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是否按时安排检验工作，下达工作
指令
查检验业务工作指令（如安排表/派工表等），
随机抽查历史记录
品
质
管
理
质
量
审
查
检
验
工
作
质
量
审
查
记
录
□
基
本
符
合
□不符合
□不适用
有分包项目时，是否执行了分包规
定，分包委托与结果的验收是否符合要
求
抽有分包项目的检验报告 1～2 份，查看委托
与结果的验收是否符合要求
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
2.原始记录与检验报告质量评定
详见：
□附表 1-1“承压类特种设备定期检验报告及原始记录质量抽查记录表”（共 页）。
□附表 1-2“承压类特种设备监督检验报告及原始记录质量抽查记录表”（共 页）。
□附表 1-3“机电类特种设备检验报告及原始记录质量抽查记录表”（共 页）。
3.检验实施过程的现场跟踪检查
详见：
□附表 2-1“承压类特种设备定期检验跟踪检查记录表”（共 页）。
□附表 2-2“承压类特种设备监督检验跟踪检查记录表”（共 页）。
□附表 2-3“机电类特种设备定期检验跟踪检查记录表”（共 页）。
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，请在相应的“□”内画“√”；
2、“评审记录”的填写，评审结果为“基本符合”或“不符合”的，应在“评审记录”栏内对该
要点存在的问题进行简要的描述；
3、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。
附表 1-1承压类特种设备定期检验报告及原始记录质量抽查记
录表
申请核准项目：
锅炉 GD1□GD2□GD3□GD4□容器 RD1□RD2□RD3□RD4□RD5□RD6□RD7□RD8□
管道 DD1□DD2□DD3□气瓶 PD1□PD2□PD3□PD4□PD5□
锅炉水处理 JD1□JD2□安全阀 FD1□进口锅炉、压力容器、气瓶 KJ1□
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
1、检验报告
(1) 报告格式的选用是否正确
(2)
填写方式（钢笔、签字笔填写或计算机输出）是否符合要求；是
否有更改现象
(3)
“检验报告编号”是否符合机构规定，且报告各页是否均有一致
的编号；“注册代码”、“使用单位”、“检验日期”、“仪器设备”
以及受检设备相关信息等栏目填写是否正确、齐全，且与原始记
录一致
(4)
各分项目“检验结果”填写是否齐全且符合相应检验规则和检验
机构要求，并与原始记录一致
(5) 缺陷的定性、定量、定位表述是否准确
(6) 数值修约、计量单位是否符合要求
(7) 是否有漏检、错检的项目
(8) 需要图示表达的，标注是否清晰并与文字表述相一致
(9)
“批准（签发）”、“审核”、“检验”的签署是否符合要求，相应
人员资格是否符合要求
注：采用电子签名时，检验机构应当有相应的规定确保受控
(10
)
签发日期的时效性是否符合相关的要求
(11
)
“检验结论”是否正确，是否符合检验规则的判定条件
(12
)
结论页是否加盖了检验专用章或公章
2、对应的原始记录
(1) 是否使用经检验机构正式发布的记录格式
(2) 是否用钢笔或签字笔填写，字迹是否清晰
(3) 更正是否采用划改，且有更正人签名和日期
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
(4)
编号是否符合检验机构的编号规则，与检验报告是否存在唯一对
应关系
(5) 是否记录了主要仪器设备的名称、编号
(6) 受检设备相关信息填写是否齐全
(7) 是否详细填写各个项目的检验情况和检验结果（没有空栏）
(8)
是否清晰准确地表述不符合，对缺陷的定性、定量、定位是否准
确
(9) 数据的填写是否符合要求；图示表达是否清晰
(10
)
对于检验方案执行过程中的变更，是否有相关的确认/审批手续
(11
)
技术记录是否经过规定的校对/审核
(12
)
检验、校对/审核人员资格是否符合要求
(13
)
是否填写检验日期
序
号
抽查的报告编号 相应的记录编号 对应的核准项目 备注
1＃
2＃
3＃
4＃
5＃
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，符合要求的填“Y”；部分不符合要求的填“J”；不符合要求的填“N”；无此项
时填“/”。
2、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明，当该部分未发现问题时填写“未
发现问题”。
附表 1-2承压类特种设备监督检验报告及原始记录抽查记录表
申请核准项目：
锅炉 GJ1□GJ2□GJ3□GJ4□容器 RJ1□RJ2□RJ3□RJ4□RJ5□
