（管理制度）护理管理工作
核心制度
护理管理工作核心制度
壹、查对制度
1．医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱壹次。
2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，且由另外壹人核对。转抄医嘱者和
查对者均须签名。
3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，且记录执行时间，执行者
签名。
4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述壹遍，然后执行，抢救完
毕，医生要补开医嘱且签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
2．服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注
射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时
间、用法。
2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；
密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效
期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)备药后必须经第二人核对，方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执
行《医疗机构麻醉药品、第壹类精神药品管理制度》(卫医药[2005]438号文件)。
护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍
禁忌。同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物
操作指引及药物配伍禁忌表。
5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)输液瓶加药后要于标签上注明药名、剂量且留下安瓿，经另壹人核对后方可使
用。
7)严格执行床边双人核对制度。
3．手术病人查对制度
1)手术室和病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参
和和确认。手术室护士要和病房责任护士或组长壹起，根据“术前准备单”查对
患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、
诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏
试验结果和手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X线片)。
评估病人的整体情况及皮肤情况，询问过敏史。
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要
求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。
3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对
单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部
位、麻醉方法及用药、配血方案等。于麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程
序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士于执行最后核对程序后，方可开始实施
麻醉、手术。
4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织
手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士均必须严格核对，共同唱对手术
包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，且由巡回护士即时于手术护理记录单记
录且签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医
师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5)手术切除的活检标本，应由洗手护士和手术者核对，建立标本登记制度，
专人负责病理标本的送检。
4．输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查
对制度、输血查对制度。
1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住
院号。
②抽血时要有 2名护士(壹名护士值班时，应由值班医师协助)，壹人抽血，壹人
核对，核对无误后执行。
③抽血(交叉)后须于试管上贴条形码，且写上病区(号)、床号、病人的姓名，字
迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④血液标本按要求抽足血量，不能从正于补液肢体的静脉中抽取。
⑤抽血时对验单和病人身份有疑问时，应和主管医生、当值高级责任护士重新核
对，不能于错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2)取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数
量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的
治疗盘或清洁容器内取回。
3)输血查对制度
①输血前病人查对：须由 2名医护人员核对交叉配血方案单上病人床号、姓名、
住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型和病人的交叉相容试验结
果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型和配血方案单上是否相符，相符的进行
下壹步检查。
②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认
无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否于有效期内。
血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，于室温放置时间不宜过长。
③输血时，由俩名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，
询问病人姓名，查见床头卡，询问血型，以确认受血者。
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，
前壹袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血
期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血方案
单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输
血记录单(交叉配血方案单)贴于病历中，且将血袋送回输血科(血库)至少保存壹
天。
5．饮食查对制度
1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、
饮食种类，且向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2)发放饮食前，查对饮食单和饮食种类是否相符。
3)开餐前于病人床头再查对壹次。
4)对禁食病人，应于饮食和床尾设有醒目标志，且告诉病人或家属禁食的原因和
时限。
5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食
用。
二、医嘱护嘱执行制度
1．医嘱执行制度
1)医嘱必须由于本医疗机构拥有俩证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开
具方可执行。医生将医嘱直接书写于医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代
录入医嘱。（目前暂不能执行）
2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如
发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，且交由主管床的责任护士核对执行；
责任护士执行医嘱后，于医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4)于执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医
嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5)壹般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医
嘱时，护士应当复诵壹遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时于医师补录
的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6)病区每天所有患者的医嘱必须于当值组长的参和下统壹总核对壹次。方法是：
病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单
后，交给当班组长和另壹位责任护士壹起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行壹
次总核对。对于无法统壹核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可
执行。
7)病区医嘱执行单实施壹人壹日壹单制，医嘱执行单于科室专项保存。
2．护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，
根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心
健康所需要采取的护理行为。
2）护嘱必须由高级责任护士之上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书
写于护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。
护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、
准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上
壹级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士于“护嘱执
行单”上签全名。
4）上壹级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、
会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改
或调整护嘱。
5）护嘱要和医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱和医嘱有不壹致时，
护士应及时和医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统壹性、
同质性、连续性。
三、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及壹、二、三级护理。
且做出标记(壹级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。
1．特级护理
1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。
2）护理内容：
①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护
理记录。
③备好急救所需药品和用物。
④做好基础护理，严防且发症，确保病人安全。
2．壹级护理
1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。
2）护理内容：
①严密观察病情变化。壹般每 15～30min巡视病人壹次，根据病情需要定时测体
温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③加强基础护理，严防且发症，满足病人身心需要。
3．二级护理
1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。
2）护理内容：
①1～2h巡视病人壹次，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。
4．三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
2）护理内容：
①每班巡视病人，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、交接班制度
1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，
履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录
单，重点巡视危重患者和新入患者，于交班时安排好护理工作。
4）每班必须按时交接班，接班者提前 15min到科室，交接患者、护理记录、
医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接
清楚。
5）上壹班责任护士必须于交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的
器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如
消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇
有特殊情况，必须做详细交代，和接班者共同做好工作方可离去。
6）早交班的方式能够是于护士之间进行，也能够是全病区医护联系交班。为
减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，能够日班组长接班后传达。医护
联合交班时，日班组长或夜班护士方案病情，全体人员应严肃认真听取，之后由
护士长或组长带领 A班和 N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过
场。
7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
8）交班内容包括：
①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，
以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、
自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚
未完成的工作应向接班者交代清楚。
③查见重点患者，如新入、当日手术或术后 3天患者、危重患者、特殊检查
治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以
及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，
且签全名。
⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工
作的落实情况。
9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现
问题应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者
负责。
10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”
的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、
全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录
时，由带教护士负责修改且签名。
五、危重病人抢救制度
1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做
到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3．壹切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所
有抢救设施处于应急状态，且有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核
对壹次物品，班班交接，做到账物相符。
4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技
术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人情况。
