特别报道Special ReportE药品流通与“二次议价”嬗变计划经济时期从新中国成立后直至改革开放早期的1984年，药这一时期的药品流通特点为：企业和批发站完全（1949〜1984）品流通渠道管理一直是完全的计划经济产物。医药流按计划生产和销售；流通渠道保持低水平下的清楚有通体制高度集中。医药商品流通体系由中央一级医药序，供货和返款采用银行托收承付的方式，因此不存采购供应站、各省（地、市）的二级医药采购批发站和在返款问题；周转时间长，整个流通过程需要约9个月县级的医药公司组成。各医药流通企业对药厂的产品的时间；药品价格没有太大的变化，按一般为15%的包购包销。中国药品的供应按一、二、三级批发逐级调比例逐级加价，不存在价格竞争。拨。医药批发企业根据各行政区的划分设置。市场经济阶段（20世纪90年代在这一过程中，中国医药生产企业的数量、规模急剧增长，药品品种不断丰富，各种进口药品进入国内市中期至今）场，医药生产过程的竞争也大大增强。中国流通体制的整体发展带动了医药流通的快速发展，各种药品流通企业数量快速增加。中国的药品生产流通现状形成。在通常情况下，药品从出厂直至进入医疗机构，大致历经的环节链为：药品生产厂家—药品招标机构—药品批发公司—药品代理商—医院相关人员—患者。每一个环节都存在着一定的潜规则。试水集采20世纪90年代，在纠正医药购销中的不正之风、在这些相关政策的推动下，部分省市以改革医1整顿药品流通市场秩序政策推动下，部分地区的医院药品分散采购制度为切入点，进行了药品集中采疗机构开始探索药品采购方式改革，出现了定点采购的探索。如河南省自1993年开始尝试定点采购；购、政府采购、招标采购等形式。1998年，江苏镇江市医保局对全市230余家厂矿医务20世纪80年代末90年代初，国家医药管理局等所、室的药品实行政府采购；1999年底，海南省开始部门先后发布了《关于进一步治理整顿医药市场意尝试用招投标方式采购药品。见的通知》、《医药行业关于反不正当竞争的若干规这些改革探索对规范医院药品采购行为和药品定》等文件，在全国范围内整顿药品流通市场秩序。流通秩序起到了一定积极作用。医院也因集中采购1996年，国务院办公厅发布《关于继续整顿和规范药所形成的批量规模获得了比原来单独采购更多的让品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》等文件，利，有了较高的参与积极性。在全国范围内进行药品回扣专项治理。统一招标上路22000年2月国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》 (国办发[2000]16号)中明确要求根据《中华人民共和国招投标法》推行药品集中招标采购，以“规范医疗机构购药行为”，并提出了基本政策框架。2000年7月卫生部、国家计委、国家药监局等五部委联合发布《医疗机构药品集中招投标采购试点工作若干规定》，确定以海南、河南、辽宁、厦门为试点，开展药品集中招标采购工作。2001年11月在试点总结的基础上， 卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药监局、国家中医药局、国务院纠风办等六部门联合发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范》 (卫规财发[2001]308号) ，并同时发布了其他相关文件，对采购主体、组织形式、品种遴选、评标办法、监督管理等方面做出了一系列规定，308号文的发布，标志着国家层面药品集中采购政策体系的形成。之后，各地以公开招标为主要方式，以地(市)为单位，全面开展药品集中采购。2004年在医药企业强烈反映下，卫生部等有关部门针对前期药品集中招标采购中存在的重点问题，在调查研究基础上印发了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》的通知(卫规财发[320]号)，要求加强对采购行为的监督，并微调了部分政策，将更多的药品纳入集中招标采购范围，鼓励将组织单位提高到省级层次。·44中国医院院长 CHIINA HOSPITAL CEO I vveennttss
特别报道Special Report计划经济向市场在这个阶段，药品生产企业可不经过上级批药品市场开始出现混乱。经济的过渡时期发站，而直接将药品销往下一级批发站或直接销由于药品从药厂进入医院的中间环节多样(改革开放到20世向医院和药店。随着药品流通领域政策的放开，大化，以及大量行业外资源的进入，使渠道变得混纪90年代中期）量的行业外资源进入药品流通领域，药品批发的乱。原有的托收承付制度不再存在，出现了大量的中间商大量增加。三角债；医药公司间竞争激烈，许多公司使用非法这个阶段呈现出以下特点：药品流通渠道打手段获取利益，骗子公司充斥市场；企业主动性增破了原有的流通模式，呈现出多样化；药品生产企强；流通速度加快，药品从生产企业到达医院的时业面对的中间商由原来的1000多个，迅速扩大为间缩短为3个月。6000〜7000个，医院和药店的大门也向药厂打开；2005年后，政府主导省级集采逐渐确立。