商业健康保险是对社会医疗保险的有益补充陆卫国泰康人寿上海分公司
目录社会医疗保险制度的简单回顾上海地区社会医疗体系介绍商业健康保险可以作为社会医疗保险的补充泰康人寿健康保险发展简介泰康人寿上海分公司
社会医疗保险制度的简单回顾1951年至1956年，中央人民政府分别建立了以工人为对象的劳保医疗制度和以干部为对象的公费医疗制度；1957年起，政府对医疗政策进行了收缩性调整，以后陆续做了局部调整以适应形势变化，一直持续到20世纪80年代，但始终无法从根本上解决医药费用的大幅上升和资源严重浪费的现象，全国各地开始试点改革。1998年12月24日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革，确定属地管理、双方负担、社会统筹和个人账户相结合的社会保险新原则。农村医疗制度的大致情况。解放后，全国出现了一批互助互济的合作医疗站。70年代后期，由于广大农村实行联产承包责任制，原有的人民公社体制下的合作医疗走向低谷，自2003年起，全国进行新型合作医疗制度的试点。泰康人寿上海分公司
上海地区健全的社保医疗体系城镇职工基本医疗保险（2000年12月1日起）小城镇社会保险（2003年10月20日起）外来从业人员综合保险（2002年9月1日起）适用人群、交费标准、保险责任均不同泰康人寿上海分公司
关于城镇职工基本医疗保险参加对象本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本医疗保险。上述职工包括：在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员；用人单位中的职工不包括：1、征地养老人员；2、精简回乡人员；3、外籍人员；4、港、澳、台人员。泰康人寿上海分公司
小城镇社会保险参加对象在本市郊区范围内的用人单位都应当参加“镇保”。郊区单位就业的从业人员不管是农民还是城镇居民，只要具有本市户籍的，都应当参加“镇保”。原己参加本市农村社会养老保险的人员应当适时参加“镇保”。本市行政区域内具有本市户籍的个体工商户及其帮工、自由职业者、非正规劳动组织从业人员都可以参加镇保。原来在参加"城保"的单位中工作，并且已经参加了"城保"的人员，如果工作没有变动，应当继续参加"城保"；原来参加"城保"的人员，如果发生合同到期或者被新的单位招用，经协商一致可以继续参加"城保"，也可以参加"镇保"。泰康人寿上海分公司
外来从业人员综合保险参加对象经批准使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用的外来从业人员和无单位的外来从业人员，可以享受综合保险的待遇。不能享受综合保险待遇的外来从业人员1、从事家政服务的人员；2、从事农业劳动的人员；3、按照《引进人才实行〈上海市居住证〉制度暂行规定》引进的人员。泰康人寿上海分公司
社会保险的缴费标准项目基数养老医疗工伤失业公积金合计对象（元）单位个人单位个人单位个人单位个人单位个人单位个人1735-城保%8%12%2%%0%2%1%7%7%44%18%8676单位单位单位单位单位个人镇保%5%2%24%0%综合单位单位单位个人1735保险%%%0%上海市2007年职工月平均工资已确定为2892元。按照规定，缴费基数= 本人实际月均工资当本人月均工资＜当地职工月均工资60%时，按60%计；当本人月均工资＞当地职工月均工资300%时，按300%计因此4月1日起，2008年社保缴费上下限为1735元和8676元。泰康人寿上海分公司
城镇职工医疗保险介绍泰康人寿上海分公司
城保医疗……交费海新的社会医疗保险制度于2000年12月1日开始实行，来源归集地方附加医疗单位统筹基金12%基本医疗个人帐户个人2%（月）+元（年）（34岁以下）2%2%（月）+元（年）（35—44岁）2％（月）＋元（年）（45—退休）泰康人寿上海分公司
医疗保险帐户个人账户和统筹基金的建立财政利息等支2%S持等A、比例计入扣掉A后单位缴费个人帐户统筹基金泰康人寿上海分公司
城保医疗……保险责任保障范围一、住院、急诊观察室留院观察二、门诊大病、家庭病床三、门、急诊泰康人寿上海分公司
城保医疗-两根关键的线1、起付线（10％）——1542元（每年调整）参照2000年职工年平均工资15420元2、封顶线（4倍）——61680元参照2000年职工年平均工资15420元泰康人寿上海分公司
