患者安全文化
南方医科大学珠江医院 李 漓副主任护师
2010-3-28
lli1@
主要内容
患者安全文化的定义
有效安全文化的要素
安全事件报告制度
质量改进与患者安全
根本原因分析
失效模式效应分析
落实患者安全目标
输血查对
预防跌倒
预防压疮
……
什么是患者安全 ?
首先，不要伤害
First, do no harm.
病人接受医疗服务时没有发生意外损伤
Patient safety is freedom from accidental injury while receiving
healthcare services.
当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故
Safety in health care today: more than just freedom from errors
and accidents
广义：医疗系统保护病人的能力和责任
Broadened Focus: System competence and accountability to
protect the patient
人非圣贤孰能无过
To Err is human.
Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system [M]. Washington, DC:
National Academy Press, 2000.
预防医疗错误唯一最大的障碍是“
惩罚犯错误的人”
The single greatest impediment to error prevention in
the medical industry is “that we punish people for
making mistakes.”
Dr. Lucian Leape
Professor, Harvard School of Public Health
Testimony before Congress on Health Care Quality Improvement
85/15 法则
≥85%工作流程问题与出错的系统有关
≤15%流程问题为员工可控或与个体行为有
关
容易犯错是人的天性
我们不能改变人的天性
我们能够改变人们工作的系统
“瑞士奶酪”模型
Hazards
Losses
DEFENCES, BARRIERS AND SAFEGUARDS
James Reason 1997
什么是患者安全文化 ?
患者安全文化作为组织文化的分支，特指医疗机构
内有关患者安全的价值观和信念
护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共
同的价值观、信念和行为准则
Feng X, Bobay K, Weiss M. Patient safety culture in nursing: a
dimensional concept analysis. J Adv Nurs, 2008, 63(3): 310-319.
有效安全文化的要素
知情文化
Informed Culture
安全文化
Safety Culture
报告文化
Reporting Culture
公正文化
Just Culture
学习文化
Learning Culture
灵活文化
Flexible Culture
Based on Reason (1997) The Components of Safety Culture
医院患者安全文化 评估(n=472)
%的护理人员对科室患者安全评分为“优
秀”(%)或“很好”(%)
%在过去12个月里未报告1起事件
组织学习与持续改进、管理者促进安全的期
望与行动、科室内团队合作3个维度为多数
科室优势领域
人员配置、对错误的非惩罚性反应、科室间
协作、事件报告频率4个维度为多数科室有
待改进领域
李漓, 刘雪琴. 护理人员对医院患者安全文化的评估分析. 中华护理杂志,2009, 44(4): 304-307.
患者安全事件报告制度
我院于2007年初建立不良事件(Adverse
Event) 报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的
原则
凡病人住院期间发生跌倒、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、
非正常的意外事件时，均应及时报告
2008年9月将报告范围由“不良事件”调整为所
有“事件(Event)”
包括任何类型差错、错误、意外、事故或偏差，
不论是否导致伤害
进一步营造非惩罚性报告文化
简化报告程序（接受电子邮件报告）
增加报告的数量和质量(含几近错失/near miss)
及时跟进，提供反馈和建议
促进患者安全事件报告
伤害评估
不安全环境
无伤害事件(几近错失/遗漏)
伤害事件
对患者造成暂时伤害，需要干预或治疗
对患者造成暂时伤害， 初期或长期住院
永久性伤害
死亡
事件报告时无法评估伤害
Adapted from National Coordinating Council for Medication Error Reduction and Prevention (NCC-MERP)
质量与结果核心指标
病人满意度
风险
