中国医学伦理学2011年8月第24卷第4期E-mail: zgexllx@ Chinese Medical Ethics Vol. 24 暗示疗法及安慰剂效应在护理中的应用和伦理思专方会玲(陕西省商洛市中心医院，陕西商洛7260∞)〔摘要〕探讨暗示疗法在护理中应用的方法，以及保证暗示疗法的效果的原则。安慰剂效应属于暗示疗法的应用，探讨在护理中对几类患者采用的安慰剂治疗的护理方法，以及增强安慰剂效应的措施。对暗示疗法及其安慰剂治疗进行伦理学探讨。〔关键词〕暗示疗法;安慰剂效应;护理;伦理〔中图分类号JR47(文献标识码JA(文章编号J1001 -8565 (2011)04 -0442 -04 The Application of Suggestive Therapeutics and Placebo EtTect in Medical Nursing and Relevant Ethical Ret1ection FANG Hui -ling ( Shαngluo Central Hospital, Shanglω726000， Chinα} Abstract: The author explores the application of suggestive therapeutics, and principles which guarantee its therapeutic effect. Placebo effect is one application of suggestive therapeutics. The author also discusses the nursing measures for a series of patients who received placebo therapeutics, and the measures to enhance the placebo effect. Ethical issues are also analyzed on suggestive therapeutics and placebo application. Keywords: Suggestive Therapeutics; Placebo Effect; Nursing; Ethics 暗示，是指在元对抗条件下，用含蓄、间接的方法， 语言暗示对人的心理和行为产生影响，从而使他人按照一定的语言暗示是指暗示者不直接表明自己的态度、观点或意见，而是借用其他委婉、隐蔽的语言形式，说彼方式行动或接受一定的意见和信念，使其思想、行为与及此，运用弦外之音，巧妙地表达自己的意思，让人思暗示者的意志相符合。[1]护理人员要善于使用暗示提考，获得启示。高患者的依从性，增强患者治疗的信心，并使患者获得在护理过程中，如果能发挥语言的积极作用，必将一定的暗示治疗效果。有益于患者的身心健康，提高心理护理质量。美好的安慰剂效应是指由安慰剂所引起的可观察的行语言不仅使人昕了心情愉快，感到亲切温暖，而且还有为。[2]在临床上，安慰剂效应是指在治疗中向病人提供治疗疾病的作用。而有意无意的伤害性语言则会伤害安慰剂，由治疗的期望来促使症状减轻或病情的好转。剌激人，扰乱人的心理及生理平衡，严重的还会加重病安慰剂效应是借用暗示疗法对疾病起到减轻症状或治情。有些医源性疾病就是受消极暗示发生的。如某女疗作用，前提是不能让患者知道所用的安慰剂是一种性患者，行走时不慎跌倒，自感双下肢酸软无力，但仍没有治疗作用的"假药否则就起不到治疗作用。安可站立行走，某护士做治疗时说你的腿有些肿了，慰剂的暗示作用就是有意无意地让病人建立起"我将病得不轻吧，还能行走吗?"患者听后感觉双腿肿得很被‘它'治愈"的信念，而真正起到治疗作用的就是这严重，认为自己的下肢神经坏了。结果，出现立行不种强烈的信念。[3]能。这就是受医护人员不良暗示而发病。后经医生详1 暗示疗法在护理中的应用细检查未发现神经系统及骨折问题，诊断为痛症性瘫不管是护理人员的解释、鼓励、安慰或保证，还是痪。这就是因暗示而发病。环境的适宜性，对于患者来说都具有暗示的意义，它贯 行为暗示穿于整个护理过程。尤其是对于心理敏感和依赖性较行为暗示也称为态势暗示，是指暗示者通过自身明显的个体，积极心理暗示的效果更好。在实际护理的动作、姿势以及讲话的音调、节奏等把暗示信息输送工作中，护士应巧妙地运用心理暗示的积极作用，并将给被暗示者，从而引起被暗示者积极的反应，实现暗示其系统化加以操作。者的目的。行为暗示含蓄、委婉、明确，又可以避免用一442一
