冠心病的辅助检查
冠心病（coronary atherosclerotic heart
disease）：
指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔
狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变
（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素
引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧
或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心
脏病（coronary heart disease，CHD），简
称冠心病。
冠心病的临床分型
稳定型心绞痛（Stable angina）
急性冠脉综合征(acute coronary
syndrome，ACS)
特殊类型冠心病
胸痛患者病史的采集
• 既往史
• 家族史
• 危险因素
稳定性心绞痛
即典型的劳力性心绞痛，
冠状动脉病变为稳定的粥
样硬化斑块，造成冠状动
脉至少一支主要分支管腔
50%以上的狭窄，在心肌
负荷增加时，因心肌耗氧
量增加，冠脉血流不能满
足心肌代谢需要，导致心
肌缺血而发生心绞痛。
心绞痛的诱发因素及缓解方式
诱发因素
用力
情绪激动
寒冷
饱餐
缓解方式
休息
舌下含服硝酸甘
油
心绞痛典型临床表现
疼痛部位：胸骨后或左胸
疼痛范围：手掌大小或拳头
大小
疼痛性质：紧缩感、压榨感、
压迫感、烧灼感、窒息感、
沉重感，胸闷、气短
持续时间：阵发性发作，持
续数分钟，一般不超过10-20
分钟
劳力型心绞痛分级标准（CCS）
• Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动
或运动时发作
• Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒
冷中行走或情绪波动后
• Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路、常速行走
• Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，
但休息时无发作
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
因高危或者易损斑块破裂引起的一组心肌缺血
的临床综合症
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
X综合征
• 有典型心绞痛症状，运动负荷试验有缺血
性ST段压低，冠脉造影正常而冠脉血流储
备降低的症候群。不包括心外膜冠状动脉
痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的
病损
X综合征
• 1967年Likoff首先报道
• 1973年Kemp将其称为X综合征
• 1990年Cannon等建议将其称为微血管性心
绞痛(CMSA)
冠心病的辅助检查
• 实验室检查
血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等
• 心电图（12导联）
• 动态心电图
• 心电图运动负荷实验
• 超声心动图
• 胸部X线
• 核素心肌灌注显像
• 冠状动脉多层CT
• 冠状动脉造影
冠心病的辅助检查
• 心电图
典型急性心梗心电图诊断的三要素：
1、病理性Q波（坏死表现）
1）Q波增宽＞
2）Q波加深＞1/4 R Q波出现粗钝与
切迹
2、 ST段弓背向上抬高（损伤表现）
3、T波倒置（缺血表现）
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• 心电图的动态演变及分期
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期
• 1、超急性期：数分钟至数小时（大多在3
小时内）
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期
• 2、急性期：开始于数小时或数日，可持续
数周
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期
• 3、亚急性期：数周至数月，一般为6周
至6个月。
• 心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，
T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q波
存在。临床意义：患者可逐渐开始体力
活动。
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• 心电图的动态演变及分期
• 4、陈旧性期： 4~6月以后。
冠心病的辅助检查
• 心电图的动态演变及分期
• 近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入
性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改
变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈
现上述典型的演变过程。
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• 动态心电图（DCG）
• DCG连续长时间(24～48小时)记录患者在
自然生活状态下的心电信号，是普通体
表心电图的发展与延伸。
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• DCG与常规ECG对比的优势：
• 长时间记录可获取大量心电信息
• 记录病人自然生活状态下心电信息
• 比较症状与心电活动的关系,特别是短时
间症状与心电活动的关系
• 客观评价治疗措施的效果
• 评价病人的预后
冠心病的辅助检查
• 动态心电图的局限性
• 由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，
所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相
关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。
• 基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认
及总心率的数量都有影响。
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• 心电图运动负荷试验（EST）
• 通过增加心肌耗氧量揭示冠状动脉
• 的血运限制
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• 心电图运动负荷试验
• 适应症：
• 怀疑血管痉挛性心绞痛
• 无症状性心肌缺血
• 慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果
• 有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素
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心电图运动负荷试验
禁忌症：
• 完全性左束支传导阻滞
• 心力衰竭
• 不稳定性心绞痛
• 静息心电图ST段下移>1mm
• 预激综合征
• 室性起搏心律
• 正在服用地高辛
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• 核素心肌灌注显像
• 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注
显像
• 运动核素心肌灌注显像
• 正电子发射计算机断层显像（PET）
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冠心病的辅助检查
冠心病的辅助检查
冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
显示冠脉病变及形态的无创检查方法，
是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高
的阴性预测价值；
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冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
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心脏超声
无创 简便 相对便宜
评价心功能
评价心梗后并发症
术中监测
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• 心脏超声 分类：
• 经胸超声检查
• 经食道超声检查
• 三维、四维超声检查
• 组织多普勒成像（TDI）
• 超声负荷试验
• 心肌声学造影
• 彩色室壁运动显像技术（CK）
• 血管内超声显像
• 斑点追踪技术
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冠心病的辅助检查
• 胸部X线
• 检查方法
• 心脏的位置
• 心脏的大小
• 肺循环情况
• 心脏内钙化
• 胸主动脉异常
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• 心脏三位相
• 后前位
• 左前斜位
• 右前斜位
冠心病的辅助检查
• 远达片