不良事件,患病率和死亡率, 病人跌倒, 用药错误,
院内压疮, 深静脉血栓, 肺栓塞, 诊疗相关并发症
感染控制
院内感染发生率
临床资源管理
住院天数,费用
特定治疗结果
疼痛治疗
其他
约束使用, 隔离, 血液/血制品管理
持续质量改进
关注系统而不是个人
改进关键流程和环节
注重预防性前瞻性管理
运用科学管理分析方法
鼓励全员参与质量管理
风险管理方法
根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)
基于事件报告(Incident Reporting)
回顾性/反应性(Reactive)分析
发生了什么事？预防发生类似事件
失效模式效应分析(Failure Mode & Effect
Analysis, FMEA)
系统性前瞻性(Proactive)分析
可能会发生什么事？预防失效发生
RCA
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
为什么？
目标：
• 发生了什么？
• 为什么发生？
• 如何预防再次发生？
FMEA步骤
1. 选定主题
选择高危关键流程(如导致损伤或反复发生的不
良事件)
选择子流程可节省时间
2. 组成团队
5-6人,含参与过程的每个人
3. 描画流程
4. 进行危险分析
5. 采取行动与测量结果
进行危险分析
识别每一步骤的失效模式
确定每一失效模式的潜在影响
按失效模式的严重度排序
按失效模式发生可能性和可侦测度排序
识别最需关注领域（关键失效模式）
计算每一个失效模式的严重度(Severity, S) 、
发生可能性（Occurrence, O)、侦测可能性
（Detection, D)，评分1-10
1表示失效“不大可能引起任何伤害”、“发生
可能性非常低”、 “非常可能被侦测到”
10表示“死亡” 、“非常可能发生” 、“非常
不可能被侦测到”
FMEA 发生可能性 (O)
评分系统
可能性 资料 评分 概率
极小 没有已发生资料 1 1/10000
低 可能但无资料 2–4 1/5000
中等 有记录但很少发生 5–6 1/200
高 有记录且常发生 7–8 1/100
很高 有记录，几乎一定发生 9–10 1/20
计算危机值（Risk Priority Number, RPN)
RPN= SxOxD，最低分1分（1×1×1），最高分
1000分（10×10×10）
找出RPN中前10名的失效模式，为优先考虑改
善的失效模式
将各失效模式RPN相加，即为整个过程的RPN
应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产
生的伤害。
应用FMEA来评估改变可能产生的影响。
应用FMEA来监测和追踪改善。
H-FMEA危险评分（Hazard Scoring Matrix）
可
能
性
P
robability
严重度Severity of effects
致命/严重
Catastrophic
较重
Major
中等
Moderate
不严重
Minor
频繁(1年几次)
Frequent
16 12 8 4
偶尔(1~2年几次
)Occasional
12 9 6 3
罕见(2～5年)
Uncommon
8 6 4 2
极小可能性(5～
30年) Remote
4 3 2 1
DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, et al. Using health care failure mode and effect
analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. Jt
Comm J Qual Improv 2002;28:248–67, 209.
中国医院协会
2009年度患者安全目标(1)
共10个重点目标和43项主要措施：
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份
识别的准确性
提高用药安全
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通
的程序，做到正确执行医嘱
严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要
求
中国医院协会
2009年度患者安全目标(2)
建立临床实验室“危急值”报告制度
防范与减少患者跌倒事件发生
防范与减少患者压疮发生
主动报告医疗安全（不良）事件
鼓励患者参与医疗安全
补充安全目标：
•识别有自杀(Suicide)风险或精神异常患者
•预防工作场所暴力(Workplace Violence)
落实患者安全目标
落实输血查对
实施预防跌倒项目
组织压疮现患率调查
……
落实输血查对制度
抽血前，认真核对《临床输血申请单》，
患者姓名、性别、年龄、ID号、科室/门急
诊、床号、血型
抽血时必须有两名医护人员在场，双人核
对无误后执行。一次只能采集一名患者的
血样
抽血后须将试管条形码撕下粘贴于《临床
输血申请单》上，并在试管上贴标签，注
明患者姓名、血型、ID号及科室，字迹须
清晰以便核对，标签粘贴牢固以防脱落
……
小结
患者安全文化的定义
有效安全文化的要素
安全事件报告制度
质量改进与患者安全
落实患者安全目标