城保医疗保险帐户比例计入部分：此部分计算基数为本市上年度社平工资，具体比例见下表：X＜35岁35≤X＜45岁45岁≤%1%%泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付个人帐户和统筹基金的支付范围1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：•门诊急诊医疗费•急救车中的急救费•在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：•除①中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；•门诊大病•家庭病床医疗中规定个人支付的费用。泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付个人医疗帐户资金不予支付项目•职工在非定点医疗机构就医•配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用•职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用•职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用•国家和本市规定的其他情形泰康人寿上海分公司
城保……住院、急诊留院观察4000 10000 60000自负20％61680封顶线自负 ％起付线1542自负比例1542 15421542100％0自负合计： 泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付住院医疗费用支付（包括急诊观察室）起付标准（自负）标准以最高限额限额以人员类别（上年平均工资）上自负上年平均工资上自负老人5%8%4倍20%2000年12月31日前退休在职10%15%中人4倍20%2000年12月31日前参加工作，2001年1月1日后退休退休8%8%在职10%15%新人2001年1月1日后新参加工作4倍20%退休10%8%泰康人寿上海分公司
一次住院费用参考表本市二级（以上）医院常见住院情况明细表病种平均一次住院医疗费用合计（元）脑血栓10628急性心肌梗塞16084肺炎9936慢性肾小球肾炎8001胃十二指肠溃疡出血8000结肠癌23974甲状腺腺癌70004000-5000急性阑尾炎15000心内膜炎13456心包炎10587发性气胸泰康人寿上海分公司
城保……门诊大病家庭病床20％自负20％61680封顶线透析、化疗、放疗20％自负15％比例00泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付门诊大病医疗支付尿毒症血透，肾移植抗异治疗；恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤范围：治疗）放射治疗，同位素治疗，介入治疗，中医药治疗，精神病部份病种门诊大病家庭病床人员类别最高限额限额以限额以下自负个人自负上年平均工资上自负老人8%4倍20%20%2000年12月31日前退休15%中人在职2000年12月31日前4倍20%20%参加工作，2001年1月1日后退休退休8%新人2001年1月1日后在职15%4倍20%20%新参加工作注：持卡病人须持医院开具的有关医疗证明和医保卡到医院所在区县医保办进行大病登记企业在职职工须持医院开具的有关证明到单位开具门诊大病《专用凭证》泰康人寿上海分公司
城保……门、急诊医疗(30％) —48～退休(40％) —38～47(50%) —26～38(100%) —20～25自负1542100％X为医保卡中的当年和历年账自负户的金额总和X（以上年龄均为估计数字)100％泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付2005年上海市职工医疗保险门急诊费用支付简表自负段共付段人员类别个人帐户段（上年月工资）（个人自负）老人2000年12月31日前退休2%10% 、15%、20%在职10%30%1995年12月31日前出生由退休5%15%、20%、25%中人个2000年12月在职10%40%人1956年1月1日至31日前参加1965年12月31日工作帐出生退休5%30%、35%、40%户2001年1月1资日后退休在职10%50%金1966年1月1日后出生支退休5%45%、50%、55%付在职全部自负新人2001年1月1日后新参加工作退休5%45%、50%、55%说明：1、2004年度上海市职工年平均工资为24396 元2、职工退休后供付段个人自付部分由低到高分别代表在一级、二级、三级医院就诊泰康人寿上海分公司
城保医疗保险的支付个人帐户可以逐年累计当年一般门急诊住院历年大病门诊泰康人寿上海分公司
