专栏
医生协作
医疗行为与费用控制
快的 保健是21世纪增长最香 蓍 蕃墓 萎
医疗保健和教育都不属于 “自 的保险原则(在风险规避的假设下)， 领域处于全球领先位置，是经济的重
则行事，对价格不特别敏感，经济学 逆向选择行为对于医疗保险市场的 国和欧洲、日本始终是世界药品市场
家的模型或经济理论对它们不适用。 影响，最后 Arrow建立了风险规避条 三大巨头，美国占有的市场份额从
就目前可以预测的，在 21世纪的发 件下最优保险政策的理论模型。 31．2％上升到 47％。美国在生物制药
达国家中，医疗保健和教育将继续名 从医疗供给方面的探索，主要理 市场也一直占据绝对主导地位，生物
育也都会有重大的改变，发达国家在 于行政管理人员，而且也取决于其他 的新药有66％来自美国。经济学诺贝
医疗方面的改变可能会更为剧烈、更 4个集团：医生(护士)、理事、工会以及 尔奖得主福格尔教授不久前访问北
为快速。未来的医院最需要有系统、 政治家。特别是医生在选择用于最终 大中国经济研究中心时就表示：美国
通过有效的管理，才能快速获得最好 决定权(库里斯和威斯特，1979)。 其相关联的行业。医疗卫生以及与其
以医疗需求的研究出发，卫生 费用呢?医疗卫生的特殊性之一就是 应该成为经济发展的增长点，政府的
经济学家 Arrow在 1963年发表的经 在患者和医生医院之间有第三者：医 主导作用是至关重要的 (李玲 ，
定理和第二定理界定了医疗服务市 过度消费医疗服务的倾向，导致医疗 提交给国会的“国家健康报告”中提
场与完全竞争市场的偏离，尤其是疾 服务的费用不断上升。国外研究发现： 出，从广义的角度看待健康首先是～
病发生的不确定性带来的风险分担 患者主导竞争的环境下，因为患者缺 个财富的形式。在报告中，Fisher界
市场的缺失。以此为背景，他着重讨 乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院 定了疾病所带来的损失包括：①因为
论了：第一，医疗市场的特殊性，指出 之问竞争方式以非价格的方式为主。 早亡而丧失的未来收益的净现值；②
医疗的需求是不稳定的，医生作为病 医院为了吸引医生和病人的就倾向于 因为疾病而丧失的工作时问；③花费
人的代理人也是利润最大化行为者。 多提供可以提高医院品牌的各项设 在治疗上的成本。Fisher估计美国
Arrow同时强调了医疗市场产出的 备。而医院多提供设备所增加的成本， 的健康资本存量在 1900年为 2 500
不确定性，人本身健康状态的不确定 在以成本为支付基础的制度下，则转 亿美元，大大超过了其他形式的财富
性 以及医疗服务供给方存在的进入 嫁给保险者或病人负担(李玲，2005)。 数量(Mushkin，1962)。Denison在规
莩 筹 珂 生费用上升趋势是国际普
异主要在于收益递增、进入障碍以及 】垣规俾 个百分点
，则美国经济增长率可以提
46 I中国处方药 2007．9 No．66
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正式将健康作为人力资本构成 国家必须不断增加其对卫生资源的 医院成本。改革支付医生报酬的方
部分提出的是Mushkin。在 1962年 投入。但同时也必须引进一种有效的 式，实行按资源投人为基准的相对价
提交的《健康作为一种投资》一文中， 费用控制方法来控制卫生费用的不 值费用计算法(RBRVS)。DRG和 RBRVS
Mushkin在一开始就提到人力资本 合理上升趋势。 的实施，基本控制了住院服务需求的
的理论正在构建之中，并且将“教育 在费用控制过程中，常常出现 上升，有利于合理收费，限制了医疗
与健康”并列为人力资本框架下的孪 医院和个人为了得到最新和最完善 费用的进一步增长。
生概念 (Mushkin，1962)。沿着Deni一 的技术而摆脱其卫生费用 的控制。 英国过去和加拿大采取相似的
son的思路，他 计算 出了美 国在 这一点特别是在这些技术能提高医 控制费用的方法，就是总额预算制。
1900~1960年期间由于人口死亡率 院和专家的地位与名誉时显得尤为 英国国家医疗服务体系(NHS)总目标