管道 DJ1□DJ2□DJ3□DJ4□气瓶 PJ1□锅炉、容器、气瓶 KJ1□
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
1、检验报告/证书
(1) 报告/证书格式的选用是否正确
(2)
填写方式（钢笔、签字笔填写或计算机输出）是否符合要
求；是否有更改现象
(3)
“报告/证书编号”是否符合要求，且报告/证书各页是否
均有一致的编号；“使用单位”、制造单位”、“安装单位”、
“维修改造单位”、“检验日期”、“仪器设备”以及受检设
备相关信息等栏目填写是否正确、齐全，且与原始记录一
致
(4)
各项目“检验结果”填写是否齐全且符合相应检验规则、
工艺或细则要求，并与原始记录一致
(5) 定性、定量、定位表述是否正确
(6) 数值修约、计量单位是否符合要求
(7) 是否有漏检、错检的项目
(8) “结论”栏的填写是否正确
(9)
“批准（签发）”、“审核”、“检验”的签署是否符合要求，
相应人员资格是否符合要求
注：采用电子签名时，检验机构应当有相应的规定确
保受控
(10
)
签发日期的时效性是否符合相关的要求
(11
)
总体“检验结论”填写是否正确，是否符合相应检验规则
的判定条件
(12
)
结论页是否加盖了检验专用章或公章
2、对应的原始记录
(1) 是否使用经检验机构正式发布的记录格式
(2) 是否用钢笔或签字笔填写，字迹是否清晰
(3) 更正是否采用划改，且有更正人签名和日期
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
(4)
编号是否符合检验机构的编号规则，与检验报告/证书是否
存在唯一对应关系
(5) 是否记录了主要仪器设备的名称、编号
(6) 受检设备相关信息填写是否齐全
(7) 是否详细填写各个项目的检验情况和检验结果（没有空栏）
(8) 是否清晰准确地表述不符合
(9) 数据的填写是否符合要求
(10
)
技术记录是否经过规定的校核/审核
(11
)
检验、校核/审核人员资格是否符合要求
(12
)
是否填写检验日期
序
号
抽查的报告/证书编号 相应的记录编号 对应的核准项目 备注
1＃
2＃
3＃
4＃
5＃
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，符合要求的填“Y”；部分不符合要求的填“J”；不符合要求的填“N”；无
此项时填“/”。
2、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。当该部分未发现问题时填写
“未发现问题”。
附表 1-3机电类特种设备检验报告及原始记录质量抽查记录表
申请核准项目：
电梯 TD1□TJ1□场车 ND1□NJ1□
起重机械 QD1□QD2□QD3□QD4□QD5□QD6□QD7□QD8□游乐设施 YD1□YJ1□YD2□
YJ2□
QJ1□QJ2□QJ3□QJ4□QJ5□QJ6□QJ7□QJ8□客运索道 SD1□SJ1□SD2□
SJ2□
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
1.检验报告
(1) 报告的选用及格式是否正确
(2)
填写方式（钢笔、签字笔填写或计算机输出）是否符合要
求；是否有更改现象
(3)
封面“检验报告编号”是否符合要求，且报告各页是否均
有一致的编号；“注册代码”、“使用单位”、“检验日期”、
“主要检验仪器设备”以及受检设备相关信息等栏目填写
是否正确齐全，是否与原始记录一致
(4)
各项目“检验结果”填写是否齐全且符合相应检验规则要
求，并与原始记录一致；定性表述是否正确；数据填写是
否符合要求
(5) 是否有漏检、错检的项目
(6) “结论”栏的填写是否正确（“合格”、“不合格”、“／”）
(7)
“批准”、“审核”、“检验”的签署是否符合要求，相应人
员资格是否符合要求
注：采用电子签名时，检验机构应当有相应的规定确
保受控
(8) 签发日期的时效性是否符合检验规则的要求。
(9)
结论页“检验结论”填写是否正确，是否符合检验规则的
判定条件。是否加盖了检验专用章或公章
(10
)
检验结论为“合格”，但存在一般整改项目的检验报告，查
对整改情况进行确认的见证资料
(11
)
检验结论为“复检合格”的检验报告，核查复检记录
2、对应的原始记录
(1) 是否使用经检验机构正式发布的记录格式
(2) 是否用钢笔或签字笔填写，字迹是否清晰
评定结果序
号
相关要求
1＃ 2＃ 3＃ 4＃ 5＃
(3) 错误处是否采用划改，且有更改人签名和日期
(4)
编号是否符合检验机构的编号规则，与检验报告是否存在
唯一对应关系
(5) 是否记录了主要仪器设备的名称、编号
(6) 受检设备相关信息填写是否齐全
(7)
是否详细填写各个项目的检验情况和检验结果（没有空
栏）；
是否清晰准确地表述不符合或缺陷的位置、程度、数量等；
数据填写是否符合要求；专用图表是否详细填写。对于增
加的检验项目，是否有检验机构认可说明；未检项目是否
