药品批发企业（药品零售连锁总部）
《药 品 经 营 许 可 证》、《药品质
量规范认证证书》
变更申报材料
申报企业：
年 月 日
目 录
序号 资 料 名 称 页码
1 药品经营许可证（药品质量规范认证证书）变更申请书
2
《药品经营许可证》（《药品质量规范认证证书》）项目
变更申请表
3
《药品经营许可证》、《GSP 证书》、《营业执照》复印件
【药品经营许可证变更企业名称、地址、法定代表人、
企业负责人、质量负责人时出具，加盖企业原印章】；变
更后的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件【GSP
证书变更企业名称、地址时出具，加盖变更后的企业原
印章】
4
（1）新的企业法定代表人或企业负责人的身份证、学历
证、资格证书的复印件【变更企业法定代表人或企业负
责人时出具，加盖企业红章】；（2）新的质量负责人的
身份证、执业药师证、执业药师注册证（需注册在现任
职企业）、职称证、学历证等资格证书的复印件【变更企
业质量负责人时出具】
5
所有现任股东股权证明文件【变更企业法定代表人或企
业负责人时出具】
6
企业上级主管部门或现任股东会议（董事会）关于任免
企业法定代表人或企业负责人的决议（所有参会持股股
东亲笔签名或持股公司印章）；仅变更企业负责人的提
供股东会议决议或公司任职文件【变更企业法定代表人
或企业负责人时出具】
7
根据具体情况需要补充的其他材料（注：股权转让协议
书、股权转让的有效证明文件或工商行政部门出具的股
权变更证明文件【变更企业法定代表人或企业负责人时
出具】
8
新的企业法定代表人或企业负责人的工作简历【变更企
业法定代表人或企业负责人时出具】
9
企业原质量负责人的免职文件【变更企业质量负责人时
出具】
10
企业新的质量负责人的任用文件及聘用证明【变更企业
质量负责人时出具】
11
企业新的质量负责人的工作简历【变更企业质量负责人
时出具】
12
企业新的质量负责人原单位出具的辞职或不在原单位的
工作的证明文件（执业药师原注册单位离职证明）【变更
企业质量负责人时出具】
13
新地址房屋的建筑面积、原使用情况、周边环境、周边
单位情况及拟使用情况的说明【变更注册地址及仓库地
址时出具】
14 新地址的租赁协议或产权证明，地理位置图以及平面布
局示意图（应标明办公场所、经营场所及仓库的面积、
功能区域划分的情况）【变更注册地址及仓库地址时出
具】
15
由于城市规划，调整街道门牌号的，出具辖区街道办事
处或派出所的证明【变更注册地址及仓库地址时出具】
16
企业上级主管部门同意变更企业名称文件或股东会（董
事会）关于同意变更企业名称的决议（现任法定代表人
亲笔签名）【变更企业名称时出具】
17
工商行政部门出具的企业名称变更文件或公司变更登记
核准通知书（不得使用公司名称预先核准通知书）及根
据具体情况需要补充的其他材料【变更企业名称时出具】
18
《药品经营许可证》变更时，现场检查报告（结论）复
印件。【GSP 证书变更企业地址时出具】
19
《药品经营许可证》变更申请时提交的材料内容【GSP
证书变更企业地址时出具】
20
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管
理法》第 76 条、第 83 条规定的情形【变更企业法定代
表人或企业负责人、质量负责人时出具】
21
当地食品药品监督管理局出具的企业无违规经营行为的
证明【变更企业法定代表人、企业负责人或变更注册地
址、仓库地址时出具】
22 企业所申报材料真实性的自我保证声明
23
经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场的
营业场所内部布局照片（必须能体现营业场所面积）的
扫描件。
说明：本材料须目录与内容页页码相符，除有关合同签字外一律打印。
药品经营许可证（药品质量规范认证证书）
变更申请书
乌兰察布市食品药品监督管理局：
公司由于以下原因：
1、
2、
3、
4、
5、
申请 公司以下事项变更：
1、
2、
3、
4、
5、
此请示当否，请批复。
公司
年 月 日
《药品经营许可证》（《药品质量规范认证证书》）
项目变更申请表
年 月 日
项 目 原核准事项 申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
仓库面积
法定代表人
企业负责人
质量负责人
法定代表人
（签字）
许可证号
发证日期
有效期
认证证书号
邮政编码
联系人及电话
注: “申请变更事项”栏目不变更事项为空，不要填写任何内容。
附件：《药品经营许可证》《GSP 证书》《营业执照》复印件（药品经
营许可证变更企业名称、地址、法定代表人、企业负责人、质量负责
人时出具，加盖企业原印章）；变更后的《药品经营许可证》、《营业
执照》复印件（GSP 证书变更企业名称、地址时出具，加盖变更后的
企业原印章）
企业法定代表人简历表
姓 名 性 别
身份证
号码
学 历 专 业 职 称
职称证书
编 号
专 业
类 别
联 系
电 话
照片
全日制教育 在职教育