的下降带来的经济收益约为 8 200 突出。要达到有效控制的目的，必须 是结合市场和政府干预两者的优点，
亿美元，从而归纳出了由于疾病对人 有一种预算控制措施来使医生、病 使国家医疗服务体系既有政府干预
力资本和劳动生产率造成损失的 人和医院在医疗服务决策中不得不 的公平性和成本可控性，又具有市场
“3D”框架 (Death，Di sabi1ity，De一 考虑其成本 (王小万，1995)。在美 的高效性和灵敏性的制度，在这种模
bility)。 国、英国和加拿大等发达国家，不断 式下，英国实现了全民免费医疗，普
卫生总费用 占国内生产总值 的 增涨的卫生保健费用和缺乏广泛 的 及面广，费用也较低 。美 国的医疗费
百分比有上升趋势是国际普遍规律， 医疗保险进一步推动了卫生保健制 用占GDP的 15％左右，而英国仅为 8％
比如美国，卫生总费用已经高达国内 度的改革，并采取不同的方法试图 左右，只有美国的一半。英国政府医
生产总值的 15％；加拿大也高达 10％； 改变医师的行为，使其有利于控制 院之间形成了一个内部市场，国家
英国8％；日本8％。这一比值反映卫生 医疗费用。 可 以对这个 内部市场进行宏观调
总费用的增长快于国内生产总值的增 作为典型商业保险型医疗保险 控。他们控制费用的办法是：政府额
长，即卫生费用的收入弹性大于 1。美 模式的美国，主要通过市场来筹资和 定平均每年每一个居民的全科医师
国著名卫生经济学家纽豪斯认为，收 提供服务。医疗服务的供给、医疗服 费用，居民自己选择全科医师，全科
入弹性大于1的产品或劳务属于豪华 务的价格等主要通过市场竞争和市 医师按照在他的诊所注册的居民人
奢侈品，不是生活必需品。在国民收入 场调节来决定。美国于 1983年起执 数可以按照定额从卫生局领到自己
水平低的时候，豪华奢侈的卫生服务 行的控制医院费用的方法叫做按照 的劳动报酬和定额门诊费用。全科
费用水平比较低，那时候，人们舍不得 疾病分类付费制 (DRG)。到了 9O年 医师无权把这笔医疗经费的节余归
花钱；国民收入提高的时候，人们开始 代，美国所倡导的管理保健制度是一 己。病人有选择全科医师的自由，但
舍得花钱了，收入越高越舍得花，促使 个创新的医疗制度，力求把医疗保险 是，选择医院是全科医师的责任。全
卫生费用收入的弹性大于 1(杜乐勋， 和医疗服务的功能结合起来。为防止 科医师对居民拥有的医疗费用的合
2006)。比如2002年，美国卫生总费用 医院过度发展医疗设备和服务，实施 理使用承担责任。在医院和专科医
已经高达国内生产总值的15％，加拿 需求证明书 (CON)审批制度，以控制 师的眼里，全科医师是卫生局和居
大也高达 1O％、英国8％、日本8％、中国 的 学雁币问和 疗 释田的守 门
5．5％。美国前总统克林顿也不得不承 '
认，美国的医疗制度是 “全世界最昂
I 人。这种方式可以比较有效地控制
费用 (李玲 ，2007)。
在许多发展中国家，随着其宏观 贵、最浪费的制度”。 丫 经济结构的调整
， 也促其政府进行卫
生保健制度的改革，控制费用的方法 世界各国都在试图控制医疗 一 还处于不断探索、逐步建立之中。大多 费用 卫生经济学认为，不必需医疗 数发展中国家由于经济发展水平和群 费用急遽增加的根本原因是医师和 众收入水平较低，医疗卫生体制一般
病人的行为导向有问题。解决医师和 ’I．． — 者『{存抖全健廉但除休生『l n同品1丁生阻
病人的行为导向，解决医院院长的行 国民收入提高的时候
， 人们开始 务体制这两种体制中选择。每个国家
为导向、卫生局长的行为导向，是控 舍得花钱了，收入越高越舍得花，促使 选择什么样的制度，往往又与政治历
制不必需的医疗费用增长的唯一的 卫生服务成为一项奢侈品，而不是生活 史背景和文化传统密切相关
， 多数国
根本对策(杜乐勋，2006)。因此，一个 必需品。 家呈现出明显的混合特征
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2007．9 No．66 中国处方药 47
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