机械通气的撤离
谭伟
内容提要
定义
撤机时机的评估
撤机方法
撤机失败的评估
拔管的指证、执行、并发症
定义
逐渐减少呼吸支持的时间和强度，
同时逐渐恢复患者的自主呼吸，
直至患者完全脱离机械通气的过
程。
现状
对意外或自主拔管患者的研究显示对意外或自主拔管患者的研究显示,,接受完全机械通接受完全机械通
气患者的气患者的23%23%和开始撤机过程患者的和开始撤机过程患者的69%69%并不需要重并不需要重
新插管新插管
撤机过程中发生的意外拔管约占撤机过程中发生的意外拔管约占%~16%,%~16%,其中约其中约
50%50%不需重新插管不需重新插管
--- ---撤机延迟的倾向撤机延迟的倾向,,致使患者承受不必要的痛致使患者承受不必要的痛
苦苦,,增加了医疗费用增加了医疗费用
------合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤合并症尤其是呼吸机相关肺炎和气道损伤
发生风险增加发生风险增加,,这可能是导致患者死亡率升这可能是导致患者死亡率升
高的部分原因高的部分原因
现状
在美国在美国,,机械通气的费用约机械通气的费用约2 0002 000美元美元/d,/d,延长延长
通气者占总机械通气患者的通气者占总机械通气患者的6% ,6% ,但却消耗但却消耗ICUICU
资源的资源的37%37%。。
我国的撤机现状与之类似我国的撤机现状与之类似,,日益增多的撤机困日益增多的撤机困
难患者占用各难患者占用各ICUICU的有限资源的有限资源,,成为医疗费用成为医疗费用
和床位周转的沉重负担。和床位周转的沉重负担。
现状
欧美一些学会近年推荐的方法和方案欧美一些学会近年推荐的方法和方案,,如如
SBTSBT的入选条件的入选条件,,正规做法以及判别成功和正规做法以及判别成功和
失败的标准失败的标准,,是否适用我国患者人群是否适用我国患者人群??
我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依我国目前的临床现状为患者撤机基本上还依
靠临床医生的经验和综合判断靠临床医生的经验和综合判断,,虽然有许多虽然有许多
撤机的方法撤机的方法,,但没有统一和标准化但没有统一和标准化
特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研特殊困难或长期机械通气人群的撤机方法研
究是缺乏的究是缺乏的,,而这正应是撤机研究的重点而这正应是撤机研究的重点
机械通气过程
入ICU
开始MV 撤机可行性
判断
撤机
前评价
SBT 拔管 再插管
出ICU
SBT：spontaneous breathing trial,自主呼吸试验
失败
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机过程应占整个机械通气时间的撤机过程应占整个机械通气时间的40%~50%40%~50%
内容提要
定义
撤机时机的评估
撤机方法
撤机失败的评估
拔管的指证、执行、并发症
撤机筛查--机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（20062006年）年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进
行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项
内容：内容：
①①导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；
②②氧合指标：氧合指标：PaOPaO22 /FiO /FiO22＞＞150-200150-200；；PEEP≤5-8 PEEP≤5-8
cmHcmH22OO；；FiOFiO22≤ to ≤ to ；；pH≥≥；；COPDCOPD患者：患者：
pHpH＞＞，，PaOPaO22＞＞50mmHg50mmHg，，FiOFiO22＜＜
③③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没
有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要
小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-5-
10ug/kg/min10ug/kg/min）；）；
④④有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。
撤机常用的筛查标准
标准标准 说明说明
客观的客观的
测量结果测量结果
足够的氧合足够的氧合
（如：（如：PaOPaO22≥60mmHg≥60mmHg且且FiOFiO22≤≤；；
PEEP≤5-10 cmHPEEP≤5-10 cmH22OO；；PaOPaO22/FiO/FiO22≥150-300≥150-300）；）；
稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR≤140HR≤140；血压稳定；；血压稳定；
不需（或最小限度的）血管活性药；不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高热；没有高热；
没有明显的呼吸性酸中毒；没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素血色素≥8–10 g/dL≥8–10 g/dL