学习简历
与从事药品工作相关的主要学习经历：
与从事药品
工作相关的
主要工作简
历（包括具
体从事工作）
从事药品经营质量管理工作年限
企业负责人简历表
姓 名 性 别
身份证
号码
学 历 专 业 职 称
职称证书
编 号
专 业
类 别
联 系
电 话
照片
全日制教育 在职教育
学习简历
与从事药品工作相关的主要学习经历：
与从事药品
工作相关的
主要工作简
历（包括具
体从事工作）
从事药品经营质量管理工作年限
企业质量管理人员简历表
姓 名 性 别
身份证
号码
学 历 专 业 职 称
执业药师
证书编号
执 业
类 别
联 系
电 话
照片
年 月 日 注册单位：
年 月 日 注册单位：
执业药师
注册情况
年 月 日 注册单位：
全日制教育 在职教育
学习简历
与从事药品工作相关的主要学习经历：
与从事药品
工作相关的
主要工作简
历（包括具
体从事工作）
从事药品经营质量管理工作年限
前家单位人事部门联系电话
是否已从前家
单位离职
前家单位地址及邮编
附件：新的企业法定代表人或企业负责人的身份证、学历证、资格证
书的复印件（变更企业法定代表人或企业负责人时出具，加盖企业红
章）；新的质量负责人的身份证、执业药师证、执业药师注册证（需
注册在现任职企业）、职称证、学历证等资格证书的复印件（变更企
业质量负责人时出具）
附件：所有现任股东股权证明文件（变更企业法定代表人或企业负责
人时出具）
附件：企业上级主管部门或现任股东会议（董事会）关于任免企业法
定代表人或企业负责人的决议（所有参会持股股东亲笔签名或持股公
司印章）；仅变更企业负责人的提供股东会议决议或公司任职文件
（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）
附件：根据具体情况需要补充的其他材料（注：股权转让协议书、股
权转让的有效证明文件或工商行政部门出具的股权变更证明文件）
（变更企业法定代表人或企业负责人时出具）
附件：新的企业法定代表人或企业负责人的工作简历（变更企业法定
代表人或企业负责人时出具）
附件：企业原质量负责人的免职文件（变更企业质量负责人时出具）
附件：企业新的质量负责人的任用文件及聘用证明（变更企业质量负
责人时出具）
附件：企业新的质量负责人的工作简历（变更企业质量负责人时出具）
附件：企业新的质量负责人原单位出具的辞职或不在原单位的工作的
证明文件（执业药师原注册单位离职证明）（变更企业质量负责人时
出具）
附件：新地址房屋的建筑面积、原使用情况、周边环境、周边单位情
况及拟使用情况的说明（变更注册地址及仓库地址时出具）
附件：新地址的租赁协议或产权证明，地理位置图以及平面布局示意
图（应标明办公场所、经营场所及仓库的面积、功能区域划分的情况)
（变更注册地址及仓库地址时出具）
附件：由于城市规划，调整街道门牌号的，出具辖区街道办事处或派
出所的证明（变更注册地址及仓库地址时出具）
附件：企业上级主管部门同意变更企业名称文件或股东会关于同意变
更企业名称的决议（现任法定代表人亲笔签名)（变更企业名称时出
具）
附件：工商行政部门出具的企业名称变更文件或公司变更登记核准通
知书（不得使用公司名称预先核准通知书)及根据具体情况需要补充
的其他材料（变更企业名称时出具）
附件：《药品经营许可证》变更时，现场检查报告(结论)复印件（GSP
证书变更企业地址时出具）
附件：《药品经营许可证》变更申请时提交的材料内容（GSP 证书变
更企业地址时出具）
Xxx 公司有关人员无违规情况说明
（人员变更时提供）
乌兰察布市食品药品监督管理局：
拟变更的 xxx 公司法定代表人 xxx、企业负责人 xxx、
质量负责人 xxx 等均无违反《药品管理法》第 76 条和 83 条
规定情形。
特此证明
xxx 食品药品监督管理局（公章）
xxxx 年 xx 月 xx 日
附件：当地食品药品监督管理局出具的企业无违规经营行为的证明
（变更企业法定代表人、企业负责人或变更注册地址、仓库地址时出
具）
申报材料真实性自我保证声明
乌兰察布市药品监督管理局：
我单位申请 ，提交如下材料：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实
质内容的真实性负责。
法定代表人签字： 企业公章
年 月 日 年 月 日
授 权 委 托 书
(行政许可事项)
委托人：
工作单位： 职 务：
联系电话：
被委托人：
工作单位： 职 务：
联系电话： 手 机：
兹委托 在乌兰察布市食品药品监督管理局 办理
事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 批件的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
(委托人单位公章) 被委托人：
年 月 日 年 月 日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
附件：经营企业提供经营门店外观照片和有企业负责人在场的营业场
所内部布局照片（必须能体现营业场所面积）的扫描件。
