为解决我县城镇居民包括未就业人员的医疗保障难 题,2007年10月我县就启动了城镇居民医疗保险，自启动以 来，我县医保经办机构不断探索和完善城镇居民基本医疗保险 的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的 运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险 制度。截至2010年底，我县城镇居民基本医疗保险覆盖率达 100%，实际参保人数48239人。结合目前我县城镇居民医保运 行中遇到的具体问题,本文将对完善城镇居民医疗保险制度作 些思考。 我县城镇居民医疗保险现状。 一、 我县城镇居民医疗保险现状。 (一) 参保情况。截至2010年6月底我县城镇居民医保参 保人数48239人，其中成年人33532人，其中低保、重残、低收 入老年人6930人，未成年人14707人，其中低保、重残1853 人。 (二) 筹资标准。我县城镇居民以家庭为单位参保，实行 家庭（个人）缴费为主，政府适当补助的筹资机制。2010年成 年居年每人每年220元，其中个人缴费100元，财政补助120 元，未成年居民每人每年缴费150元，其中个人缴费30元，财 政补助120元。 (三) 基金使用及待遇享受。城镇居民基本医疗保险基金 由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。2010年门
诊家庭补偿金按成年人50元、未成年人15元划入，其余划入统 筹基金。参保人员享受特殊病种补偿和住院补偿。医疗费用年 度内最高支付限额为3万元。 (四) 城镇居民基本医疗保险实行基本医疗保险药品目 录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准管理。 二、城镇居民医疗保险制度中存在的问题 (一)城镇居民参保人数还不尽如意，未真正实现全民 参保目标。首先是受到缴费限制，特别与新农合缴费相对比， 其次报销比例不高，目前与新农合报销比例相比还存在差距， 城镇居民参保积极性不高，参保结构单一，存在老、少、弱、 残参保，年轻力壮不保现象。 （二）城镇居民界定模糊,边缘群体医疗保障缺失。目前, 城镇居民基本医疗保险制度中对“非从业”这一概念的界定模 糊,其覆盖范围尚存在分歧。我县参加城镇职工医疗保险体主 要是有正式用工单位的从业人员,由于个人及单位参保意识不 强、征缴渠道不明确等原因,灵活就业群体的医疗保障网基本 不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中尤以农民工群 体的医疗保障缺失情况最为严重。 (三)统筹层次低,城镇居民异地就医较困难。目前城镇 居民医疗保险制度的统筹层次较低,暂为县统筹。这不仅不利 于进一步分散风险,也不利于资金调剂和发挥更大的作用。由
于医疗保险管理尚未实现市级联网,参保人员异地就医需求得 不到及时满足。居民若在异地看病,要有足够的资金垫付。如 因病情需要转移到异地治疗的,需要由定点医疗机构提出申请, 报医疗保险经办机构审批,方可转移。 (四)三项保险制度不对接。目前城镇职工医疗保险制 度、新农合医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度是根据不同 人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一,缺乏相互 衔接,造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间 的矛盾。目前,社会流动性越来越大,工作岗位变动越来越频繁, 一部分人的身份在短时间内会发生多种变化,可是三项医保职 能分别由劳动、卫生部门分管,一个人因身份改变而想继续用 同一个账户参加其他医保是不可能的。 (五)社区卫生平台滞后。目前我县城镇居民就区主要 渠道还是选择在县级医疗机构，社区服务还没有真正发挥应有 的作用。而且社区服务所能提供的医疗项目还非常有限,社区 服务中心配备的医生专业性还不高,距“全科”服务还有较大 的差距。尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不 陌生,但真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。 三、完善城镇居民医疗保险制度的对策 (一)扩大保障范围，降低门槛，逐步提高医疗待遇， 吸引更多居民参保。由于与新农合医疗的对比，大部分居民还
处于被动参保状态。如政府能加大对居民医保缴费补助，可适 当降低个人缴费水平；并能重新调整药品目录，将一些物美价 廉的适用于基层的药品纳入目录内；适当降低住院起付线；适 当提高一、二级医院基金报销比例，达到与新农合同等待遇， 将会大大提高居民投保热情。 (二)加强基金管理,建立三项保险制度协调机制。医 疗保险的消费补偿水平与当地社会经济发展水平成正比,且风 险难以确定,管理比较复杂。所以,医疗保险的统筹层次不是越 高越好,而是应该适中。目前虽然不能实现跨省统筹,但可以在 市内实行统筹,这样可以在更广的范围内运营医疗基金。同时, 为了保证参保者在一定区域内正常流动,劳动、卫生部门应建 立协调机制,将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制 度有机衔接,使其适应人的工作岗位、身份变动频繁这一特 点。可尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度。在此基础上, 根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种,建立各险种之 间的通道,使得居民能够在险种之间流动。 (三)建立解决异地转诊、就医困难的最佳办法,而且 具有很强的可操作性。由于各地经济发展水平差异很大,各地 医疗消费水平差异很大,为不加重参保患者负担，方便操作， 建议可以简单以起付线来控制转诊转院。
(四)完善医疗待遇给付机制。适当提高城镇居民基本医 疗保险基金给付水平,扩大医保报销比例和范围。将一些在门 诊就医的大病纳入保障范畴,如恶性肿瘤的化疗、血透等病 种。同时降低各级医疗机构的住院门槛费用,以便更多居民能 看得起病。加强城镇居民医疗保险制度与医疗救助制度的衔接, 并建立城镇居民大病统筹保险，减轻困难家庭、患大病人员医 疗费用负担。 (五) 发展社区卫生服务。要实行社区首诊制度,这样 可以使患者合理分流。要把规模较小的公立医院、妇幼保健机 构直接转型为社区卫生服务中心。同时要鼓励二级以上医院、 社会力量出资举办社区卫生服务机构。要以街道为单位建立社 区卫生服务中心,从而形成以社区卫生服务中心为主体、社区 卫生服务站为补充的社区卫生服务体系。