中国医学伦理学2011年8月第24卷第4期 Chinese Medica1 Ethics Aug. 2011 Vol. 24 No. 4 E-mail: zgexllx@ 语言文字表达所带来的难以避免的副作用O励的效果，让患者朝康复的方向努力。行为暗示最能体现护理管理者的爱憎忧乐之情，温馨的就医环境，如元障碍通道、茶水供应等便民以及肯定或否定等态度。如对治疗依从性较差的患措施、良好的候诊条件、清洁卫生的厕所，公共场所控者，护士在治疗时应保持严肃、紧张、关切的表情，尽量烟等等，均可使患者获得亲切、温暖的感受，对医院产少与患者交谈，使其感到治疗的紧迫和重要性。对于生严谨、认真、负责的印象，从而保证了治疗的效果。病情较重，情绪紧张、焦虑的患者，护士可以表现出轻这一切主要来自护士的辛勤劳动。松、温和、热情的表情，患者觉得护士是热情的、关心z 如何保证暗示治疗的效果的。这一方面使患者降低紧张程度，另一方面会更加 间接二的原则信任对其进行的治疗，从而提高治疗效果。护理管理者在进行暗示时，不能直接对被暗示者如2003年SARS(非典)流行时，许多住院病人由和盘托出自己的观点与意见，而是要说彼及此，将自己于心理压力过大而导致了疾病的加重或死亡。在心理的观点与意见用一种巧妙的方式委婉地表达出来，从干预方面，专家们总结出了最能对患者产生鼓舞作用而使被暗示者受到启发和教育。的四种表达方式:①轻轻拍肩;②扶肩说话;③向患者 含蓄的原则伸大拇指;④向患者打"V"于势。前两个动作可以拉暗示愈含蓄效果愈好。因为人都有自尊心，都希近和患者的距离，表明医护人员并不害怕他们疾病的望保持自己的独立性，不愿受别人的干涉与控制。所传染，而且把他们当作亲人、朋友。向患者伸大拇指，以要使患者的心理活动受到影响，能按照护理人员的表示患者情况良好，这有利于稳定患者情绪，增强患者意图行动，用含蓄的语言或设置具体情境进行暗示要战胜疾病的信心。医护人员要离开病房时，可以向患优于命令式要求。者打一个"V"于势，等患者有表示回应时再转身。临 自然的原则床总结显示:有929毛的患者当医护人员轻轻地拍打他暗示的效果与个体人格有关。缺乏主见的人易受的背时，产生了非常强烈的正面感受，他们表示，医护暗示，而独立性强的人不易受暗示。因此护理人员在人员的触摸像一股暖流，一道激光、一束射线，把SARS进行暗示时，应采取积极的暗示手段，而不能进行消极病毒驱走了O就是光用眼神和大拇指，也有719毛的患暗示。暗示必须自然巧妙，使暗示对象既可理解暗示者当天就增加了食欲。[4J者意图，又不觉得是故意在对其进行暗示。需要指出的是，人接受的暗示都是双向的，如果护 适度原则理人员没有注意到暗示的负面影响，可能会在不经意暗示是护理人员的一种治疗方法，但也有其局限间(如护理人员看到弄脏的物品皱→下眉等)对患者性，必须适度，不能滥用。也就是说，护理管理者在运造成负性的心理暗示。表面上是很小的事情，实际上用暗示方法时，必须注意分寸，掌握时机，选取最佳所带来的负面影响可能是不可估量的。类型。 人格暗示 良好护患关系原则人格暗示，是暗示者通过自己的人格特质给予他暗示疗法是医护人员在与患者建立了良好医患、人心理和行为上的影响。修养与风度是暗示者人格特护患关系的基础上，通过积极的暗示，改善患者的心理质的主要方面。所以，护理人员人格特质的好坏，直接状态与适应方式，以消除或减轻其病症的心理疗法。决定暗示的效果。