良好的精神活动（如：可唤醒的，良好的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13GCS≥13，，
没有连续的镇静剂输注）；没有连续的镇静剂输注）；
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的主观的
临床评估临床评估
疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估疾病的恢复期；认为可以撤机；咳嗽能力的评估
如何评估初次撤机成功的机率
一般认为符合下述标准才可开始撤机一般认为符合下述标准才可开始撤机::
咳嗽有力咳嗽有力,,无过多气道分泌物无过多气道分泌物,,急性呼吸衰竭病因纠正急性呼吸衰竭病因纠正
;;
心血管状态稳定心血管状态稳定((心率心率≤140 ≤140 次次/min,/min,收缩压收缩压90~160 90~160
mmHg);mmHg);
代谢稳定代谢稳定,,酸中毒纠正酸中毒纠正;;
氧合状况氧合状况,,即即SaOSaO22>90%(FiO>90%(FiO22≤),PaO≤),PaO22/FiO/FiO22≥150 ≥150
mmHg,mmHg,呼气末正压呼气末正压(PEEP)≤8 cmH(PEEP)≤8 cmH22O;O;
肺功能情况肺功能情况,f≤35 ,f≤35 次次/min,/min,最大吸气压最大吸气压≤-20~-25 ≤-20~-25
cmHcmH22O,VO,VTT>5 ml/kg,>5 ml/kg,肺活量肺活量>10 ml/kg,>10 ml/kg,RSBIRSBI<105 <105 次次
/(min·L);/(min·L);
意识清醒意识清醒,,即停用镇静剂即停用镇静剂,,或应用镇静剂但意识清醒或或应用镇静剂但意识清醒或
稳定的神经科患者。稳定的神经科患者。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
患者评估
最重要的相关因素最重要的相关因素
通气功能通气功能
氧合氧合
酸碱平衡酸碱平衡
代谢性因素代谢性因素
肾脏功能和肾脏功能和 电解质电解质
心血管系统心血管系统
心理因素心理因素 和和 中枢神中枢神
经系统经系统
综合评估综合评估
气道气道
最重要的相关因素
导致机械通气的病因好转或祛除导致机械通气的病因好转或祛除??
感染控制感染控制
镇静药物代谢镇静药物代谢
液体负荷液体负荷
如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将如果导致机械通气的病因未好转或祛除，将
失败失败
通气指标
通气通气: :
自主呼吸时自主呼吸时pH > pH > 、、PaCOPaCO2 2 < 50 mm Hg< 50 mm Hg
机械通气机械通气 情况下情况下
f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT)f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT)
除外除外 FiO FiO22 >50%, PEEP > 5cmH >50%, PEEP > 5cmH220, V0, VEE > >
10L10L
呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸呼吸困难、心动过速、窒息、胸腹矛盾呼吸
自主呼吸功能
VVEE 10-15 L/min10-15 L/min
MIPMIP -(20-30) cm H -(20-30) cm H22OO
ff 35 35 次次//分分
VVTT 5 mL/kg5 mL/kg
VCVC 10 mL/kg10 mL/kg
f/Vf/VTT 105 105
浅快呼吸指数(RSBI ,即f/VTT)
评价患者撤机成功可能性的一个常用评价患者撤机成功可能性的一个常用
指标指标 。。
在拔管成功预测中在拔管成功预测中,RSBI < 100 ,RSBI < 100 或或105 105 次次//分分//升时升时((敏敏
感性感性65 %65 %～～90 % ,90 % ,特异性特异性00～～23 %)23 %)；；
预测预测SBTSBT成功时，成功时，RSBI<100~105 RSBI<100~105 次次/(min·L) /(min·L) 的敏的敏
感性和特异性分别为感性和特异性分别为97%97%和和65%65% 。
应当注意应当注意,,某些药物如各种镇静剂、肌松药、某些药物如各种镇静剂、肌松药、
麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药麻醉药等可以抑制呼吸和改变呼吸模式的药
物均可影响物均可影响RSBI RSBI 的准确性的准确性
正常范围的通气正常范围的通气
Ventilation Within Normal Limits (WNL) Ventilation Within Normal Limits (WNL)
Ventilatory demandVentilatory demand
VVEE < 10L to keep PaCO < 10L to keep PaCO2 2 WNLWNL
< is normal; > 6 is excessive < is normal; > 6 is excessive
VVDD/V/VTT < <
WOB J/LWOB J/L
OCB = VOOCB = VO22 spont – VO spont – VO22 vent vent
PTI = PTI = (PIP – ½ Pplateau) x Ti/TCT(PIP – ½ Pplateau) x Ti/TCT
