进入受限空间作业许可证
单位： 编号：
施工单位 负责人
所属单位 设施名称
原有介质 主要危险因素
作业内容 填写人
作业人
监护人
分析项目 氧含量 可燃气 分析人采样分
析数据 分析结果 采样时间
开工时间 年 月 日 时 分
预先风险
分析：
序号 主要安全措施 确认
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
确认人 以上我已阅读，严格遵守并确认。 确认人签名
其它控制措施：
施工负责人意见： 现场负责人意见： 安管部审批意见： 分管领导审批意见：
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