因此要特别注重自己的修养和风患者对护士的话感到可信，才能有效地配合治疗，获得度，并通过暗示的心理机制对他人产生积极的影响。最佳治疗效果。因为良好的人格特质具有权威性，能使人产生敬重感，3 安慰荆效应在护理中的应用使人不自觉地接受指导。如果一名护士在工作中行为3. 1 对未确诊患者采用安慰剂治疗轻侠、随意，回答病患问题模棱两可、含糊其辞，操作粗对于一些尚未确诊的患者，医生可使用一些维生糙、生疏，患者就会对其的素质产生怀疑，对其治疗也素等作为安慰剂，这一来可以避免因不当治疗带来的产生怀疑。这样，不仅暗示疗法起不到效果，正常的治副作用，二来可以避免元端加重患者经济负担。护士疗也会打折扣。在使用这些药物时，可以郑重其事地告诉患者，这是特 环境暗示效药，对目前的症状疗效很好。在治疗时，应认真操环境暗示是指能通过人为设置的环境有意识地加作，定期检查，不能有任何漫不经心的举动。强意思表达，针对性的氛围可以有效增强患者的自信 对临终病人采用安慰剂治疗心。这种微妙的暗示温和而令人不抗拒，从而起到激对临终病人进行治疗时，以控制症状、姑息对症和-443一-
中国医学伦理学2011年8月第24卷第4期E-mail: zgexllx@ mail.芷:. cn Chinese Medical Ethics Vol. 24 支持疗法为主。这对于"久病成良医"的患者来说，意我岂不是臼用了药，这会不会延误疾病的治疗?等等。味着医生已经无能为力。这必然导致其内心痛苦万这种猜测有以下两种情况:患者拿到的是真正具分，对治疗失去信心，甚至拒绝治疗，更甚者，有可能采有治疗作用的试验药物，却认为可能是安慰剂，建立不取自杀行为。这时，安慰剂治疗就十分必要。此时，用起"我将被治愈"的信念，结果可能使已经得到治疗或安慰剂可解除病人精神上的痛苦，是符合伦理道德的缓解的症状，如疼痛、失眠、瘟痒等自我感觉减轻不明要求的。治疗时，医生应和护士合作制定医护方案，统显;有的患者拿到的是安慰剂，但他认为可能是试验一对某些药物的名称加以改变，并夸大疗效。对临终药，产生了安慰剂效应，而使上述症状得到减轻。这种病人采用安慰剂应使患者的家属或监护人知晓医护人猜疑心理在临床药理研究中如果处理不好，就会影响员的用意，也就是说他们有知情同意的权利。新药疗效的准确判定和评价，使得疗效较好的药物偏 对康复期患者采用安慰剂治疗离了其确切的疗效而无法上市。有些疾病的康复时间长、恢复慢，而治疗的有效药针对这一问题，笔者建议尽量采用"叠加设计"的物又比较缺乏。这时神经型较为敏感多疑的患者，常策略。所谓叠加设计(Add -on Desi伊)是指美国FDA会提出不切实际的要求，迫切希望尽早痊愈。对这样2004版《植物药生产指南》提出的"对于已经建立了有的患者就可以添加安慰剂，并适度夸大药物效果。效治疗的严重疾病，我们建议申请者在初期临床试验 对参与新药临床试验的患者采用的安慰剂治疗中采用叠加法，即将药物与安慰剂对照，分别加用到标目前，新药临床药理研究必须设对照组(包含阳准治疗上去·…..利用阳性药物治疗组再加安慰剂对照性药物对照和安慰剂对照)，并且要采用双盲设计，强(例如三臂试验)0"美国FDA提出的"叠加法原意调受试者需要在"知情同意书"上签名，使受试者知道是为了"使安慰剂对照研究的有害效应最小化"。他可能接受的是安慰剂治疗，或者是药物治疗。但由采用叠加设计进行新药临床试验时，可以较好地于采用盲法取药，究竟用的是什么药，只有在试验结束保证安慰剂效应。因为，这时医护就可告知受试者本揭盲后方可得知。试验是在有效治疗的标准r，加入试验药物和安慰剂4 如何保证安慰荆效应的，意在观察加与不加哪一个疗效更好。这样可使得 对安慰剂的使用严格保密受试者的治愈信念就转移到标准治疗上去，对试验药如果护士对安慰剂的使用，不注意保密(如参与和安慰剂就不再特别关注了。治疗的医护人员口径不一致)，不仅不会产生安慰剂 根据患者特征采用不同的安慰剂治疗效应，还会产生反安慰剂效应。