MIP (OK = < ) MIP (OK = < )
氧合
氧合充足、有效氧合充足、有效
充足：充足：FiOFiO22< 50% < 50% 、、PaOPaO22 > 60 mm Hg > 60 mm Hg
有效有效::
PaOPaO22/ FiO/ FiO22 > 300 > 300
FiOFiO22 为为时，时， P(A-a)O P(A-a)O22 < 350 < 350
分流分流 < 20% < 20%
代谢因素
营养充足营养充足
经肠营养经肠营养
前白蛋白前白蛋白
营养功能营养功能
免疫功能免疫功能
呼吸肌力呼吸肌力
伤口愈合等伤口愈合等
肾功能和电解质、心功能、中
枢神经系统、心理因素
肾功能肾功能——酸碱平衡酸碱平衡
HCO HCO33--,CREA,BUN,CREA,BUN
代酸增加通气需求代酸增加通气需求
代碱（低代碱（低ClCl--,,高高 HCO HCO33-- ）降低通气需求）降低通气需求
脉搏、血压脉搏、血压
可以存在一定范围内的变化可以存在一定范围内的变化(<20%) (<20%)
急性变化和症状代表停机失败急性变化和症状代表停机失败
呼吸驱动呼吸驱动
镇静药物镇静药物
氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素
咳嗽反射咳嗽反射
停机焦虑停机焦虑
ICU psychosisICU psychosis
内容提要
定义
撤机时机的评估
撤机方法
撤机失败的评估
拔管的指证、执行、并发症
撤机方法
直接停机法直接停机法
间断停机间断停机
SBT(Spontaneous Breathing Trials)SBT(Spontaneous Breathing Trials)
PSV(Pressure Support Ventilation)PSV(Pressure Support Ventilation)
SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation)Ventilation)
SIMV+PSVSIMV+PSV
NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation)
MVV(Mandatory Minute Ventilation)MVV(Mandatory Minute Ventilation)
Closed-Loop ModesClosed-Loop Modes
ALV/VSVALV/VSV
ASVASV
SBT试验方法
TT管试验管试验
低水平（低水平（55~~8cmH8cmH22OO））PSVPSV
低水平（低水平（5cmH5cmH22OO））CPAPCPAP
气管导管补偿气管导管补偿（（ATCATC，，automatic tube automatic tube
compensation) compensation)
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S.
----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
撤机后撤机后48h48h重新插管率在重新插管率在5%~15%5%~15%左右左右
SBTSBT指导撤机指导撤机48h48h后重新插管率在后重新插管率在13%13%左右左右
SBTSBT作为主要的撤机诊断性测试作为主要的撤机诊断性测试
20012001年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP) (ACCP) 、美国呼吸治疗学会、美国呼吸治疗学会
(AARC)(AARC)和美国危重病医学会和美国危重病医学会(ACCM)(ACCM)发表的发表的““撤机指南撤机指南
”, 2007”, 2007年年ERSERS、、ATSATS、欧洲加强医学学会、欧洲加强医学学会(ESICM) (ESICM) 、、
危重病学会危重病学会( SCCM) ( SCCM) 、法国专门术语重修学会、法国专门术语重修学会( (
SRLF)SRLF)等等55个学会的推荐意见个学会的推荐意见,,都竭力主张以都竭力主张以““自主呼吸自主呼吸
验验”( trials of spontaneous breathing, SBT)”( trials of spontaneous breathing, SBT)作为判断作为判断
能否成功撤机的重要诊断性试验。能否成功撤机的重要诊断性试验。
----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S.
----ERS, ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056. ----ERS, ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
临床价值
SBT实施--试验时间选择
3030－－120min120min
30min30min
心衰、心衰、ARDSARDS、肺炎、肺炎
青年患者青年患者
11－－2h2h
COPDCOPD
老年患者老年患者
长期带机患者除外长期带机患者除外
----Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: 459–465.
----Perren A, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1058–1063.
----徐磊, 等. 中国危重病急救医学,2002;14:144-146.
