兰州大学第一医院
甘肃省手术室护理质量控制中心主任
中华护理学会手术室专业委员会委员
主任护师梁小玲
新形势下洁净手术室
运行的管理和合理配置
一本《读者》
一曲大梦敦煌
一碗清香的牛肉拉面
甘肃画卷…
甘肃位于祖国西部
兰州-----丝路明珠
洁净手术室运行的管理
洁净手术室运行的管理
甘肃省手术室质控中心的主要任务
对基层医院的督导、培训
市级质控中心（15个） 督导医院（46家） 培训人数（1200余人）
白银、兰州、庆阳、平凉、
临夏、定西、酒泉、张掖、
武威、金昌；陇南、天水、
嘉峪关
会宁、靖远、永登、瓜州、
镇原、西峰、山丹、崇信、
泾川、金塔、民勤、和政、
定西……
白银（160）、兰州（80）、
庆阳（120）、平凉（130）、
定西（120）、张掖（110）、
武威（150），金昌（120）；
甘肃省手术室护理质量控制标准 (满
分:100 分)
项目 考核要素 分值 考核方法 扣分 扣分理由 得分
护理组织
管理
(10 分)
1.各项管理制度健全
讨论核心制度的项目、核心
内容
2
1. 查阅相关资料
2. 抽查 2 位护士了
解掌握各岗位职责
及流程的程度
3. 实地检查
2.实行分级管理，各级人员
分工明确，职责落实
讨论、推荐适合的基本管理
模式
2
3.各项应急预案，流程齐全 2
4.有风险管理的流程及制度 2
5.手术室工作人员有严格的
准入制度
如何明确
1
6.护理人员配置符合要求，
合理排班
护理人员岗位（分层管理）
细则并实施
1
护理质
量管理
(15 分)
1.护理质量管理组织完善，
成立质量管理小组并有相
关的工作制度和职责
3
1. 实地查看各区域
2. 查阅相关资料
2.对护理部或其他部门的检
查结果（存在问题）有整改
措施
3
3.每季度有意见征集和反
馈，有整改措施
3
4.有月.周 .日质量检查内容
及记录，对存在问题有分析 .
反馈及改进措施
3
5.有具体的质量改进项目
有质控组织架构及质控记
录（存在问题、讨论人员、
成因分析、实施措施、效果
评价、护士长评价及签名
3
手术室仪器、设备有台帐
（入科档案，维修、养护记
录等）
患者服
务及安
1. 有患者安全管理制度
明细（跌倒、转运、、、、
2
1. 随机抽查 2 名患
者
修订《甘肃省手术室护理质量控制标准》
甘肃省手术室护理质量控制标准(满分:100分)
项目 考核要素 分值 考核方法 得分 扣分理由
组织管理
（10）
各项管理制度健全（制度、流程、各级人员岗位职责）
查阅相关资料
实行分级管理，人员分工明确
护理人员配置达标，排班合理
建立质控组织架构，有相关的工作制度和人员职责
有质控检查内容及记录（日、周、月）
6.有具体的质量改进内容和持续质控记录（问题讨论、整改措施、效果评价等）
对护理部或其他部门的检查有整改措施及效果评价
每季度有意见征集和反馈，有整改措施
有完整的护理人员技术档案
熟练掌握手术室核心制度（ 项） 抽查 名护士
安全管理
（40）
有患者安全及风险管理的制度及处置流程
查阅相关文件
建立非惩罚性的不良事件报告系统
建立与实施临床实验室等 危急值 管理制度
有护理安全（不良）事件报告，登记及整改措施，体现质量持续改进
有术前访视术中护理 术后随访的护理服务，有记录
手术患者有转运交接记录
有手术患者安全防护工具（转运床栏，约束带等），手术床、运转车功能良好
有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权知情权参与权）
患者安全识别制度及措施完善
实地查看
有预防患者术中发生低体温的相关措施
有患者跌倒、坠床，压疮，烫伤风险预防措施
各种防火、防盗、防滑、防跌倒等安全警示标示醒目
患者体位安置用物配备合理，有培训
手术病人安全核对制度、流程及落实记录
有手术室查对制度及落实记录
手术患者术前用药规范、记录完整
有手术标本交接记录
交接班制度完善，并有落实记录
消防通道通畅，有应急疏散线路图，有灭火器、面罩，护士会使用
护理人员熟知各项应急预案并知晓（） 抽查 名护士
感控管理
（30分）
净化设备设专门维护管理人员；做好日常管理、保养与维护
查阅相关记录
由有资质的机构或部门定期监测并记录空气洁净度等相关指标
实地查看
6.快速压力蒸汽灭菌器使用、监测、记录规范
无菌物品储存、摆放规范，取放标志清洗、明确
打开无菌物品时注明开启时间
进入人体组织、穿破粘膜的医疗用品必须灭菌
垃圾分类处置，利器用利器盒收集、统一处理
手术废弃物有标识、有效封口，有转运记录
职能科室完成各类感控监测和记录，及时反馈，结果异常时手术室有整改记录
外来器械必须经消毒供应室清洗、检查、包装、灭菌
有手卫生及外科刷手的标识，外科手消毒规范，洗手方法正确。
专科要求
（20）
熟悉洁净手术室的管理制度
抽查 名护士
2.掌握手术室仪器设备的使用方法
掌握常见手术的麻醉方法，手术体位，切口类型，解剖，手术步骤及配合要点
掌握专科操作技能（外科刷手，封闭式戴手套，穿遮盖式手术衣，体位安置等）
无菌器械台管理符合要求
实地查看
无菌技术操作规范
手术护理记录书写符合规范要求
有利器损伤的防范和处理流程
大型设备、器材档案健全，并有维护和保养记录
科研水平
（加分
项）
有代表本科室护理水平的新项目，新技术
查阅相关记录
近三年发表论文，科研情况
1. 1
2. 1
