编号：
中冶恒通冷轧技术有限公司
重型机械制造分公司
职业健康监护档案
姓 名：
性 别：男 □ 女 □
出生年月： 年 月
所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称：
一、职业史及职业病危害因素接触史：
起止日期 车间 工种 职业病危害因素 防护措施
二、既往病史：
三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈：
其它补充说明：
第 1 页
四、历年职业健康检查结果及处理情况：
体检时间 体检时从事工种 主要体检结果 处理情况 体检单位
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
正常□
调离□
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：
监测时间 危害因素种类 主要监测结果 评价情况 处理情况 监测单位
六、职业病诊疗情况：
诊断时间 从事工种 诊断结论 诊断单位 治疗情况
职业病诊疗相关单据粘贴处
职业健康教育培训记录卡
序号 培训时间 培训内容 考核情况 本人签字
