内部管理制度系列 编号：FS-ZD-04015
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内部管理制度系列
中心医院手术审批分级制
度
（标准、完整、实用、可修改）
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中心医院手术审批分级制度
Central hospital surgery approval grading system
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工
作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
中心医院手术审批分级制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各
科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，特制
定本制度。
一、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔
镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂
性和风险度分为四类:
(一)IV 类手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的
各种手术。
(二)III 类手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度
较大的各种手术。
(三)II 类手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度
中等的各种手术。
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(四)I 类手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小
的各种手术。
二、手术医师分级:
(一)住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以内。高年资
住院医师:从事住院医师岗位工作 3 年以上。
(二)主治医师:从事主治医师岗位工作 3 年以内。高年资
主治医师:从事主治医师岗位工作 3 年以上。
(三)副主任医师:从事副主任医师岗位工作 3 年以内。高
年资副主任医师:从事副主任医师工作 3 年以上者。
(四)主任医师:从事主任医师工作 3 年以内。资深主任医
师:从事主任医师工作 3 年以上。
(五)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督
下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前，要在
上级医师指导(医院或外院进修)下至少主持完成 10 例以上的
病例并经考核合格(各专科的具体完成例数由科室根据专科
特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)。
(一)住院医师:在上级医师指导下，可主持 I 类手术。
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(二)高年资住院医师:可主持 I 类手术。在熟练掌握 I 类手
术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展 II 类手术。
(三)主治医师:可主持 II 类手术。
(四)高年资主治医师:经上级医师批准，可主持 III 类手术。
(五)副主任医师:可主持 III 类手术，在上级医师临场指导
下，逐步开展 IV 类手术。
(六)高年资副主任医师:可主持 IV 类手术，在上级医师临
场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及
科研项目手术。
(七)主任医师:可主持 IV 类手术以及新技术、新项目手术。
(八)资深主任医师:主持 IV 类手术及新技术、新项目手术
和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目
手术。
(九)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级
的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可
由医院学术委员会考核认定。
(十)进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职
称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医
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务科批准执行。
(十一)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂
行规定》执行。
四、资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要
求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
五、手术审批权限:
(一)常规手术:I、II 类手术由高年资住院医师或主治医师
决定手术者;III、IV 类手术由正副主任医师或科主任决定手术
者。
(二)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。
(三)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别
内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术
中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报
告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置
并同时报告上级医师。
(四)新技术:根据医院新技术准入制度执行。
(五)重要器官因伤病确需切除的，手术(指截肢、眼球摘
除等严重影响功能、外观的毁损性手术)前应报医务科审批、
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备案。
(六)实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后
由主刀或一助向患者本人或直系亲属详细交代，在病人和家
属清楚了解病情、风险和预后后，由病人和家属决定是否手
术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签
字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同
人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科
批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班
汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情
危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权
根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重
大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
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