SBT实施
ERSERS及及ATSATS等学会推荐等学会推荐::
SBTSBT方法：用方法：用“T”“T”型管呼吸或低水平的压力支持型管呼吸或低水平的压力支持( PS( PS水平水平,,
在成人在成人5 5 ～～ 8 cm H 8 cm H22O, O, 儿童儿童≤ 10 cm H≤ 10 cm H22O ), O ), 加或不加加或不加5 cm 5 cm
HH22OPEEPOPEEP
应用应用PEEP(<5 cmHPEEP(<5 cmH22O)O)的效果尚不确定。的效果尚不确定。COPDCOPD患者肺过患者肺过
度充气度充气,SBT,SBT过程中应用低水平过程中应用低水平CPAP(5~ cmHCPAP(5~ cmH22O)O)可能对可能对
改善肺功能有一定效果改善肺功能有一定效果
应避免用同步间歇指令通气应避免用同步间歇指令通气( SIMV ) ( SIMV ) 做做SBTSBT
主要观察氧合、呼吸频率、潮气量主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(V(VTT > 5 mL /kg) ,f /V > 5 mL /kg) ,f /VTT < <
105105次次/ (L·min) / (L·min) - 1- 1。任何一项异常。任何一项异常,,即认为失败。即认为失败。
通过筛查阶段后继续通过筛查阶段后继续SBT, SBT, 直至达直至达30 30 ～～120 min120 min。因为。因为SBTSBT
失败的患者通常在失败的患者通常在SBTSBT的前的前20 min20 min内失败内失败,,而且有研究表明而且有研究表明,,
初次初次SBTSBT的成功率的成功率, 30 min, 30 min与与120 min SBT120 min SBT没有差别没有差别,,因此因此,,
现主张初次现主张初次SBTSBT只要做只要做30 min30 min。。
试验终止标准
主诉和主诉和
临床症状临床症状
主诉呼吸困难主诉呼吸困难
兴奋、焦虑兴奋、焦虑
精神抑郁精神抑郁
发汗发汗
面色苍白面色苍白
辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与
客观指标客观指标
PaOPaO22 ≤50-60mmHg,SpO ≤50-60mmHg,SpO22＜＜90%,FiO90%,FiO22≥≥
PaCOPaCO22＞＞50mmHg50mmHg或较试验前增加＞或较试验前增加＞8mmHg 8mmHg
pHpH＜＜或较试验前增加＞或较试验前增加＞
f/Vtf/Vt＞＞105105
RRRR＞＞3535次次//分或较试验前增加分或较试验前增加5050％％
HRHR＞＞140140或较试验前增加或较试验前增加2020％％
SBPSBP＞＞180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加2020％％
SBPSBP＜＜90mmHg 90mmHg
试验结果处理
试验成功试验成功
立即撤机、拔管立即撤机、拔管
试验失败试验失败
充分的呼吸支持充分的呼吸支持
积极寻找失败原因积极寻找失败原因
纠正失败原因后每纠正失败原因后每24h24h行一次行一次SBTSBT
可否拔管可否拔管??????
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S.
----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
病理生理学分类为:
呼吸负荷增加、
心脏负荷增加、
通气驱动降低、
神经肌肉能力下降、
神经精神因素、
代谢紊乱、营养问题
SBT失败的患者,应接受稳定的、
非致疲劳性的、
舒适的通气支持方式
脱机评分
评分评分 00 11 22
心率心率 不变不变 <25<25％％ >25>25％％
呼吸呼吸 不变不变 <25<25％％ >25>25％％
分钟通气量分钟通气量 不变不变 <25<25％％ >25>25％％
呼吸困难呼吸困难//焦虑焦虑 无无 有时有时 显著显著
辅助呼吸肌的辅助呼吸肌的
使用使用
无无 有时有时 显著显著
氧饱和度氧饱和度(SpO(SpO22
＞＞92%92%））
不变不变 增加增加FiOFiO22可稳定可稳定 增加增加FiOFiO22
仍继续下降仍继续下降
N IV 在撤机时的应用
撤机时应用撤机时应用N IVN IV有有33种情况种情况::
( 1)( 1)对初始对初始SBTSBT不能耐受的患者不能耐受的患者,,用用N IVN IV替代常规方法来撤机替代常规方法来撤机((序贯治疗序贯治疗) )
; ;
( 2)( 2)对已经拔管对已经拔管,,但在但在48 h48 h内发生急性呼吸衰竭内发生急性呼吸衰竭(ARF)(ARF)的患者的患者,,以以N IVN IV作为作为
治疗的选择治疗的选择,,以避免重插管以避免重插管;;
( 3) ( 3)对于拔管后有重插管高度风险对于拔管后有重插管高度风险,,但还没有发生但还没有发生ARFARF的患者的患者,,作为预防作为预防
性措施应用性措施应用N IVN IV。。
在有选择的患者，考虑应用在有选择的患者，考虑应用N IV N IV 技术以缩短气管插管时间技术以缩短气管插管时间,,
尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者尤其是高碳酸血症呼吸衰竭患者,,但不应该在拔管失败事件但不应该在拔管失败事件
中常规应用中常规应用,,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。