有理由说明，是否进行了补检并有记录
(8) 检验结果标记是否符合规定
(9)
是否有两名或以上执行当次检验人员的签字（其中一人还
需在校核栏签字）；人员资格是否符合要求
(10
)
是否填写检验日期
(11
)
是否有现场检验条件确认的说明
序
号
抽查的报告编号 相应的记录编号 对应的核准项目 备注
1＃
2＃
3＃
4＃
5＃
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，符合要求的填“Y”；部分不符合要求的填“J”；不符合要求的填
“N”；无此项时填“/”。
2、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。当该部分未发现问题
时填写“未发现问题”。
附表 2-1承压类特种设备定期检验跟踪检查记录表
申请核准项目：
锅炉 GD1□GD2□GD3□GD4□容器 RD1□RD2□RD3□RD4□RD5□RD6□RD7□RD8□
管道 DD1□DD2□DD3□气瓶 PD1□PD2□PD3□PD4□PD5□
锅炉水处理 JD1□JD2□安全阀 FD1□
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
1.是否做好了检验前的准备工作，如：
与使用单位进沟通，了解/查阅设备的
运行状况和运行记录；相关资料的审查；
检验仪器设备的配置与核查；安全防护
用品的准备、检验方案与原始记录及检
验意见通知书的准备；向使用单位提出
配合要求等
①跟踪检查了解/查阅设备的运行状况和运行
记录。
②检查历次检验报告及被检设备竣工资料的
查阅情况。对经维修、改造的设备，还要查维
修、改造质量证明文件和监督检验证书的查阅
情况。
③检查检验检测仪器和设备的配置与核查情
况；劳动防护用品的配置；检验警示标志的准
备；检验方案、原始记录及检验意见通知书等
携带情况。
④查向使用单位提出配合要求的见证资料
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
2.进入现场之前是否配戴安全防护用
品，开始检验之前是否确认了检验条件，
并在相关位置放置检验警示标志
①查检验人员劳动防护用品穿戴情况。
②查检验人员对相应的检验条件（辅助条件
和专项条件）的确认情况。
③查检验警示标志的放置
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
3.检验程序、项目、方法是否符合检验
规则和检验工艺/细则的要求
①查检验人员检验实施程序的符合性。
②查应检项目的齐全性。
③查检验方法的正确性
④重点抽检验项目、内容与方法的合理性、准
确性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
4.仪器设备使用前是否按规定进行核
查
①查检验人员现场仪器设备使用之前核查/校
对情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
5.检验过程中的相关检验项目的变更
是否及时进行确认/审批，并告知使用
单位
①查检验过程中的项目变更的确认/审批过程
和结果。
②查检验过程中的项目变更情况告知使用单
位的及时性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
6.记录是否及时，是否符合机构制定的
记录填写要求
①查记录填写的及时性。
②查记录填写与机构要求的符合性。
③查记录更正与规定要求的符合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
7.检验过程中是否遵守相关的安全规
定
①查检验用电与安全操作规程的符合性。
②查检验登高作业时与安全规定的符合性。
③查检验人员进入危险场所/设备（易燃、易
爆、有毒、易窒息等介质）时与安全条件要求
的符合性。
④查其他违章操作情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
8.检验过程中技术问题的处理是否符
合机构的规定
查模拟设定问题的处理情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
9.涉及非标准检验检测方法时，其应用
是否符合规定
①查检验人员对非标准检验检测方法应用的
准确性（如锅炉水质监测中溶解固形物测定
等）。
②查告知监察机构的见证。
③查征得被检单位同意的见证
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
10.涉及抽样时，其方式、方法是否符
合规定
查检验人员对厚度、硬度等抽样检测的方式、
方法的符合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
11.涉及样品时，其接收、检验、流转、
处置等是否符合要求