3 1
4. 1
5. 1
1
7. 1
8. 1
9. 1
10. 5 1 2
1. 2
2. 2
3. “ ” 2
4. 2
5. . . 2
6. 2
7. 2
8. , , 2
9. 2
10. 2
11. 2
12. 2
13. 2
14. 2
15. 2
16. 2
17. 2
18. 2
19. 2
20. 2
1. 2
2. 2
3. 2
4. 2
5. 2
2
7. 2
8. 2
9. 2
10. 2
11. 2
12. 2
13. 2
14. 2
15. 2
1. 2
2
2
3. 2
4. 4
5. 2
6.
7. 2
8. 2
9. 2
1.
2.
制定空气处理机组和新风机组运行手册，有检查和记录
有各级过滤器、回风口的清洁、更换记录
使用中的消毒剂、灭菌剂配置、监测、记录规范
植入物不得使用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌。
手术室护理质量管理（664人），县级医院手术室护
理骨干培训班（249人）
医院（144）
医院级别 数量 占比
三甲 10 %
三乙 18 %
二甲 106 %
手术间（734）
新建洁净 401 %
改建 33 %
传统 300 %
洁净手术室所占比例为：60%
各级医院手术室配置信息的统计
硬件已不是困扰质量和安全的主要问题
这些问题让人担忧 之一
手供职责不到位，区域交叉存在严重安全隐患
洗手术敷料的设备和空间 洗术后手术器械的池子和空间
：
这些问题让人担忧 之二
国家规范没有落实，不合格包不合格容器增加了手术感染的风险
这些问题让人担忧 之三
这样的做法是国家禁止的：一次性物品戊二醛重新消毒使用
这些问题让人担忧 之四
这样的做法是国家禁止的：一次性物品酒精重新消毒使用
国家有关手术室的管理规范是什么？
迷 茫 ？
知—信—行 院感标委会已颁布的行业标准
• 1.《医院消毒供应中心第1部分:管理规范》
• （ -2009）
• 2.《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌
• 技术操作规范》（ -2009）
• 3.《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌
• 效果监测标准》（ -2009）
• 4.《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）
• 5.《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）
• 6.《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）
• 7.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）
• 8.《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）
知—信—行 与手术室密切相关的管理规范
• 卫生部《医院手术部（室）管理规范》2010年1月1日起施行；分
六章共三十三条
• 卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南
（试行）》等三个技术文件的通知卫办医政发〔2010〕187号
• 《医疗机构消毒技术规范》正式发布卫通〔2012〕6号《WS/T
368-2012
• 《医院空气净化管理规范》自2012年8月1日起实施。
• 《医院消毒卫生标准》GB15982-2012
洁净手术室运行管理的标准是什么？
迷 茫 ？
无知者无畏？！
硬件不足软件补，从内涵上接近标准
硬件优良需要软件护航
如何完成多学科的合作，
使洁净手术室的运行实现规范的管理！！！
洁净手术室的合理配置
临 床 调 研
我院病床1100张，配置洁净手术室18间，
其中百级净化4 间、千级净化5间、万级净化4
间、十万级净化5间，于2005年7月18日投入使
用。
运行费用
级别 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ
耗电 （元/天）
耗气 （平均损耗：元/天）
耗水（使用循环水、平均损耗：元/天）
循环机、新风机过滤器年损耗（元/天）
总 计（元/天） 123
年耗能（元） 104134 64028 44895 30846
采样布点位置
被测区域洁净级别 区 域 最少布点数 检测结果
特别洁净手术室Ⅰ（百级） 手术区 5点（双对角线布点） 无细菌
周边区 8点（每边内2点） 无细菌
标准洁净手术室Ⅱ（千级） 手术区 3点（对角线布点） 无细菌
周边区 6点（长边内2点、宽边内1点) 无细菌
一般洁净手术室Ⅲ（万级） 4点（每边内1点） 无细菌
准洁净手术室Ⅳ（十万级） 4点（面积＞30平方米） 无细菌
甘肃省手术室质控中心持续管理的反思
2016年度手术室质控中心的专项检查
2016年度手术室质控中心的专项检查
2016年度手术室质控中心的专项检查
2016年度手术室质控中心的专项检查
调研结果
七家医院除一家为改造洁净手术部外，其余六家均为新建的洁净手术部，使用年限2-10年
不等，各医院净化养护使用和管理存在不同的问题：设备层环境不清洁，管理欠规范；设备层