持续气道内正压持续气道内正压(CPAP)(CPAP)对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发对预防大手术后低氧性呼吸衰竭的发
生是有效的。生是有效的。
COPD序贯性机械通气—流程
经选择的COPD
急性发作插管患者
积极抗感染，
有创机械通气
序贯撤机组 常规撤机组
撤机标准 撤机
出现
达到
PIC窗 不出现 排除
随机分组
肺部感染控制窗作为序贯通气切换点
肺部感染控制窗肺部感染控制窗
pulmonary infection control pulmonary infection control
windowwindow，，PIC windowPIC window
出现出现“PIC“PIC窗窗””时时
痰液引流问题已得到较好解决痰液引流问题已得到较好解决
严重呼吸衰竭得以纠正严重呼吸衰竭得以纠正
仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
出窗后继续有创通气可能招致出窗后继续有创通气可能招致VAPVAP
PIC VAPVAP
Pulmonary Pulmonary
InfectionInfection
肺部感染控制窗的判断标准
支气管支气管--肺部感染影较前明显吸收，无明显融肺部感染影较前明显吸收，无明显融
合斑片影合斑片影
痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降
低并在低并在IIII度度**以下以下
同时至少伴有下述指征中的同时至少伴有下述指征中的11项项
外周血白细胞计数低于外周血白细胞计数低于1000010000个个/mm/mm33
或较前下降或较前下降20002000个个/mm/mm33以上以上
体温较前下降并低于体温较前下降并低于3838CC
**姜超美姜超美, , 白淑玲白淑玲, , 孙继红孙继红,,等等. . 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方建立人工气道后痰液粘稠度的判别方
法及临床意义法及临床意义. . 中华护理杂志中华护理杂志, 1994,29:434. , 1994,29:434.
延迟撤机组的管理 ：
气管切开气管切开
方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、方便气道护理、提高患者舒适度、减少镇静剂应用、
改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽改善呼吸力学、提早患者经口进食的时间、减少口咽
损伤及呼吸机相关肺炎损伤及呼吸机相关肺炎 、极少发生意外拔管、极少发生意外拔管
康复康复
包括神经系统疾病包括神经系统疾病,,肌肉萎缩、无力和疲劳肌肉萎缩、无力和疲劳,,关节功能关节功能
障碍和挛缩等障碍和挛缩等
专业撤机机构专业撤机机构
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长期机械通气的撤机
除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位
脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），
撤机失败撤机失败33个月，为长期机械通气个月，为长期机械通气
（（Permanent Mechanical Ventilation Permanent Mechanical Ventilation
PMVPMV））
长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水
平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推
荐级别 B级）
----机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006
年）
呼吸机依赖
Capacity
Demand
高通气需求指标：高通气需求指标：
↑↑VVEE, f, metabolic rate, WOB, f, metabolic rate, WOB
↓↓MIP, VMIP, VTT, VC, VC
通气功能降低：
呼吸驱动：：
镇静药、麻醉药的使用镇静药、麻醉药的使用
呼吸肌力：呼吸肌力：
高龄、长时间机械通气影响，营养不足高龄、长时间机械通气影响，营养不足
呼吸肌耐力呼吸肌耐力
营养不良营养不良, , 低肌肉灌注低肌肉灌注
内容提要
定义
撤机时机的评估
撤机方法
撤机失败的评估
拔管的指证、执行、并发症
根据撤机的困难程度和时间可
将患者分为3组:
①① 单纯撤机单纯撤机(simple weaning)(simple weaning)组组::患者首次尝试即成患者首次尝试即成
功撤机功撤机;;（占（占69%69%，死亡率，死亡率12%12%））
②② 困难撤机困难撤机(difficult weaning)(difficult weaning)组组::患者首次撤机失患者首次撤机失
败、需要败、需要<3<3次次SBTSBT或首次或首次SBTSBT失败后失败后77天内成功撤机天内成功撤机;;
③③ 延迟撤机延迟撤机(prolonged weaning)(prolonged weaning)组组::患者患者≥3≥3次次SBTSBT
失败失败,,或首次或首次SBTSBT失败后超过失败后超过77天方能撤机天方能撤机。。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机成功/失败的定义和标准
撤机失败是指SBT失败或拔管