查检验人员对材料化学成分分析、金相检验、
介质监测、安全阀、气瓶、罐车等样品的接收、
检验、流转、处置等过程的符合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
12.现场检验结束前，是否对检验项目
有无遗漏进行了核查
现场检验结束时，查检验人员对检验项目有无
遗漏的核查情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
13.是否向使用单位告知检验结果，并
及时向使用单位出具了检验意见通知
书，检验意见通知书的格式、编号、用
语、签署是否符合规则和检验机构要求
①查检验人员向使用单位出具检验意见通知
书的及时性。
②查检验意见通知书的格式、编号、用语、签
署等与规定要求和原始记录的符合性、一致性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
现场跟踪检验相关信息
设备使用单位名称：
设备名称： 设备型号：
出厂编号： 使用证号：
检验人员/持证情况： 跟踪检验时间：
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，请在相应的“□”内画“√”；
2、“评审记录”的填写，评审结果为“基本符合”或“不符合”的，应在“评审记录”栏内对该
要点存在的问题进行简要的描述；
3、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。。当该部分未发现问题时
填写“未发现问题”。
附表 2-2承压类特种设备监督检验现场跟踪检查记录表
申请核准项目：
锅炉 GJ1□GJ2□GJ3□GJ4□容器 RJ1□RJ2□RJ3□RJ4□RJ5□
管道 DJ1□DJ2□DJ3□DJ4□气瓶 PJ1□出口锅炉、容器、气瓶 KJ1□
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
1.监督检验现场的工作条件及拥
有的相关资料是否满足监督检验
工作的需要
①查看监督检验现场的办公条件、工作条件；
②检查监督检验现场拥有的相关资料，如:被监检
企业质量体系文件、持证焊工名单、检验及无损检
测人员名单一览表、焊接工艺评定一览表等
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
2.监督检验现场有无配备相应的
安全防护用品
通过现场查看和询问，确认安全防护用品的配备情
况（如：工作服、安全帽等）
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
3.是否按照检验规则、检验工艺/
细则的规定进行检验
①检查相应的检验规则、检验工艺/细则；
②选取 2～4个检验项目，与检验规则和检验工艺/
细则相对照，判断检验项目、类别、内容、方法符
合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
4.是否按规定及时在被检单位提
供的见证资料上签字确认
抽查 2～4份见证资料，查看签字确认的执行情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
5.检验仪器设备的操作是否规范
通过观察和询问，判断监检人员对仪器设备的操作
的规范性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
6.监检工作记录及其填写是否符
合检验机构的规定
①检查检验机构对监检工作记录的规定；
②抽查 2～4份监检工作记录
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
7.检验过程中是否遵守相关的安
全规定
①查相关的检验安全规定；
②通过观察和询问，确认检验是否遵守相关的安全
规定
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
8.检验过程中发现的问题是否按
规定及时发出工作联络单、意见书，
问题整改结果是否得到确认。
检验联络单、意见书的格式、
编号、内容、签署是否符合要求
抽查 2～5份检验联络单、意见书
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
9.是否按规定对受检单位的质量
体系运转情况进行了检查
查阅对受检单位质量体系运转情况进行检查的见
证资料
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
现场跟踪检验相关信息
制造单位名称：
使用单位名称：
设备型号： 编号：
检验类型：□制造□安装
检验人员/持证情况： 跟踪检验时间： 年 月 日
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，请在相应的“□”内画“√”；
