科。本文在写作过程中，共查阅英文
文献12篇；中文文献235篇，其中保险类132篇，医疗风险和风险管理类30
篇，法律类48篇，调研统计报告25篇；相关书籍4本，其中精算类1本。
写作过程最大的感受在于，医疗责任险目前还处于探索阶段，涉及该险
种各方面条件都处于完善之中，尤其是适用法律和运营模式都还有众多有待
商榷之处。而基于目前法律体系和运营模式下的医疗责任险产品及其费率似
乎就成了空中阁楼，没有依托。
然而，有大量的文献探讨了条款修订与费率分级的问题，给笔者极大的
鼓舞和启发。可以说依托于某种模式之上的医疗责任险产品和费率厘定同样
是目前需要研究的问题。抱着如此的信念，同时在好奇心的驱使下，笔者查
阅了大量的文献资料，从而总结出了目前国内医疗纠纷鉴定和赔偿适用法律
的基本情况；也通过斟酌各种医疗风险转移模式和医疗责任险运营模式，选
定了有潜力的医疗责任险统保模式作为依托。
数据问题是写作中遇到的另一个难题。医疗损害赔付数据没有公开，笔
者无法了解数据的详细程度，从而难以全面的针对数据探讨费率厘定方法。
笔者曾经想过用美国的医疗事故赔付数据来进行费率厘定方法的研究，但鉴
于美国与中国医疗体制、法律体系等方面的巨大差异而放弃了这一尝试。竭
尽所能，笔者找到了某些地区医学会纠纷鉴定的统计数据和中华医院管理学
会维权与自律委员会全国调研所得的每案赔偿额数据。在这些数据的基础之
上，笔者进行了医疗风险分析和费率分级的探索。
我国医疗责任险产品及费率屋定探索
●
●
●
●
●
致谢
感谢导师卓志教授悉心指导和无私帮助。
感谢西南财经大学保险学院陈滔教授和韦生琼副教授在开题报告时的衷肯
和宝贵建议。
感谢西南财经大学保险学院博士研究生胡三明在数据处理方面的帮助。
感谢西南财经大学保险学院博士研究生吴洪的衷肯及宝贵的建议。
感谢西南财经大学保险学院硕士研究生肖薇提供的文件资料。
本文的完成离不开他们真诚的帮助，在此非常感谢!
在读期间科研成果目录
在读期间科研成果目录
序 题 目 刊物或出版社 排名情 备注
号 况
1 ‘我国农业风险管理与农业保险需求 ‘科技创业月刊》 第1作2007年4月
关系初探》 者
2 《我国商业健康保险风险评估和费率 <甘肃农业》 第1作2006年2月
厘定工作中存在的问题及建议》 者
3 《化工企业的风险管理》 <甘肃农业》 第2作2006年7月
者
，
封面
文摘
英文文摘
导论
1.医疗行为与损害及其法律依据
医疗行为和医疗损害
医疗行为
医疗损害的损失原因
医疗损害及赔偿的法律依据
医疗事故认定的法律适用
医疗事故赔偿的法律适用
非事故过失性医疗损害认定及赔偿的法律适用
适用法律的二元性
其他原因引起的医疗纠纷
2.医疗风险和医疗责任保险的承保责任
医疗风险
医疗风险的界定
医疗风险的风险因素
医疗风险的特点
医疗风险管理
医疗风险管理的目标
医疗风险的处理措施
医疗风险管理的相关制度
医疗风险保险体系下的医疗责任保险
从医疗风险管理角度看医疗责任保险
从险种归属角度看医疗责任险
从保险产品角度看医疗责任保险
3.医疗责任险产品与开发
我国医疗责任险市场概况
医疗责任保险在我国发展的历史
目前医疗责任保险市场低靡的原因分析
医疗责任保险运营模式
国外医疗责任保险运营模式
中国现有的医疗责任保险运营模式
医疗责任险运营的适合模式的条件分析
我国医疗责任险产品及开发
我国现有的商业保险公司推出的医疗责任险的产品存在问题
适合中国目前医院风险转嫁机制的责任险产品开发思路
4.医疗责任险费率及分级方法的现状及评价
医疗风险评估及对风险差异在医疗责任险上体现的认识
损失严重程度
不同性质的风险主体的风险差异
对费率分级的建议
目前我国医疗责任险保费测算和风险分级现状及评价
医疗责任险保费测算方式和中国医疗责任险保费测算方式现状
费率分级的参考因素及目前国内保费分级变量参考因素
医疗责任险保费率厘定的数据基础
国内医疗责任险保费率厘定数据来源的难点分析
中国医疗损害赔付数据对保险产品开发和精算定价的作用及其可行性
5.我国医疗责任保险费率厘定及分级的探索
每案损失额分布的适合模型及其可用性
赔付次数模型及风险分级模型的运用
医疗责任险赔付次数的一般模型
风险分级模型
附录
参考文献
后记
致谢
在读期间科研成果目录
