监
理
表
格
JL-A001
工程开工报审表
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目 编号：001
致： （监理企业）：
我方承担的义和乡悦园村、活桥村土地整理项目工程，已完成了以下各
项工作。
一、施工组织设计（方案）已审批 □
□
□
□
□
□
二、劳动力按计划已就绪
三、机械设备已就绪
四、管理人员全部到位
五、开工前各种手续已办妥（见附件）
六、质量管理，技术管理制度已制定
特此申报开工，请批准。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A002
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
施工组织设计（方案）报审表
编号：001
致： （监理单位）：
现报上义和乡悦园村、活桥村土地整理项目施工组织设计（方案）
（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）
承包单位项目部（公章）：某著名企业 项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：
专业监理工程师审查意见：
日 期： 年 月 日
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）：
审查意见：
日期： 年 月 日
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充后
并于 月 日前报来。
项目监理机构（公章）：
日 期：总监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A004
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
工程施工进度计划（调整计划）报审表
编号：001
致 （监理单位）：
兹报上义和乡悦园村、活桥村土地整理项目工程施工进度计划（调整
计划），请予审查批准。
编制说明：
附件：计划表
总承包单位（公章）： 某著名企业
编 制 人（签字）：
项目经理（签字）：
日期：2008 年 4 月 18 日
日期： 年 月 日
监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、应补充
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
ꢀ 总监理工程师签字（签字）
日期： 年 月 日
ꢀ日期： 年 月 日
抄报：
本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A005
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
施工测量放线报审表
编号：
致 （监理单位）：
根据合同要求，我们已完成 整治 1#山坪塘基础 工程的施工放线，工
作清单如下，请予查验。
附件：测量及放线资料
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）： 放线员（签字）：
备注工程或部位名称
基槽开挖
放样内容
平面坐标、高程
监理工程师审查意见：
查验合格 □
□
□
纠正差错后合格
纠正差错后再报
专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A006
建筑材料报审表
工程名称：
致
编号：
（监理单位）：
我方于
件及自检结果报上。
年 月 日进场的工作材料如下，现将质量证明文
附件：1、材料出厂质量证明书 （
（
）
）2、材料自检试验报告
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
材料名称
材料来源、产地
用途
材料规格
本批材料数量
试样来源
的施
取样地点、日期
工试单
验位 试验日期
试验结果
现场见证取样人签字
专业监理工程师意见
（附审查报告）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
日期：
年 月 日
年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A007
主要工程设备选型报审表
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
监理单位
编号：
根据编号为
备，请予认可。
设计图纸所要求，需购买下列设
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
水泵设备名称 三相电力变压器 动力配电箱 照明配电箱
型
规
功
容
号
格
率
量
技术参数
生产厂家
出厂日期
监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
日期：专业监理工程师（签字）： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A008
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
工程构配件报审表
编号：
致 （监理单位）：
我方于 年 月 日 进场的工程构配件数量如下（见附件）。现
将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；
，请
予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期 年 月 日
审查意见：
经检查上述工程构配件，
使用于拟定部位。
设计文件和规范的要求， 进场，
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A009
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
复 工 申 请 表
编号：
致 （监理单位）：
鉴于
时停工通知单
工程的停工因素（见工程暂
号）已经消除，特请批准复工
附件：具备复工条件的情况说明
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
期：日 年 月 日
审定意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
专业监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市建设厅监制
JL-A010
工程变更费用申请表
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目 编号：
变更项目
申请日期 年 月 日 要求批复日期 年 月 日
原设计数量 变更后的数量
单位 单价
项目名称
变
更
后
的
工
程
量
工程量 单位 单价 合计 工程量 合计
变及
更理
情由
况
劳及
动工
力程
主增
要减
设情
备况
材料
填表人（签字）： 项目经理（签字）： 日期： 年 月
日
监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
日期：
年 月
月
日
日
年
建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）： 日期： 年 月 日
设计单位意见：
设计单位代表（签字）： 日期： 年 月 日
本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A011
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
费用索赔申请表
编号：
致 （监理单位）：
根据施工合同条款 条的规定，由于
，请予以批准。的原困，我方要求索赔金额（大写）
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A012
延长工期申请表
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目 编号：
致 （监理单位）：
工程，根据合同条款的规定，由于
天，即竣工工期从原来的的原困，要求延长工期 年 月 日
延长到 年 月 日 （包括已延长工期在内）。请予以批准。
延长工期计算：
1、合同工期：
2、实际工期
3、工期延长=实际工期—合同工期
附件：
申报单位（公章）：
项目经理（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A013