后48小时内需重新插管。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
SBT失败标准：
主观标准主观标准 ：：
激动、焦虑激动、焦虑,,辅助呼吸肌活动增加辅助呼吸肌活动增加,,负荷增加的其他证据。负荷增加的其他证据。
客观标准：客观标准：
①① PaO PaO22≤50~60 mmHg(FiO≤50~60 mmHg(FiO22≥)≥)或或SaOSaO22<90%;<90%;
②②PaCOPaCO22>50 mmHg >50 mmHg 或或PaCOPaCO22增加增加>8 mmHg;>8 mmHg;
③③ pH< pH<或或pHpH减少减少≥;≥;
④④ 浅快呼吸指数浅快呼吸指数(RSBI)(RSBI)即呼吸率即呼吸率//潮气量潮气量(f/V(f/VTT)>105 )>105 次次
/(min·L);/(min·L);
⑤⑤ f>35 f>35 次次/min/min或或ff增加增加≥50%;≥50%;
⑥⑥ 心率心率>140 >140 次次/min,/min,或心率减慢超过或心率减慢超过20%;20%;
⑦⑦ 收缩压收缩压>180 mmHg>180 mmHg或增加或增加>20%,>20%,或收缩压或收缩压<90 mmHg;<90 mmHg;
⑧⑧ 心律不齐。心律不齐。
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拔管失败：
原因：原因：
SBT SBT失败失败
还有上气道阻塞及气道分泌物过多等还有上气道阻塞及气道分泌物过多等
预测拔管失败的因素：预测拔管失败的因素：
分泌物过多分泌物过多
动脉二氧化碳压力增加动脉二氧化碳压力增加(PaCO(PaCO22>45 mmHg)>45 mmHg)
机械通气时间长机械通气时间长(>72 h)(>72 h)
上气道结构异常上气道结构异常
或既往曾有撤机失败史等或既往曾有撤机失败史等
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机失败的标准
SBTSBT失败失败;;
拔管后拔管后48 h48 h内重新插管或恢复机械通气内重新插管或恢复机械通气;;
拔管后拔管后48 h48 h内死亡内死亡
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机失败的指标
指标指标 值值
血气血气 PaCOPaCO22的增加（＞的增加（＞50mmHg50mmHg））
pHpH降低（＜降低（＜））
PaOPaO22的降低（＜的降低（＜60mmHg60mmHg））
SpOSpO22的降低（＜的降低（＜90%90%））
生命生命
体征体征
血压的变化血压的变化((收缩期收缩期20mmHg20mmHg或舒张期或舒张期10mmHg)10mmHg)
心率增加（增加达到心率增加（增加达到2020次次//分，或分，或110110次次//分）分）
心电图的异常（心律不齐的表现）心电图的异常（心律不齐的表现）
呼吸呼吸
参数参数
潮气量的降低（＜潮气量的降低（＜250ml250ml））
呼吸参数呼吸参数RR(f)RR(f)的增加（的增加（3030次次//分）分）
RR/VTRR/VT的增加（＞的增加（＞100cycles/L100cycles/L））MIMI的降低（＜的降低（＜--
20cmH20cmH22OO））
静态顺应性的降低（静态顺应性的降低（30ml/cmH30ml/cmH22OO））
VVDD/V/VTT的增加（的增加（60%60%））
撤机失败的原因
原因原因 描述描述
神经系统神经系统 中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经
呼吸系统呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼
吸肌的负荷增加吸肌的负荷增加
呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代
谢状态、营养、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取
气体交换特性：通气气体交换特性：通气//血流比血流比
心血管系统心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素心理因素 焦虑和恐惧焦虑和恐惧
----机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）
内容提要
定义
撤机时机的评估
撤机方法
撤机失败的评估
拔管的指证、执行、并发症
拔管指证：
神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力
生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损
害，严重肺部感染等并发症基本控制。害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBCWBC低于低于
10×1010×1099/L/L，体温低于，体温低于°°C
停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，
HRHR增加不超过增加不超过2020次次//分，分，RRRR增加不超过增加不超过1010次次//
分分,,收缩压增加不超过收缩压增加不超过10mmHg10mmHg
自主呼吸时自主呼吸时VVTT≧≧5ml/kg,Pimax5ml/kg,Pimax≦≦-25cmH-25cmH22OO