所谓反安慰剂效应安慰剂效应与患者神经型有关，与病人的各方面(Nocebo Effect) ，是指临床治疗在暗示的手法下，给患条件(年龄、性别、职业、受教育状况、经济水准等)以者应用安慰剂，结果因为操作不当，使患者知道是用及服药时的心情、医护人员的言语态度有密切的关系，"假药"来"欺骗"他，从而对治疗失去信念，结果使病而其中较重要的是病人对药物的认识与态度以及接受情恶化，即使换为某种治疗药物，患者仍可能认为是在暗示性的程度。例如一些来到大城市大医院求医问药"欺骗"自己，使病情不能很快得到治疗。的人，给予安慰剂或普通的药物，也会觉得此药得来不 积极的暗示易，服用后会产生较大的心理效应;而一些公费医疗者安慰剂(包括药物)的效应，与患者的疾病、态度、经常光顾医院，用遍各种药物，医师即便开出一些对症个性、治疗环境的影响，尤其是医务人员的态度、医患药也往往不信，负性心理效应使正常的生理效应受到关系等相互影响而表现出来的效果。因此，在做护理影响，干扰了治疗。这时，使用安慰剂比较复杂才会有时，应注重交流，尊重患者，了解患者的心理状态，运用效，如"药物"结合于术或其他疗法。语言技巧，适时地做积极的心理暗示，给予心理支持， 护士和家属积极配合提高患者的应对能力，促进安慰剂(包括药物)疗效。亲属在护理中，要因势利导，适时适度地运用心理 建议采用"叠加设计"进行新药临床试验效应来增强安慰剂(或药物)的治疗效果。这取决于新药临床研究，对照组使用安慰剂，在盲态设计亲属的心理素质并要掌握有关的医学知识。下，要告知患者试验设有安慰剂组，即患者有"知情同护士要熟练掌握安慰剂的应用。护理人员通过取意"权。这就等于明确告知患者，参加这次临床试验，得患者和家属的信任，给予他们战胜病魔的信心和勇可能拿到具有治疗作用的试验药，也可能拿到不具有气，并应仔细观察和了解病人的心理特点，选择恰当的治疗作用的安慰剂。这一做法，可能使病人产生猜测:给药时机，配合恰当的言语暗示，排除不良反应的影我用的是试验药，还是安慰剂?假若拿到的是安慰剂，响，可取得好的效应。护士应根据病人{下转第464页}一444一
中国医学伦理学2011年8月第24卷第4期 E四mail:zgexllx@ Chinese Medical Ethics stress and family stress in Chinese working women: [7 ] 王凯华，侯继中，米术斌，等.医学院校教学人员a validation study focusing on blood pressure and 职业紧张与高血压关系的研究[1].现代预防医psychosomatic symptoms [ J ] . W omen Health, 学，2010,37 (11) :2075 -2076. 2004 ,39(2) :31 -46. [ 8 ] Guimont C, Brisson C, Dagenais GR, et al. Effects [5] Ducher M, Cerutti C, Chatellier G, et al. Is high job of job strain on blood pressure: a prospective study strain associated with hypertension genesis? [J J. of male and female white-collar workers [ J ] . Am J Am J Hypertens ,2006,19(7) :694一 Health, 2006 ,96 (8) : 1436 -1443. 〔收稿日期2011 -05 -03) [6] 黄文辉，胡丙杰，韩柯，等.职业紧张与高血压关〔修回日期2011 -07 -04) 系的研究进展[J ].广州医药，2008, 39 〔编辑李忠昌〕(4):4 -7. .-…--‘~-~-~-~-~-~-~-~-~-~-~-唱.....~-....-..........