• 焦点至胶片距离为200cm
的后前位片
• 为心脏X线检查最基本的
方法
• 一般在吸气下屏气投照
• 心脏阴影放大率不超过
5%
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• 左、右前
斜位
• 左前斜位：
60度
• 右前斜位：
45度
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冠状动脉造影
冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查难以确定的患
者和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病
变情况和明确诊断。目前已经位居全美手术量第一位，
手术平均死亡率低于%。
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的发展历史：
• 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上
进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左
肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，
并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭
开了介入心脏病学的序幕
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 第一阶段：非选择性冠状动脉造影术
• 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠
状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍
然应用。
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 第二阶段：半选择性冠状动脉造影术
• 改进为主动脉窦内造影, 分别显示左、右冠状
动脉；造影结果优于非选择性造影。
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• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 第三阶段：选择性冠状动脉造影术
• 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导
管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉
造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内
使其清晰显影；这一偶然
• 事件开创了冠脉介入技术的
• 新纪元
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的发展阶段：
• 1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了
导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经
皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），
使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。
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• 冠状动脉造影的发展阶段：
• Andreas Gruentzig 在Judkins的基础
上于1974年进行了世界上第一例外周血
管成形术。
冠心病的辅助检查
• 我国心脏造影的发展
• 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；
• 1954年开展左心导管检查；
• 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉
造影检查；
• 1989年北京安贞医院开展第一例PTCA；
• 到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI
1,6345例；
• 2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例。
冠心病的辅助检查
• 冠脉造影常用入路：
• 股动脉穿刺（最常用）；
• 桡动脉穿刺（逐渐增多）；
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影
• 通过导管打入造影剂
可以清晰直观地反应
冠脉情况
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的适应症
（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者
（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异
性ST-T改变者
（3）心脏停搏存活者
（4）严重的室性心律失常
（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞
痛者
（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术
时
（6）无法解释的心力衰竭
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的禁忌症
• ①碘过敏或造影剂过敏；
• ②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；
• ③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及
室上性心动过速等；
• ④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱
平衡失调等；
• ⑤严重的肝肾功能不全者；
• ⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；
• ⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；
• ⑧发热及重度感染性疾病；
• ⑨其它原因
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• 冠状动脉造影术后
常见并发症
• 假性动脉瘤
• 股动静脉瘘
• 腹膜后出血
• 前臂血肿和前臂骨筋膜室
综合症
• 颈部及纵隔血肿
• 血管迷走反应
• 冠状动脉穿孔和心包填塞
• 重要脏器栓塞如脑栓塞、
肺栓塞
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 1、术后予持续心电监护24-48小时，密切
各项生命体征的变化。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI
术后予持续心电监护24-48小时，密切观
察血压、心率、心律和其他各项生命体征
的变化。
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 2、病人需卧床休息。冠造术后卧床24小
时，保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加压
包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体
制动（为防止血栓
• 形成及脱落，应嘱病
• 人穿刺侧肢体尽量避
• 免过度弯曲）。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI
术后予持续心电监护24-48小时，密切观
察血压、心率、心律和其他各项生命体征
的变化。
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛
等，注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显
时，应拔出鞘管。
• 4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤
口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测
出凝血时间和凝血酶原时间。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI
术后予持续心电监护24-48小时，密切
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛
等，注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显
时，应拔出鞘管。
• 4、术后继续抗凝治疗者，应注意观察伤
口和皮肤黏膜有无出血倾向，并随时监测
出凝血时间和凝血酶原时间。
• 和其他各项生命体征的变化。 1、行PCI
术后予持续心电监护24-48小时，密切
冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影术后注意事项：
• 5、冠脉造影、尤其是留置
• 血管鞘的病人，应注意观察
• 足背动脉搏动情况
• 6、术中应用碘类造影剂，
• 体内蓄积时间长，会对肾
• 脏有损害，故在术后予
• 补液1000~1500毫升，
• 加速造影剂代谢
谢谢各位老师！