在低流量吸氧条件下，自主呼吸在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,2h,动脉血动脉血
pH>,PaOpH>,PaO22 ≧≧60mmHg60mmHg
若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道
损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能
力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入
则可以拔管则可以拔管
拔管成功的影响因素
自主呼吸能力自主呼吸能力
上气道通畅度上气道通畅度
痰液量和性状痰液量和性状
气道保护能力气道保护能力
咳痰能力咳痰能力
吞咽功能吞咽功能
拔管前评价—气道评估
气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价--------------气囊漏气试验气囊漏气试验
A/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊
漏气量＜漏气量＜110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增
加拔管成功率加拔管成功率
出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和//或肾上腺或肾上腺
素（也可用无创通气和素（也可用无创通气和//或氦氧混合气）治疗，而不需或氦氧混合气）治疗，而不需
重新插管重新插管
如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固
醇和醇和//或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。
还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管
周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。
漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切
开设备）准备好开设备）准备好
拔管前评价—气道评估
气道保护能力气道保护能力
吞咽功能吞咽功能
咳痰能力咳痰能力
痰液评价痰液评价
咳嗽能力评价
吸痰管管吸痰管管
刺激反射刺激反射
++++++
++++ ++++ 能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外
+++ +++ 能咳至能咳至导导管外露端管外露端
++ ++ 有有呛呛咳反射，但不咳反射，但不见见痰液痰液
+ + 无无呛呛咳反射咳反射
5 5 连续连续多次多次强强有力的咳嗽有力的咳嗽
4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽
3 3 有明有明显显的咳嗽声响的咳嗽声响
2 2 较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响
1 1 但无明但无明显显的咳嗽声响的咳嗽声响
0 0 咳嗽指咳嗽指导导下，无咳嗽下，无咳嗽动动作作
主动咳嗽主动咳嗽
能力能力
3 3
痰量痰量
吸痰次数吸痰次数 <1 <1次次/2/2时时
估估计计量量 <30ml/ <30ml/天天
拔管步骤
设备
拔管步骤
告知病人，与其沟通告知病人，与其沟通
备好氧疗装置备好氧疗装置
病人半卧位或坐位病人半卧位或坐位
负压吸引气囊上下的痰液负压吸引气囊上下的痰液
松掉固定带松掉固定带
用人工呼吸机进行数次深呼吸用人工呼吸机进行数次深呼吸
注射器抽出气囊气体注射器抽出气囊气体
深吸气时拔出气管导管深吸气时拔出气管导管
安置氧疗装置安置氧疗装置
拔管后处理
密切监测密切监测
主诉、症状、体征主诉、症状、体征
心电监测心电监测
辅助检查辅助检查
血气、胸片血气、胸片
拔管后呼吸支持方式选择拔管后呼吸支持方式选择
鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、NPPVNPPV
痰液引流痰液引流
胸部振动与扣拍、指导性咳嗽胸部振动与扣拍、指导性咳嗽
指导患者呼吸方式、体位摆放指导患者呼吸方式、体位摆放
再插管准备再插管准备
拔管后常见问题及处理
部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔部分患者尽管恢复了自主呼吸，但需延迟拔
管时间，主要原因：管时间，主要原因：
①①气道保护能力尚未恢复，患者误吸气道保护能力尚未恢复，患者误吸
②②损伤的上气道发生阻塞损伤的上气道发生阻塞
③③咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物咳嗽反射能力较差，不能有效排出气道分泌物
并发症：并发症：
喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸喉部、会厌的保护功能低下，发生误吸
喉头水肿喉头水肿
气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现气管狭窄，大多数病人在拔管后三个月出现
Weaning Algorithm
无无
有有
是是
是是
是是
终止试验,给予充分的通
气支持,积极查找试验失
败原因.
行有创通气
超过24h?
进行试验前评估
选择试验方式、试验
持续时间进行SBT
是否通过试
验前评估?
是否行SBT?
试验过程中有无
评估指标异常?