门急诊减负一、减负对象参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员中，门急诊自负高额医疗费有困难的人员。二、减负范围和标准参保人员在一个医保年度内，在职职工个人门急诊自负医疗费超过2500元、退休人员超过1500元的，超过部分减负50%。本通知所指的门急诊自负医疗费是指符合基本医疗保险规定的由参保人员个人现金自负的门急诊医疗费，包括：㈠一般门急诊医疗费中自负段医疗费和进入共付段后个人现金自负部分的医疗费，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用；㈡门诊大病医疗费中参保人员按比例实际现金自付的医疗费(不包括门诊大病中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负的医疗费用)，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用。泰康人寿上海分公司
小城镇保险介绍泰康人寿上海分公司
小城镇社会保险责任交费上海开始实施小城镇社会保险制度17％养老5％医疗基本2％失业％工伤25％生育％X1……补充养老补充X2……补充医疗（3％）XX3=1%－％X4泰康人寿上海分公司
“镇保”的基本特点：24%+X“低平台”--基本保险部分，“25%”缴费基数低，为上年度全市职工月平均工资的“60%”缴费比例低，为25%“有弹性”--补充保险部分，"X“用人单位、从业人员可以根据自身经济能力自主确定缴费水平，其缴纳的社会保险费全额计入个人帐户“广覆盖”--郊区各类人员都参加"镇保"，其是离土农民泰康人寿上海分公司
参加“镇保”的保险费问题基本保险费--用人单位缴纳，基数按上年度全市职工月平均工资的60% （2005年度为1220元）乘以本单位应缴费的人数确定。比例为24%，包括养老保险17%；医疗保险5%；失业保险2% 补充保险费--用人单位、个人都可缴纳，比例根据自身的情况而定；在规定的比例内，可以在税前列支，或者不计入个人所得税计税基数。泰康人寿上海分公司
“镇保”享受待遇男年满60，女年满55周岁，缴费条件到龄无法退满15年，按月缴费满5年休，可“先延续，后补缴”养老15年每增加1年35年以上投保年限保险30％水平上年社平工资养老金标准增加％20％泰康人寿上海分公司
“镇保”享受待遇门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化条件住院（含急诊观察室留院观疗、精神分裂症等治察）疗）医第一次第二次疗1464元732元保起付线不设险封顶线同住院58555元基金支付70％退休人员基金支付80％起付线以上封顶线以同住院下注意：小城镇保险中医疗部分所参照的基数为真实的上一年度平均工资，城保中医疗部分所参照的基数有所不同泰康人寿上海分公司
“镇保”住院费支付自负100％58555封顶线起付线=上年度平均工资自负*60%*10%=24398*60%*10%=146430％封顶线=上年度平均工资*60%*4倍=24398*60%=58555第二次及其以上的起付线1464=1464*50%=732自负100％0泰康人寿上海分公司比例
住院费40001000060000100％144558555770 2561 1712730％14641464 14641464100％0自负合计2234402518591泰康人寿上海分公司
“镇保”门诊大病支付重症尿毒症透析、自负恶性肿瘤门诊化疗、100％58555精神分裂症等封顶线自负30％（退休：20％）自负比例0泰康人寿上海分公司
“镇保”享受待遇失保缴费满1年，城镇户口，已办理失业、求职登记手条件续失业保险金缴费满1年，领取期限增加1个月，最长不超过24个月领取期限按缴费年限和年龄确定，从290-432元标准条件参保但不符合领金条件，但有特殊困难，或是农村户口失业失业补助金1-6个月领取期限保险最低生活保险标准，现为290元标准条件领取失业保险金或失业补助金期间患大病或者住院医疗补助金所发生医疗费用的由基金支付70％标准泰康人寿上海分公司
镇保-补充保险部分缴费主体单位从业人员个人缴基数上年度职工本人上年度工资收入费工资总额％11％可税前列支比例补充养老金补充医疗保险金（至少3%）被征地人员生活补助费用途特殊情况下其他用途泰康人寿上海分公司
外来从业人员综合保险介绍泰康人寿上海分公司
外来从业人员综合保险待遇分类1、用人单位使用的外来从业人员，享受工伤、住院医疗和老年补贴三项待遇；2、无单位的外来从业人员，享受意外伤害、住院医疗和老年补贴三项待遇；3、外地施工企业的外来从业人员，享受工伤、住院医疗两项待遇。泰康人寿上海分公司
综合保险内容保险责任备注缴费比例综意外伤害+工伤合％保医疗险养老（老年补贴）5％城建单位不享受1、用人单位缴纳综合保险的基数，为其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的６０％；无单位的外来从业人员缴纳综合保险费的基数，为上年度全市职工月平均工资的６０％。2、用人单位按照缴费基数１２.５％的比例，缴纳综合保险费。其中，外地施工企业（城建单位）的缴费比例为７.５％（不缴纳5％的老年补贴，不享受其保险责任）。3、2004年度交费基数为1108元(1847*60%)4、2004年度综合保险费为139元(1108*)另加20元管理费,合计159元（2004年度为——）泰康人寿上海分公司