养护缺乏院方监管，更换过的滤网未进行有效回收；养护记录不齐全，缺乏过滤器更换记录、
日期；净化设备设计不合理、管理欠规范；改造的净化系统，新风口设计不合理，无法清洁；
机组内部养护不到位，过滤器不清洁；个别十三件抽检尘埃粒子、浮游菌均超标。
2016年度手术室质控中心的专项检查
甘肃省洁净手术部净化系统运行质量控制内容(推荐)
序号 调研内容
方式 结果
现场查看 书面记录 合格 部分合格 不合格
1 设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养和维护；并制定运行手册，有检查和记录
2 每年由有资质的的质检部门对洁净手术部的空气净化系统进行综合性能检测。（包括六项指标和细菌浓度)
3 空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁，按独立新风、自取新风、集中新风的的不同要求完成定期的养护
4 新风机组粗效过滤网，按手术频次和外界空气状况即时清洁，至少每周一次
5 粗效过滤器，应每周检查，有破损、堵塞时及时更换
6 中效过滤器宜每周检查，每半年更换一次，出现污染、破损、堵塞时及时更换
7 亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。
8 末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。（查六项指标、细菌培养）
9 排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换
10 每周由专人维护空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内壁保持清洁
11 回风口过滤网，宜每周清洁一次，如遇特殊污染，及时更换，或用消毒剂擦拭回风口内表面，回风量＜70%或破损时及时更换
12 每日由专人巡视手术部温度、相对湿度并及时记录
13 每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查
14 每季度监测洁净手术部沉降菌，保证每个房间每年至少监测一次，监测方法及结果判定应符合GB50333的要求
15 新建与改建验收，或更换高效过滤器后应进行监测细菌浓度及六项指标并记录
16 医院感染爆发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测
调研后的反思
目前的医院建设标准仍推广洁净手术室的应用，
近年来，随着大规模的医院建设及改造，洁净手术室
的建设也达到了前所未有的高潮，洁净手术室在改变
过去空气质量差、新风不足、有害挥发性气体浓度过
高、室内空气洁净度差、手术感染严重的同时，也由
于洁净手术室的建设投资巨大，运行费用昂贵，使得
医院的运营成本增加，不堪重负。
调研后的反思
中国感染控制杂志2017年5月第39期原创
《层流洁净手术室不比常规通风手术室好》
中南大学湘雅医院感染控制中心 付陈超 译，吴安华 审校
发表于Lancet杂志的一篇《层流通风对手术部位感染的影响》
的综述指出，与常规通风方式相比较，使用层流通风并未明显改
善手术部位感染发病率。这一结论给医院感染管理者带来了疑惑
和挑战，我们在以后的手术室建设与改造中又究竟该怎样设计才
是最合适的？
调研后的反思
文中结论指出：现有证据显示，与常规通
风相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换
术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手
术部位感染风险并无益处。决策者、医生、行政人
员不应该把层流通风作为一项减少手术部位感染风
险的预防措施 ，因此层流通风设备不应安装在新的
手术室。
调研后的反思
通过对我省各级医院的调研，对我院洁净手术室不
同级别的配置和运行成本进行测算，手术级别的不同与
手术感染程度并无直接关系，所以特别希望借此珍贵的
机会与各位专家，探讨一下手术室的建设与国情、实际
效能、运作成本等问题？？？如何指导各级医院根据
医院的等级、医疗水平、医院特色，科学合理、实事求
是的在我国医院内逐步建立起洁净手术室(部)，为广大
病人提供一个良好的服务环境，使我国医院手术室(部)
标准上一台阶，逐步与国际先进国家医疗水平接轨。
设想
全面禁止在手术室内使用普通空调机，
推广洁净手术部的应用
手术床与床位配置比例合理化
严格控制高级别洁净手术室数量，
推广低级别或局部净化的手术室
严格控制层流洁净手术室，
引导一般乱流洁净手术室的推广
医院洁净手术室的建造要符合
卫生学标准和洁净技术标准
医院合理配置
洁净手术室
展望
•经济发达地区严格执行洁净手术室标准
•经济不发达地区可执行准洁净手术室标准
古希腊哲学家希波格拉底
——“无损于患者为先(first do no harm)”
在一切质量中，生命质量第一，人的安危第一。
洁净手术室运行的管理，如何在多学科的支持下实现
规范运行。
洁净手术室的配置，如何兼顾手术病人的安全和医院
运行的成本。
？？？
姓名：梁小玲
电话：1389361379
邮箱：liangxiaoling2046@
祝大家：
学习、生活愉快！