SBT成功,结合
临床判断指导撤机
第二天
病例讨论
诊断：诊断：
呼吸衰竭呼吸衰竭
吸入性肺炎、肺部感染、双侧胸腔积液吸入性肺炎、肺部感染、双侧胸腔积液
心功能不全心功能不全
腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死
插管入插管入MICUMICU：：
于睡眠中突然发作抽搐，持续数秒后抽搐停止，口吐于睡眠中突然发作抽搐，持续数秒后抽搐停止，口吐
白沫，意识不清，唇舌咬伤出血。白沫，意识不清，唇舌咬伤出血。BP BP
200/130mmHg,HR120bpm,SaO200/130mmHg,HR120bpm,SaO22100%,FiO100%,FiO2210L/min10L/min
插管过程中吸出较多白色粘液痰，约插管过程中吸出较多白色粘液痰，约20-30ml20-30ml。。
插管插管
前前
插管插管
0404：：0000
机械通气机械通气
过程中过程中
PS:PS:
10cmH10cmH2200
10:00-10:00-
22:3022:30
停机文停机文
丘里面丘里面
罩吸氧罩吸氧
29%29%
机械通气机械通气
过程中过程中
PC:PC:
16cmH16cmH22OO
88：：0000
停机停机
99：：0000
拔管拔管
突发呼吸困难、突发呼吸困难、
喘息、躁动喘息、躁动
BP BP
156/88mmHg,156/88mmHg,
HR160bpm,HR160bpm,
SaOSaO2297%,97%,
8-278-27 8-308-30
55：：0808
8-318-31
5:065:06
9-19-1
55：：4949
9-19-1
1111：：0000
9-19-1
1616：：3232
9-29-2
5:145:14
pHpH
PaOPaO22 120120 106106 8484 152152 115115 8686
PaCOPaCO22 3535 3333 3232 2424 1515 3434 6060
FiOFiO22 50%50% 25%25% 29%29% 29%29% 29%29% 29%29%
入MICU血气变化
拔管指证：
神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力
生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损生命体征平稳。休克，上消化道出血，肝、肾功能损
害，严重肺部感染等并发症基本控制。害，严重肺部感染等并发症基本控制。WBCWBC低于低于
10×1010×1099/L/L，体温低于，体温低于°°C
停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，停机吸氧条件下，自主呼吸时口唇及肢端粘膜无发绀，
HRHR增加不超过增加不超过2020次次//分，分，RRRR增加不超过增加不超过1010次次//
分分,,收缩压增加不超过收缩压增加不超过10mmHg10mmHg
自主呼吸时自主呼吸时VVTT≧≧5ml/kg,Pimax5ml/kg,Pimax≦≦-25cmH-25cmH22OO
在低流量吸氧条件下，自主呼吸在低流量吸氧条件下，自主呼吸2h,2h,动脉血动脉血
pH>,PaOpH>,PaO22 ≧≧60mmHg60mmHg
若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道若患者达到撤机标准或已经撤机，考虑气道
损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能损伤不严重，而患者又有较好的气道防护能
力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入力，比较完善的咳痰能力，不容易发生吸入
则可以拔管则可以拔管
拔管前评价—气道评估
气道通畅程度的评价气道通畅程度的评价--------------气囊漏气试验气囊漏气试验
A/CA/C模式，松开气囊模式，松开气囊
漏气量＜漏气量＜110ml110ml为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增为阳性，在拔管前给予糖皮质激素可增
加拔管成功率加拔管成功率
出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和//或肾上腺或肾上腺
素（也可用无创通气和素（也可用无创通气和//或氦氧混合气）治疗，而不需或氦氧混合气）治疗，而不需
重新插管重新插管
如果患者漏气量较低，也可在拔管前如果患者漏气量较低，也可在拔管前2424小时使用类固小时使用类固
醇和醇和//或肾上腺素预防拔管后喘鸣。或肾上腺素预防拔管后喘鸣。
还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管
周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。
漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切
开设备）准备好开设备）准备好
咳嗽能力评价
吸痰管管吸痰管管
刺激反射刺激反射
++++++
++++ ++++ 能自主将痰液咳出管外能自主将痰液咳出管外
+++ +++ 能咳至能咳至导导管外露端管外露端
++ ++ 有有呛呛咳反射，但不咳反射，但不见见痰液痰液
+ + 无无呛呛咳反射咳反射
5 5 连续连续多次多次强强有力的咳嗽有力的咳嗽
4 4 更有力的咳嗽更有力的咳嗽
3 3 有明有明显显的咳嗽声响的咳嗽声响
2 2 较较弱的咳嗽声响弱的咳嗽声响
1 1 但无明但无明显显的咳嗽声响的咳嗽声响
0 0 咳嗽指咳嗽指导导下，无咳嗽下，无咳嗽动动作作
主动咳嗽主动咳嗽
能力能力
3 3
痰量痰量
吸痰次数吸痰次数 <1 <1次次/2/2时时
估估计计量量 <30ml/ <30ml/天天
谢谢！