四川省早在2004年已经实现了省级统一招标，从2005年开始推行新禁止“二次议价”3的集中采购方式——挂网限价采购。湖北、河南、宁夏、广东等省(区)分别从2006、2007年开始实行以省为单位的药品网上集中招标采购，具体制度设计各有特色。河南以有标底的招标而著名，宁夏以招标、价格、配送“三统一”为特点，广东以限价、竞价相结合为特点。2005年上海市闵行区曾试点组织区属20余家公立医疗机构“二次议价”，通过将药品价格与采购数量、回款时间挂钩，降低药品进价，遭遇各方“围剿”。2006年国家发改委发文调整药品加价办法， 取消差别差率做法，在采购价基础上统一加价15%销售。政策初衷是为了降低药品销售价格，改变医疗机构的补偿结构，但在客观上进一步降低了医疗机构参加集中采购的积极性。2009年媒体曝光江苏徐州多家医院在药品采购过程中拿返点的行为，引起舆论热议。2010年5月和8月，卫生部部长陈竺两次批示“高州模式是县级公立医院改革的优秀典型”。高州市人民医院药品采购采取的“跟标不跟价”的做法，虽然实现了医生堂堂正正拿工资，医院降低了采购成本，患者得到实惠，但随着原院长钟焕清的离任，高州模式也随即崩塌。2010年7月卫生部等七部委联合制定《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号），明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。”“二次议价”松绑？42010年甘肃、河南、内蒙古等地卫生局对招标价过高的基本药物强制执行“二次议价”。尽管基本药物招标采购相关文件留有“各地可以进一步探索有效的方式和方法”的余地，但甘肃、河南以及内蒙古等地相继推行的“二次议价”仍引起了广泛争议。2011年底重庆在全国首创“药交所”，推出药品招标采购“重庆模式”。药交所规定：成交价不高于挂牌价，挂牌价不高于入市价。2012年11月以来，江苏常熟已率先试行“二次议价”，由常熟市卫生局代表公立医院统一“二次议价”，要求药企必须按照规定的比例折扣，折扣部分上交财政。在广东省卫生工作会议上，该省卫生厅厅长姚志彬透露，2013年广东药品采购将探索“第三方医药电子商务平台”。纵观各地实践，法律禁止、地方主导的“二次议价”浮上水面。2012年9月国务院医改办已将其起草的改革方案送至卫生部、商务部等医改相关部委商榷。11月初，商务部又召开内部会议深度研讨。方案涉及药品流通的诸多领域，包括重建药品流通秩序、杜绝药品回扣、改革药价形成机制、推动医药分开等。各部委已分别围绕方案展开调研，待意见汇总后由国务院出台正式文件。2013年1月7日2013年全国卫生工作会议上，陈竺提出“在医药改革中，大力推进和完善药品集中招标采购制度。通过集团购买、增强谈判能力降低流通领域的水分，探索由公立医院管理部门代表辖区内所有公立医院在省级集中采购工作的基础上，实现带量采购，量价挂钩，最大限度降低药品价格。”有学者指出，实质上，放开“二次议价”的方向日益明朗。资料来源：本刊记者根据公开资料整理CCHHININAA HOSPITAL CEO 中国医院院长· HOSPITAL CEO 中国医院院长·45
特别报道Special ReportE药品零差率与“二次议价”对流通现状的影响图 现行药品流通关系 现行流通体系下存在的违规链条“二次议价”实现后对该体系产生的影响通过民营医院医生的处方按医院定价开药民营医院按议定的批发价批发销售通过药剂师按市场机制定价卖药社会药店一级经销商向公立医院支付在发改委最“二次议价”的差高限价之内价；向公立医院医的价格进行生支付返点，以使投标其药品“被处方”按“二次议价”后的价格进行交易，医院在采购中获得低于招标价的价格以医院为制药厂按患者议价主体出厂价销由省级招标办完成统一招售药品标，而后确定中标药品在省以处方形式将药品售出，药品内的采购和销售价。这一环零差率政策未对医生大处方行节流环节较多，每个环节都为产生根本性改变，二次议价有加价行为发生。实际上，不同的利益分配机制对此环节政府招标部门往往无渠道无影响力度悬殊较大动力摸清药品真实价格，保留了较高的高价空间，为回制药厂扣留下生存空间以省为单位公立医院集中招标医院通过医生处方按照15%的加医生成（或零加成）销售药品。现实现实环境中，一公关政府招标中，医院为了发展，往往存在让些政府部门和医办人员，以获医生开大处方的行为，部分地区按销量进院越过禁令，与得投标资质进行药品零差率改革，但对此环行提成药商“二次议节无法形成根本性影响。而实现价”，获得低于“二次议价”之后，不同的利益在发改委最高中标价药品与返分配方式对该环节影响悬殊较限价、省招点收益，但账面大，存在大幅度降药价的可能标价基础上，上仍按照招标价医院或卫生行采购政部门组织与药商“二次议私自“二次议价”价”，省级招标平台则面临被架空代表医院进行价格部分资金用于支谈判，医院仍按招持医院发展。标价进行交易，药商的返款设立财政以市级卫生行专户财政专户政部门为单位议价医药代表向公立医院支付“二次议价”的差价；贿赂公立医院医生，以使其药品“被处方”资料来源：本刊记者根据公开资料整理·46中国医院院长 CHINA HOSPITAL CEO vents