2、“评审记录”的填写，评审结果为“基本符合”或“不符合”的，应在“评审记录”栏内对该
要点存在的问题进行简要的描述；
3、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明。当该部分未发现问题时
填写“未发现问题”。
附表 2-3机电类特种设备定期检验跟踪检查评审记录表
申请核准项目：
电梯 TD1□TJ1□场车 ND1□NJ1□
起重机械 QD1□QD2□QD3□QD4□QD5□QD6□QD7□QD8□游乐设施 YD1□YJ1□YD2□
YJ2□
QJ1□QJ2□QJ3□QJ4□QJ5□QJ6□QJ7□QJ8□客运索道 SD1□SJ1□SD2□
SJ2□
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
1.是否做好了检验前的准备工作，如：
历次检验报告和相关资料的查阅，检验
仪器设备的配置与核查，劳动防护用品
的准备、原始记录及检验意见通知书的
准备，向施工单位或使用单位提出相关
专业人员配合的要求等
确定一台设备，按该类设备检验规程定期检验
要求，抽 2～4 个重要检验项目、3～5 个一般
检验项目，由检验员实施检验。向检验人员明
确，按正常检验的程序和要求实施。
①查阅该设备历次检验报告及相关资料。
②查按检验项目准备检验仪器和对仪器进行
常规检查的情况。
③查准备劳动防护用品、胸卡、检验警示标志
的情况。
④查准备原始记录和检验意见通知书的情况。
⑤查向施工单位或使用单位提出现场配合要
求的情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
2.现场检验前是否与施工单位或使用
单位进行了沟通，了解设备运行状况、
查阅随机文件、运行记录等
查检验人员到达检验现场与客户进行沟通，以
及了解设备运行状况、随机文件、运行记录等
信息的情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
3.进入现场之前是否配戴了胸卡，是否
穿戴好劳动防护用品，开始检验之前是
否确认了检验条件，并在相关位置放置
检验警示标志
①查进入检验现场配戴胸卡、穿戴劳动防护用
品的情况。
②查对检验条件进行确认的情况。
③查在相关位置放置检验警示标志的情况
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
4.是否按照检验细则规定的程序、项目、
内容与方法实施检验，是否符合检验规
程和检验细则的要求
查检验操作与检验细则规定的程序、项目、内
容与方法的一致性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
5.使用仪器设备之前是否按规定进行
核查，检验仪器设备操作是否规范
①查在仪器设备使用之前对仪器进行校验的
过程。
②查操作仪器的方法与操作规程的一致性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
评审项目及内容 评审方法及要求
评定
结果
评审记录
6.记录是否及时，是否符合检验机构制
定的原始记录填写规定
①查填写记录的及时性。
②将该记录与检验机构制定的记录填写规定
以及附表 2～3的要求对照，查符合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
7.检验时是否遵守安全规定
①查检验电气时遵守电气操作规程的情况。
②查登高作业时遵守登高作业操作规程的情
况。
③查进入危险场所时的监护情况。
④查违章操作行为
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
8.需配合检验时，主检人是否口令清晰
准确，配合人员实施操作前是否确认了
口令
查主检人员口令的准确性，配合人员实施操作
前对口令的确认
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
9.是否向使用单位通报了检验情况和
检验意见。是否向使用单位出具了检验
意见通知书（必要时），检验意见通知
书的格式、编号、用语、表达、签署是
否符合要求，与原始记录是否一致
①查向使用单位通报检验情况和出具检验意
见通知书的及时性。
②查检验意见通知书的格式、编号、用语、表
达、签署等与原始记录的符合性
□符合
□基本符合
□不符合
□不适用
现场跟踪检验相关信息
使用单位名称：
设备名称： 设备型号：
注册登记号： 检验人员/持证情况：
跟踪检验时间： 年 月 日
存在问题说明：
评审人员：年月日
注：1、“评定结果”的填写，请在相应的“□”内画“√”；
2、“评审记录”的填写，评审结果为“基本符合”或“不符合”的，应在“评审记录”栏内对该
要点存在的问题进行简要的描述；
3、在“存在问题说明”栏内，对该评审部分存在的问题进行汇总说明当该部分未发现问题时填
写“未发现问题”。问题”。问题”。
感谢阅读