-.... ........... ..… ..~......-...… ---……-…~-...........………--司..-司…._-‘..........-.............................................-......{上接第444页)的心理特点，努力创造条件使安慰剂影响正常药物的治疗效果。(或药物)成为一种良好的信息剌激，充分发挥其生理病人和医生处于信息不对称中，如果病人充分信和心理效应。而家属则应在护士离开后，重复强化护赖医生的医德和医术，认为值得将自己的健康托付于士的暗示，以达到最大的疗效。他;病人在医生的说明下，充分相信所服用药物的效5 暗示疗法与安慰荆治疗的伦理学思考用;医生能够掌握病人对疾病和药物的认知建构情况， 暗示疗法及其安慰剂治疗不告知是否符合伦理并不断消除其疑虑;医生在呈现药物或治疗手段前后，要求和病人进行充分及有效的沟通，将对治疗成功的期待《赫尔辛基宣言》要求医务人员对病人做出诊断或和正面的信念传达给病人等，则安慰剂效应会更易于推荐一种治疗方案时，必须向病人提供包括诊断结论、出现和控制。治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分 妥强化医护人员的法律意识的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风诸多的纠纷隐患必然会导致法律问题的出现，提险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过高护士的法律观念，加强自我保护意识的问题已迫在深思熟虑自主做出选择，并以相应的方式表达其接受眉睫。医护人员在使用暗示疗法及安慰剂时要注意把或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺。在患方明确承诺握相关的医疗卫生政策，严格执行卫生部规定的各项后，才可最终确定和实施拟定的治疗方案。操作规程，慎重选择受试对象，密切与家属配合，掌握暗示疗法及安慰剂治疗的特殊性，使得患者的知好治疗的步骤，把握治疗的尺度，斟酌可能产生的负面情同意权无法得到满足，因为满足了患者的知情权就效果，最大限度地遏制医疗纠纷的发生。无法保证患者对暗示或药物的信任，元法保证由对治〔参考文献〕疗的期望而带来的症状减轻或病情好转。针对患者的[ 1 ] 严明，胡荣昌，林鲁鹏.医院院长手册(下)[MJ.特殊病情与治疗，放弃知情同意权的履行，是一种为了北京:中国人事出版社，1997.患者健康利益最大的选择。其可理解为临床医师在必[2] 张莹，黄希庭.关于安慰剂效应的研究[1].心理要时保证病人健康权益的诊治特权一一医疗干涉权，科学，2∞8，31{l):214-217.这在伦理上是应该可以被接受的，但应征求家属意见，[3] 李小龙，王莉，方相锋.新药临床试验中的反安慰获得家属的充分知情同意为前提。[5J剂效应[1].医学与哲学:临床决策论坛版，2011， 在暗示疗法及其安慰剂治疗中医护人员的善意32(3):15-17. 和诚意最为重要[4] 王明旭，刘家全，毛，瑛.突发公共卫生事件应急管对一名有批判能力的病人来说，相信"这种药会治理[M].北京:军事医学科学出版社，2∞4.愈我"之前，会有两个方面的怀疑，第一是医护是否有[5] 连凤梅，殷海波.安慰剂对照临床研究的伦理学善意、诚意和责任感来进行治疗;第二是现代医学手段要求[J].中国医学伦理学，2∞8，21(6) : 121 是否足够发达以治愈自己的疾病。但如果医护表现出-122. 足够的严谨认真和专业上的权威性，加上温和的态度〔收稿日期2011 -06 -28) 和积极的期待，则病人就更容易接受这种暗示。反之，〔修回日期2011 -07 -30) 如果病人觉得这位医生医术不精，责任心不强，或故意〔编辑李恩昌〕开贵重的药以获得回扣，则就会出现"反安慰剂效应-464-