5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救
措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各
项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方
可搬动。
8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵壹遍，抢救结束
后所用药品的安瓿必须暂时保留，经俩人核对记录后方弃去，且提醒医生立即据
实补记医嘱。
9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病
人未能及时书写病历的，有关人员应当于抢救结束后 6h内补记，且加以注明。
10．及时和病人家属或单位联系。
11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充
抢救车药品、物品，且使抢救仪器处于备用状态。
六、病人告知制度
1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒
绝治疗。
2．护士于实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的
讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜于的危险、副作用和预期后果，且进行
相应的配合。
3．护士于讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）
交代关联诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜
的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料和图示。
4．告知要于病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，
且记录于病历之中。
5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括
潜于且发症的预防方法和应急措施。
6．病人于病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后
果及注意事项，使病人理解，且办理好关联手续。
7．护士于进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，
经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时于医生的指导下进行。
8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、
防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，
经家属／病人同意且签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属
后果，且请家属签名，护士应认真做好护理记录。
11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士
应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致
操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。
12．病人使用壹次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此
告知程序。护士要向病人或家属解释该壹次性医疗物品使用的目的、必要性，以
征得同意。
13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。
七、护理查房制度
1．护理行政查房
1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月壹次之上，有专题内
容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态
度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落
实情况。
3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月壹次，
有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻
执行及护理教学情况。
2．护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查
房。
1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化
或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院
外带入Ⅱ期之上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜于
安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
2）具体方法：
①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术
前后的病人进行查房。
②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护
士汇报。
③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的
客观情况记录于护理记录中，且注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”
等。且根据上级护士查房时的要求实施护理。
④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科
或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，且对科室的护理工作提出指导性意见。
3．护理教学查房
1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的
护理作业指导书、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形
式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病
例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士之上人员或带教老师组织的护
理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序
的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护
理效果等过程的学习和讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进壹步了
解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，于教和学
的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。
3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士和实习护生参加。重点
是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实
习护生于临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行 1－2
次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
八、护理文书书写及管理制度
1．护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文
件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵
和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应于交接班时
间书写。护理文书应当体现“实时性”，即于完成护理观察、评估或措施后立即
书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动
护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士于哪里工作就于哪
里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和
责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）于建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的
作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述
准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线于错字上（且
签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期
或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证且注册的护士审阅签名后
方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可
书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改且签
名。
5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏
曲线的绘画用蓝色及红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、
防烫伤、防自杀等，提供给患者时要于护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应于抢救后 6h内及时
据实补记。
3.护理文书管理的基本原则
1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护
理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的
培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书
的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律
权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照
《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全关联资料的保存制度，严禁任
何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，
纳入病案资料壹且保存。
①住院病历：壹般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的
资料于发生争议时，共同封存。
②门诊病历：于医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未
建有病历档案的，由病人自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护
理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各
种执行单保管时间为壹年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医
院护理部同意后，方可于临床使用。
九、护理会诊制度
1．专科护理会诊
1）高级责任护士之上人员具备申请会诊和参和会诊资质，申请会诊需要填
写“护理会诊单”。
2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、
多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。
3）护理会诊由专科护士或护士长主持，关联专业护士及病区关联护理人员
参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可
能做出书面摘要，且事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高
级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员
对护理问题进行充分的讨论，且提出会诊意见和建议。
6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录
且组织临床实施，观察护理效果。对壹时难以解决的问题能够立项专门研究。
7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士于“护理会诊单”
上填写会诊意见，且有签名。
2．疑难病例护理会诊
1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内
容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的
护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，且于护理会诊单中按要
求记录。
2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊
前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
十、护理不良事件方案制度
1．于护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗
护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，且积极采
取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及关联药品、器械均应
妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6．发生护理不良事件后的方案时间：当事人应立即方案值班医师、科护士长、
护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，且交书面
报表。
7．各科室应认真填写“护理不良事件方案表”，由本人登记发生不良事件的经过、
分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事
件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管
理制度、工作流程及层级管理方面存于的问题，确定事件的真实原因且提出改进
意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将
处理意见或方案提出建设性意见，且于壹周内连报表报送护理部。
8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处
理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认
真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，且且跟踪改进措施落实情况，定
期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订关联的防范措施。
10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定方案，有意隐瞒，事后经领导
或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
十壹、临床护士分层级管理制度
1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专
科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不
同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病
情的需要，确保护理质量。于层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分
布合理，且和所实施的等级护理和专科护理相适应。
2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科
护理单、健康教育单壹般由高级责任护士岗位之上的护士选择使用，使用前护理
部要组织质量管理委员会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，
且对使用者进行培训，之后仍要通过上述俩个小组不断跟进评价，根据反馈结果
反复培训和学习。且将护理文书书写纳入护理质量评价体系。