整改复查报审表
工程名称：义和乡悦园村、活桥村土地整理项目
致：
根据施工合同条款
年 月 日
编号：
（监理单位）：
号监理通知单内容，我们已
于
整改完毕，现请复查。自检情况如下：
承包单位项目部（公章）：
日
项目经理（签字）： 日期 年 月
监理工程师复查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日
专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A014
技术核定报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）：
的原因，提出第因
技术核定单，请予审查、批准。
号
附件：
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）： 日期： 年 月 日
监理工程师复查意见：
经与 （设计单位）的专业设计人 商讨一致认为，
该技术方案：
1、符合有关技术规范的要求 □
□2、需要重新修订该技术方案
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A015
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合
格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
总监理工程师
日 期： 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A016
施工现场质量管理审查记录表
编号：
工程名称
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
序号
义和乡悦园村、活桥村土地整理项目 施工（开工证）
国土资源局 项目负责人
项目负责人
监理工程师
某著名企业
某著名企业 项目经理 项目技术负责人
项 目 内 容
1
2
现场质量管理制度
质量责任制
3
4
5
主要专业工种操作上岗证书
分包方资质与对分包单位的管理制度
施工图审查情况
6 地质勘查资料
7
8
施工组织设计、施工方案及审批
施工技术标准
9 工程质量检验制度
10
11
12
搅拌站及计量设备
现场材料、设备存放与管理
检查结论：
项目经理：
年 月 日
审查结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）：
年 月 日
本表一式三份，连同开工报审表（监 A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各一份。
某省市农业厅监制
JL-A017
工程质量问题（事故）报告单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
日年 月 时在
工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：
2、性质：
3、造成损失及人员伤亡：
损失金额 万元，伤 人，亡 人。
4、补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位：（盖章）
项目经理：（签字）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日日期：
抄报：
年 月 日
本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A018
工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
于 年 月 日 时在
施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提
出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。
附件：1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
设计单位审查意见： 总监理工程师审查意见：
：
日 期：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）年 月 日
日 期： 年 月 日
抄报：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。SN:
JL-A019
（ ）月完成工程量报审表
施工单位：
工程名称
编号：
致 监理公司：
兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结
果将作为我单位申请月拨付工程款的依据。
附件：1、月完成工程量统计报表
2、工程质量情况月报表
承包单位项目部（公章）：
日
项目经理（签字）： 技术负责人： 日期： 年 月
经核验，除以下项目申报数量有差异请以核定数量为准，其余可以按报审表支付月进度款。
统计表序号 项 目 单 位 申报数量 核定数量 简要说明
其它意见：
项目监理机构（公章）：
监理工程师（签字）：
日 期： 年 月
日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A020
（ ）月付款报审表
施工单位：某著名企业
工程名称
编号：
致 监理公司：
兹申报 年 月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程
进度款，请予以核定，
附件：月完成工程量统计报表
承包单位项目部（章）：
项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
经审查，第 标段 年 月份实际拨付工程进度款为：承包单位申报数 元—监理单位核定差额
数 元＝本次应计工程价款 元×合同约定进度款拨付比例＝实际拨付工程进度款 元
（大写人民币 万元）
申 报 数 量 核定表
统计表 单
位
项目名称 单位 合价 合价序号 数量 数量 单位（元）
（元） （元） （元）
合计
审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A021
（ ）工 程 变 更 单
工程名称： 编号：
致：
由于
（监理单位）：
原因；兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期： 年 月 日
一致意见：
建设单位代表
签字：
设计单位代表
签字：
项目监理机构
签字：
日期： 年 月 日日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-A022
合同（项目）开工令
（监理[ ]合开工 号）
合同编号：合同名称：
致：（承包人）
你方 年 月 日报送的 工程项目
开工申请（承包[ ]合开令 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计
划按排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 年 月 日。
监 理 机 构：（全称及盖章）
总监理工程
日 期： 年 月 日
今已收到合同项目的开工令。
承 包 人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日 期： 年 月 日
JL-B001
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致： （承包单位项目部）：
由于：
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下列要求做好各项工作：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B002
工程名称：
致：
监 理 备 忘 录
编号：
（承包单位项目部或业主单位）：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
抄报
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B003
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
（承包单位项目部）致：
事由：
内容：
要求：
项目监理机构（公章）：
总/专业监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