工伤及意外伤害保险待遇用人单位使用的外来从业人员、无单位的外来从业人员在参加综合保险期间发生工伤事故（或者意外伤害）、患职业病的，经有关部门作出认定和劳动能力鉴定后，参照本市规定的工伤待遇标准，享受工伤（或者意外伤害）保险待遇。工伤（或者意外伤害）保险金一次性支付。泰康人寿上海分公司
住院医疗待遇外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的，住院发生的医疗费用在起付标准以下的，部分由外来从业人员自负；起付标准，以上的部分，由综合保险基金承担８０％，外来从业人员承担２０％。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的１０％。用人单位和无单位的外来从业人员缴费满三个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资；连续缴费满六个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的２倍；连续缴费满九个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的３倍；连续缴费满一年以上的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的４倍。泰康人寿上海分公司
老年补贴待遇用人单位和无单位的外来从业人员连续缴费满一年的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证，其额度为本人实际缴费基数的５％。外来从业人员在男年满６０周岁、女年满５０周岁时，可以凭老年补贴凭证一次性兑现老年补贴。泰康人寿上海分公司
三类社会医疗保险责任比较大病医疗有无有门急诊医疗有无无85%70%住院比例80%无无封顶线以上责任有泰康人寿上海分公司
商业健康保险的施展空间社会医保的限制：责任限制城保的门、急诊医疗责任少得可怜小城镇保险和综合保险根本没有门、急诊医疗责任综合保险甚至连大病责任都没有！！！泰康人寿上海分公司
商业健康保险的施展空间社会医保的限制：特殊自负目前这类社保不支付的项目，商业保险也以下检查个人先自负10％10不予支付1、核磁共振（MRI）4、高压氧2、心血管照影（DSA）5、体外碎石3、电子扫描（SPECT)以下材料个人先自负20％（国产）或30％（进口）20301、心瓣膜2、人工晶体3、冠状动脉支架乙类药品10％床位费……10泰康人寿上海分公司
商业健康保险的施展空间社会医保的限制：保障不足1168+58415421542起付线15％自负比例30％20％这还仅仅是以前的数字，今后会更高泰康人寿上海分公司
泰康人寿：商业健康险发展情况随着社会经济的的发展和人民生活水平的提高，人们对健康保障的要求越来越高，同时，在国家社会保障体系建设的过程中，健康保险正在成为保险行业新的业务增长点。2008年，泰康人寿成立健康险事业部，致力于发展以健康保障、健康服务和医疗网络为一体的专业平台，以不断创新的产品、全新的服务理念及专业化运营管理服务于大众。以“泰康吉祥”为代表的健康险产品锐意创新，以市场为导向，以客户为中心，深受市场和客户的认同和欢迎。目前已经形成了涵盖疾病保障、费用及住院津贴、意外医疗及失能收入等多险种的健康险产品体系，完善而合理的健康保障计划为广大客户的健康生活撑起了一片蓝天。泰康人寿上海分公司
泰康人寿：商业健康险发展情况以“康乃馨”即时理赔为代表的创新服务，颠覆了传统的事后理赔模式，对住院的客户百分百探视，并逐步实现客户住院费用的实时赔付，为客户提供贴心的关怀，极大地方便了客户。公司陆续推出的“肿瘤绿色通道服务”、“齿科服务”等一系列创新增值服务，让客户轻松就医，解除后顾之忧。泰康人寿积极倡导健康新生活，建立以契约合作医疗网络为核心的风险控管技术，依托以信息互联和数据库管理为核心的信息技术平台，形成以产品和服务为核心的创新机制，进而成为最受市场亲睐的健康保障专家。泰康人寿上海分公司
创新的健康保险产品泰康吉祥住院津贴健康保险计划健康人生重大疾病保障计划如意宝综合保障计划福利宝套餐综合保障计划世纪泰康（费用型、津贴型）个人住院医疗保险泰康人寿上海分公司
创新的服务为广大团体、社会基本医疗保险提供一揽子专业化服务诊疗活动事前、事中、事后的服务无现金理赔的服务24 小时365天的服务替代医疗服务与保健有关的服务泰康人寿上海分公司
谢谢聆听泰康人寿上海分公司