（主要监理通知由总监理工程师签认）
本表一式三份、建设、承包、监理单位各留一份
某省市农业厅监制
JL-B004
（ ）会议记录
工程名称：
分部工程
编号：
主 持 人
会议日期会议地点
会议主要内容
签到者 工作单位 职务 联系地址 电话
本表由监理机构填写
某省市农业厅监制
JL-B005
工程名称：
致：
专 题 报 告
编号：
事由：
附件：
总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
签收意见：
签收单位（公章）：
负责人（签字）： 日期： 年 月 日
抄送
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B006
不合格工程项目通知
编号：
工程名称
致： ：
现通知你，经试验/检验表明
不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为
工程
故要求对该工程
□返工，□拆除，
□检测，
□更换， □修补，
□请设计签认。
监理工程师（签字）： 监理单位： 日期：
第 号不合格工程通知 年 月 日 收到，我将根据通知
的要求进行改正。
负责人（签字）： 承包单位： 日期：
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B007
费用索赔审批表
工程名称：
致：
编号：
（承包单位项目部）：
根据施工合同条款
费用索赔申请（第
条的规定，你方提出的
，经号）索赔（大写）
我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由建设单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B008
工程名称：
致：
工程最终延期审批表
编号：
（承包单位项目部）：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历
天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长 日历天。使竣工日期从原来的
日。请你方执行。
年 月
日延迟到 年 月
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期： 年 月 日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B009
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）：
根据施工合同条款 条的规定，对你方提出
号）索赔（大写）费用索赔申请（第 ，
经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额（大写）
同意索赔的理由：
。
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期： 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
某省市农业厅监制
JL-B010
竣工移交证书
编号：
工程名称
致： ：
兹证明承包单位
施工的 工程，已按合同的要
求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。
附件：单位工程验收记录
总监理工程师（签字）：
建设单位代表（签字）：
监理单位（章）：
建设单位（章）：
日期：
日期：
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份。
某省市农业厅监制
JL-C001
质量保证资料检查记录表
编号：
施工单位：
序号 项目名称 份数 检查情况
检查结果：
专业监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各一份。
某省市农业厅监制
JL-C002
某省市 项目工程
建设监理工作月报
第 期
年 月 日 年 月 日
内容提要：
本月工程形象进度完成情部
工程签证情况
本月工程情况评述
本月监理工作小结
下月监理工作打算
总监理工程师： 项目监理机构： 日期：
（签字） （公章）
某省市农业厅监制
监 理 月 报
工程
第 期
内容提要
本月工程形象
工程签证情况
半成品、材料、设备情况
本月监理工作小结
下月监理工作打算
年 月 日— 年 月 日
工程项目名称
建 设 单 位
设计单位
承建单位
形
象
进
度
完
成
情
况
计划完成
实际完成
原因分析
内
容
简
要
内
容
简
要
内
容
简
要
内
容
简
要
专题报告
例会纪要
份
份
份
份
签 证
工程质量
工
程
签
证
情
况
通知指示指令
向总承包单位发出
各种报告
总承包单位提交的
内
容
简
要
签 证
份
工程付款
本月工程情况述评：
一、进度
二、质量：
三、投资：
四、存在的问题：
半成品、材料、
设备情况
本月监理
工作小结
下月工作打算
年 月 日至 年 月 日
JL-C003
外观项目评分表
工程名称：
施工单位：
编号：
标
准
分
评定档次序
号
外观严重
问题摘记项 目 名 称
一级 二级 三级 四级 五级
合
计 应得 分，实得 分，得分率 %
检查结果：
专业监理工程师： 日期：
本表适用建安工程，表内栏目可参照国家《建筑安装工程质量检验评定标准》（合计本）的规定。
四某省市 农 业 厅 监
制
JL-C004
旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候： 工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
施工情况：
旁站监理结束时间：
监理情况
发现问题
处理意见
备注
施工企业： 监理企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日 年 月 日
SN： （批准文号：川建发[2002]280 号） 某省市建设厅监制
JL-C005
施工监理日志
工程名称： 编号：
年 月 日 星期
℃风力
标 段 日期
气象情况 最高气温
专 业 施工情况
℃ 最低气温
记录人
存在问题（包括工程进度与质量：）
记录人：
处理情况：
记录人：
其它（包括安全、停止等情况）
记录人：
总监理工程师：
某省市农业厅监制
JL-C006
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：
致：
由于
（承包单位）：
原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予执行。
附件：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师：
日期：
一致意见：
建设单位代表
签字：
设计单位代表
签字：
项目监理机构
签字：
日期： 日期： 日期：
本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。
某省市农业厅监制
JL-C007
工 程 签 证 单
工程名称： 编号：
事 由：
项目经理：
年 月 日
施工单位： 监理单位： 建设单位：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日
JL-C008
实测项目检查记录表
工程名称： 编号：
部位
实测 允
项目 （mm）
工程 施工单位
序
号
各实测点偏差值（mm） 合格率
（%）
监理工程师意见：
本表适用于建安工程，允及各实测点偏差值均参照国家《建筑安装工程质量检验评定
标准》（合钉本）中的规定
某省市农业厅监制
JL-C009
监 理 巡 视 记
录（监理[ ]巡视 号）
工程名称： 编号：
巡视项目
巡视情况
发现问题及
处理意见
巡视人员（签名）：
日期： 年 月 日
JL-C010
单项工程质量检验评定报告
（监理[ ]监发 号）
工程名称： 编号：
误差
值
评定
结果
备
注
检查项目 现场检查频率
1．田面平整度
2．耕作层深度
一、 3．田埂制作
平整 4．地埂安砌
土地 5．排水沟制作
6．排洪沟渠
7．
1．砼强度
二、
水池
建设
2．水池规格
3．抗渗性
4．池背回填
1．几何尺寸
2．抗渗性
3．附属设施
4．
三、
排灌
沟渠
建设
5．
1．设计宽度、
厚度、路基质量
2．平整度
3．边坡护坎
4．排水沟
5．
四、
道路
建设
1．山平塘
2．囤水田
3．拦河坝
4、
五、
水源
工程
1．泵房
2．管道
3．电机
4．
六、
提灌
站
施工方 设计方 监理方 业主方
日期 日期 日期 日期
